ورود کاربر

تشخیص های پرستاری نانداریسک خونریزی

طبقه بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00206)

تعریف: در خطر کاهش حجم خون است که ممکن است سلامتی را به مخاطره بیاندازد

ریسک فاکتورها

  • آنوریسم، تروما، تاریخچه سقوط
  • اختلالات گوارشی (برای نمونه؛ بیماری اولسر پپتیک، پولیپ ها، واریس ها)
  • اختلال عملکرد کبدی (برای نمونه؛ سیروز کبد، هپاتیت)
  • عوارض همراه با حاملگی (برای نمونه؛ پلاسنتا پرویا [placenta previa]، حاملگی مولار [molar pregnancy]، پارگی جفت [placenta abruptio])؛ عوارض پس از زایمان (برای نمونه؛ عدم انقباض رحمی، باقی ماندن جفت در رحم)
  • اختلالات انعقادی ارثی (برای نمونه؛ ترمبوسیتوپنی [تلانژکتازی هموراژیک ارثی – HHT])
  • عوارض جانبی درمان ها (برای نمونه؛ جراحی، داروها، تجویز محصولات خونی فاقد پلاکت کافی، شیمی درمانی)، ختنه
  • اختلال انعقادی منتشره درون رگی
  • کمبود آگاهی

توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها صورت نمی گیرد، زیرا مشکل هنوز رخ نداده است؛ بلکه هدف از مداخلات پرستاری پیشگیری از وقوع اختلال است.

نمونه کاربرد بالینی: تروما، ضربه مغزی، شکستگی فمور، آنوریسم آئورت، واریس مری، پانکراتیت، آنمی سلول های داسی شکل، استفاده از داروهای ضد انعقاد از قبیل کومادین (Coumadin)


برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

نمونه NOC مرتبط

  • شدت از دست دادن خون: شدت خونریزی داخلی یا خارجی
  • انعقاد خون: دامنه لخته شدن خون در یک دوره زمانی نرمال
  • کنترل ریسک: اقدامات فردی برای پیشگیری، ریشه کنی، کاهش تهدیدهای قابل اصلاح و تعدیل سلامتی

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • عاری از نشانه های خونریزی فعال از قبیل هموپتزی (خلط خونی)، هماچوری (ادرار خونی)، هماتمز (استفراغ خونی) یا هر گونه دفع خون شدید باشد، همانطور که از ثبات علائم حیاتی، عدم رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، وضعیت روانی و مغزی معمول و برونده ادراری طبیعی مشخص می شود.
  • نتایج تست های تشخیصی زمان لخته بستن خون و فاکتورهای انعقادی در دامنه طبیعی فرد باشد.
  • ریسک فاکتورهای خود را شناخته و رفتارهای مناسب یا شیوه زندگی صحیح داشته تا از خونریزی مکرر و زیاد جلوگیری یا کاهش دهد.

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • احتیاطات خونریزی: کاهش محرک هایی که ممکن است خونریزی داخلی یا خارجی را در بیماران در خطر القا کند.
  • کاهش خونریزی [مقدار مشخص]: محدودیت کاهش حجم خون در طی حمله خونریزی

اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت فاکتورهای سببی/تشدید کننده:

  • ریسک های مددجو بررسی شود. به تشخیص های طبی بالقوه یا فرآیند بیماری که ممکن است منجر به خونریزی شود، توجه کنید، همانطور که در لیست ریسک فاکتورها در بالا آمده است، از قبیل ترومای شناخته شده یا مشکوک وسیع، اختلالات انعقادی، زخم های گوارشی، اختلالات کبدی، عوارض ناشی از حاملگی، بدخیمی ها، ارگانیسم های گرم منفی، و مانند اینها.
  • به نوع جراحت یا جراحات موجود در مددجویان تروما توجه کنید. الگو و وسعت جراحت و خونریزی ممکن است به سادگی تعیین شده یا به سختی قابل تعیین نباشد. برای مثال، باز نشدن پوست موجب مخفی ماندن جراحت های شدید می شود زمانی که مقدار زیادی خون در بافت نرم از دست برود؛ یا جراحت له شدگی منجر به از بین رفتن تمامیت حلقه لگنی ممکن است منجر به خونریزی تهدید کننده حیات بیمار از سه منبع مختلف شریانی، وریدی و لبه استخوان شود [1، 10، 11] .
  • احتمال وجود عوامل ارثی از قبیل تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی (HHT)، هموفیلی و کمبود سایر فاکتورها، ترومبوسیتوپنی را تعیین کنید. خونریزی یا اختلال لخته ارثی مددجو را مستعد ابتلا به مشکلات و عوارض خونریزی می کند، چه به صورت خونریزی خودبخودی از قبیل خوندماغ شدن، خونریزی حاد و مزمن گوارشی [2] یا قصور در لخته بستن خون در زمان مقرر [1] .
  • تاریخچه مفصلی بگیرید اگر که به اختلال خونریزی دهنده خانوادگی مشکوک هستید. آزمایشات تخصصی و یا ارجاع به متخصص خون ممکن است لازم باشد [1] .
  • جنسیت مددجو مد نظر باشد. در حالی که اختلالات خونریزی دهنده در مردان و زنان شایع است، زنان بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند که به علت افزایش ریسک خونریزی مرتبط با دوره قاعدگی و رویه های زایمان و بچه آوردن است [1، 3] .
  • در صورت وجود اندیکاسیون، به عوامل مرتبط با حاملگی توجه کنید. عوامل زیادی ممکن است رخ دهد از جمله اتساع مفرط رحم – حاملگی چند قلو، بلند مدت یا زایمان سریع، له شدگی های حین زایمان واژینال، باقی ماندن جفت که می تواند مادر را در خطر خونریزی پس از زایمان قرار دهد.
  • رژیم دارویی مددجو بررسی شده و به داروهای مستعد کننده خونریزی توجه شود از قبیل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs)، ضد انعقاد ها، کورتیکواستروئیدها، داروهای گیاهی خاص از قبیل ژنگو (درخت چهل سکه) [4] .

اولویت پرستاری شماره 2: ارزیابی احتمال خونریزی:

  • پرینه و ارتفاع فوندوس را در مددجویان پس از زایمان؛ زخم ها، پانسمان و لوله ها و کاتترها در مددجویان تروما، جراحی یا سایر رویه های وسیع را از نظر وجود خونریزی فعال بررسی کنید. توجه: خونریزی ممکن است در اثر ناتوانی بدن در دست یافن به هموستاز (لخته بستن خون) موضع جراحت یا در نتیجه ایجاد اختلالات انعقادی رخ دهد [2] . خونریزی زیاد ممکن است توسط پزشک یا مطابق سیاست مکتوب موسسه تعیین شود – از قبیل خیس شدن دو پد پرینه در ساعت یا خونریزی بیشتر از 200 میلی لیتر در درناژ چست تیوب در طی 4 ساعت [5] .
  • محدوده و مرز بافت نرم حواشی ساختارهای مبتلا از قبیل پا یا شکم را ارزیابی و علامت بزنید تا گسترش خونمردگی یا هماتوم ها مشخص گردد. به تشخیص خونریزی که ممکن است در فضای بسته رخ دهد کمک می کند، که در مددجویان مستعد عوارض دیده می شود از قبیل سندرم کمپارتمانت یا هیپوولومی، امکان مداخله زودرس و سریع را فراهم می سازد.
  • علائم حیاتی از جمله فشار خون، نبض (ممکن است در شروع خونریزی بالا باشد) و تنفس را بررسی کنید. فشار خون در وضعیت های خوابیده، نشسته و ایستاده چک شود در صورتی که احتمال ابتلای به افت فشار خون وضعیتی وجود دارد. توجه: علائم حیاتی منعکس کننده صحیح کمیت خونریزی نیست! بیماران دارای بدن سالم و جوان ممکن است 40% حجم خون خود را از دست بدهند قبل از اینکه فشار خون آنها به زیر 100 میلی متر جیوه افت کند؛ در حالی که سالمندان ممکن است با افت حجم خون کمتر از 10% دچار افت فشار خون شوند. پارامترهای همودینامیک تهاجمی را در صورت وجود بررسی و پایش کنید (برای نمونه، فشار ورید مرکزی [CVP]) تا مشخص گردد که آیا کمبود مایعات درون رگی وجود دارد یا نه. توجه: مددجو ممکن است حدود 2 لیتر خون در داخل قفسه سینه، شکم یا لگن از دست بدهد قبل از اینکه هیپوتانسیون مبنی بر وجود مشکل رخ دهد [6] . حمایت زندگی در تروما کالج جراحان آمریکا (ATLS) چهار دسته خونریزی را لیست کرده است که در آن کلاس I شامل کاهش حجم خون تا 15% و تغییرات اندک علائم حیاتی است و کلاس IV شامل کاهش حجم خون به میزان بیشتر از 40% حجم در گردش است و مستلزم احیای تهاجمی و فوری است تا از مرگ بیمار پیشگیری شود [7] .
  • در زمان وجود دفع خون، تمامی ترشحات و مواد دفعی بدن از نظر خون مخفی تست شوند تا به طور دقیق تری منبع خونریزی و فوریت موقعیت تعیین شود.
  • به نواحی که مددجو درد دارد توجه خاص داشته باشید. چه درد فزاینده، منتشره یا موضعی باشد، بایستی بررسی شود، زیرا به شناسایی خونریزی داخل بافت ها، ارگان ها یا حفره های بدن کمک می کند.
  • رنگ و رطوبت پوست، برونده ادرار، سطح هوشیاری یا وضعیت ذهنی و روانی بررسی شود. تغییر این نشانه ها می تواند نشانگر دفع خونی باشد که گردش خون عمومی یا عملکرد ارگان هایی از قبیل کلیه یا مغز را تحت تاثیر قرار داده است.
  • برای ارزیابی ریسک خونریزی، نتایج آزمایشات (از قبیل شمارش سلول های خون [CBC]، هموگلوبین [Hb]، شمارش و عملکرد پلاکتی، سایر فاکتورهای انعقادی که ممکن است به صورت شماره گذاری شده نام گذاری شوند مثل فاکتور 1، فاکتور 2 و غیره، یا با نام اختصاری مثل پروترومبین تایم [PT]، زمان نسبی ترومبوپلاستین [PTT]، فیبرینوژن و غیره) مرور و بررسی شوند. افت ناگهانی هموگلوبین به مقدار 2 گرم در دسی لیتر می تواند نشانگر وجود خونریزی فعال باشد [8] . توجه: زمانی که یکی یا چند تا از این فاکتورها وجود نداشته، کم تولید شده یا دارای عملکرد صحیح نباشد، خونریزی وسیع ممکن است رخ دهد. کاهش این فاکتورها ممکن است در اثر خونریزی حاد، انتقال خون فاقد فاکتورهای انعقادی، وجود اختلال خونریزی دهنده ارثی، مصرف داروهایی که فاکتورها را تحت تاثیر قرار می دهند (از قبیل وارفارین، استروئیدها، داروهای ضد بارداری خوراکی، ضد التهاب های غیر استروئیدی) یا اختلالات طبی که روی ارگان ها تاثیر دارد از قبیل سیروز کبد رخ دهد [9] .
  • مددجو را برای آزمایشات و تست های تشخیصی آماده کرده یا به وی کمک کنید از قبیل رادیوگرافی، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)، سونوگرافی، کولونوسکوپی. این تست ها برای تعیین صدمات یا اختلالاتی انجام می شود که موجب خونریزی داخلی (از قبیل حاملگی نابجا، آسیب طحال پس از تصادف رانندگی، خونریزی اپیدورال در روز 2 پس از سقوط، گزارشات خونریزی مقعدی) می شوند.

اولویت پرستاری شماره 3پیشگیری از خونریزی / رفع علل بالقوه منجر به دفع خون مفرط:

  • روی موضع خونریزی فشار مستقیم و یخ قرار دهید، پک بینی گذاشته یا در صورت لزوم ماساژ فوندال انجام دهید.
  • تا قطع خونریزی فعالیت مددجو را محدود کرده، استراحت در تخت یا روی صندلی را توصیه کنید.
  • دسترسی عروقی باز برای تجویز مایعات یا انتقال خون در صورت نیاز مهیا و حفظ کنید.
  • در درمان عامل زمینه ای یا عوامل همیار با دفع خون از قبیل درمان طبی عفونت سیستمیک یا تامپوناد با بالون واریس مروی قبل از اسکلروتراپی، استفاده از داروهای مهار کننده پمپ پروتون یا آنتی بیوتیک ها برای زخم های گوارشی، جراحی ترومای شکمی یا باقی ماندن جفت در رحم، همیاری کنید. درمان عامل زمینه ای ممکن است موجب پیشگیری یا قطع خونریزی شود.
  • در مددجویانی که در خطر خونریزی هستند (از قبیل مبتلایان به تضعیف و نارسایی مغز استخوان، شیمی درمانی، اورمی) اقدامات پرستاری لازم برای پیشگیری از خونریزی ناشی از صدمه بافتی را به عمل آورید:
    • پایش دقیق بیمار از نظر خونریزی شدید و حجیم
    • لوله ها، کاتترها، زخم ها، روزنه های بدون لخته قابل دید از نظر خونریزی بررسی کنید تا خونریزی شدید یا حجیم و یا اختلالات انعقادی بالقوه شناسایی شود. توجه: مددجویان مبتلا به اختلالات خاص از قبیل عوارض زایمان، عفونت با باکتری های گرم منفی یا ترومای شدید ممکن است در معرض اختلال انعقادی خورنده یا انعقاد منتشره درون رگی (DIC) قرار بگیرند، پدیده بالقوه کشنده ای که مشخصه آن لخته بستن و خونریزی همزمان است [2] .
    • فشار یا پانسمان فشاری را در صورت اندیکاسیون بیشتر حفظ کنید. ممکن است برای قطع خونریزی لازم باشد، از قبیل پانسمان فشاری بر وی موضع سوراخ شریانی یا پانسمان جراحی.
  • ترشحات داخلی و خارجی را از نظر خون مخفی تست کنید تا خونریزی داخلی تشخیص داده شود.
  • مددجو را از تروما حفظ کنید از قبیل سقوط، ضربه تصادفی یا عمدی، کوفتگی که ممکن است موجب خونریزی شود
  • از مسواک نرم یا نخ دندان مناسب مراقبت دهان استفاده کنید که ریسک صدمه به مخاط دهان کاهش یابد.
  • در بررسی نیاز مددجو به جایگزینی خون دفع شده یا عناصر خاص خونی مشارکت کرده و برای مداخلات اورژانس آماده باشید. موسسه یا پزشک معالج ممکن است دستورالعمل خاصی برای انتقال خون داشته باشد از قبیل شمارش پلاکت کمتر از 20,000/mcL یا هموگلوبین کمتر از 7 g/dL ، علاوه بر وضعیت بالینی مددجو.
  • برای تجویز داروهای هموستاتیک از قبیل دسموپرسین (dDAVP) آماده باشید، که موجب تقویت لخته شدن خون و قطع خونریزی از طریق افزایش فاکتور انعقادی VIII و فاکتور فون ویلبرند (von Willebrand) می شود؛ یا داروهای پیشگیری از خونریزی مثل مهار کننده های پمپ پروتون برای کاهش ریسک خونریزی گوارشی؛ برای انتقال خون آماده باشید.

اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

  • در مورد مشکلات ارثی یا خانوادگی که احتمال تسریع یا تشدید عوارض خونریزی دهنده را دارند، به مددجو و خانواده وی اطلاع رسانی کنید.
  • مددجویان و خانواده آنها را در مورد موارد زیر آموزش دهید:
    • نشانه های خاص خونریزی که مستلزم اطلاع دادن به پرستار یا پزشک است، از قبیل خونریزی فعال روشن از هر جایی از بدن، خوندماغ طولانی مدت یا تروما در مددجویان مبتلا به احتمال خونریزی شناخته شده، مدفوع قیری رنگ، ضعف، سرگیجه، سنکوب، و ماننده اینها.
    • در صورت مصرف آسپرین یا سایر داروهای ضد انعقاد (مثل کومادین (Coumadin) یا پلاویکس (Plavix)) لازم است به پرسنل مراقبت بهداشتی اطلاع دهد، بخصوص در جراحی های انتخابی یا سایر رویه های تهاجمی که از قبل برنامه ریزی می شوند. احتمالا این داروها برای مدتی قبل از رویه قطع می شوند تا احتمال خونریزی کاهش یابد. اهمیت مرور دوره ای رژیم درمانی برای شناسایی داروهایی که ممکن است موجب مشکلات خونریزی دهنده شوند یا مشکلات موجود را تشدید کنند؛ به بیمار و خانواده وی گوشزد کنید. توجه: بعضی از داروهای تجویز شده، داروهای بدون نسخه و داروهای گیاهی (برای نمونه ویتامین E، ژنگو، سیب ترشی، سیر، روغن های ماهی) موجب تشدید خونریزی می شوند [5] .
    • بررسی منظم طبی و آزمایشگاهی در زمان مصرف داروهای ضد انعقاد از قبیل کومادین (وارفارین) ضروری است، تا در صورت نیاز به تغییر دوز مشخص شده یا مسائل مستلزم پایش مددجو شناسایی و تحت پایش یا تعدیل قرار گیرند.
    • اقدامات تغذیه ای برای بهبود قدرت لخته بستن خون از قبیل غذاهای سرشار از ویتامین K به عمل آید.
    • لازم است که در بیماران مبتلا به اختلال کبدی الکل پرهیز شده یا الکلیسم موجود تحت درمان قرار گیرد.
    • تکنیک های چک کردن فندوس رحم و ماساژ فندوس رحم به مددجویان پس از زایمان آموزش داده شود؛ در صورت خونریزی در ترشحات پس از زایمان بایستی اطلاع داده شود. مشخص شدن زودرس خونریزی موجب پیشگیری از دفع خون می شود، بخصوص در زنانی که تازه از بیمارستان مرخص شده اند.

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • هر یک از عواملی که ممکن است احتمال خونریزی را بالا ببرند – نوع صدمه، عوارض زنان و زایمان و غیره
  • علائم حیاتی، سطح هوشیاری و وضعیت روانی، برونده ادرار مبنا و بررسی های بعدی
  • نتایج تست های آزمایشگاهی یا رویه های تشخیصی

برنامه ریزی

  • برنامه ریزی مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
  • طرح آموزش بیمار

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ مددجو به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیند(های) مورد انتظار
  • اصلاح و تعدیل طرح مراقبت

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت، کسانی که مسئول اقدام هستند
  • منابع یا حمایت های موجود در جامعه برای مشکلات مزمن
  • ارجاع های خاص مورد نیاز مددجو

منابع مورد استفاده

1. Lambing, A. (2007). Bleeding disorders: Patient his- tory key to diagnosis. Nurs Pract, 32(12), 16– 24.

2. Ragsdale, J. A. (2007). Hereditary hemorrhagic telangiectasia from epistaxis to life-threatening GI bleeding. Gastroenterol Nurs, 30(4), 293– 299.

3. Sommers, M. S., Johnson, S. A., Beery, T. A. (2007). Diseases and Disorders: A Nursing Therapeutics Manual, 3rd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

4. Ayers, D. M., Montgomery, M. (2009). Putting a stop to dysfunctional uterine bleeding. Nursing, 39(1), 44– 50.

5. Beattie, S. (2007). Bedside emergency: Hemorrhage. RN, 70(8), 30– 34.

6. Dutton, R. P. (2007). Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiol Clin North Am, 25(1), 23– 34.

7. Manning, J. E. (2004). Fluid and blood resuscitation. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill.

8. Spahn, D. R., Cerny, V., Coats, T. J., et al. (2006). Management of bleeding following major trauma: A European guideline. Crit Care, 11(1), 414.

9. Leeuwen, A. M., Kranpitz, T. R., Smith, L. (2006). Davis Comprehensive Handbook of Diagnostic Tests with Nursing Implications. 2nd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

10. Smeltzer, M. D. (2010). Making a point about open fractures. Nursing, 40(2), 24– 30.

11. Bodden, J. (2009). Treatment options in the hemodynamically unstable patient with a pelvic fracture. Orthop Nurs, 28(3), 109– 114.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com