ورود کاربر

تشخیص های پرستاری ناندااختلال خودکار رفلکس ها (دیس رفلکسی اتونومیک)

طبقه بندی II: سازگاری / تحمل استرس – کلاس 3 استرس عصبی رفتاری (00009)

تعریف: پاسخ سمپاتیکی غیر مشهود تهدید کننده زندگی سیستم اعصاب به محرک های مخرب پس از صدمه نخاعی (spinal cord injury (SCI)) در سطح مهره T7 یا بالاتر

عوامل مرتبط

  • اتساع مثانه یا روده [سوند گذاری، یبوست، انسداد، شستشو]
  • تحریک پوستی
  • کمبود آگاهی مددجو یا مراقبین وی
  • [تهییج جنسی، قاعدگی، حاملگی، زایمان]
  • [دمای مفرط محیطی]

ویژگی های مشخصه

ذهنی

  • سردرد (درد منتشره در بخش های مختلف سر که به منطقه توزیع عصب خاصی محدود نمی شود)
  • پارستزی، لرز، تاری دید، درد قفسه سینه، طعم فلزی در دهان، احتقان بینی

عینی

  • هیپرتانسیون حمله ای [Paroxysmal hypertension] (بالا رفتن دوره ای ناگهانی فشار خون که در آن فشار سیستولیک بیشتر از 140 میلی متر جیوه و فشار دیاستولیک بالاتر از 90 میلی متر جیوه است)
  • برادیکاردی یا تاکیکاردی
  • تعریق شدید (بالاتر از سطح جراحت)، لکه های قرمز روی پوست (بالاتر از سطح جراحت)، رنگ پریدگی (پایین تر از سطح جراحت)
  • سندرم هورنر (Horner’s syndrome) [انقباض مردمک ها، افتادگی نسبی پلک، تو رفتگی کره چشم [enophthalmos] یا چشمان غروب خورشید، گاهی اوقات از دست دادن قدرت تعریق بالاتر از ناحیه مبتلا در صورت]؛ احتقان ملتحمه
  • رفلکس پیلوموتور (Pilomotor reflex) یا سیخ شدن بازتابی موها [دانه دانه شدن پوست در سرما (gooseflesh)]

نمونه کاربرد بالینی:صدمه یا قطع نخاع

برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


نمونه NOC مرتبط

  • وضعیت نورولوژیک: خودکار: توانایی سیستم اعصاب خودکار برای هماهنگی عملکرد احشایی و هموستاتیک
  • آگاهی: فرآیند بیماری: میزان درک و فهم انتقال یافته در مورد فرآیند بیماری خاص
  • وضعیت نورولوژیک: خودکار: توانایی سیستم اعصاب خودکار در هماهنگی عملکرد احشایی و هموستاتیک

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • عوامل تشدید کننده خاص را تعیین کند
  • نشانه ها / علائم سندرم را بشناسد
  • تکنیک های تصحیحی را نمایش دهد.
  • حمله دیس رفلکسی را تجربه نخواهد کرد یا به موقع به دنبال مداخلات طبی خواهد بود.

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • مدیریت دیس رفلکسی: پیشگیری و حذف محرک هایی که منجر به بیش فعالی رفلکس ها و پاسخ خودکار نامناسب در بیماران مبتلا به ضایعات نخاع گردنی یا نخاع بالای قفسه سینه می شوند.
  • مدیریت دفع ادراری (یا) مدیریت روده ها: حفظ الگوی دفع ادراری مطلوب/برقراری و حفظ الگوی منظم دفع روده ای
  • کاهش اضطراب: کمینه سازی ترس، بیم، ناراحتی و مشکل ناشی از منبع غیر قابل تعیین یا ریسک خطر احتمالی

اولویت پرستاری شماره 1: : بررسی و شناخت فاکتورهای تشدید کننده

  • توجه:دیس رفلکسی اتونومیک (AD) در فاز حاد صدمه نخاعی رخ نمی دهد. هرچند در تعدادی از مطالعات عواملی شناسایی شده است که اشاره به احتمال وقوع AD و شاید در مرحله ریکاوری دارند. این شامال بالا بودن سطح صدمه (درگیری نخاع گردنی بجای سینه ای) و ضایعات کامل است [1، 2، 3، 6، 7، 8، 9، 11] .
  • پایش بیمار از نظر اتساع مثانه، وجود اسپاسم یا سنگ های مثانه یا عفونت حاد مجاری ادراری. یکی از رایجترین محرک های وقوع دیس رفلکسی اتونومیک (AD) تحریک مثانه یا اتساع مفرط مثانه است در رابطه با احتباس ادرار یا عفونت مثانه، بلوک شدن سوند ادراری، تجمع بیش از حد ادرار در کیسه ادراری، یا عدم رعایت سوند گذاری متناوب است.
  • ارزیابی بیمار از نظر اتساع روده، خشکی مدفوع، مشکلات برنامه مدیریت دفع روده ای بررسی کنید. تحریک روده یا کشیدگی بیش از حد روده در رابطه با یبوست یا خشکی مدفوع، تحریک انگشتی، شیاف یا انما در طی برنامه روده ای؛ هموروئید یا فیشور، و یا عفونت مجاری گوارشی (GI) از قبیل مشکلات ناشی از اولسرها یا آپاندیسیت دیده می شود.
  • پوست و بافت نواحی تحت فشار را بررسی کنید، بخصوص پس از نشستن های بلند مدت. محرک های پوستی و بافتی از جمله فشار مستقیم (برای نمونه؛ وجود شی بر روی صندلی یا داخل کفش، کمربند پا، ساپورت شکم، ساپورت استخوانی، زخم ها از جمله خونمردگی، خراشیدگی، زخم، زخم فشاری)، رشد به داخل ناخن، لباس تنگ یا آفتاب سوختگی و سایر انواع سوختگی بررسی شود.
  • در مورد فعالیت جنسی پرسش کرده و یا درگیری بافت های تناسلی را تعیین کنید. تحریک بیش از حد یا ارتعاش مفرط، مقاربت جنسی و نعوظ، فشار بر بیضه، کرامپ های قاعدگی و یا حاملگی (بخصوص زایمان و وضع حمل) از عوامل تشدید کننده شناخته شده هستند.
  • در طی دوره مراقبت از بیمار، وی یا همراه وی را از سایر عوامل تشدید کننده مطلع کنید. مددجو مستعد اختلالات جسمی یا تحت درمان هایی است (برای نمونه، عدم تحمل دماهای مفرط، ترومبوز وریدهای عمقی [DVT]، سنگ های کلیوی، شکستگی یا ترومای استخوان، رویه های جراحی، دندانپزشکی و تشخیصی) که می توانند تشدید کننده حمله AD باشند.
  • دمای محیط را از نظر بالا بودن یا نامناسب بودن بررسی کنید، زیرا می تواند حمله بیماری را تشدید کنند.

اولویت پرستاری شماره 2: اقدام به تشخیص زودرس و مداخله فوری:

  • شکایات یا مجموعه علائم (سندرم) را بررسی کنید (برای نمونه؛ سردرد کوبشی شدید [ممکن است فشار خون بالاتر از 200/100 میلی متر جیوه باشد]، درد قفسه سینه، ضربان قلب نامنظم یا دیس ریتمی، تاری دید، تهوع، برافروختگی چهره، طعم فلزی دهان، اضطراب شدید، علائم کمینه یا شکایا ابراز شده از وجود فشار خون بالای شدید – AD خاموش). واکنش بدن به سوء برداشت حواس پایین تر از سطح صدمه موجب وقوع رفلکس اتونومیک می شود، که می تواند موجب انقباض عروقی و افزایش فشار خون شود. این یک اختلال بالقوه تهدید کننده زندگی است، که مستلزم اقدام و تصحیح فوری است [1، 2، 3، 6، 7] .
  • به بروز گریه، تحریک پذیری، عصبانیت، بی خوابی نوزادان یا بچه ها توجه کنید که ممکن است با علائم غیر اختصاصی همراه باشد، ممکن است قادر به بیان ناراحتی نباشند [1] .
  • محرک های علّی را تعیین و سعی در حذف آنها کنید، به صورت مرحله به مرحله پیش بروید (علت می تواند هر چیزی باشد که به طور طبیعی موجب درد یا ناراحتی در پایین تر از سطح صدمه شود) [1-7] .
  • از نظر اتساع مثانه بررسی شود. توجه:دو محرک اصلی و رایج به ترتیب شامل اتساع مثانه یا روده می باشند، که عموماً در اثر بلوک شدن سوند ادراری رخ می دهد [3] :
    • با ادرار کردن یا سوند گذاری مثانه را تخلیه کنید، از پماد بی حس کننده موضعی استفاده کنید (در صورت وجود اندیکاسیون و با توجه به رویه؛ برای پیشگیری از بدتر شدن AD در اثر انجام رویه).
    • اطمینان حاصل کنید که در بیماران دارای سوند فولی (Foley) یا کاتتر سوپرا پوبیک (suprapubic catheter)، ادرار دارای جریان آزاد است، کیسه ادرار را منظم تخلیه کنید، لوله ها را صاف و باز نگهدارید، اگر کیسه ادراری بالاتر از سطح مثانه قرار دارد، آنرا پایین تر از سطح مثانه قرار دهید.
    • به آرامی سوند را شستشو داده یا تعویض کنید، اگر جریان آزاد ادرار وجود ندارد.
  • به رنگ، ویژگی ها، بوی ادرار توجه کنید، در صورت لزوم برای کشت ادرار نمونه گیری کنید (عفونت حاد مجاری ادراری می تواند موجب AD شود) [3] .
  • از نظر اتساع روده بررسی کنید (اگر مشکل ادراری موجب AD نشده است). توجه: دفع مدفوع خشک دومین علت شایع AD است [6] :
    • تحریک با انگشت را انجام دهید، بیمار از نظر یبوست یا مدفوع خشک بررسی شود (اگر بلافاصله پس از شروع تحریک انگشتی مقعد علائم بروز کرد، فورا رویه را متوقف کنید).
    • پماد بی حس کننده به رکتوم مالیده و پس از رفع علائم مدفوع خشک را خارج کنید تا علت مشکل بدون ایجاد علائم بیشتر رفع شود.
  • از نظر فشار یا تحریک پوستی بررسی کنید (اگر مشکل روده ای موجب AD نشده است):
    • اگر بیمار نشسته است، فشارها را آزاد کنید
    • به وقوع زخم فشاری یا تغییرات پوستی توجه کنید. از نظر خونمردگی و نشانه های عفونت بررسی کنید
  • از نظر رشد به داخل ناخن یا سایر صدمات پوستی و بافتی (برای نمونه، سوختگی ها، آفتاب سوختگی) یا شکستگی استخوان چک کنید. سایر علل احتمالی AD را بررسی کنید (اگر فشار بر پوست علت وقوع AD نیست):
    • کرامپ های قاعدگی
    • فعالیت جنسی
    • زایمان و وضع حمل
    • مشکلات شکم (برای نمونه؛ کولیت یا اولسر)
    • دماهای محیطی مفرط
  • اقداماتی برای کاهش فشار خون انجام دهید، بدینوسیله احتمال سکته کاهش می یابد (نگرانی اولیه) [1-7] :
    • بلافاصله سر تخت را بالا ببرید، یا بیمار را در وضعیت نشسته با پاهای آویزان قرار دهید. با حوضچه ای کردن خون در پاها فشار خون را پایین آورده و فشار داخل جمجمه منجر به اتساع عروق مغزی را کاهش دهید، بدینوسیله سردرد کاهش می یابد [3] .
    • هر گونه لباس تنگ یا وسیله محدود کننده را شل کنید. با حوضچه ای کردن خون در شکم یا اندام های تحتانی فشار خون را پایین آورید.
    • در طی حمله حاد مکررا علائم حیاتی را چک و پایش کنید. بخاطر اختلال تنظیم سیستم اعصاب خودکار، فشار خون سریع دچار نوسان می شود. به پایش فشار خون در فواصل منظم در طی انجام رویه ادامه دهید تا هر گونه علت بالقوه AD رفع شود و سپس پس از تخفیف علائم حمله حاد، برای ارزیابی اثربخشی مداخلات و درمان ضد فشار خون، علائم حیاتی را چک کنید.
  • در صورت اندیکاسیون، داروها را تجویز کندی. اگر حمله شدیدی رخ داد، علائم پس از رفع علت احتمالی وجود داشت، داروهای ضد فشار خون با شروع اثر سریع و طول اثر کوتاه (برای نمونه؛ نیفیدیپین، نیترات ها، مکامیلامین دیازوکسید، فنوکسی بنزامین) ممکن است به بلوک شدن انتقال مفرط اعصاب خودکار، نرمال سازی ریت قلب و کاهش فشار خون کمک کنند [1، 4، 6] .
  • موارد منع مصرف و احتیاطات مربوط به داروهای ضد فشار خون را شناخته، دوز داروی ضد فشار خون را در بچه ها، افراد مسن، افراد دارای بیماری قلبی شناخته شده، مددجویان مذکر مصرف کننده سایلدنافیل (sildenafil) یا فعالیت جنسی، زنان حامله به دقت تعیین کنید. از عوارض از قبیل واکنش های ناشناخته در بچه ها، افت عمومی فشار خون یا فعالیت تشنجی پیشگیری کنید [6] . توجه: مصرف داروهای حاوی نیترات بطور قطعی همراه با سایلدنافیل به خاطر احتمال پاسخ کشنده ممنوع است [1، 3] .

اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

  • نشانه های اخطاری AD را با مددجو/همراه وی بحث کنید. توانایی برقراری ارتباط مددجو را در نظر داشته باشید. AD ممکن است در هر سنی از نوزادان یا افراد خیلی سالمند رخ دهد و فرد ممکن است قادر به بیان سردرد کوبشی نباشد، که اغلب اولین علامت در طی بروز AD است [1، 8] .
  • اطمینان حاصل کنید که مددجو یا همراهان وی راه های اجتناب از بروز یا درمان علائم ذکر شده در بالا را بخوبی فهمیده اند. کارت اطلاعات و آموزش لازم را عرضه کرده و به طور دوره ای به تقویت مجدد درک و برداشت مددجو و همراهان وی از آموزش های زیر بپردازید [1، 2، 5، 6، 7، 8] :
    • طریقه نگهداری و مراقبت سوند ادراری ماندنی توسط رفع چین ها و تا خوردگی های سوند، خالی کردن کیسه ادرار و قرار دادن کیسه در پایین تر از سطح مثانه، چک روزانه باقیمانده یا رسوبات مثانه در داخل سوند
    • انجام سونداژ متناوب به دفعات لازم جهت پیشگیری از پر شدن اضافی یا اتساع مثانه
    • پایش دفع کافی خودبخود ادرار، به دفعات و مقدار ادرار توجه شود
    • برنامه دفع روده ای منظم و موثر را نگهداری کنید
    • بررسی و شناخت منظم و روتین پوست انجام دهید
    • تمامی سیستم ها از نظر نشانه های عفونت بررسی شده و بلافاصله برای درمان طبی به موقع گزارش شوند.
    • ارزیابی طبی منظم روتین برنامه ریزی شود.
  • دامنه معمول فشار خون مددجو، راه های مناسب پایش فشار خون و برنامه پایش فشار خون در طی حمله حاد را به خانواده یا مراقبت مددجو آموزش دهید. فشار خون پایه مددجوی مبتلا به صدمه نخاع (بالغین و بچه ها) کمتر از شخص سالم است. فشار خون 20 تا 40 میلی متر جیوه بالاتر از دامنه مرجع ممکن است نشانه وقوع AD باشد [6] .
  • استفاده صحیح و تجویز داروها را بررسی کنید. مددجو ممکن است هم برای موقعیت های اورژانس و هم برای پیشگیری از AD داروی مجزا داشته باشد و اگر چنین بود، آموزش مناسب داده شود و همچنین علائمی که باید فوراً برای مراقبت اورژانس گزارش شوند را آموزش دهید، زمانی که فشار خون به درمان پاسخ نمی دهد [1، 8] .
  • درمان نگرانی های جنسی و تناسلی را طبق اندیکاسیون آموزش داده یا مددجو را ارجاع کنید. مددجو به اطلاعات و پایش مسائل جنسی که می توانند تشدید کننده AD باشند احتیاج دارد، از جمله ارتعاش برای رسیدن به ارگاسم، استفاده از داروهای نقص عملکرد نعوظ، زایمان و وضع حمل [3، 9] .
  • استفاده از دستبند یا گردن بند هویت و حمل کار اطلاعاتی مربوط به علائم و نشانه های AD و روش های معمول درمان آن را به مددجو توصیه کنید. در اورژانس ها اطلاعات حیاتی فراهم می کنند.
  • به مددجو / خانواده وی در تعیین ارجاع های زمان اورژانس (برای نمونه؛ پرستار، پزشک، باتوانی، پرستار ناظر مراقبت در منزل) کمک کنید. شماره تلفن را در یک محل غالب یا گوشی همراه مددجو / مراقب وی ثبت کنید.

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • هر یک از یافته های فردی، توجه به حملات قبلی، فاکتورهای مستعد ساز و تشدید کننده، علائم و نشانه های فرد

برنامه ریزی

  • طرح مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
  • طرح آموزش بیمار

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ مددجو به مداخلات و اقدامات و مراقبت های انجام شده
  • درک و فهم مددجو از آموزش ها
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
  • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت و کسانی که مسئول اقدام هستند

منابع مورد استفاده

1. Consortium for Spinal Cord Medicine/Paralyzed Veterans of America. (2001 (update 2009)). Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities. Retrieved March 2011 from http://www.guideline.gov.

2. Acuff, M. (2005). Autonomic dysreflexia: What it is, what it does, and what to do if you experience it. The Missouri Model Spinal Cord Injury System. Columbia, MO: University of Missouri-Columbia, School of Health Professions.

3. Saulino, M. F., Vacarro, A. R. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries. eMedicine. Retrieved January 2011 from http://emedicine.medscape.com.

4. Deglan, J. H., Vallerand, A. H. (2011). Davis’s Drug Guide for Nurses. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

5. No author listed. Other complications of spinal cord injury: Autonomic dysreflexia (hyperreflexia) treatment. RehabTeamSite. Retrieved December 2012 from http://calder.med.miami.edu.

6. Consortium for Spinal Cord Medicine. (1997). Autonomic Dysreflexia: What You Should Know, http://www.spinalinjury.net.

7. Compagnolo, D. I. (2009). Autonomic dysreflexia in spinal cord injury. Retrieved January 2011 from http://emedicine.medscape.com.

8. Cody, T., Zieroff, V. (2005). Autonomic dysreflexia. Northeast Rehabilitation Health Network. Retrieved January 2007 from www.northeastrehab.com.

9. Ducharme, S. (2000). Sexuality and spinal cord in- jury. Paraplegia News. Retrieved December 2012 from www.stanleyducharme.com.

10. Krassioukov, A. V., Furlan, J. C., Fehlings, M. G. (2003). Autonomic dysreflexia in acute spinal cord injury: An under-recognized clinical entity. J Neuro- trauma, 20(8), 707– 716.

11. Widerstrom-Noga, E., Cruz-Almeida, Y., Krassioukov, (2004). Is there a relationship between chronic pain and autonomic dysreflexia in persons with cervical spinal cord injury? J Neurotrauma, 21(2), 195–204

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com