ورود کاربر

تشخیص های پرستاری نانداریسک آسپیراسیون

طبقه بندی II: ایمنی/حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00039)

تعریف: در خطر ورود ترشحات گوارشی، ترشحات حلق و حنجره، یا غذای جامد یا مایع [غذای خارجی] به داخل مجاری تراشه و برونشی [در رابطه نقص عملکرد یا فقدان مکانیسم حفاظتی نرمال]

ریسک فاکتورها

  • کاهش سطح هوشیاری [آرامبخشی، بی هوشی]
  • سرکوب رفلکس سرفه یا گاگ (اوغ زدن)
  • اختلال بلع [نقص عملکرد اپیگلوت و طناب های صوتی برای بستن تراشه]
  • جراحی یا ترومای صورت، دهان، گردن، عدم تناسب فک ها [نقص های مادرزادی]
  • وضعیتی که بالا بردن بالا تنه را به مخاطره می اندازد
  • نقص عملکرد اسفنکتر تحتانی مری، تخلیه تاخیری معده، کاهش تحرک گوارشی، افزایش فشار درون معده، افزایش باقیمانده معده
  • وجود لوله تراکئوستومی یا درون تراشه ای
  • وجود لوله معده، تغذیه لوله ای
  • عوارض جانبی مرتبط با درمان (برای نمونه، مواد دارویی)

توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها انجام نمی شود، از آنجایی که هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری برای پیشگیری از وقوع آن است.

نمونه کاربرد بالینی:جراحی، استفراغ، پرخوری مرضی، وجود لوله معده، تغذیه لوله ای، ضربه مغزی، ضربه نخاعی

برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


نمونه NOC مرتبط

  • پیشگیری از آسپیراسیون: اقدامات فردی برای پیشگیری از عبور غذا و ذرات جامد به داخل ریه ها
  • وضعیت نورولوژیک: توانایی سیستم اعصاب محیطی و مرکزی برای دریافت، پردازش و پاسخگویی به محرک های داخلی و خارجی
  • وضعیت ریوی: باز ماندن راه هوایی: باز و تمیز بودن مسیر تراکئوبراکیال برای تبادل هوا

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • عدم وقوع آسپیراسیون که توسط تنفس بی صدا، صداهای تنفسی واضح، ترشحات روشن و بدون بوی تنفسی مشخص می شود.
  • علل سببی یا ریسک ها را بشناسد
  • تکنیک های پیشگیری و یا تصحیح آسپیراسیون را نشان دهد.

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • احتیاطات آسپیراسیون: پیشگیری یا کمینه سازی ریسک فاکتورها در بیماران در خطر آسپیراسیون
  • مدیریت راه هوایی مصنوعی: نگهداری لوله های داخل تراشه و تراکئوستومی و پیشگیری از عوارض مرتبط با استفاده آنها
  • مراقبت پس از بیهوشی: پایش و مدیریت بیماری که اخیرا تحت بیهوشی عمومی یا موضعی قرار گرفته است.

اولویت پرستاری شماره 1: : بررسی و شناخت عوامل علی/همیار

  • شناسایی مددجوی در خطر مطابق با شرایط / فرآیند بیماری همانطور که در بخش عوامل خطرزا لیست شده است، برای تعیین مواقعی که مشاهده فعال یا مداخله فوری لازم است.
  • بررسی و شناخت ریسک فاکتورهای مرتبط با سن، تعیین میزان ریسک آسپیراسیون (برای نمونه، نوزاد نارس، سالمند آسایشگاهی). پنومونی آسپیراسیون در افراد خیلی جوان یا خیلی پیر شایع است و بیشتر در کسانی شیوع دارد که دچار نقص عملکرد مزمن مکانیسم های دفاعی راه هوایی هستند از جمله رفلکس اوغ زدن، سرفه، حرکات مژک ها، مکانیسم های دفاعی که به حرکت ترشحات از مجاری هوایی تحتانی کمک می کنند [4، 13] .
  • به سطح هوشیاری یا آگاهی از محیط اطراف، اختلال شناختی توجه کنید. آسپیراسیون در بیماران اغما در رابطه با ناتوانی سرفه یا بلع موثر و یا وجود راه هوایی، تهویه مکانیکی و تغذیه لوله ای شایع است [1، 13] .
  • نقص عملکرد عصبی عضلانی بررسی شود، به گروه عضلات درگیر و درجه تخریب و همچنین ماهیت حاد یا پیشرونده بیماری (برای نمونه، سکته، فلج مغزی، بیماری پارکینسون، فلج پیشرونده سوپرانوکلئار [PSP]، بیماری های مغزی ناتوان کننده مشابه، سندرم گیلن باره، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک [ALS]، بیماران روانی پس از درمان الکتروشوک) توجه شود. ممکن است موجب تخریب موقتی یا مزمن، پیشرونده عملکرد عضلات محافظ شود [7، 11] .
  • بررسی و شناخت توانایی بلع و سرفه مددجو؛ توجه به کیفیت صدا. گرچه آسپیراسیون در طی بلع به بهترین وجه از طریق رویه هایی از قبیل فلئوروسکوپی ویدیویی قابل تشخیص است، مشاهدات بالینی نیز مهم است. سندرم تنفسی ناگهانی (از قبیل سرفه و سیانوز شدید، یا کیفیت مرطوب صدای تو دماغی) از نشانه های احتمال آسپیراسیون است. همچنین افراد مبتلا به اختلال یا غیاب رفلکس های سرفه (از قبیل اختلال پس از سکته، بیماران پارکینسون، یا در طی مصرف سداتیوها) در خطر بالاتر آسپیراسیون «خاموش» هستند [4، 9] .
  • بررسی وجود ادم گردن و صورت؛ برای مثال، مددجویان تحت جراحی سر یا گردن، صدمه تراشه یا برونش (سوختگی تورسو فوقانی، صدمه استنشاقی یا شیمیایی). مشکلات بلع و حفظ راه هوایی در این بیماران قابل پیش بینی است و احتمال آسپیراسیون و پنومونی آسپیراسیون بالا است.
  • مقدار و قوام ترشحات تنفسی و ریت و عمق تنفس بررسی شود. به افتراق علل بالقوه ریسک آسپیراسیون کمک می کند. نقص عملکرد پاتوفیزیولوژیک اصلی ناتوانی اپیگلوت و طناب های صوتی حقیقی در حرکت کردن و بستن تراشه است (برای نمونه؛ غییر ساختارهای آنها یا به دلیل فقدان، کاهش یا اختلال پیام رسانی مغز به این ساختمان ها). مشکلات سرفه کردن (باز و تمیز کردن راه هوایی) و بلع (قورت دادن بزاق، مایعات) موجب افزایش ریسک آسپیراسیون و عوارض تنفسی می شود [2، 3، 4] .
  • سمع دوره ای صداهای ریوی (بخصوص در مددجویانی که زیاد سرفه می کنند یا اصلا سرفه نمی کنند؛ مددجویان دارای راه هوایی مصنوعی، لوله های داخل تراشه یا تراکئوستومی؛ بیماران تحت ونتیلاتور که با لوله تغذیه می شوند، بلافاصله پس از خارج کردن لوله تراشه) و مشاهده رادیوگرافی های قفسه سینه برای تعیین علل کاهش صداهای تنفسی، رال، گنگی دق که می تواند نشانگر وجود غذا یا ترشحات آسپیره شده و آسپیراسیون خاموش باشد که منجر به پنومونی آسپیراسیون می شود. توجه: آسپیراسیون شایعترین مسیر ورود باکتری پنومونی اکتسابی از جامعه یا بیمارستانی است [5] .
  • وجود پاتولوژی گوارشی و اختلالات تحرک مجاری گوارشی را ارزیابی یا مورد بررسی قرار دهید. تهوع همراه با استفراغ (در ارتباط با اختلالات متابولیک، پس از جراحی، داروهای خاص) و بیماری ریفلاکس معده ای مروی (GERD) می توانند موجب استنشاق محتویات معده شوند [3، 6] .
  • به تجویز تغذیه لوله ای توجه شود که ممکن است در صورت ناممکن بودن تغذیه دهانی برای مددجو تجویز شود از قبیل مبتلایان به ضربه مغزی، سکته یا سایر اختلالات نورولوژیک، جراحی سر و گردن، انسداد مری، وجود انسداد در مجاری گوارشی. احتمال رگورژیتاسیون و آسپیراسیون در استفاده از لوله تغذیه بینی معده ای با قطر کوچک یا بزرگتر وجود دارد؛ حتی با جایگذاری صحیح و مناسب لوله، لازم است که مددجو از نظر ریسک بالای آسپیراسیون مرتبط با تغذیه لوله معده ارزیابی شود و مددجویی که از طریق تغذیه لوله ای به ژژنوم تغذیه می شود نیز بایستی ارزیابی شود [7] .
  • از بررسی عادات شیوه زندگی مددجو اطمینان حاصل کنید (برای نمونه؛ استفاده مزمن از الکل یا مواد، مسمومیت با الکل، دخانیات و سایر داروهای سرکوب کننده سیستم اعصاب مرکزی). می توانند روی هوشیاری بیمار تاثیر گذاشته و همچنین رفلکس اوغ زدن و بلع بیمار را بمخاطره بیاندازند [5] .
  • در انجام تست های تشخیصی کمک کرده و نتایج را بررسی کنید (برای نمونه، فلئوروسکوپی ویدیویی یا اندوسکوپی فیبر نوری) که ممکن است برای بررسی و شناخت وجود اختلال و درجه درگیری انجام شوند. توجه: در یک مطالعه گذشته نگر اخیر بر روی 200 مددجوی ارزیابی شده توسط فلئورسکوپی ویدیویی مشخص شده است که مبتلایان به آسپیراسیون در 55% موارد دارای رفلکس سرفه محافظ نبوده اند (دچار آسپیراسیون خاموش [silent aspiration] شده اند) [9، 11] .

اولویت پرستاری شماره 2: کمک در تصحیح عواملی که می توانند موجب آسپیراسیون می شوند:

  • بیمار را در وضعیت مناسب سن و بیماری وی که روی مجاری تنفسی اثر دارد، قرار دهید. بالغین و بچه ها بایستی در زمان تغذیه در وضعیت قائم قرار داده شوند و در زمان دراز کش به پهلوی راست خوابانده شوند تا احتمال درناژ به داخل تراشه کاهش یافته و شانس ریفلاکس کمینه شده و تخلیه معده بهبود یابد [2، 4] . وضعیت دهی مناسب ممکن است زمان تخلیه معده را کوتاه کرده و احتمال بروز رگورژیتاسیون و آسپیراسیون متعاقب آن در نوزادان نارس را کاهش دهد [8] .
  • مددجو را به سرفه و تخلیه ترشحات و تمیز کردن راه هوایی تشویق کنید. ممکن است فقط مددجو به تذکری یا تشویق به سرفه نیاز داشته باشد (از قبیل اشخاص سالمند مبتلا به رفلکس گاگ تاخیری یا در دوره پس از عمل یا بیمارانی که سداتیو دریافت کرده اند) [2] .
  • در استفاده از ماسک اکسیژن در مددجویان در خطر استفراغ مواظب باشید و بیمار را تحت پایش دقیق قرار دهید. از بکارگیری ماسک اکسیژن در افرادی که در اغما هستند، اجتناب کنید.
  • در بیمارانی که لثه ها سیم کشی شده اند یا باند پیچی هستند، سیم چین یا قیچی در بالین بیمار داشته باشید، تا در زمان لازم و اورژانس ها برای تخلیه و باز کردن راه هوایی بتوانید سیم یا باند را قیچی کنید.
  • به مراقبت و بهداشت دهان، تخلیه وضعیتی، سایر درمان های تنفسی تجویز شده برای خارج کردن یا روانسازی ترشحات غلیظ و چسبناک کمک کنید که ممکن است با بلع تداخل داشته و راه هوایی را مسدود سازند [6] .
  • در مددجویان نیازمند ساکشن کردن برای مدیریت ترشحات موارد زیر بعمل آید [6، 9، 10، 14] :
    • تجهیزات ساکشن سالم و عملیای در بالین یا کنار صندلی بیمار مهیا کنید.
    • طبق نیاز ساکشن (حفره دهان، بینی، لوله ET یا تراکئوستومی) را با استفاده از کاتتر سایز مناسب و زمانبندی صحیح در بالغین یا بچه ها برای تخلیه ترشحات در مددجویان مبتلا به سرفه مکرر یا سرفه با صدای احتقانی، مبتلا به رونشی خشن و ویزینگ بازدمی (قابل سمع با یا بدون گوشی)، ترشحات مشهود، افزایش فشار حداکثر در طی تهویه با حجم چرخشی انجام دهید. لازم است که اندیکاسیونی برای انجام ساکشن وجود داشته باشد از قبیل شک به آسپیراسیون محتوای معده یا ترشحات مجاری تنفسی فوقانی؛ افزایش بدون دلیل تنگی نفس، ریت تنفسی یا ریت قلبی.
    • در زمان انجام ساکشن یا بهداشت دهان و دندان از تحریک و ماشه کردن مکانیسم گاگ پرهیز کنید.
    • از نگهداری بیماران تحت تهویه مکانیکی در وضعیت طاقباز یا خوابیده به پشت اجتناب کنید (بخصوص زمانی که تغذیه لوله ای دریافت می کنند). تحقیقات نشان داده است که وضعیت دهی در پوزیشن طاقباز و تغذیه لوله ای ریسک فاکتورهای مستقلی برای ابتلای به پنومونی آسپیراسیون هستند.
  • مبتلایان به مشکلات شناخته شده بلعی [3، 4، 5، 11] :
    • قبل از زمان تغذیه برای مددجو زمان استراحتی در نظر بگیرید. شخص استراحت کرده مشکل کمتری در بلع خواهد داشت.
    • تا بالاترین حد ممکن بیمار را نشانده و در بهترین وضعیت ممکن برای خوردن و آشامیدن وضعیت دهی کنید. تغذیه را به آرامی انجام دهید و مددجو را آموزش دهید که لقمه های کوچک گرفته و کاملا بجود.
    • با توجه به نوع اختلال غذا را در قسمت های متناظر دهان قرار دهید (برای نمونه؛ اگر بیمار دچار ضعف عضلات صورت در سمت چپ است، غذا را در سمت راست دهان قرار دهید). از مواد غذایی نیمه جامد یا نرم استفاده کنید که به هم چسبیده و یک گلوله تشکیل می دهند (برای نمونه؛ حبوبات، پودینگ یا آبگوشت)، که به بلع کمک کرده و با جابجایی غذا توسط زبان مددجو بلع راحت تر می شود.
    • از غذاهای پوره شده و غذاهای تولید کننده مخاط اجتناب کنید (شیر).
    • بهترین غلظت و ویسکوزیته غذا و مایعات برای مددجو را تعیین کنید. در صورت تناسب، به مایعات مواد غلیظ کننده اضافه کنید. بعضی از افراد مایعات غلیظ را بهتر از مایعات رقیق تحمل و بلع می کنند.
    • مایعات خیلی گرم یا خیلی سرد برای فعال کردن گیرنده های دمای دهان به بیمار بدهید تا به تحریک بلع کمک کنند.
    • از خوراندن مواد جامد با استفاده از مایعات پرهیز کنید تا از هل دادن خیلی سریع غذا به پایین و بلع سریع پیشگیری شود، زیرا ریسک آسپیراسیون بالا می رود.
  • از تجویز داروهای خوراکی به شکل الگزیر یا خورد شده در صورت امکان پرهیز کنید. تا حد امکان اجازه دهید مددجو خودش دارو را بخورد. در صورت امکان زمانبندی تجویز دارو با خوردن غذا را همزمان کنید.
  • در صورت نیاز به پزشک یا متخصص پاتولوژی زبان ارجاع کنید؛ برای مداخله طبی و جراحی یا تمرینات خاص تقویت کننده عضلات و تکنیک های بهبود بلع.
  • در بیماران دارای لوله تغذیه [4، 12، 13] :
    • عکس رادیوگرافی یا تست اندازه گیری pH آسپیره شده پس از قرار دادن لوله معده را بررسی کنید تا مشخص شود لوله در موضع صحیح قرار گرفته است.
    • از بیمار در مورد احساس سیری سئوال کرده یا باقیمانده معده را بلافاصله قبل از تغذیه و چندین ساعت پس از تغذیه اندازه گیری کنید تا از تغذیه اضافه بیمار پیشگیری شود.
    • در طی و حداقل 30 دقیقه پس از تغذیه بیمار، سر تخت را 30 درجه بالا ببرید.
    • برای تعیین رگورژیتاسیون از رنگ غذا (طبق سیاست موسسه) استفاده کنید. توجه: ماده رنگی آبی (Blue dye) بایستی به طور جداگانه و کم (حداکثر یک کیسه تغذیه) و با احتیاط استفاده شود، چرا که سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) گزارشی مبنی بر عوارض جانبی این ماده از جمله مرگ منتشر کرده است (2003، به روز رسانی شده با همان توصیه ها در سال 2009) [7، 14] .
  • بهترین وضعیت برای تغذیه نوزادان/بچه ها را تعیین کنید (برای نمونه، سر تخت 30 درجه بالا بوده و نوزاد بعد از تغذیه به سمت راست خوابانده شود). باز بودن راه هوایی فوقانی در وضعیت قائم تسهیل می شود و چرخاندن به سمت راست موجب کاهش احتمال تخلیه محتوا به داخل تراشه می شود.
  • در صورت تناسب، داروهای خوراکی به شکل الگزیر یا خرد شده داده شود.
  • مصرف سداتیوها/هیپنوتیک ها را در صورت امکان به حداقل برسانید. این مواد می توانند سرفه و بلع را بمخاطره بیاندازند.

اولویت پرستاری شماره 3 بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

  • هر یک از ریسک ها یا عوامل بالقوه منجر به ریسک را با مددجو یا همراه وی مرور کنید.
  • اطلاعاتی در مورد تاثیر آسپیراسیون بر ریه ها ارائه کنید. توجه: سرفه شدید و سیانوز مرتبط با خوردن یا آشامیدن و تغییرات صدا پس از بلع نشانگر بروز علائم تنفسی مرتبط با آسپیراسیون است و مستلزم مداخله برای وقوع حقیقی آسپیراسیون است [4، 12] .
  • ملاحظات ایمنی زمان تغذیه خوراکی یا تغذیه لوله ای را آموزش دهید (به تشخیص پرستاری اختلال بلع رجوع شود).
  • مددجو را برای ساکشن خود آموزش دهید یا تکنیک ساکشن را به اعضای خانواده وی آموزش دهید (بخصوص اگر مددجو دارای ترشحات مداوم یا فراوان از دهان است) تا کفایت ایمنی و خود کفایی مددجو ارتقا یابد.
  • به فرد یا خانواده وی در مورد اجتناب یا محدود کردن فعالیتهایی که موجب افزایش فشار داخل شکم می شوند پس از تغذیه آموزش دهید (زور زدن، ورزش های قدرتی، پوشیدن لباس تنگ یا محدود کننده). ممکن است هضم را کند کرده یا ریسک رگورژیتاسیون را افزایش دهد.

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • یافته های بررسی و شناخت و شرایطی که ممکن است منجر به مشکل آسپیراسیون شود
  • تعیین و تمایز محل قرار گیری لوله، مشاهده یافته های فیزیکی

برنامه ریزی

  • مداخلاتی جهت پیشگیری یا کاهش ریسک فاکتورها و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
  • طرح آموزشی

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ مددجو به مداخلات، مراقبت ها، آموزش ها و اقدامات بعمل آمده
  • غذاها و مایعاتی که مددجو می تواند با راحتی یا سختی مصرف کند
  • مقدار و دفعات مصرف مواد غذایی
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
  • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبتی

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت مددجو و کسی که مسئول اقدام است.

منابع مورد استفاده

1. Swaminathan, A., Naderi, S. (2010). Pneumonia, as- piration. Retrieved February 2011 from eMedicine http://emedicine.medscape.com.

2. Cox, H. C., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychi- atric, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

3. Altered nutritional status. Clinical Practice Guide- lines: Gastrointestinal Disorders. Retrieved Febru- ary 2011 from American Medical Directors Associa- tion (AMDA). http://www.amda.com.

4. Metheny, N. A., Boltz, M., Greenberg, S. A. (2008). Preventing aspiration in older adults with dysphagia. Am J Nurs, 108(2), 45– 46.

5. Galvan, T. J. (2001). Dysphagia: Going down and staying down. Am J Nurs, 101(1), 37.

6. Prahlow, J. A., Prahlow, T. J., Rakow, R. J. (2009). Case study: Asphyxia caused by inspissated oral and nasopharyngeal secretions. Am J Nurs, 109(38), 43.

7. Goodwin, R. S. (2009). Prevention of aspiration pneumonia: A research-based protocol. Retrieved February 2011 from http://www.pspinformation.com.

8. Apnea of Prematurity. Clinical Practice Guideline. (February 1999). National Association of Neonatal Nurses (NANN).

9. Garon, B. R., Sierzant, T., Ormiston, C. (2009). Si- lent aspiration: Results of 2,000 video fluoroscopic evaluations. J Neurosci Nurs, 41(4), 178– 185.

10. American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guidelines: Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. From http://apicwv.org.

11. Bowman, A., Breiner, J. E., Dorschug, K. C., et al. (2005). Implementation of an evidence-based feed- ing protocol and aspiration risk reduction algorithm. Crit Care Nurs Q, 28(4), 324– 333.

12. Smith Hammond, C. A., Goldstein, L. B. (2006). Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, EBP compendium. Chest, 129(1 Suppl), 154S– 168S.

13. McClave, S. A., Lukan, J. K., Lowen, J. K., et al. (2005). Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med, 33(2), 324– 330.

14. FDA Public Health Advisory: Subject: Reports of blue discoloration and death in patients receiving enteral feeding tinted with dye, FD&C No. 1. Retrieved February 2011 from Food and Drug Administration http://www.fda.gov.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com