ورود کاربر

تشخیص های پرستاری نانداریسک دیس رفلکسی اتونومیک

طبقه بندی II: سازگاری/تحمل استرس – کلاس 3 استرس عصبی رفتاری (00010)

تعریف: ریسک پاسخ غیر مشهود و تهدید کننده حیات سیستم اعصاب سمپاتیک پس از شوک اسپاینال است، در افراد مبتلا به آسیب ستون فقرات یا ضایعات نخاعی در سطح مهره T6 یا بالاتر رخ می دهد (در مددجویان مبتلا به صدمات سطح T7 و T8 نیز گزارش شده است)

ریسک فاکتورها

قطع نخاع در سطح T6 یا ضایعات نخاعی در سطح T6 یا بالاتر و حداقل یکی از محرک های مضر زیر:

محرک عضلانی اسکلتی – پوششی
  • تحریک های جلدی (برای نمونه؛ زخم فشاری، داخل پوست رفتن ناخن، پانسمان، سوختگی ها، راش)؛ آفتاب سوختگی؛ زخم ها
  • فشار بر زوائد استخوانی، فشار بر اندام های تناسلی، محدودیت دامنه حرکتی، اسپاسم ها
  • شکستگی استخوان، استخوان اضافه (هتروتروفیک[heterotrophic bone]
محرک گوارشی
  • یبوست؛ عبور سخت مدفوع؛ خشکی مدفوع؛ اتساع روده؛ هموروئید
  • تحریک انگشتی، شیاف، انما
  • پاتولوژی گوارشی، ریفلاکس مروی، زخم های گوارشی، سنگ کیسه صفرا
محرک ادراری
  • اتساع یا اسپاسم مثانه
  • عدم هماهنگی اسفکنتر دتروسور (Detrusor sphincter dyssynergia)
  • سوند گذاری، گذاشتن ابزار و تجهیزات از طریق پیشابراه، جراحی
  • عفونت مجاری ادراری (UTI)، التهاب مثانه، التهاب پیشابراه، التهاب اپیدیدیم، سنگ ادراری
محرک های تنظیمی
  • نوسانات درجه حرارت، دمای مفرط محیطی
محرک های وضعیتی
  • وضعیت دهی؛ رویه های جراحی یا تشخیصی
  • لباس تنگ (برای نمونه؛ کمربندها، جوراب، کفش)
  • واکنش به مواد دارویی (برای نمونه؛ دکونژستان ها، سمپاتولتیک ها، وازوکانستریکتورها)
  • ترک نارکوتیک ها / مواد مخدر
محرک عصبی
  • محرک های دردناک یا تحریک های پایین تر از سطح صدمه
  • مشکلات قلبی / ریوی
  • آمبولی ریه، ترمبوز وریدهای عمقی
محرک تناسلی - زایایی
  • مقاربت جنسی، نعوظ [تحریک مفرط ویبراتور]
  • قاعدگی، حاملگی، زایمان و وضع حمل، کیست تخمدان
  • توجه:تشخیص ریسک براساس علائم و نشانه ها نیست زیرا مشکل هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری به هدف پیشگیری از وقوع مشکل است.

نمونه کاربرد بالینی: صدمه ستون فقرات یا قطع نخاع

برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


نمونه NOC مرتبط

  • کنترل ریسک: اقدامات فردی برای پیشگیری، حذف یا کاهش تهدیدهای قابل اصلاح سلامتی
  • دانش و آگاهی: فرآیند بیماری: میزان درک و فهم مددجو از فرآیند بیماری خاص
  • آمادگی مراقبت در منزل مراقب: میزان آمادگی مراقب برای قبول مسئولیت مراقبت بهداشتی و سلامت اعضای خانواده در منزل

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • ریسک فاکتورهای موجود را بشناسد
  • تکنیک های پیشگیری یا تصحیح را نشان دهد
  • عاری از حملات دیس رفلکسی باشد

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • مدیریت دیس رفلکسی: پیشگیری و حذف هر گونه محرکی که موجب رفلکس های بیش فعال (هیپراکتیو) و پاسخ اتونومیک غیر مناسب در بیمار مبلا به ضایعات نخاعی در سطح نخاع گردنی یا بالای قفسه سینه می گردد
  • نظارت و پایش: جمع آوری، تفسیر و سنتز هدفمند و مداوم دادهای بیمار برای تصمیم گیری بالینی بهتر
  • مدیریت طبی: تسهیل استفاده ایمن و موثر از داروهای تجویز شده و داروهای بدون نسخه (OTC)

اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت ریسک فاکتورهای موجود:

  • پایش از نظر عوامل تشدید کننده بالقوه شامل محرک های ادراری تناسلی (برای نمونه؛ اتساع مثانه، عفونت حاد مجاری ادراری، سنگ های کلیوی)، گوارشی (برای نمونه؛ اتساع بیش از حد روده کوچک، هموروئید، تحریک با انگشت)؛ جلدی (برای نمونه؛ زخم های فشاری، دمای مفرط محیطی، تعویض پانسمان)، تناسلی (برای نمونه، فعالیت جنسی، قاعدگی، وضع حمل / زایمان)، سایر محرک ها (برای نمونه؛ آمبولی ریه، واکنش دارویی، ترمبوز وریدهای عمقی). به تشخیص پرستاری دیس رفلکسی اتونومیک برای مطالعه لیست کامل فاکتورهای تشدید کننده رجوع شود [1، 2، 6، 7] .

اولویت پرستاری شماره 2: پیشگیری از وقوع دیس رفلکسی اتونومیک:

  • پایش روتین علائم حیاتی، توجه به تغییرات فشار خون، ریت قلبی، دما بخصوص در طی استرس جسمی؛ جهت شناسایی روند تغییرات و مداخله به موقع [1، 2] . فشار خون مبنا در مددجویان مبتلا به ضایعات نخاعی (بالغین و بچه ها) کمتر از جمعیت عمومی است؛ بنابراین بالا رفتن 20 تا 40 میلی متر جیوه از خط مبنا می تواند نشانگر وقوع دیس رفلکسی اتونومیک (AD) باشد [6، 7] .
  • دفع منظم سر وقت و مراقب ایمن روده و مثانه یا سوندها و کاتترها و همچنین مداخلات لازم برای پیشگیری بلند مدت از استرس یا زخم و ترک پوستی به مراقبین مددجو آموزش داده شود (برای نمونه؛ پد گذاری مناسب پوست و بافت ها، وضعیت دهی مناسب همراه با اقدامات رفع فشار، مراقبت منظم پا و ناخن) برای کاهش ریسک حمله AD. توجه: دو محرک اصلی وقوع حمله بیماری به ترتیب اتساع مثانه و روده می باشند که عمدتا در اثر بلوک شدن جریان ادرار از سوندهای ادراری رخ می دهد [1، 3، 5، 7] .
  • مداخلات پیشگیری بیشتر به مددجو / مراقب و همراه وی آموزش دهید (برای نمونه؛ کنترل درجه حرارت، پیشگیری از زخم فشاری یا زخم بستر، تاول، رشد ناخن به داخل گوشت؛ چک مکرر از نظر تنگی لباس ها یا کمربند پا؛ پیشگیری از آفتاب سوختگی و سایر سوختگی ها) [1، 4، 5، 6، 7] .
  • تجویز داروهای ضد فشار خون طبق دستور. مددجویان در خطر بایستی روی دوز نگهدارنده روتین داروها قرار داده شوند، از قبیل زمانی که محرک مضری در حال وقوع است و قابل رفع نیست (برای نمونه؛ وجود زخم فشاری مزمن در ناحیه ساکرال، شکستگی استخوان یا درد حاد پس از جراحی) [1] .
  • به تشخیص پرستاری دیس رفلکسی اتونومیک (اختلال رفلکس خودکار) رجوع شود.

اولویت پرستاری شماره 3بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (طرح آموزش /ترخیص):

  • نشانه های اخطاری AD را با مددجو/همراه یا مراقب وی مرور کنید (برای نمونه؛ سردرد کوبشی ناگهانی، برافروختگی و قرمزی صورت، افزایش فشار خون / هیپرتانسیون حاد، احتقان بینی، اضطراب، تاری دید، طعم فلزی در دهان، تعریق یا برافروختگی در نواحی بالاتر از موضع ضایعه نخاعی، سیخ شدن موهای بدن، برادیکاردی، بی نظمی های ریتم و ریت قلب). AD می تواند خیلی سریع رخ دهد (در طی چند دقیقه)، بنابراین مستلزم مداخله سریع است.
  • از توانایی های برقراری ارتباط مددجو آگاه باشید. AD ممکن است در هر سنی رخ دهد از نوزادی تا سالمندی و فرد ممکن است قادر به بیان سردرد کوبشی نباشد، که اغلب از اولین علائم بروز AD است [1] .
  • اطمینان حاصل کنید که مددجو / مراقب وی راه های اجتناب از بروز سندرم را فهمیده است. کارت اطلاعاتی و آموزشی برای بیمار فراهم کرده و به طور دوره ای آموزش های زیر را طبق نیاز تکرار و تقویت کنید [1-7] :
    • رفع کردن هر گونه چین و تاخوردگی سوند ماندنی، خالی و تمیز نگهداشتن کیسه ادراری، قرار دادن کیسه ادرار در سطح پایین تر از مثاله، چک روزانه رسوبات (تجمعات ریز مثانه) در داخل کاتتر.
    • سوندگذاری مکرر در صورت نیاز برای پیشگیری از پرشدگی بیش از حد مثانه
    • پایش منظم الگوی دفع ادرار از نظر دفعات و مقدار ادرار دفعی
    • انجام برنامه منظم دفع مدفوع
    • انجام بررسی و شناخت منظم پوست
    • پایش تمامی سیستم های بدن از نظر علائم و نشانه های عفونت و گزارش فوری آنها برای درمان بموقع
  • نحوه صحیح پایش فشار خون به اعضای خانواده /مراقب مددجو آموزش داده شود
  • دارو و نحوه مصرف آن مرور شود. بعضی از مددجویان داروهایی را به طور منظم مصرف می کنند، در اینصورت بایستی در مورد تجویز روتین و صحیح دارو و همچنین علائمی که بایستی فورا گزارش کنند، زمانی که فشار خون به دارو پاسخ نداد؛ آموزش ببینند [1، 6] .
  • روی اهمیت برنامه ریزی ارزیابی طبی منظم تاکید کند، تا وضعیت بیمار تحت پایش بوده و وقوع مشکلات شناسایی شود.
  • استفاده از گردن بند یا دست بند شناسایی حاوی اطلاعات مربوط به علائم و نشانه های AD و همچنین روش درمان آن توصیه شود. در اورژانس ها اطلاعات حیاتی در اختیار پرسنل درمانی قرار می دهد.
  • مددجو یا خانواده وی در مورد ارجاع مناسب زمان اورژانس کمک شود (برای نمونه پزشک، پرستار بازتوانی یا پرستار مراقبت در منزل). شماره تلفن نزدیک ترین مکان یا برنامه را در دفترچه تلفن مددجو ثبت کنید.

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • ریسک فاکتورهای فرد
  • حملات قبلی، فاکتورهای تشدید کننده، علائم و نشانه های فرد

برنامه ریزی

  • طرح مراقبت و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
  • طرح آموزش

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ های مددجو به مداخلات و اقدامات انجام شده، درک و فهم وی از آموزش ها
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
  • اصلاح و تعدیل طرح مراقبتی

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول اقدام است

منابع مورد استفاده

1. Consortium for Spinal Cord Medicine. (2001 (Update 2009)). Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities: National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=2964.

2. Acuff, M. (2005). Autonomic Dysreflexia: What It Is, What It Does, and What to Do if You Experience It. The Missouri Model Spinal Cord Injury System. Columbia, MO: University of Missouri-Columbia, School of Health Professions.

3. Saulino, M. F., Vacarro, A. R. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries. http://emedicine.medscape.com.

4. Other complications of spinal cord injury: Autonomic dysreflexia (hyperreflexia) treatment. (Update 2009). RehabTeam. http://calder.med.miami.edu.

5. SCI Complications Resource: National Spinal Cord Injury Association (NSCIA). (Update July 2009). Autonomic dysreflexia. http://www.spinalcord.org.

6. Compagnolo, D. I. (2009). Autonomic dysreflexia in spinal cord injury. http://emedicine.medscape.com.

7. No author listed. (2009). Autonomic dysreflexia. Article for Northeast Rehabilitation Health Network. http://www.sci-infopages.com.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com