ورود کاربر

تشخیص های پرستاری ناندا تخلیه ناموثر راه هوایی

طبقه بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00031)

تعریف: ناتوانی در تخلیه ترشحات یا رفع انسداد مجاری تنفسی در جهت حفظ و ابقای راه هوایی باز

عوامل مرتبط

محیطی:
  • سیگار کشیدن، سیگاری غیر فعال، استنشاق دود
راه هوایی مسدود
  • تجمع ترشحات، ترشحات در برونش، ترشحات آلوئول ها، خلط فراوان، گرفتگی راه هوایی، وجود جسم خارجی در راه هوایی، وجود راه هوایی مصنوعی
فیزیولوژیک
  • بیماری انسدادی مزمن ریه، آسم، راه هوایی آلرژیک، هیپرپلازی دیواره های برونش
  • نقص عملکرد عصبی عضلانی
  • عفونت

ویژگی های مشخصه

ذهنی

  • تنگی نفس

عینی

  • کاهش یا نامناسب بودن صداهای تنفسی [رال، کراکل، رونشی، ویزینگ]
  • سرفه ناموثر یا فاقد سرفه، خلط فراوان
  • تغییر ریت یا ریتم تنفسی
  • مشکل حرف زدن
  • گشادی مردمک ها، بی قراری
  • تنگی نفس وضعیتی (ارتوپنه)
  • سیانوز

نمونه کاربرد بالینی: COPD، پنومونی، آنفولانزا، سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)، سرطان ریه، سرطان سر و گردن، نارسایی احتقانی قلب (CHF)، کیستیک فیبروزیس، بیماری عصبی عضلانی از قبیل فلج مغزی، صدمه نخاعی، صدمات استنشاقی

برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


نمونه NOC مرتبط

  • وضعیت تنفسی: باز بودن راه هوایی: باز، تمیز و یکپارچه بودن مجرای حلقی برونشی برای تبادل هوا
  • پیشگیری از آسپیراسیون: اقدامات فردی برای پیشگیری از عبور ذرات مایع و جامد به داخل ریه ها
  • شناخت: توانایی انجام فرآیندهای ذهنی پیچیده

مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

  • راه هوایی خود را باز نگهدارد
  • به آسانی و راحتی ترشحات راه هوایی را تخلیه و صاف نماید
  • فاقد احتقان ریوی یا کاهش احتقان بوده و صداهای تنفسی صاف، تنفسی بی صدا، بهبود اکسیژن رسانی (برای نمونه؛ فقدان سیانوز، نرمال بدن نتایج گازهای خون شریانی [ABG] مددجو) داشته باشد
  • درک خود از علل و رژیم درمانی بیماری خود را به زبان آورد
  • رفتارهایی مبنی بر بهبود تخلیه راه های هوایی نشان دهد
  • عوارض بالقوه را شناسایی و چگونگی پیشگیری مناسب یا اقدامات تصحیحی آنها را نشان دهد

مداخلات / مراقبت های پرستاری

نمونه NIC مرتبط

  • مدیریت راه هوایی: تسهیل باز ماندن راه های هوایی
  • پایش ریوی: جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده های بیمار برای اطمینان از باز بودن راه هوایی و تبادل گازی کافی
  • بهبود سرفه: تقویت تنفس عمیق بیمار از طریق فشار داخل قفسه سینه بالاتر و کمپرسیون پارانشیم زمینه ای قفسه سینه در جهت داشتن سرفه ای قوی و خروج قدرتمند و انفجاری هوا در سرفه

اولویت پرستاری شماره 1: : حفظ راه هوایی کافی و باز

  • شناسایی جمعیت های پر خطر: افراد مبتلا به نقص عملکرد مژکی (برای نمونه کیستیک فیبروز، دریافت کنندگان پیوند ریه)، ترشح زیاد یا غیر طبیعی خلط و مخاط (برای نمونه مبتلایان آسم، آمفیزم، پنومونی، دهیدراسیون، برونشکتازی، بیماران تحت تهویه مکانیکی)، مبتلایان به نقص عملکرد سرفه (برای نمونه؛ مبتلایان به اختلالات عصبی عضلانی از قبیل دیستروفی عضلانی، اختلال عصبی حرکتی مولتیپل اسکلروز، از قبیل فلج مغزی، صدمه نخاعی یا قطع نخاع)، مبتلایان به ناهنجاری های بلع (برای نمونه، بیماران پس از سکته مغزی، تشنج، سرطان سر و گردن، کما، آرامبخشی، تراکئوستومی، سوختگی/صدمه یا جراحی صورت)، افراد بی حرکت (مثل افراد بیهوش، دریافت کننده سداتیو، سالمندان ضعیف، مبتلایان به نقص تکاملی، مددجویان آسایشگاهی مبتلا به شرایط پر خطر چندگانه)؛ نوزادان و بچه ها (مثل بچه های بدون تحمل تغذیه، نفخ شکم، استرسور های عاطفی که ممکن است راه هوایی را به مخاطره بیاندازد) همگی در خطر مشکلات باز نگهداشتن راه هوایی هستند [1، 2] .
  • بررسی و شناخت سطح هوشیاری/وضعیت شناختی و توانایی باز نگهداشتن راه هوایی خود: این اطلاعات برای تشخیص پتانسیل مشکلات راه های هوایی لازم است، سطح مبنایی برای مقایسه و بررسی مراقبت مورد نیاز تعیین می کند، روی گزینش مداخلات مورد استفاده تاثیر دارد.
  • ارزیابی ریت و عمق تنفس، صداهای تنفسی: تاکی پنه معمولا به درجاتی وجود دارد و ممکن است نشانگر وجود دیسترس تنفسی باشد. تنفس ممکن است سطحی باشد. درجاتی از برونکواسپاسم ممکن است در انسداد راه های هوایی وجود داشته باشد و ممکن است به صورت صداهای تنفسی غیر معمولی ظاهر شود از قبیل کراکل مرطوب منتشره (برونشیت)، کاهش یا قطع صداهای تنفسی در ویزینگ تنفسی (آمفیزم)، یا غیاب صداهای تنفسی (آسم شدید) [2] .
  • سر بیمار متناسب با سن و شرایط/بیماری وی وضعیت دهی شود. گاهی اوقات وضعیت دهی سر بیمار تمام کاری است که برای باز کردن راه هوایی یا حفظ باز ماندن راه هوایی در زمان استراحت یا مشکل لازم است، از قبیل مددجوی مبتلا به آپنه خواب.
  • گذاشن ایروی دهانی، استفاده از سایز مناسب بالغین یا بچه ها در صورت اندیکاسیون. تجهیزات اورژانس مناسب در بالین بیمار آماده باشد (از قبیل تجهیزات تراکئوستومی، آمبوبگ، دستگاه ساکشن) جهت بازیافت یا حفظ راه هوایی باز موثر [3، 4] .
  • ارزیابی مقدار و نوع ترشحات: خلط زیاد و یا چسبناک می تواند کاملا راه هوایی را مسدود کرده یا حفظ راه هوایی موثر را سخت کند، بخصوص اگر مددجو دچار اختلال عملکرد سرفه، خیلی جوان یا پیر، دچار عقب افتادگی تکاملی، بیماری های انسدادی یا محدوده شونده ریوی باشد یا تحت تهویه مکانیکی باشد [2، 5] .
  • بررسی قدرت و اثربخشی سرفه: عملکرد سرفه ممکن است وجود نداشته باشد، ضعیف یا ناموثر باشد بخصوص در بیماری های و اختلالاتی از قبیل سنین مفرط (برای نمونه نوزادان نارس یا سالمندان) ، فلج مغزی، دیستروفی عضلانی، صدمه نخاعی (SCI)، صدمه مغزی، پس از جراحی و یا در تهویه مکانیکی در رابطه با مکانیسم های موثر بر عضلات حلق، قفسه سینه و ریه ها [5، 6] .
  • ساکشن (بینی، حلق، دهان) در صورت اندیکاسیون با استفاده از کاتتر مناسب و زمانبندی مناسب ساکشن برای بچه ها یا بالغین جهت اطمینان از باز ماندن راه هوایی در زمان بلوک راه هوایی؛ وقتی ترشحات راه هوایی را بلوک کنند و یا مددجو قادر به تمیز کردن راه هوایی خود توسط سرفه نباشد، سرفه ناموثر بوده، نوزاد قادر به تحمل تغذیه دهانی در اثر ترشحات نباشد یا تهویه مکانیکی نشانگر عدم اشباع اکسیژن در اکسیمتری یا گازهای خون شریانی (ABGs) باشد، ساکشن اندیکاسیون دارد [2، 5، 7] .
  • کمک به انجام آزمایشات یا آماده سازی مددجو برای آزمایشات (برای نمونه تست عملکرد ریوی یا مطالعات خواب): جهت شناسایی عوامل سببی یا تشدید کننده مشکل
  • کمک در انجام رویه ها (برای نمونه برونکوسکوپی، تراکئوستومی): برای تمیز کردن یا حفظ راه هوایی باز و موثر
  • دور نگهداشتن بیمار و محیط وی از سیگار، دود، غبار، بالش پر طبق اختلال و موقعیت بیمار. انواع محرک و تشدید کننده پاسخ آلرژیک از نوع واکنش تنفسی را دور نگهدارید که ممکن است حمله حاد را ماشه کرده یا تشدید کنند [3] .

اولویت پرستاری شماره 2: روان کردن و تخلیه ترشحات:

  • در صورت نیاز سر تخت را بالا برده یا پوزیشن بیمار تغییر داده شود. بالا بردن سر تخت یا قرار دادن مددجو در وضعیت ایستاده موجب تسهیل عملکرد تنفسی از طریق نیروی جاذبه می شود، هرچند بیماری که شدیداً تحت زجر و ناراحتی است، به دنبال وضعیتی است که وی را آرام کند [3] .
  • بیمار را بطور صحیح پوزیشن داده (برای نمونه بالا بردن سر تخت یا حرکت پهلو به پهلو) و تشویق بیمار به عدم استفاده از محصولات دارای پایه روغنی در اطراف بینی جهت پیشگیری از استفراغ و آسپیراسیون به داخل ریه ها (به تشخیص پرستاری ریسک آسپیراسیون، اختلال بلع رجوع شود).
  • در بهداشت دهان و دندان حوصله کرده، هر گونه مواد اضافی خارج شده، مخاط دهان هیدراته نگهداشته شود. راه هوایی ممکن است توسط موادی از قبیل خون یا ترشحات غلیظ مسدود شود. اینکار از طریق توجه خاص به بهداشت دهان و دندان، بخصوص در مددجویانی که قادر به مراقبت از خود نیستند، امکانپذیر است. توجه: نمونه هایی از مرگ ناشی از گیر کردگی گلو (ترشحات غلیظ، متراکم و دهیدراته) گزارش شده است [2] .
  • تشویق مددجو به انجام تمرینات تنفس عمیق و سرفه مستقیم هدایت شده؛ آموزش (قبل از جراحی) و تقویت (پس از جراحی) تنفس و سرفه در حالی که موضع برش برای بیشینه سازی تلاش های سرفه، اتساع ریه، تخلیه ریه و کاهش اختلالات ناشی از درد نگهداری و حمایت شود.
  • به حرکت درآوردن هر چه سریعتر مددجو. برای کاهش ریسک یا اثرات آتلکتازی، بهبود اتساع ریه و تخلیه بخش های مختلف ریه [5] .
  • تجویز مسکن در صورت اندیکاسیون. تجویز مسکن ممکن است برای بهبود تلاش های سرفه مددجو در زمان وجود درد کمک کند. توجه: دادن داروی زیادی بخصوص داروهای مخدر می تواند موجب افت تنفس و کاهش سرفه های بیمار شود.
  • تجویز داروها طبق اندیکاسیون (برای نمونه؛ اکسپکتورانت ها، ضد التهاب ها، برونکودیلاتورها و خلط آورها) جهت شل شدن عضلات صاف تنفسی، کاهش ادم راه های هوایی، روان سازی و حرکت خلط [8] .
  • افزایش مایعات دریافتی به حداقل 2000 میلی لیتر در روز با توجه به تحمل قلبی (ممکن است در بیماران حاد و بیماران بستری مستلزم انفوزیون وریدی باشد). تشویق مددجو و فراهم کردن مایعات گرم بجای سرد طبق شرایط بیمار. هیدراسیون با مایعات گرم می تواند به روان کردن ترشحات چسبناک و دارای ویسکوزیته بالا کمک کند و تخلیه ترشحات را تسهیل کند. توجه: در افراد مبتلا به اختلال عملکرد قلبی بایستی مایعات با احتیاط مصرف شود زیرا ممکن است علائم CHF رخ دهد (کراکل، ادم، افزایش وزن) [4، 5] .
  • در صورت نیاز از نبولایزر اولتراسونیک یا مرطوب کننده و بخور در اتاق استفاده کنید. رطوبت مکمل می تواند به کاهش چسبندگی و غلظت ترشحات کمک کند.
  • کمک به مددجو در استفاده از تجهیزات و درمان های تنفسی (برای نمونه؛ تنفس با فشار مثبت متناوب [IPPB]، اسپیرومتر تشویقی [IS]، ماسک فشار مثبت تنفسی [PEP]، تهویه مکانیکی، جلیقه تخلیه یا وسایل ارتعاشی راه هوایی [flutter]، تکنیک های سرفه مستقیم و با کمک). تجهیزات و روش های مختلفی ممکن است برای حفظ راه هوایی و بهبود عملکرد تنفسی و تبادل گازی نیاز باشد که به علت اختلال راه هوایی بستگی دارد. برای مثال، در یک بازنگری مبتنی بر شواهد از این ایده حمایت شده است که در افراد مبتلا به صدمه فقرات گردنی، سرفه را می توان با استفاده از وسایل باد شونده فشر مثبت یا کمکی بهبود بخشید. هرچند در مددجویان مبتلا به COPD همین تجهیزات می تواند خطرناک باشد و جریان اوج تنفسی را کاهش دهد (به تشخیص های پرستاری الگوی تنفسی ناموثر، اختلال تبادل گازی، اختلال تهویه خودبخودی رجوع شود) [3، 12] .
  • اجرا یا کمک به مددجو در یادگیری تکنیک های تخلیه راه های هوایی بخصوص زمانی که احتقان راه هوایی یک مشکل مزمن یا بلند مدت است. تکنیک های مختلف متعددی ممکن است استفاده شود از جمله تخلیه وضعیتی و دق (CPT)، تجهیزات ارتعاشی، کمپرسیون فرکانس بالای قفسه سینه توسط جلیقه مواج، تهویه دقی داخل ریوی تجویز شده توسط دستگاه دق، تنفس چرخه فعال (ACB) که بستگی به بیمار دارد. بسیاری از این تکنیک ها حاصل تحقیقات درمان کیستیک فیبروز و دیستروفی عصبی عضلانی و همچنین سایر بیماری های مزمن ریوی است. توجه: مطالعات نشان داده است که استفاده از این وسایل و روش ها می تواند بهبود کوتاه مدت تخلیه و باز ماندن راه هوایی را موجب شوند، مطالعات بیشتری برای اندازه گیری تاثیر بلند مدت و نکات بالینی مرتبط از قبیل کیفیت زندگی یا ریت بدتر شدن های علائم لازم است [1، 12] .

اولویت پرستاری شماره 3بررسی و شناخت تغییرات وضعیت مددجو، توجه به عوارض:

  • سمع صداهای تنفسی، توجه به تغییرات حرکت هوا برای اطمینان از وضعیت موجود و تاثیر درمان ها بر باز ماندن راه های هوایی.
  • پایش علائم حیاتی، توجه به تغییرات فشار خون یا نبض: مواظب افزایش ریت تنفسی، بی قراری یا اضطراب، استفاده از عضلات فرعی تنفسی باشید. این علائم حاکی از وجود دیسترس تنفسی پیشرفته است.
  • پایش و ثبت نتایج رادیوگرافی، گازهای خون شریانی و پالس اکسیمتری دوره ای: وضعیت پایه بیمار، تاثیر مداخلات را مشخص کرده، پیشرفت بیماری یا پاسخ به درمان قابل پایش می شود.
  • ارزیابی تغییرات الگوی خواب، توجه به بی خوابی یا چرت آلودگی روزانه: ممکن است نشانگر انسداد راه هوایی شبانه یا آپنه خواب باشد (به تشخیص های پرستاری بی خوابی، محرومیت از خواب رجوع شود).
  • ثبت پاسخ به دارو درمانی و یا وقوع عوارض جانبی و اثرات ناخواسته داروهای ضد باکتری، استروئیدها، خلط آورها، برونکودیلاتورها: دارو درمانی برای پیشگیری و کنترل علائم، کاهش شدت حملات و بهبود وضعیت سلامتی استفاده می شوند. انتخاب نوع داروها به در دسترس بودن داروها، تصمیم مددجو در مورد رژیم دارویی و پاسخ به داروهای مصرف شده بستگی دارد [10] .
  • ارزیابی و تحت نظر گرفتن مددجو از نظر عفونت (برای نمونه، افزایش تنگی نفس، بروز تب، افزایش حجم خلط، تغییر رنگ یا خواص خلط): جهت شناسایی فرآیند عفونی و انجام به موقع مداخلات [10] .
  • گرفتن نمونه خلط بویژه قبل از شروع درمان ضد میکروبی: جهت تمایز تناسب درمان انجام شده. توجه: وجود خلط کف آلود در طی حمله بدتر شدن علائم یک نشانگر کافی برای شروع درمان ضد میکروبی است، اما کشت خلط و آنتی بیوگرام (حساسیت به آنتی بیوتیک ها) ممکن است انجام شود، اگر بیماری به درمان ضد میکروبی اولیه پاسخ ندهد [10] .

اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

  • بررسی و شناخت دانش مددجو/مراقب و همراه وی از علل همیار، طرح درمان، داروهای خاص، رویه های درمانی و مراقبتی در جهت تعیین نیازهای آموزشی
  • ارائه اطلاعات در مورد ضرورت بیرون ریختن و تف کردن خلط بجای بلعیدن آن؛ برای توجه به تغییرات رنگ و مقدار خلط در مواقعی که مداخله طبی برای پیشگیری یا درمان عفونت لازم می شود
  • تبیین علائم و نشانه هایی که بایستی به مراقبت دهنده اولیه و پرستار گزارش شوند. ارزیابی و مداخله فوری ممکن است برای پیشگیری یا درمان عفونت لازم باشد.
  • نمایش دادن یا کمک به مددجو/همراهان وی در انجام تکنیک های خاص باز کردن راه های هوایی (برای نمونه، تنفس با بازدم قوی [huffing نیز نامیده می شود] یا تمرینات تقویت عضلات تنفسی، استفاده از جلیقه دق قفسه سینه) در صورت وجود اندیکاسیون [11] .
  • مرور تمرینات تنفسی، تکنیک های سرفه موثر، استفاده از تجهیزات کمکی (مثل IPPB یا اسپیرومتر تشویقی) در آموزش قبل از عمل برای تسهیل بهبودی پس از عمل و کاهش ریسک پنومونی
  • آموزش طریقه استفاده از اسپری یا سایر داروهای تنفسی به بیمار یا همراه وی. اثرات مورد انتظار و اطلاعات مربوط به عوارض جانبی احتمالی و تداخلات دارویی با سایر داروهای غیر تنفسی و داروهای بدون نسخه و گیاهی در طرح آموزشی گنجانده شود. علائمی که به پیگیری طبی نیاز دارند بحث شوند. مددجو اغلب چندین دارو مصرف می کند که دارای عوارض جانبی و تداخل بالقوه مشابهی هستند. درک و فهم تفاوت بین علائم ناخواسته متفرقه (برای نمونه سریع شدن ضربان قلب در زمان مصرف اسپری آلبوترول [albuterol]) و عوارض جانبی اصلی داروها (مثل درد قفسه سینه، توهم یا آریتمی قلبی کنترل نشده) از اهمیت بالایی برخوردار است [9] .
  • تشویق به استراحت و فراهم کردن دوره های استراحت؛ محدودیت فعالیت ها در سطح تحمل تنفسی. از خستگی مرتبط با عامل و اختلال زمینه ای یا تلاش برای تخلیه و باز کردن راه هوایی پیشگیری یا کاسته می شود.
  • اخطار به ترک یا کاهش مصرف سیگار: سیگار عامل شناخته شده افزایش ترشحات ریه و فلج (یا اختلال عملکرد) مژک های مجاری است که به باز ماندن راه های هوایی و بهبود تنفس کمک می کنند [10] .
  • ارجاع به گروه های حمایتی مناسب (پیشنهاد کلینیک ترک سیگار، گروه های ورزشی COPD، گروه کاهش وزن، انجمن ریه آمریکا، بنیاد کیستیک فیبروز، انجمن دیستروفی عضلانی).
  • آموزش طریقه استفاده از جریان فشار مثبت شبانه برای درمان آپنه خواب (به تشخیص های پرستاری بی خوابی؛ محرومیت از خواب رجوع شود).

ثبت و گزارش


موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

  • عوامل مرتبط با هر مددجوی خاص
  • صداهای تنفسی، وجود و ماهیت ترشحات، استفاده از عضلات فرعی تنفسی
  • ماهیت و ویژگی های سرفه و خلط

برنامه ریزی

  • برنامه ریزی طرح مراقبت و افراد درگیر در اجرای آن
  • طرح آموزش بیمار

اجرا / ارزشیابی

  • پاسخ مددجو به مداخله، آموزش و اقدامات انجام شده
  • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیند(های) مورد انتظار
  • اصلاح و تعدیل طرح مراقبت

برنامه ترخیص

  • نیازهای بلند مدت و افراد مسئول انجام آن
  • ارجاع های خاص مورد نیاز مددجو

منابع مورد استفاده

1. Clinical policy bulletin: Chest physiotherapy and airway clearance devices. (1995, updated 2010). Aetna’s Clinical Policy Bulletin. Retrieved January 2011 from http://www.aetna.com.

2. Prahlow, J. A., Prahlow, T. J., Rakow, R. J. (2009). Case study: Asphyxia caused by inspissated oral and nasopharyngeal secretions. Am J Nurs, 109(6), 38– 43.

3. McCool, F. D., Rosen, M. J. (2006). Nonpharmaco- logic airway clearance therapies: ACCP Evidence- based clinical practice guidelines. Chest, 129 (Supp), 250S– 259S.

4. Cox, H. C., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Psychiatric, Ger- ontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 244– 249.

5. Fink, J. B., Hunt, G. E. (eds). (1999). Clinical Prac- tice in Respiratory Care. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins.

6. Blair, K. A. (1999). The aging pulmonary system. In Stanley, M., Beare, P. G. (eds). Gerontological Nursing. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

7. American Association for Respiratory Care (AARC). (1996). Suctioning of the patient in the home. Clinical practice guidelines. Respir Care, 44(1), 99– 104.

8. Deglin, J. H., Vallerand, A. H., Sanoski, C. A. (2011). Bronchodilators: Pharmacologic Profile G56. Davis’s Drug Guide for Nurses. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

9. Yngsdal-Krenz, R. (Spring 1999). Airway clearance techniques. Center Focus, newsletter of the Univer- sity of Wisconsin, Madison.

10. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Developers: World Health Organization (WHO); National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Guideline Clear- inghouse, 2001, updated 2009. http://www.goldcopd.org.

11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Treatment of pulmonary disease following cervical spinal cord injury: Evidence report/technol- ogy assessment number 27. (2001). Retrieved from http://archive.ahrq.gov.

12. Samsa, G. P., Govert, J., Matchar, D. B., et al. (2002). Use of data from randomized trial designs in evidence reports: An application to treatment of pulmonary disease following spinal cord injury. J Rehabil Res Dev, 39, 41– 52.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com