ورود کاربر

تشخیص های پرستاری نانداالگوی تنفسی ناموثر

طبقه بندی II: فعالیت/استراحت – کلاس 4 پاسخ های قلبی عروقی/تنفسی (00032)

تعریف: دم و یا بازدمی که نتواند تهویه کافی را فراهم نماید.

عوامل مرتبط

  • نقص عملکرد عصبی عضلانی، صدمه نخاعی (SCI)، آسیب یا عدم تکامل سیستم عصبی
  • تخریب عضلانی اسکلتی، بدشکلی استخوانی یا دیواره قفسه سینه
  • اضطراب [حملات هراس]
  • درد
  • خستگی، [شرطی نشدن]، خستگی عضلات تنفسی
  • وضعیت قرارگیری بدن، چاقی
  • هیپرونتیلاسیون (تهویه مفرط)، سندرم هیپوونتیلاسیون (کم تهویه شدن)، [اختلال نسبت اکسیژن به دی اکسید کربن نرمال مددجو (برای نمونه؛ بیماری های ریوی، هیپرتانسیون ریوی، انسداد راه هوایی، اکسیژن درمانی در بیماری انسدادی مزمن ریوی - COPD)]

ویژگی های مشخصه

ذهنی

  • [احساس بی نفسی، احساس تنگی نفس]

عینی

  • تنگی نفس (دیس پنه)، ارتوپنه (تنگی نفس وضعیتی)
  • برادی پنه (کم بودن ریت تنفس)، زیاد بودن ریت تنفس (تاکی پنه)
  • اختلال عمق تنفس
  • فاز بازدم طولانی ، تنفس با لب بسته
  • کاهش تهویه دقیقه ای یا ظرفیت حیاتی
  • کاهش فشار دم یا بازدم
  • استفاده ازعضلات فرعی تنفسی برای نفس کشیدن، قرار گرفتن در وضعیت سه نقطه (three-point position)
  • اختلال حرکات قفسه سینه [الگوی تنفس پارادوکسی یا متناقض]
  • پرش پره های بینی [نازال فلیرینگ]، روی هم فشار دادن دندان ها [grunting]
  • افزایش قطر قدامی – خلفی

نمونه کاربرد بالینی:نمونه کاربرد بالینی: COPD، آمفیزم، آسم، پنومونی، تروما یا جراحی قفسه سینه، صدمه نخاعی، سندرم گیلن باره، ضدمات تروماتیک مغزی، کیستیک فیبروز، مسمومیت دارویی یا الکل و مواد


برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

نمونه NOC مرتبط

  • وضعیت تنفسی: تهویه: حرکت هوا به داخل و خارج از ریه ها
  • وضعیت تنفسی: باز بودن راه هوایی: باز و تمیز بودن مجرای تراشه ای برونشی برای تبادل هوا
  • پاسخ آلرژیک: سیستمیک: شدت پاسخ ایمنی حساسیت مفرط عمومی به آنتی ژن های محیطی (اگزوژن) خاص

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • الگوی تنفسی نرمال و موثری برقرار کند.
  • عاری از سیانوز و سایر علائم / نشانه های هیپوکسی باشد و گازهای خون شریانی (ABGs) در دامنه نرمال / قابل قبول برای مددجو باشد.
  • آگاهی خود از علل ایجاد کننده و نیاز به شروع تغییر شیوه زندگی را به زبان آورد.
  • رفتارهای سازشی مناسب نشان دهد

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • وسیله کمکی تهویه: پیشبرد الگوی تنفسی خودبخودی مطلوب که دریافت اکسیژن و تبادل دی اکسید کربن در ریه ها را بیشینه کند
  • مدیریت راه هوایی: تسهیل باز ماندن راه هوایی
  • پایش تنفسی: جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده های بیمار برای اطمینان از باز بودن راه هوایی و کافی بودن تبادل گازی

اولویت پرستاری شماره 1: شناسایی اتیولوژی / عوامل تشدید کننده:

  • شناسایی سن و گروه قومی مددجویی که ممکن است در خطر بالاتر باشد. بیماری تنفسی به طور کلی در نوزادان و بچه های مبتلا به اختلالات عصبی عضلانی، سالمندان ضعیف، اشخاصی که در محیط های آلوده زندگی می کنند، زیاد است [1، 2] . کشیدن سیگار (و پتانسیل اختلالات مرتبط با سیگار) در بین گروه هایی از قبیل آپاچی ها، آفریقایی آمریکایی ها، مردان چینی، لاتین ها، عرب ها زیاد است. مطالعات قبلی آلودگی هوا را با بیماری های قلبی، آسم، و سایر بیماری ها مرتبط دانسته اند. جوامع رنگین پوست استعداد خاصی برای بیماری های تنفسی دارند زیرا در مکان های دارای سطوح بالای توکسین ها در هوا زندگی می کنند (مثل نزدیک بزرگراه ها) [3، 4] . کسانی در خطر پنومونی عفونی هستند شامل افراد خیلی کوچک و سالمند ضعیف، مبتلایان به بیماری مزمن یا مشکلات گردش خون، مبتلایان به نقص سیستم ایمنی ناشی از نارسایی های مادرزادی، مبتلایان به ایدز، کانسرها، درمان های کانسر می باشند [2، 5] .
  • اطمینان حاصل کنید که آیا بیمار سابقه اختلال تنفسی زمینه دارد، یا اگر اختلال جدیدی است آیا پتانسیل مشکلات تنفسی یا بدتر شدن مشکل قبلی آنها وجود دارد (از قبیل بدتر شدن آسم، عفونت حاد مجاری تنفسی فوقانی، سرطان ریه، اختلال عصبی عضلانی، بیماری قلبی، سپسیس، سوختگی ها، ترومای حاد قفسه سینه یا مغزی). در شناسایی علل منجر به مشکلات تنفسی جاری کمک کننده است [6] .
  • بیمار از نظر حاملگی، سایر موارد اتساع شکم و گاردینگ عضلانی بررسی شود. اتساع شکم و تنش عضلانی می تواند حرکات دیافراگم را مختلف کرده و اتساع ریه را کاهش دهد.
  • به علائم جاری و ارتباط آنها با سابقه قبلی بیمار توجه شود. بررسی و شناخت بیماری جاری، شامل تاریخچه (1) بروز بیماری و طول مدت علائم، (2) شباهت یا تفاوت آنها با علائم گذشته، (3) عوامل ایجاد کننده، تسکین دهنده یا تشدید کننده، (4) تماس با مواد و توکسین ها (برای نمونه توکسین های محیطی، الکل یا سایر مواد، منبع عفونی) ممکن است به انتخاب صحیح تشخیص کمک کند.
  • به وضعیت عاطفی بیمار توجه شود. گره زدن دستان، گریه کردن، اضطراب، تحریک پذیری، تقلا کردن، ترس داشتن، گزارش بی حسی لب ها یا انگشتان، علائم ترک، تمرکز بر خود همگی پاسخ هایی اغلب مرتبط با دیسترس تنفسی هستند. تغییرات عاطفی می توانند با شرایط مختل یا تشدید کننده یا بدتر کننده الگوهای تنفسی ناموثر همراه باشند [5، 6، 7، 8، 9] .
  • وضعیت تنفسی مددجو ارزیابی شود:
    • به ریت و عمق تنفس توجه شود، یک دقیقه کامل شمرده شود، آیا ریت نامنظم است یا منظم. ریت تنفس ممکن است کند تر یا تندتر از معمول مددجو باشد. در بچه ها و نوزادان ریت به طور شدیدی در اثر اضطراب، گریه کردن، تب یا بیماری افزایش می یابد. عمق ممکن است به سختی ارزیابی شود از آنجایی که معمولا سطحی، نرمال یا عمیق توصیف می شود[5، 7، 8].
    • به گزارش و درک مددجو از راحتی نفس کشیدن خودش توجه کنید. مددجو ممکن است دامنه ای از علائم را گزارش کند (برای نمونه، گرسنگی هوا، تنگی نفس با صحبت کردن، فعالیت یا در استراحت) و دامنه وسیعی از نشانه ها را داشته باشد (برای نمونه، تاکی پنه، نفس نفس زدن، ویزینگ، سرفه).
    • ویژگی های الگوی تنفسی مددجو را مشاهده کنید. ممکن است متوجه شوید که از عضلات فرعی تنفسی استفاده می کند، تورفتگی جناغی دارد (نوزادان و بچه ها)، پرش پره های بینی، تنفس لب غنچه ای دارد. مددجو ممکن است در تلاش برای سهولت نفس کشیدن وضعیت قرارگیری خود را عوض کند. الگوهای نامنظم ممکن است پاتولوژیک (برای نمونه؛ بازدم طولانی، دوره های تنگی نفس، تنفس التهابی مشهود) به همراه تغییر مشهود وضعیت بیماری باشد از قبیل حمله شدید آسم، آسیب ساقه مغز، مشرف به نارسایی تنفسی بودن [5، 6، 7] .
    • قفسه سینه بیمار را سمع و دق کنید، وجود یا غیاب صداهای تنفسی و ماهیت انها را شرح دهید. هوا بایستی آزادانه از میان مجاری تنفسی عبور کند (با تخلیه ناموثر راه هوایی فرق دارد)، اما تلاش های تهویه ای ممکن است برای اکسیژن رسانی کافی یا برای تبادل کافی دی اکسید کربن از قبیل صدای تنفسی در آسم یا بیماری مادرزادی قلب؛ ناکافی باشد. صداهای تنفسی غیرطبیعی نشانگر مشکلات متعددی می تواند باشد (برای نمونه؛ انسداد توسط اشیای خارجی، هیپوونتیلاسیون از قبیل زمانی که در صدمات قفسه سینه یا نخاع رخ می دهد، آتلکتازی یا وجود ترشحات، قراردادن نامناسب لوله تراشه، کولاپس ریوی) و بایستی برای بررسی های بیشتر ارزیابی و گزارش شود [5، 8، 9] .
    • اندازه، شکل و تقارن حرکات قفسه سینه را مشاهده کنید. تغییر حرکات دیواره قفسه سینه (از قبیل حرکات قفسه سینه در ترومای قفسه سینه، ناهنجاری های قفسه سینه) می تواند الگوی تنفسی را مختل کند.
    • به رنگ پوست و مخاط غشایی توجه شود. در صورت وجود رنگ پریدگی، تیرگی یا سیانوز، اکسیژن مکمل یا سایر مداخلات ممکن است لازم باشد (به تشخیص پرستاری اختلال تبادل گازی رجوع شود).
    • به وجود و ماهیت سرفه بیمار توجه شود. عملکرد سرفه ممکن است در اختلالاتی از قبیل سن خیلی بالا (برای نمونه، نوزاد نارس یا سالمند)، در بیماری ها (از قبیل فلج مغزی، دیستروفی عضلانی، صدمه نخاعی یا صدمه مغزی)، پس از جراحی و در بیماران تحت تهویه مکانیکی به علت ضعف عضلات موثر بر تراشه، قفسه سینه و ریه ها، ضعیف یا ناموثر باشد (از قبیل سرفه در آسم، برونشیت حاد، فیبروز کسیتیک، خروسک، سیاه سرفه) [1، 6، 7، 8، 9، 10] (به تشخیص تخلیه ناموثر راه هوایی رجوع شود).
    • سطح هوشیاری و شناخت بیمار را بررسی کنید. روی توانایی بیمار در اداره راه هوایی خود و همکاری در انجام مداخلاتی از قبیل کنترل تنفس و دفع ترشحات تاثیر دارد [2، 8، 9] .
    • در انجام تست های تشخیصی کمک کرده و نتایج را بررسی کنید (برای نمونه؛ مطالعات عملکرد ریوی یا قلبی، ارزیابی عصبی عضلانی، مطالعه خواب) تا شدت و نوع بیماری ریوی و میزان درگیری و مخاطره تنفسی تشخیص داده شود.
    • عکس های رادیوگرافی و نتایج آزمایشات (برای نمونه، گازهای خون شریانی، پالس اکسیمتری در استراحت و فعالیت برای تعیین درجه اکسیژناسیون، احتباس دی اکسید کربن) و تست های عملکرد ریوی (از قبیل اسپیرومتری) را برای تعیین اثربخشی دم و بازدم مددجو مرور کنید [9] .

اولویت پرستاری شماره 2: تسکین بخشی عامل ایجاد کننده، تقویت سهولت تنفس: [6، 7، 8، 9، 10، 11] :

  • به درمان اختلال زمینه ای،تجویز داروها و درمان ها طبق تجویز کمک کنید.
  • راه هوایی را برای تمیز شدن از ترشحات در صورت نیاز ساکشن کنید (به تشخیص پرستاری تخلیه ناموثر راه هوایی برای مطالعه مداخلات بیشتر رجوع شود).
  • تجهیزات اورژانس در مکانی دردسترس و آماده نگهداری شود که شامل ایروی کلیه سنین و سایزها، لوله تراشه و لوله تراکئوستومی باشد (برای نمونه تجهیزات نوزادان، بچه ها، نوجوانان یا بالغین).
  • با توجه به اختلال زمینه ای ریوی و مشکل تنفسی جاری اکسیزن مکمل (توسط کانیولا، ماسک، تهویه مکانیکی) را با کمترین غلظت ممکن (براساس نتایج گازهای خون شریانی، پالس اکسیمتری) تجویز کنید [11، 12، 13] . (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری اختلال تبادل گازی رجوع شود).
  • سر تخت را بالا ببرید، یا بیمار را در صندلی بنشانید، برای پیشگیری از لغزیدن و راحتی مددجو، وی را با بالش حمایت کنید یا در وضعیت مناسب قرار دهید تا حداکثر دم را داشته باشد.
  • مکررا وضعیت مددجو را تغییر دهید تا تاثیر تنفسی و تهویه تمامی بخش های ریه بهبود یابد بخصوص اگر یکی از عوامل مرتبط بی حرکتی مددجو است.
  • مددجو را تشویق کنید که هر چه زودتر با استفاده از وسایل کمکی مورد نیاز حرکت کند. مددجو را در برنامه تمرین و ورزش جهت پیشگیری از بروز یا کاهش شدت عوارض تنفسی و یا بهبود قوت عضلات تنفسی دخالت دهید [11] .
  • در صورت نیاز در تلاش های تنفسی مددجو را هدایت کنید. مددجو را به تنفس آرام تر و عمیق تر، استفاده از تکنیک تنفس لب غنچه ای تشویق کنید، به مددجو در کنترل یافتن بر موقعیت کمک کنید بخصوص زمانی که اختلال موجود در رابطه با اضطراب و گرسنگی هوا است.
  • تکنیک های تنفس موثر را به مددجو آموزش دهید. برای تخلیه راه هوایی، مددجو را در پوزیشن مناسب قرار دهید. قفسه سینه و موضع برش جراحی را در صورت تناسب اسپلینت کنید. در صورت نیاز مسکن تجویز شده برای بیمار استفاده کنید. موجب اثربخشی بیشتر تنفس و مدیریت و باز ماندن بهتر راه های هوایی می شود زمانی که مددجو دچار گاردینگ قفسه سینه، قفسه دنده ها، یا جراحات و جراحی شکمی است (برای اطلاعات بیشتر و مداخلات لازم به تشخیص های پرستاری درد حاد، درد مزمن رجوع شود).
  • در استفاده از درمان های مکمل تنفسی به بیمار کمک کنید و در صورت لزوم درمان مکمل فراهم کنید.
  • نگرش آرام و خونسرد داشته باشید زمانی که با مددجو و خانواده وی کار می کنید. محیطی آرام فراهم کنید، استفاده از تکنیک های آرامبخشی را تقویت و آموزش دهید و در صورت اندیکاسیون، داروهای ضد اضطراب تجویز کنید تا اضطراب بیمار کاهش یافته و ترس های بیمار برطرف شود (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری ترس، اضطراب رجوع شود).
  • از تغذیه زیادی پرهیز کنید بخصوص در نوزادان و مددجویانی که تحت تغذیه لوله ای هستند. اتساع شکمی می تواند با تنفس بیمار تداخل داشته و همچنین وی را در ریسک آسپیراسیون قرار دهد.
  • اطمینان حاصل کنید که مددجو دارای ماشین تهویه فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) است و درست کار می کند، اگر بیمار مبتلا به آپنه خواب انسدادی است که موجب مشکلات تنفسی در خواب می شود.
  • تجهیزات اورژانس را در مکانی در دسترس نگهداری کنید و شامل انواع لوله ها و تجهیزات با سایزها و برای سنین مختلف باشد (برای نمونه، نوزادان، بچه ها، نوجوانان، بالغین) زمانی که حمایت تنفسی لازم می شود.
  • در صورت اندیکاسیون، در برونکوسکوپی یا قرار دادن چست تیوب کمک کنید.

اولویت پرستاری شماره 3بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش / ترخیص):

  • نوع مشکل تنفسی، درمان ها، اقدامات بازتانی، کیفیت زندگی مددجو / خانواده وی را مرور کنید. بسیاری از اختلالات مرتبط با اختلال تنفسی به صورت اختلالات مزمن هستند که مستلزم درمان عمرانه مددجو و کمک همیشگی مراقبین بهداشتی است.
  • تعلیم مجدد تنفسی را آموزش و تقویت کنید. اموزش ممکن است شامل اقداماتی از قبیل کنترل آگاهانه ریت تنفسی، استفاده موثر از عضلات فرعی تنفسی، تمرینات تنفسی (تنفس دیافراگمی، شکمی، دم مقاومتی و بازدم لب غنچه ای)، تجهیزات کمکی مثل تخت لرزان باشد [6] .
  • رابطه سیگار و عملکرد ریوی بحث شود. اهمیت قطع سیگار و محیط عاری از سیگار را تاکید کنید.
  • از مددجو و همراهان وی بخواهید طرحی برای ترک سیگار برنامه ریزی کنند. در صورت نیاز ارجاع های لازم را انجام دهید.
  • بررسی و شناخت خود و مدیریت علائم را آموزش دهید [6، 7، 8، 9، 10، 11] :
    • استفاده از تجهیزات تعیین ترکیب تنفسی از قبیل دستگاه اندازه گیری جریان بیشینه تنفسی.
    • استفاده موثر از اکسیژن درمانی (دوز، روش تجویز، فاکتورهای ایمنی).
    • رژیم دارویی شامل تاثیر دارو، عوارض جانبی، تداخلات دارویی بالقوه، داروهای بدون نسخه، ویتامین ها، مکمل های گیاهی.
    • درمان های خانگی از قبیل اسپری ساز با دوز مشخص (MDIs)، کمپرسور، نبولایزر، فیزیوتراپی قفسه سینه.
    • الگوها و نیازهای تغذیه ای، دسترسی به غذا و مواد مغذی که برای تنفس و ریه خوب است.
    • مدیریت محیط شخصی، شامل کاهش استرس، استراحت و خواب، وقایع اجتماعی، مسافرت، مسائل واکنشی.
    • اجتناب از محرک ها، آلرژن های شناخته شده و اشخاص بیمار
    • مصون سازی بر علیه آنفولانزا و پنومونی
    • مداخله سریع در صورت وقوع علائم تنفسی، و علائمی که مستلزم مراجعه به بیمارستان، مشورت با پرستار یا مراقبت اورژانسی هستند.
  • مزایای ورزش برای افزایش مقاومت و قدرت عضلانی و تمرینات انعطافی برای بهبود سلامت عمومی و عملکرد عضلات تنفسی را بحث کنید.
  • در صورت وجود اندیکاسیون، مددجو به متخصص فیزیوتراپی، بازتوانی تنفسی و سایر منابع ارجاع شود [11، 12] .
  • تکنیک های حفظ انرژی (برای نمونه، نشستن بجای ایستادن حین شستن ظروف، فاصله گذاشتن بین فعالیت ها، استراحت های کوتاه بین فعالیت ها) را جهت محدود کردن خستگی و بهبود مقاومت مددجو بحث کنید.
  • فاکتورهای محیطی (برای نمونه تماس با گرد و غبار، محل های خیلی آلوده، آب و هوای خیلی بد، عطرها، شوره و موی حیوانات، مواد شیمیایی خانگی، دوده ها، سیگار غیر مستقیم، حمایت خانگی ناکافی برای مراقبت ایمن) که ممکن است مستلزم اجتناب یا اصلاح شیوه زندگی یا محیطی باشند را برای محدودیت تاثیر بر تنفس مددجو مرور کنید [12، 13، 14] .
  • آموزش استفاده صحیح و ایمن از اکسیژن درمانی در منزل و یا شبیه ساز تنفسی یا دیافراگمی، تخت لرزان، مانیتور آپنه را مورد تقویت و آموزش مجدد قرار دهید. از ایمنی مددجو حمایت می شود بخصوص زمانی که در افراد جوان یا سالمند شکننده استفاده می شود یا زمانی که اختلالات شناختی یا عصبی عضلانی وجود دارد.
  • تاثیر اختلال تنفسی بر عملکرد شغلی و همچنین مسائل محیط کار که روی مددجو تاثیر دارند را بحث کنید.
  • در صورت اندیکاسیون و هر یک از موقعیت ها، ارجاع لازم انجام شود. ممکن است شامل دامنه وسیعی از خدمات و عرضه کنندگان خدمات باشد از قبیل گروه های حمایتی، برنامه های بازتوانی جامع، پرستار حرفه ای، شرکت های تجهیزات اکسیژن و طبی ماندنی و یکبار مصرف، خدمات مراقبت در منزل، فیزیوتراپی و کار درمانی، تسهیلات حمل و نقل، دفتر انجمن های محلی و ملی ریه، وب سایت های آموزشی باشد.

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • تاریخچه مشکل
  • الگوی تنفسیف صداهای تنفسی، استفاده از عضلات فرعی
  • نتایج آزمایشات
  • استفاده از حمایت تنفسی، تنظیمات ونتیلاتور و مانند اینها

برنامه ریزی

  • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات خاص، افراد درگیر در برنامه ریزی
  • طرح آموزشی

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ به مداخلات، آموزش ها، اقدامات انجام شده، و رژیم درمانی
  • تسلط بر مهارت های لازم، سطح استقلال
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
  • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبت

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت، از جمله ارجاع های مناسب و اقدامات انجام شده، منابع موجود
  • ارجاع های خاص انجام شده

منابع مورد استفاده

1. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. (2000, update 2005). Retrieved June 2011 from AHRQ Website http://www.guideline.gov/content.aspx?id=9690.

2. Stanley, M., Blair, K. A., Beare, P. G. (2005). Gerontological Nursing: Promoting Successful Aging with Older Adults. 3d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

3. American Lung Association. State of lung disease in diverse communities 2010. Retrieved June 2011 from http://www.lungusa.org /assets/ documents/publications/lung-disease-data/solddc_2010.

4. Purnell, L. D. (2011). A Guide to Culturally Competent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

5. Williams, M. E. (2009). The basic geriatric respiratory examination. Retrieved June 2011 from http://www.medscape.org/viewarticle/7036962 .

6. Rabe, K. F., Hurd, S., Anzueto, A., et al. (2007). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary dis- ease. Am J Respir Crit Care Med, 176, 532– 555.

7. Engel, J. (2002). Mosby’s Pocket Guide to Pediatric Assessment. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby.

8. Cox, H. C., Sridaromont, K., King, M., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 256– 261.

9. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. C. (2010). Nurse’s Pocket Guide: Diagnoses, Prioritized Interventions and Rationales. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 151– 155.

10. Irwin, R. S. (2006). Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 129(1 Suppl), 255– 275.

11. Ries, A. L., Bauldoff, G. S., Carlin, B. W., et al. (1997, revised 2007). Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. National Guideline Clearinghouse. Retrieved June 2011 from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=10856 .

12. Bauldoff, G. S., Diaz, P. T. (2006). Improving out- comes for COPD patients. Nurs Pract, 31(8), 26–43.

13. Pruitt, B. (2006). Weaning patients from mechanical ventilation. Nursing, 36(9), 36– 41.

14. Garyi, J. P. (2011). Exercise-induced asthma. Re- trieved June 2011 from http://emedicine.medscape.com /article/1938228-overview#showall.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com