ورود کاربر

پرخوری مرضی (Bulimia Nervosa)

پرستاری کودکانپاتوفیزیولوژی پرخوری مرضی

پرخوری عصبی (Bulimia nervosa) یا بولیمیا یک اختلال تغذیه ای و روانشناختی است که به صورت مصرف سریع مقادیر زیاد غذا (حشو خواری) و در پی آن رفتارهای مختلف مورد استفاده برای پیشگیری از افزایش وزن، مشخص می گردد. خوردن در زمان های مختلف شبانه روز رخ می دهد. استفراغ خود – القاء (استفراغ عمدی) شایعترین روش مورد استفاده در این بیماران برای پیشگیری از افزایش وزن است. سایر روش های تخلیه مورد استفاده این بیماران شامل مصرف مسهل، تنقیه یا انما، دیورتیک ها و همچنین داروهای ملین، داروهای تیروئید، قرص های رژیمی، داروهای سرکوب کننده اشتها، محرک ها و مکمل های تغذیه ای است و بیماران دیابتی مبتلا به این اختلال ممکن است تزریق انسولین خود را نادیده بگیرند.

عوارض اختلال بیشتر در رابطه با روش تخلیه مورد استفاده است. زمانیکه حجم زیادی مواد غذایی خورده شود، تخلیه کردن بی اثر است زیرا هضم سریعتر بوده و بیشتر غذای مصرفی هضم و جذب می شود. اگر مسهل مصرف شود، مایعات و الکترولیت ها از طریق روده بزرگ دفع می شوند، اما جذب غذا در روده کوچک صورت می گیرد. ناشتا ماندن و ورزش مفرط نیز در تلاش برای جبران غذای مصرفی و پیشگیری از افزایش وزن استفاده می شود. بیشتر افراد مبتلا دچار الگوی مزمنی از رفتار فزون خواری / تخلیه و پاکسازی می شوند. شروع حشو خواری ممکن است در اثر اوقات تلخی و بی قراری، استرس، احساسات منفی در رابطه با تصویر از بدن باشد. بخاطر وجود احساس شرم و خجالت همراه با این رفتار، معمولا زیاده خواری در خفا انجام می شود. در طی دوره زیاده خواری این افراد عموما احساس می کنند کنترلی روی خوردن خود ندارند. در عده ای از این مددجویان استفراغ کردن خود به یک هدف تبدیل می شود.

مشکلات ناشی از کنترل تکانه از قبیل سوء مصرف الکل و دزدی از فروشگاه ها همراه با بولیمیا دیده می شود. همانند افراد مبتلا به بی اشتهایی مرضی، این افراد نیز بطور افراطی روی بدن خود متمرکز هستند. ارزش به خود این افراد به ظاهر فیزیکی آنها متصل است. برخلاف افراد مبتلا به بی اشتهایی مرضی، افراد مبتلا به پرخوری مرضی بیشتر در دامنه طبیعی وزن برحسب سن و قد هستند، اما ممکن است حدود 5 کیلوگرم (10 پوند) وزن بیشتر یا کمتر داشته باشند. معیارهای تشخیصی پرخوری مرضی براساس دستنامه تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ چهارم، متن اصلاح شده (DSM-IV-TR) در کادر زیر آمده است.

کادر 1: معیارهای تشخیصی پرخوری مرضی (بولیمیا)

  1. 1- وقوع حملات عود کننده زیاده خواری (حشوخواری). مشخصه حمله زیاده خواری عبارتست از:
    • الف) خوردن غذا در زمان های متغیر (برای نمونه؛ هر 2 ساعت یکبار)، مقدار غذای قطعا بیشتر از آنچه که اکثریت مردم در طی همان دوره زمانی و تحت شرایط مساوی مصرف می کنند.
    • ب) احساس نداشتن کنترل بر روی غذا خوردن خود بخصوص در طول حمله حشور خواری (برای نمونه؛ شخص احساس می کند که نمی تواند از خوردن بایستد یا مقدار یا نوع غذای مصرفی خود را کنترل کند)
  2. 2- رفتارهای جبرانی عود کننده و تکراری نامناسب برای جلوگیری از افزایش وزن از قبیل استفراغ عمدی، سوء مصرف مسهل ها، دیورتیک ها، انما، سایر داروها، ناشتایی و روزه گرفتن، ورزش افراطی
  3. 3- حشو خواری و رفتارهای جبرانی نامناسب به طور متوسط حداقل دو بار در هفته و به مدت 3 ماه رخ دهد
  4. 4- خود – ارزشیابی شخص به طور نامناسبی تحت تاثیر شکل بدن و وزن وی باشد.
  5. 5- این اختلال بطور قطعی و منحصر در طی حملات بی اشتهایی مرضی رخ ندهد.

نوع تخلیه ای:

در طی حمله جاری پرخوری مرضی شخص بطور منظم از استفراغ عمدی، مسهل ها، دیورتیک ها یا انما بطور نابجا استفاده نماید.

نوع غیر تخلیه ای:

در طی حمله اخیر پرخوری مرضی شخص از سایر رفتارهای جبرانی نامناسب از قبیل ناشتایی یا ورزش افراطی استفاده نماید اما از استفراغ عمدی یا مصرف نابجای مسهل ها، دیورتیک ها یا انما بطور منظم استفاده نکند

منبع:

انجمن روانپزشکی آمریکا (American Psychiatric Association): دستنامه تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش 4، نسخه متنی (DSM-IV-TR)، واشنگتن، 2000

تشخیص پرخوری مرضی مشکل است زیرا افراد دچار بولیمیا دارای وزن طبیعی یا بالای متوسط هستند، ممکن است نشانه فیزیکی نداشته باشند و در مورد وضعیت خود صحبت نمی کنند، علائم عموما جامع نیست و خانواده بیمار نیز ممکن است وجود بیماری را انکار کنند. اقلیت ها و مردان عمدتا مشکل را نادیده می گیرند، زیرا درمانگران اختلالات خوردن را بیشتر یک مشکل در زنان طبقه اقتصادی اجتماعی بالا می دانند. بعلت خجالت کشیدن و احساس گناه، مردان بیشتر از زنان از افشای رفتار اختلال خوردن امتناع می کنند. دوره بیماری از نظر سری نگهداشتن و مشکلات سلامت جسمی در مردان و زنان یکسان است.

ریسک فاکتورها در مردان شامل ورزش های سنگین که نیازمند کم بودن چربی بدن است یا نسبت به وزن حساس هستند (شنا، ژیمناستیک، کشتی)، تجارب منفی زندگی، مسخره شدن، سوء رفتار فیزیکی، همجنس گرایی، وجود بیماری ها و اختلالات روانی همزمان است. در طی فصل کشتی گیری، 17% از کشتی گیرهای دبیرستان دارای معیارهای کوتاه مدت اختلال خوردن هستند و عده معدودی از این افراد پس از پایان فصل بهبود نیافته و به اختلال خوردن ادامه می دهند. عموما مردان از ورزش و تمرین افراطی پس حشو خواری بجای تخلیه کردن استفاده می کنند. اختلال تصویر از بدن در زنان موجب برآورد بالا و غیر منطقی وزن می شود. یکی از ریسک های ثبت شده مذکر هم جنس باز است نه بخاطر گرایش جنسی بلکه بخاطر اهمیتی که به عضلانی و بی چربی بودن بدن می دهند. از آنجایی که یک مرد ایده آل یعنی مردی که دارای بدن عضلانی و بدون چربی است، مردان به احتمال بیشتری وزن خود را کم برآورد می کنند. عکس بی اشتهایی (anorexia)، همراه با بد شکلی بدن (dismorphia) به عنوان هسته اختلال را پر اشتهایی (bigarexia) می نامند. اغلب در تلاش برای افزایش توده عضلانی و کم کردن چربی بدن تا حد غیر ممکن، از استروئیدها بطور نابجا استفاده می شود.

میزان بروز پرخوری مرضی

  1. پرخوری مرضی حدود 2 تا 4 درصد دختران نوجوان و کمتر از 1 تا 5% پسران نوجوان را مبتلا می کند.
  2. بیشتر افراد مبتلا به پرخوری علائم بیماری را در نیمه آخر نوجوانی نشان می دهند.
  3. نسبت ابتلای زنان به مردان 10 به 1 است؛ هرچند مطالعاتی وجود دارد که نسبت 3 به 1 را قید کرده اند.
  4. برخلاف بی اشتهایی مرضی، پرخوری مرضی ربطی به طبقه اجتماعی ندارد، غالبا در طبقات اجتماعی اقتصادی بالای جامعه رخ می دهد.
  5. همزمانی با اختلالات اضطرابی و عاطفی و اختلال وسواس – اجبار وجود دارد.
  6. پنجاه درصد از مبتلایان به پرخوری مرضی دارای وابسته ای الکلی یا وابستگان الکلی با نرخ بالای ابتلا به اختلال خوردن، چاقی و اختلالات عاطفی هستند.
  7. شمار بالایی از نوجوانان همه معیارهای DSM-IV-TR برای تشخیص پرخوری یا بی اشتهایی مرضی را ندارند اما عواقب و نتایج سایکولوژیک و فیزیولوژیک اختلال خوردن را تجربه می کنند.

تظاهرات بالینی پرخوری مرضی

  1. تعدادی از افراد مبتلا به بولیمیا دارای وزن و قد طبیعی هستند، عده ای چند کیلو اضافه وزن دارند و عده ای نیز چند کیلو کم وزن هستند.
  2. پرخوری در خفا و تنهایی یکی از راه های کنار آمدن با اضطراب و استرس است.
  3. در یک حمله شخص مبتلا ممکن است هزاران کالری مصرف کند.
  4. احساس ناتوانی در توقف خوردن یا نداشتن کنترل بر زیاده خواری پس از خوردن رخ می دهد
  5. گرچه خود خوردن ممکن است لذت بخش باشد، پس از آن خلق افسرده، احساس گناه و انتقاد از خود رخ می دهد
  6. دزدیدن یا مخفی کردن غذا
  7. استفاده از دستشویی در طی یا پس از غذا به صورت بهانه
  8. رژیم گرفتن و ورزش افراطی اجباری
  9. پیش اشتغالی با وزن و ظاهر فیزیکی. مددجو ممکن است از ظاهر خود نگران بوده و نگرانی بی موردی در مورد جذابیت جنسی خود داشته باشد.
  10. اختلال تصویر از بدن و اختلال مفهوم از خود
  11. افسردگی و کج خلقی
  12. ویار برای غذا، ممکن است ویار هر غذایی وجود داشته باشد اما بیشتر ویار غذاهای حاضری و حشو یا کربوهیدرات ها وجود دارد
  13. زیاده خواری به طور متناوب با دوره های ناشتا و روزه گرفتن و خوردن طبیعی همراه می شود

عوارض پرخوری مرضی

  1. سیستم پوششی: خشکی پوست، خشکی غشاهای مخاطی، تورگور پوستی ضعیف، نشانه راسل (Russell’s sign) [نشانه راسل تشکیل اسکار و پینه بر روی بند انگشتان است]
  2. صورت / چشمان: پف صور، تورم غده پاروتید و زیر فکی (سایالودنوزیس [sialadenosis] یا التهاب غدد بزاقی، ظاهر سنجاب یا موش خرما داشتن صورت[chipmunk])، خونریزی ملتحمه
  3. دهان و گلو: التهاب حاد یا مزمن مری، پارگی مری، تغییر رنگ دندان، ساییدگی مینای دندان، پوسیدگی دندان ها
  4. قلبی و عروقی: آریتمی ها، برادیکاردی، تاکیکاردی، فشار خون بالا، طپش قلب، افت فشار خون وضعیتی، سمیت میوکارد در اثر مصرف اپیکا (ipecac) یا داروی قی آور، پنومونی آسپیراسیون
  5. گوارشی: تندرنس یا درد شکم، التهاب معده، اتساع معده، سندرم روده تحریک پذیر، قولنج، تاخیر در تخلیه معده
  6. ادراری تناسلی: یبوست، اسهال، هموروئید، خونریزی مقعد، بیرون زدن مقعد (پرولاپس مقعد)، نارسایی حاد و مزمن کلیوی، وجود خون (هماچوری) یا پروتئین (پروتئینوری) در ادرار
  7. عضلانی اسکلتی: گرفتگی های کزازی، کرامپ، تون عضلانی ضعیف عضلات شکم، ضعف عضلات
  8. آندوکرین (غدد درونریز): بالا بودن سطح کورتیزول (هیپرکورتیزولیسم)
  9. عصبی روانی: تشنج، نوروپاتی محیطی، بی خوابی، اختلال عملکرد درسی یا اجتماعی در نتیجه بیش اشتغالی با غذا، افسردگی، بد خلقی، اضطراب، خشونت، اختلال وسواس – اجبار، سوء مصرف مواد، قصد خودکشی
  10. هماتولوژیک (خونی): کم خونی، لکوپنی
  11. عروق محیطی: ادم

آزمایشات و تست های تشخیصی پرخوری مرضی

اغلب نتیجه آزمایشات این بیماران در دامنه طبیعی است، اما بدین معنی نیست که نرخ موربیدیتی و مورتالیتی این بیماران بالا نیست.

  • سطح الکترولیت های سرم: برای شناسایی عدم تعادل الکترولیت ها در اثر تخلیه محتویات گوارشی از قبیل هیپوکالمی، هیپوناترمی، هیپوکلرمی، هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی، هیپومنیزیمی، آلکالوز متابولیک
  • سطح آمیلاز سرم: بالا بودن سطح آمیلاز سرم نشانگر آن است که مددجو استفراغ عمدی داشته است (سطح آمیلاز سرم در طی 2 ساعت پس از استفراغ بالا رفته و به مدت 2 هفته بالا می ماند)
  • پانل چربی خون: بررسی سطح چربی های خون از نظر بالا رفتن سطح آنها؛ در طی ناشتا و روزه نگهداشتن خود، تریگلیسیرید ذخیره در بدن هیدرولیز شده و به گلیسرول و اسیدهای چرب تجزیه می شود و به داخل جریان خون آزاد می شود
  • الکتروکاردیوگرام: برای بررسی عوارضی مثل آریتمی های قلبی نوار قلب بیمار گرفته شده و بررسی می شود
  • شمارش کامل سلول های خونی: برای بررسی و شناخت آنمی در اثر نارسایی تغذیه ای
  • تست عملکرد کلیوی: برای بررسی احتمال سوء مصرف دیورتیک ها
  • آزمایش مدفوع: تعیین وجود فنل فتالئین (phenolphthalein) ناشی از سوء مصرف مسهل ها
  • غربالگری داروها: بررسی وجود متامفتامین (methamphetamine) که برای کاهش وزن، کنترل اشتها و طلب لذت ممکن است مصرف شود
  • گازهای خون: تعیین وجود آلکالوز متابولیک (در اثر استفراغ) یا اسیدوز متابولیک (در اثر مصرف افراطی مسهل)
  • سایر آزمایشات ممکن است برای تعیین یا تایید اختلالات و عارضه های همزمان انجام می شود از قبیل پرکاری تیروئید، بیماری کرون، بیماری نورولوژیک، دیابت ملیتوس

درمان طبی پرخوری مرضی

معمولا درمان این اختلال به صورت سرپایی انجام می شود مگر اینکه مشکلات طبی جدی پدیدار شود. عواملی که روی نوع درمان تاثیر دارند شامل طول مدت و شدت بیماری، رویکردهای درمانی قبلی و برآیند آنها، تظاهرات خاص بیماری، در دسترس بودن برنامه درمانی، وضعیت بیمه و منابع مالی است. رویکرد بین شغلی برای اطمینان از بهترین برآیند درمان در این مددجویان لازم است. تیم درمانی خوب از متخصص کودکان، متخصص تغذیه، پرستار، رواندرمانگر، و درمانگرهای متخصص اختلالات خوردن تشکیل می شود. درمان سرپایی شامل پایش طبی، شروع طرح تغذیه برای بازیافت وضعیت تغذیه ای و رواندرمانی فردی یا خانوادگی است.

خانواده درمانی برای سال های اول نوجوانی مفید است، بهتر است نوجوانان نزدیک به جوانی و بزرگسالی را تحت هر دوی فرد درمانی و خانواده درمانی قرار داد. درمان شامل کمک به فرد در یادگیری پایش خود و شناخت الگوهای فکری مختل در مورد وزن، غذا، تصویر از بدن و روابط است. هدف از درمان بازیافت و از سر گیری الگوی خوردن نرمال است. مشخص شده است که فلوکستین (پروزاک) برای کاهش رفتار حشوخواری و فزون خواری مفید است. اگر بیمار نتواند فلوکستین را تحمل کند، سایر داروهای مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) استفاده می شوند. اگر این عارضه زودتر درمان شود، پیش آگهی بهتراست، قبل از اینکه به تخلیه خود برای کاهش وزن روی آورد. درمان روزانه و درمان در منزل تنها زمانی استفاده می شود که درمان سرپایی و بستری های کوتاه مدت جواب ندهد، زیرا این درمان ها هزینه بر هستند و بعضی از شرکت های بیمه حتی این نوع درمان ها را پوشش نمی دهند؛ بنابراین والدین و درمانگران با گزینه های محدودی مواجه هستند.

فرآیند پرستاری پرخوری مرضی

بررسی و شناخت پرستاری پرخوری مرضی

  1. تاریخچه دقیقی از بیمار گرفته شود و بررسی و شناخت فردی انجام شود که شامل سابقه دوره های حمله پرخوری مرضی، اطلاعات مربوط به پویایی های خانوادگی و همچنین عملکرد روانی اجتماعی است.
  2. تمامی نوجوانان مبتلا از نظر درک از تصویر از بدن و سابقه تغذیه ای غربالگری شوند. در مورد تخلیه کردن بطور مستقیم سئوال شود و این پیش درآمد را در نظر داشته باشید که این روش در یک نوجوان راه غیر معمولی برای کاهش وزن نیست. سایر سئوالات شامل جمع آوری اطلاعات در مورد درک از تصویر از بدن، تاریخچه رژیم گرفتن مکرر، عدم رضایت از وزن خود، پیش اشتغالی با غذا است.
  3. معاینه فیزیکی دقیقی انجام شود که شامل اندازه گیری قد، وزن پس از دفع ادرار در یک گان بیمارستانی (برای جلوگیری از حمل وزنه مخفی) و علائم حیاتی (بررسی وجود افت فشار خون وضعیتی، فشار خون بالا و برادیکاردی) است.
  4. در مورد تاریخچه خانوادگی، سبک ارتباط و نگرش خانواده، درجه حمایت خانوادگی و میزان تقویت استقلال و جدایی نوجوان توسط خانواده اطلاعات جمع کنید. بیماران مبتلا به پرخوری مرضی ممکن است سابقه اختلالات عاطفی و بخصوص افسردگی را گزارش کنند.
  5. همسالان و همکلاسی های نوجوان و همچنین روابط صمیمی و عشقی وی را بررسی کنید.
  6. توانایی نوجوان در ابراز احساسات خود بخصوص خشم و ترس را بررسی کنید، از آنجایی که نوجوانان معمولا در شناخت و ابراز اینگونه عواطف و احساسات مشکل دارند.
  7. روش سازگاری نوجوان با استرس و اضطراب را تعیین کنید، از آنجایی که جوانان ممکن است مشکلات خشونت و طغیان، دزدی، سوء مصرف مواد و الکل، خود اختگی و قصد یا اقدام به خودکشی را تجربه کنند.
  8. وضعیت روانی شخص را بررسی کنید تا سطح آگاهی وی از غیرطبیعی بودن رفتار خود را مشخص کنید، که ممکن است به صورت افسردگی، انزوا، احساس گناه، انتقاد از خود، مشکل در تمرکز و یا بی خوابی ابراز شود.
  9. در صورت نیاز از ابزارهای روانشناختی استفاده کنید، از قبیل:
  • (الف) مقیاس افسردگی بک (Beck Depression Inventory) نسخه نوجوانان برای بررسی سطح افسردگی
  • (ب) معاینه اختلال خوردن (Eating Disorder Examination) برای انجام مصاحبه ساختاردهی شده
  • (ج) چک لیست اختلال خوردن (Eating Disorder Inventory) برای اندازه گیری خود – گزارشی که در جوانان 14 ساله یا بالاتر قابل استفاده است
  • (د) تست نگرش خوردن (Eating Attitudes Test) برای بچه های سن دبستان مناسب است
  • (ه) پیمایش اختلال خوردن کودکان (Kids Eating Disorder Survey) برای بچه های سن مدرسه راهنمایی مناسب است.

تشخیص های پرستاری پرخوری مرضی

  • اختلال تغذیه: کمتر از نیاز بدن
  • ریسک کمبود حجم مایعات
  • اختلال تصویر از بدن
  • پایین بودن مزمن اعتماد به نفس
  • سازگاری ناموثر
  • اختلال در فرآیندهای خانوادگی
  • اختلال تعاملات اجتماعی

مداخلات پرستاری پرخوری مرضی

  1. اطلاعاتی در مورد مصرف کافی مواد غذایی و تاثیر ناکافی بودن سطح انرژی دریافتی و سلامت روانی برای بیمار و خانواده وی فراهم سازید
  2. اهمیت مصرف روزانه 2000-3000 میلی لیتر (2 تا 3 لیتر) مایع در روز را آموزش دهید.
  3. سطح سرمی آزمایشات را پایش و مقادیر غیر طبیعی گزارش شود
  4. به نوجوان کمک کنید برداشت های منفی از خود را بررسی کرده و خصیصه های مثبت خود را بشناسد
  5. به نوجوان کمک کنید درک واقع بینانه ای از تصویر از بدن خود داشته باشد
  6. رابطه درمانی بر اساس اعتماد ایجاد کنید که افشای احساسات و عواطف مربوط به تصویر از بدن، مفهوم از خود، ترس ها و نگرانی ها را ترغیب کند.
  7. در ایجاد و استفاده از راهبردهای مشکل گشایی و سازشی موثر کمک کنید
  8. مهارت های اجتماعی مناسب را آموزش، تمرین دهید و ایفای نقش کنید. شانس فعالیت های گروهی برای استفاده از مهارت های اجتماعی برای مددجو فراهم سازید.
  9. رویکرد خانواده محوری در ارائه خدمات استفاده کنید که در آن خانواده در تصمیمات درمانی دخالت داده می شود

برنامه ریزی ترخیص و مراقبت در منزل

  1. روان درمانی را برای درمان اختلال در تصویر از بدن و مفهوم از خود توصیه کنید.
  2. اهمیت رعایت برنامه درمانی و مشاوره و ویزیت های پیگیری را به بیمار و خانواده وی گوشزد کنید.
  3. بیمار به گروه های حمایتی اختلال خوردن محل زندگی اش معرفی شود.
  4. رژیم دارویی، عوارض جانبی، احتمال قطع مصرف داروها، پروتکل اورژانس را بازنگری کنید.

برآیندهای مددجوی مبتلا به پرخوری مرضی

  1. نوجوان وزن خود را در دامنه نرمال بر حسب سن نگه خواهد داشت.
  2. نوجوان از مکانیسم های موثرتر سازگاری با عواطف منفی استفاده خواهد کرد.
  3. نوجوان الگوهای خوردن نرمال را بکار خواهد گرفت.
  4. نوجوان قادر خواهد بود افزایش اعتماد به نفس خود را نشان دهد که بصورت ابراز کلامی جوانب مثبت خود و سوء برداشت های تصویر از بدن خود مشخص خواهد شد.
  5. نوجوان در فعالیت های مناسب برای مرحله تکاملی خود مشارکت خواهد کرد.

منابع:

  1. American Academy of Pediatrics (Committee on Adolescence): Identifying and treating eating disorders, Pediatrics 2003;111;204–211 2003.
  2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed 4, text revision (DSM-IV-TR), Washington, DC, 2000, The Association.
  3. Bean P et al: Eating disorders in men: Update, J Men’s Health Gender 2(2):186, 2005.
  4. Bryant-Waugh R, Gowers S: Management of child and adolescent eating disorders: Current evidence base and future directions, J Child Psychol Psychiatry 45(1):63, 2004.
  5. Kondo D, Sokol M: Eating disorders in primary care: A guide to identification and treatment, Postgrad Med Online: www.postgradmed. com/issues/2003/11_03/kondo.htm, 2006.
  6. Shannon R: Eating disorders in adolescent males, Prof School Counsel: www.findarticles.com/p/articles/mi_m0KOC/is_1_8/ai_n6335450. Accessed December 16, 2006.
  7. Townsend MC: Eating disorders. In: Townsend MC, editor: Nursing diagnosis in psychiatric nursing: Care plans and psychotropic medications, ed 6, Philadelphia, 2004, FA Davis.
  8. Willcutts S: Nutritional problems. In: Nettina S: Lippincott manual of nursing practice, ed 8, Ambler, PA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com