ورود کاربر

درمان و مدیریت بیماری جنون اجسام لویی

مقدمه

در این مطلب می خوانیم:

در حالی که در حال حاضر نمی توان LBD را پیشگیری کرده یا علاج کرد؛ بعضی از علائم آن ممکن است در طول زمان به درمان جواب بدهند. طرح جامع درمان این بیماری ممکن است شامل دارو درمانی، انواع درمانی جسمی و بدیل، مشاوره باشد. تغییراتی برای ایمن سازی منزل، تجهیزاتی برای انجام راحتتر کارهای روزانه و حمایت اجتماعی برای این بیماران اهمیت دارد.

یک تیم مراقبتی مجرب می تواند پیشنهاداتی برای کمک به بهبود کیفیت زندگی هم بیمار و هم خانواده وی ارائه نماید. مناسب ترین تیم برای این امر، تیم مراقبت تسکینی جنون و مراقبت تسکینی الزایمر است.

تشکیل تیم

درمان جنون اجسام لویی
درمان جنون اجسام لویی مستلزم کار تیمی است

پس از مشخص تشخیص، بیمار مبتلا به LBD ممکن است از ویزیت متخصص مغز و اعصاب و کسانی که در امر مراقبت از بیماران مبتلا به جنون و یا اختلالات حرکتی تخصص دارند، سود ببرد. بهترین مکان برای پیدا کردن متخصصان LBD کلینیک جنون یا کلینیک اختلالات حرکتی در مراکز آموزشی دانشگاهی و یا مراکز مراقبت تسکینی است. اگر این متخصصان در دسترس نیستند، می توان از متخصصص مغز و اعصاب عمومی و پرستاران مراقبت تسکینی خبره استفاده کرد. با توجه به علائم خاص هر شخص، این متخصصان و پرستاران می توانند در موارد زیر به بیمار کمک کنند:

  • متخصص تن درمانی: درمانگر تن درمانی (Physical therapists) می تواند به مشکلات حرکتی از طریق تمرینات قلبی عروقی، تقویتی و انعطافی کمک کند و همچنین گام برداشتن را به بیمار آموزش داده و برنامه های عمومی تناسب جسمی برگزار کند.
  • متخصص گفتار درمانی: گفتار درمانگر (Speech therapists) می تواند با کم کردن بلندی صدا، انعکاس صدا، مشکلات بلعی بیمار کمک کند.
  • متخصص کار درمانی: متخصص کار درمانی (Occupational therapists) می تواند راه های ساده تر انجام فعالیت های روزمره از قبیل خوردن و حمام کردن را برای بیمار شناسایی کرده، به ارتقای استقلال بیمار کمک کند.
  • متخصص موسیقی درمانی یا هنرهای تجسمی: متخصص موسیقی درمانی (Music therapists) یا درمانگر هنرهای تجسمی (expressive arts therapists) می تواند فعالیت های معنی داری برای بیمار ترتیب دهد که اضطراب وی را کاسته و رفاه و بهزیستی کلی وی را ارتقاء بخشد.
  • مشاور بهداشت روان: مشاور بهداشت روان (Mental health counselors) می تواند به بیمار مبتلا به LBD و خانواده وی کمک کند که راه های مدیریت عواطف سخت و رفتارهای مشکل بیمار را فرا گیرند و برای آینده برنامه ریزی کنند (فرآیند پرستاری اختلالات بهداشت روان).

گروه های حمایتی یکی دیگر از منابع با ارزش برای مبتلایان به LBD و مراقبین آنها است. اشتراک تجارب و نکات مفید با کسانی که دارای موقعیت مشابه هستند به آنها در رسیدن به راه حل عملی برای مشکلات و چالش های روز به روز بیماری و حمایت عاطفی و اجتماعی از همدیگر کمک کند.

نقش مراقبت تسکینی

هدف از مراقبت تسکینی (palliative care) ارتقای کیفیت زندگی بیماران از طریق تسکین علائم بیماری در هر مرحله ای از بیماری است. مراقبت تسکینی می تواند به درمان علائم LBD کمک کند از قبیل درمان یبوست، اختلالات خواب، مشکلات رفتاری. عموما تیمی متشکل از پرستار، مددکار اجتماعی، تن درمانگر، متخصص تغذیه، متخصص داروشناسی به همراه پزشک معالج برای رسیدن به اهداف زیر همکاری می کنند:

  • تسکین علائم آزارنده
  • کمک به تصمیمات درمانی
  • ارائه حمایت عاطفی و روحی
  • هماهنگی مراقبت ها
  • ارتقای کیفیت زندگی بیمار و خانواده وی

داروها

داروها و درمان های متعددی برای درمان علائم LBD دردسترس می باشد. مهم است که با یک تیم حرفه ای و با سواد از متخصصان مراقبت بهداشتی کار کرد تا از بدتر شدن علائم با مصرف داروهای خاص اجتناب کرد. بعضی از علائم با درمان های غیر دارویی بهبود می یابد.

درمان بیماری

درمان بیماری جنونکامار، پدر بزرگ پنج نوه، مدیری با تحصیلات عالیه است که دارای زمینه تحقیقات، توسعه و آزمایش های میدانی موتور هواپیما است. وقتی در سن 67 سالگی بازنشسته شد، زنش منجیت متوجه مشکلاتی در کارهای ذهنی پیچیده وی شد و اینکه توانایی های مدیریتی وی کاهش یافته بود.

وی همچنین در انجام کارهای چند مرحله ای و مستلزم توالی مشکل داشت. دکتر وی برایش دارو برای درمان علائم شناختی تجویز کرد، که کمک کننده بود. حالا 6 سال از تشخیص کامار می گذرد و منجیت ممنون داروها است که به وی کمک کرد تا کیفیت زندگی بهتری داشته باشد.

علائم شناختی

داروهای مورد استفاده برای درمان آلزایمر ممکن است در درمان علائم شناختی بیماری جنون اجسام لویی استفاده شود. این داروها که مهار کننده های کولین استراز نامیده می شوند، روی یک ماده شیمیایی در مغز تاثیر می کنند که برای حافظه و تفکر مهم است. این داروها ممکن است علائم رفتاری را نیز بهبود بخشند (مشکلات رفتاری و خلقی را مطالعه کنید).

مدیریت دارو و غذای امریکا (FDA) داروهای خاصی را برای مصارف خاص پس از تست و بازنگری دقیق تصویب کرده است. این سازمان داروی ریواستیگمین (اگزلون) را برای درمان علائم شناختی جنون بیماری پارکینسون تایید کرده است. این دارو و سایر داروهای آلزایمر دارای عارضه جانبی تهوع و اسهال هستند.

مشکلات تعادلی

مشکلات تعادلی مبتلایان به جنونکلیف بعد از جراحی بزرگی در سن 69 سالگی دچار مشکلات تعادلی شد و بعدا حرکات کلیف تا حدودی سخت و زمخت شد. در طی یکسال وی شروع به توهم کرد و عوارض جانبی آزارنده داروهای آنتی کولینرژیک بروز کرد. بعد از تشخیص اولیه پارکینسون، خیلی زود دچار مشکلات شناختی شد و تشخیص وی به جنون اجسام لویی تغییر کرد، مشکلات تعادلی کلیف بیشتر شد و افتادن های مکرر موجب شد که تن درمان و کار درمانی برای وی تجویز شود، وی در این درمان ها یاد گرفت که از وسایل سازشی و تکنیک های کمکی استفاده کند. کتی، همسر کلیف متوجه شد که پوشیدن کفش قبل از بلندشدن موجب بهبود تعادل وی می شود. دکتر نیز برای وی دوز کوچکی از داروهای ضد پارکینسون تجویز کرد که مشخص شد برای وی مفید است.

علائم حرکتی

علائم حرکتی ناشی از LBD را ممکن است بتوان با یک داروی ضد پارکینسون به نام کاربی دوپا – لوودوپا (سینمت، پارکوپا، استالوو) درمان کرد. این داروها به بهبود عملکرد بیمار از طریق تسهیل قدم زدن، بیرون آمدن از تختخواب، حرکت در اطراف کمک می کنند. هرچند نمی توان پیشرفت بیماری را برعکس کرده یا متوقف کرد.

عوارض جانبی این داروها شامل توهمات و سایر مشکلات روانی یا رفتاری است. بخاطر همین ریسک، پزشکان ممکن است درمان مشکلات حرکتی خفیف را توصیه نکنند.

اگر دارو درمانی تجویز شود، معمولا کاربی دوپا – لوودوپا با دوز کم شروع شده و به تدریج افزوده می شود. سایر داروهای پارکینسون کمتر در بیماران مبتلا به LBD مصرف می شوند که بخاطر عوارض جانبی بالای آنها است.

یک رویه جراحی به نام تحریک عمقی مغزی (deep brain stimulation)، که در درمان علائم حرکتی بیماری پارکینسون مفید است، برای بیماران مبتلا به LBD توصیه نمی شود زیرا می تواند موجب اختلالات شناختی شدیدتری شود.

بیماران مبتلا به LBD از تن درمانی و ورزش می توانند سود ببرند. در مورد فعالیت های جسمی بیمار خود با پزشک یا پرستار مشورت کنید (فرآیند پرستاری هذیان).

اختلالات خواب

مشکلات خواب ممکن است گیجی و مشکلات رفتاری مبتلایان LBD را افزایش دهد و زحمت مراقب را زیادتر کند. پزشک ممکن است بررسی خواب را تجویز کند تا مشکلات زمینه ای اختلال خواب بیمار را تشخیص دهد، از قبیل آپنه خواب، سندرم پای بی قرار، اختلال خواب REM

اختلال رفتاری خواب REM یکی از علائم شایع LBD است، شامل عصبانی شدن در خواب است که موجب بی خوابی و حتی مجروح کردن هم خواب بیمار می شود. کلونازپام (کلونوپین) دارویی است که معمولا برای کنترل تشنج و تسکین حملات هراس مصرف می شود، اما برای درمان اختلال خواب با دوزهای پایین مصرف می شود. هرچند می تواند عوارض جانبی مثل گیجی، بی ثباتی، مشکلات تفکر را به همراه داشته باشد. ملاتونین که یک هورمون طبیعی است برای درمان بی خوابی استفاده می شود، ممکن است عوارض جانبی کمتری داشته و نتیجه بهتری بدهد. اگر به تنهایی یا همراه با کلونازپام مصرف شود.

خواب و جنون

خواب و جنونآقای لی دچار کابوس های بد شبانه در اواخر دهه شصت عمر خود شده بود. در ادامه وی دچار مشکلات ارتباطی شده و مدت های طولانی در حالیکه از پنجره به بیرون خیره می شد، می نشست. مشکل خواب وی تشدید شد و در سن 73 سالگی دچار یکی از مشکل ترین علائم جنون اجسام لویی شده بود، وی در خواب حرف می زد، پاهایش را تکان می داد، و فکر می کرد خوابش واقعی است. وقتی بیدار می شد فکر می کرد که سرکار بوده یا با دوستان بوده است. داروهای تجویز شده برای جنون و مشکلات خواب لی به وی و همسرش کمک کرد بتوانند کمی استراحت کنند.

خواب آلودگی مفرط طول روز در بیماری جنون اجسام لویی شایع است. اگر خواب آلودگی شدید باشد، متخصص ممکن است محرکی برای کمک به بیدار ماندن بیمار در طول روز تجویز کند.

تعدادی از بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی ممکن است برای خوابیدن مشکل داشته باشند. اگر مشکل خواب شبانه (بی خوابی) ادامه یابد، ممکن است تجویز دارو برای بهبود خواب شبانه توصیه شود. مهم است توجه کنید که درمان بی خوابی و سایر مشکلات خواب در مبتلایان به LBD به طور وسیع مطالعه نشده است، و درمان ممکن است خواب آلودگی طول روز را بدتر کند، بنابراین داروهای خواب بایستی با احتیاط استفاده شوند.

مشکلات خواب خاصی را نمی توان بدون دارو رفع کرد. افزایش فعالیت یا ورزش روزانه و اجتناب از چرت های مکرر یا طولانی در طول روز می تواند وضعیت خواب بیمار را بهبود بخشد. اجتناب از مصرف الکل، کافئین، شکولات و مواد در اواخر شب می تواند به خواب بهتر بیانجامد. بعضی از داروهای بدون نسخه می توانند روی خواب تاثیر بگذارند، بنابراین تمامی داروها و مکمل های مصرفی بیمار را مرور کنید.

مشکلات رفتاری و خلقی

مشکلات رفتاری و خلقی در مبتلایان به جنون اجسام لویی می تواند از توهمات یا هذیان های آنها ریشه بگیرد. همچنین ممکن است نتیجه درد، ناخوشی، استرس یا اضطراب و ناتوانی در بیان هراس، وحشت یا احساسات مستغرق کننده باشد. شخص ممکن است در برابر مراقبت مقاومت نشان دهد یا به صورت کلامی یا جسمی توهین کند.

مراقبین بایستی تلاش کنند که صبور باشند و راهبردهای مختلفی را برای کار کردن با این بیماران استفاده کنند از قبیل چالش های رفتاری. بعضی از مشکلات رفتاری را می توان توسط تغییر محیط بیمار و یا درمان مشکلات طبی برطرف نمود. بعضی از علائم نیز ممکن است به دارو درمانی نیاز داشته باشند.

گام اول ویزیت پرستار یا پزشک است تا اختلالات طی احتمالی نامربوط به LBD که موجب مشکلات شده اند را شناسایی کنند. جراحات، تب، عفونت مجاری ادراری، عفونت های تنفسی، زخم های فشاری (زخم بستر) و یبوست می تواند موجب بدتر شدن مشکلات رفتاری بیمار شود. همچنین ممکن است افزایش گیجی و آشفتگی رخ دهد.

داروهای خاصی برای درمان علائم LBD یا بیماری های دیگر استفاده می شوند که ممکن است موجب مشکلات رفتاری شوند. برای مثال، قرص های خواب، مسکن، داروهای کنترل مثانه و داروهای مورد استفاده برای درمان علائم حرکتی جنون اجسام لویی موجب گیجی، آسیمگی، توهمات و هذیان می شوند. بطور مشابه، بعضی از داروهای ضد اضطراب در واقع موجب افزایش اضطراب بیماران مبتلا به LBD می شوند. برای تعیین تغییرات احتمالی مورد نیاز، با پرستار خود داروها را مرور کنید.

همه مشکلات رفتاری در اثر بیماری یا داروها ایجاد نمی شوند. محیط اطراف بیمار از جمله سطح تحریک یا استرس، نور، روتین های روزانه، روابط می توانند منجر به مسائل رفتاری شوند. مراقبت بایستی محیط منزل را برای کمینه سازی اضطراب و تحریک و استرس تغییر دهد. بطور کلی افراد مبتلا به LBD سود بیشتری از روتین های ساده و محیط آرام و ساده، برنامه یکنواخت بدون تغییر، تمرینات ورزشی منظم، خواب کافی می برند. جمعی زیاد یا تحریک زیاد محیطی می تواند موجب افزایش سردرگمی و اضطراب این بیماران شود.

سازگاری با مشکلات رفتاری

مراحل زیر را پس از مشاوره با پرستار یا پزشک برای تبیین مشکلات رفتاری انجام دهید:

  • تعیین علل جسمی از قبیل عفونت، درد، سایر اختلالات طبی
  • مرور داروهای مصرفی تجویز شده و بدون نسخه
  • بررسی فاکتورهای محیطی یا اجتماعی همیار با مشکلات رفتاری
  • در نظر گرفتن درمان با دارو در صورت ضرورت و مواظبت از نظر عوارض جانبی

یکی از بزرگترین چالش ها برای مراقبین بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی توهم و هذیان است. شخص مبتلا به LBD ممکن است نداند یا قبول نکند که توهمات وی واقعی نیست و دچار گیجی و اضطراب شود. مراقب می تواند با پاسخ دادن به ترس های وی از طریق حمایت بجای بحث کردن با وی یا تصحیح گفته ها و بیان حقایق بجای محتوای توهمات، به بیمار کمک کند. با تنظیم عواطف شخص، مراقب می تواند همدلی و نگرانی نشان داده، حرمت و وقار شخص را رعایت کرده و تنش های احتمالی بعدی را محدود کند (فرآیند پرستاری اختلالات بهداشت روان).

مهار کننده های کولین استراز ممکن است موجب کاهش توهمات و سایر علائم روانی بیمار مبتلا به LBD شود. این داروها ممکن است عوارض جانبی از قبیل تهوع داشته باشند و همیشه موثر نیستند. هرچند، می توانند گزینه اول خوبی برای درمان علائم رفتاری این بیماران باشد. مهار کننده های کولین استراز بلافاصله روی مشکلات رفتاری تاثیر نمی کنند، بنابراین بایستی به عنوان بخشی از یک راهبرد درمانی بلند مدت مصرف شوند.

توهمات

توهم در بیماری جنونجان 58 ساله است و اخیرا بچه های کوچکی را بیرون از منزل می بیند، که در واقع آنجا بچه ای نیست. با گذر زمان و نهایتا وی شروع به صحبت کردن با این بچه ها کرد، که فکر می کرد برای بازدید به خانه اش آمده اند. این توهمات هرگز جان را نمی ترساند یا هراسان نمی کرد، و بلکه برایش همراهی بود و برایش سرگرمی شده بود. زن وی لیندا با پزشک مشاوره کرد، پزشک گفت از آنجایی که این توهمات وقفه انداز نیست، دارویی نیاز نیست. وی به لیندا توصیه کرد که با جان جر و بحث نکند و نخواهد به وی ثابت کند که بچه ای بیرون از پنجره نیست.

داروهای ضد افسردگی را می توان برای درمان افسردگی و اضطراب بیماران استفاده کرد، علائمی که در بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی شایع است. دو نوع ضد افسردگی به نام های مهار کننده بازجذب سروتونین و مهار کننده های بازجذب سروتونین و نور اپی نفرین وجود دارد که اغلب توسط بیماران مبتلا به LBD خوب تحمل می شوند.

در بعضی موارد داروهای ضد سایکوز برای درمان مشکلات و علائم رفتاری مرتبط با LBD ضرورت پیدا می کنند که برای بهبود کیفیت زندگی بیمار و همچنین حفظ ایمنی بیمار و مراقب وی لازم است. این نوع داروها بایستی با احتیاط مصرف شوند زیرا می توانند عوارض جانبی جدی بجای بگذارند و ممکن است علائم حرکتی بیمار را بدتر کنند.

اگر داروهای ضد سایکوز تجویز می شود، استفاده از انواع جدیدتر به نام داروهای ضد سایکوز آتیپیک بهتر است. این داروها بایستی با کمترین دوز ممکن و برای کوتاه ترین زمان ممکن استفاده شوند، تا علائم کنترل شوند. بسیاری از متخصصان جنون اجسام لویی تجویز داروی کویتیاپین (سروکیول) یا کلوزاپین (کلوزاریل، فازاکلو) را برای کنترل علائم رفتاری سخت بیماری ترجیح می دهند.

داروهای تیپیک (یا سنتی) ضد سایکوز مثل هالوپریدول (هالدول) عموما نبایستی در بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی تجویز شوند. این داروها می توانند موجب عوارض جانبی جدی شوند.

سایر ملاحظات درمانی

بیماری جنون اجسام لویی (LBD) بخشی از مغز را مبتلا می کند که تنظیم اقدامات خودکار بدن از قبیل فشار خون و هاضمه را بعهده دارند. یکی از علائم رایج بیماری افت فشار خون وضعیتی یا فشار خون ارتواستاتیک است؛ افت فشار خون که در حین جابجایی رخ می دهد و موجب سرگیجه و غش می شود. اقدامات ساده ای مثل بالا بردن پاها، جوراب های کشی و در صورت موافقت پزشک یا پرستار، افزایش نمک و مایعات مصرفی می تواند برای رفع این علامت کمک کند. اگر این اقدامات برای رفع علامت کافی نبود، ممکن است داروهایی برای بیمار تجویز شود.

بی اختیاری ادرار (از دست دادن کنترل مثانه) بایستی با احتیاط درمان شود، زیرا داروهای خاصی که برای درمان این مشکل استفاده می شوند موجب بدر شدن مشکلات شناختی و افزایش گیجی بیمار می شوند. مشاوره با متخصص ادراری تناسلی (اورولوژیست urologist) را در نظر داشته باشید. یبوست را اغلب می توان از تغییر ورزش و تعویض رژیم غذایی درمان کرد، هرچند ممکن است ملین ها و مسهل ها ضرورت پیدا کند.

اخطار در مورد داروهای ضد سایکوز

بیماران مبتلا به LBD ممکن است واکنش شدیدی نسبت به دارو یا عوارض جانبی داروهای ضد سایکوز، داروهای مورد استفاده برای درمان هذیان، توهم یا گیجی نشان دهند. این عوارض جانبی شامل افزایش گیجی، بدتر شدن پارکینسونیسم، خواب آلودگی مفرط، افت فشار خون است که می تواند موجب غش کردن شود (افت فشار خون وضعیتی). مراقب بایستی در صورت مشاهده این عوارض و ادامه آنها برای چند روز به پرستار یا پزشک اطلاع دهد.

بعضی از داروهای ضد سایکوز از قبیل الانزاپین (زیپرکسا) و ریسپریدون (ریسپردال) بایستی در صورت امکان اجتناب شوند، زیرا با عوارض جانبی خیلی بیشتری همراه است.

مراقبت های دارویی بیماران جنوندر موارد نادر، شرایط کشنده بالقوه خطرناکی به نام سندرم نورولپتیک بدخیم (neuroleptic malignant syndrome) ممکن است رخ دهد. علائم این اختلال شامل تب بالا، سفتی عضلات، تجزیه بافت عضلانی است که منجر به نارسایی کلیوی می شود. این علائم بایستی بالافاصله به پزشک و پرستار اطلاع داده شود و بیمار به مراکز درمانی انتقال داده شود.

داروهای ضد سایکوز موجب افزایش ریسک مرگ در بیماران سالمند مبتلا به جنون و از جمله جنون اجسام لویی می شود. پرستار مسئول بایستی به همراه پزشک، بیمار و خانواده وی به بررسی این داروهای ضد سایکوز پرداخته و در صورت چربش فایده آن در مقابل ریسک های احتمالی صدمه فیزیکی و دیسترس روانی که ممکن است در اثر عدم درمان علائم رفتاری رخ دهد، تصمیم گیری کنند.

افراد مبتلا به LBD اغلب نسبت به داروهای تجویز شده و داروهای بدون نسخه سایر مشکلات و بیماری ها حساس هستند. بایستی قبل از مصرف این داروها در بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی با پزشک یا داروساز مشورت کنید.

اگر قرار است روی بیمار مبتلا به جنون اجسام لویی جراحی صورت گیرد و به وی گفته می شود که تمامی داروهای خود را قبل از عمل قطع کند، بایستی از متخصص جراحی بخواهید تا با پزشک متخصص مغز و اعصاب بیمار مشورت کند تا طرحی برنامه ریزی کنند و قطع مصرف را با دقت انجام دهند. به علاوه، بایستی اطمینان حاصل کنید که از قبل با متخصص بیهوشی صحبت کنید و داروهای مصرفی و حساسیت ها و ریسک های دارویی منحصر به LBD را از قبل به وی اطلاع دهید. بیماران مبتلا به جنون اجسام لویی که داروی بیهوشی خاصی را دریافت می کنند ممکن است کانفیوژ یا دچار هذیان شوند و به طور ناگهانی عملکرد و توانایی های کارکردی آنها کاهش یابد و ممکن است این تغییرات دائمی شوند.

با توجه به نوع جراحی، بدیل های احتمالی بیهوشی عمومی ممکن است شامل بلوک منطقه ای یا بی حسی موضعی اسپاینال باشد. این روش ها با عوارض جانبی و گیجی کمتر پس از جراحی همراه هستند. مراقب بایستی استفاده از داروهای مسکن قوی را نیز بحث کند، زیرا بیماران مبتلا به جنون در صورت مصرف آزادانه این داروها ممکن است دچار هذیان شوند.

ویتامین ها و مکمل ها

استفاده از ویتامین ها و مکمل ها برای درمان علائم LBD بطور وسیع مطالعه نشده اند و توصیه نمی شود که به عنوان بخشی از درمان استاندارد این بیماران استفاده شوند. ویتامین ها و مکمل ها می توانند خطرناک باشند زمانی که با سایر داروها مصرف شوند. افراد مبتلا به LBD بایستی به پزشک در مورد داروهای مصرفی خود اطلاع دهند. اطمینان حاصل کنید که لیستی از داروهای تجویز شده و بدون نسخه و ویتامین ها و مکمل های مصرفی بیمار همیشه به همراه داشته باشید.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com