ورود کاربر

  • مطالب فرآیند پرستاری

    ترجمه متون پرستاری و نگارش پایان نامه پرستاری

    مطالب بخش فرآیند پرستاری به صورت زیر تقسیم بندی شده است، تا پرستاران بتوانند براساس تخصص و حوزه فعالیت خود سریعتر به مطالب مورد نظر دسترسی پیدا کنند.

    • فصل 1 - فرآیند پرستاری سیستم قلب و عروق
    • فصل 2 - فرآیند پرستاری سیستم تنفسی
    • فصل 3 - فرآیند پرستاری سیستم ایمنی
    • فصل 4 - فرآیند پرستاری سیستم هماتولوژیک
    • فصل 5 - فرآیند پرستاری سیستم عصبی
    • فصل 6 - فرآیند پرستاری سیستم عضلانی - اسکلتی
    • فصل 7 - فرآیند پرستاری سیستم گوارشی
    • فصل 8 - فرآیند پرستاری سیستم غدد درونریز
    • فصل 9 - فرآیند پرستاری سیستم ادراری - تناسلی
    • فصل 10 - فرآیند پرستاری سیستم پوششی
    • فصل 11 - فرآیند پرستاری مایعات و الکترولیت ها
    • فصل 12 - فرآیند پرستاری بهداشت روانی
    • فصل 13 - فرآیند پرستاری جراحی و اتاق عمل
    • فصل 14 - فرآیند پرستاری بیماری های زنان
    • فصل 15 - فرآیند پرستاری درمان درد

    فصل 1 – فرآیند پرستاری سیستم قلب و عروق

    همین که نام قلب و عروق (CARDIOVASCULAR SYSTEM) به زبان می آید، افکار مختلفی به ذهن می رسد، هرچند این افکار با توجه به تجربه بیماران می تواند متفاوت باشد. نگاه مراقبین بهداشتی به علائم و نشانه های این سیستم متنوع است، زیرا سیستم قلب و عروق به عنوان شاهراه توزیع مواد غذایی و اکسیژن در سراسر بدن و جمع آوری و دفع دی اکسید کربن و فرآورده های جنبی متابولیک از ارگان های مختلف بدن نگریسته می شود. نارسایی سیستم قلب و عروق دارای تاثیر مرکبی بر بدن اس، زیرا با سایر سیستم های بدن در تعامل مستقیم است و زنجیره ای از واکنش ها را بوجود می آورد. مراقبت دهنده بایستی درک جامعی از سیستم قلب و عروق داشته باشد، تا بتواند علت مشکل بیمار را تعیین کند. در این فصل از فرآیند پرستاری شناسایی اختلالات قلب و عروق و اجرای مداخلات پرستاری متناظر با مشکلات که به برگردان عملکرد نرمال آن کمک کند؛ آموزش داده می شود.

    فصل 2 – فرآیند پرستاری سیستم تنفسی

    سیستم تنفسی (RESPIRATORY SYSTEM) با تمامی سلول های بدن برای تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن در تعامل است، اکسیژن رسانی تمامی سلول های موجود در بدن را انجام می دهد. در این فصل بیماری ها و اختلالات سیستم تنفسی معرفی می شوند، مشکلات تنفسی، طریقه شناسایی این مشکلات و مراحل رفع مشکل و کمک به بهبود سیستم تنفسی بحث می شوند.

    فصل 3 – فرآیند پرستاری سیستم ایمنی

    آخرین باری که دست خود را بریده اید، یا زخمی برداشته اید را بخاطر بیاورید. محل زخم متورم و قرمز می شود و ممکن است احساس گرمی کنید. این بخاطر تلاش سیستم ایمنی (IMMUNE SYSTEM) برای بهبود زخم از طریق حمله به میکروارگانیسم هایی که احتمالا به بدن حمله کرده اند؛ رخ می دهد. هرچند توانایی نبرد با بیماری ها و ترمیم زخم در نقص عملکرد سیستم ایمنی به مخاطره می افتد. در این فصل اختلالات سیستم ایمنی، علائم و نشانه های آنها و اقدامات پرستاری در کمک به بهبودی بیمار بحث می شوند.

    فصل 4 – فرآیند پرستاری سیستم خونی

    سیستم هماتولوژیک (HEMATOLOGIC SYSTEM) سلول های خونی را تولید و در سراسر بدن به گردش در می آورد. هر گونه اختلال این سیستم می تواند عملکرد تمامی ارگان های بدن را به مخاطره بیاندازد. در این فصل به بررسی سیستم هماتولوژیک و اختلالات شایع آن پرداخته، مراقبت از بیماران مبتلا به مشکلات هماتولوژیک مورد بحث قرار می گیرد.

    فصل 5 – فرآیند پرستاری سیستم عصبی

    سیستم عصبی (NERVOUS SYSTEM) مرکز فرمان بدن است و تکانه های عصبی را دریافت کرده و پاسخ صحیح بر می گرداند. در این فصل اختلالات سیستم عصبی که موجب نقص عملکرد این سیستم می شوند، بحث شده و مداخلات پرستاری لازم برای تسکین و تخفیف مشکلات عصبی بیماران معرفی می شوند.

    فصل 6 – فرآیند پرستاری سیستم عضلانی اسکلتی

    سیستم عضلانی اسکلتی (musculoskeletal system) یک فرا ساختار در بدن است که قدرت و حرکت را برای انسان فراهم می کند. در این فصل اختلالات سیستم عضلانی اسکلتی و درمان و بازیافت عملکرد آنها را بحث می کنیم.

    فصل 7 - فرآیند پرستاری سیستم گوارشی

    تغذیه و دفع فضولات بدن وظیفه سیستم گوارشی (gastrointestinal system) است. هر گونه اختلال عملکرد این سیستم می تواند توانایی بدن در ذخیره کربوهیدرات ها، چربی ها و پروتئین ها را مختل کند، که همگی برای انرژی بخشیدن به بدن لازم هستند. در این فصل اختلالات و راهکارهای مبارزه با آنها را بحث می کنیم.

    فصل 8 – فرآیند پرستاری سیستم آندوکرین

    سیستم آندوکرین یا غدد درونریز (endocrine system) پیغام رسان بدن هستند. این سیستم پیام هایی را خاموش و روشن می کند که اعمال احشای بدن را کنترل می کنند. اختلال غدد درونریز با هرج و مرج بدن همراه است، پیام ها در مسیر غلط ارسال و قطع و وصل می شوند. در این فصل اختلالات سیستم غدد درونریز بحث و بررسی می شوند.

    فصل 9 – فرآیند پرستاری سیستم ادراری تناسلی

    ارگان های تناسلی و سیستم ادراری از یک منشا جنینی هستند، به همین خاطر تحت عنوان سیستم ادراری تناسلی (genitourinary system) مطرح می شوند. اختلال سیستم ادراری تناسلی منجر به اختلالات زیادی می شود که بعضی در یک جنس دیده می شوند. در این فصل این اختلالات و درمان و فرآیند پرستاری آنها بحث می شود.

    فصل 10 – فرآیند پرستاری سیستم پوششی

    بیماری ها و اختلالات سیستم پوششی (INTEGUMENTARY SYSTEM) موجب می شود که بدن در معرض هجوم ویروس ها، باکتری ها و سایر میکروارگانیسم ها قرار گیرد، زیرا اولین سد دفاعی بدن (پوست) دچار گسستگی می شود. در این فصل نگاهی به بیماری ها و اختلالات سیستم پوششی و راه های رفع و تسکین آنها می اندازیم.

    فصل 11 – فرآیند پرستاری مایعات و الکترولیت ها

    حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها برای عملکرد صحیح بدن ضروری است. عدم تعادل آنها موجب می شود که بدن نیاز خود را از جاهای دیگر جبران کند، که اثر ریپلی در سایر ارگان ها و سیستم های بدن خواهد داشت. در این فصل مایعات و الکترولیت ها، اختلال و عدم تعادل آنها، راه های بازیافت تعادل مایعات و الکترولیت های بدن بحث می شود.

    فصل 12 – فرآیند پرستاری بهداشت روانی

    اختلالاتی که روی ذهن و روان تاثیر دارند، بر فعالیت های روزمره تاثیر گذاشته و منجر به رفتارهای خود تخریبی می شوند. در این فصل اختلالات بهداشت روان بحث، سازماندهی و راه های کمینه سازی تاثیر آنها بر بدن بیمار بحث می شوند.

    فصل 13 – فرآیند پرستاری مراقبت حین عمل

    درمان جراحی معمولا یک درمان رادیکال اما ضروری برای وضعیت ها و بیماری های خاص است. هرچند جراحی بیمار را در معرض مجموعه ای از اختلالات قرار می دهد که در صورت عدم جراحی رخ نمی دهند، اما ضرورت جراحی بیشتر است. در این بخش این اختلالات و راه های مقابله با آنها را بحث می کنیم.

    فصل 14 – فرآیند پرستاری بهداشت زنان

    در این فصل دامنه ای از بیماری ها را بحث می کنیم که زنان را مبتلا می کند. تشخیص، درمان دارویی، مداخلات پرستاری و راه های رفع و تسکین این مشکلات بحث خواهد شد.

    فصل 15 – فرآیند پرستاری درمان درد

    درد در بسیاری از اختلالات دیده می شود و برای جلوگیری از اثرات سوء آن بر سلامت و به زیستی بیماران، بایستی درد کنترل شود. در این فصل تکنیک های درمان درد بحث می شوند.

  • تنفس

    فرآیند پرستاری در اختلالات سیستم تنفس

  • تست های تشخیصی حیاتی

    تست های تشخیصی حیاتی

    توجه: در این بخش تنها مروری مختصر بر تست های تشخیصی حیاتی برای مراقبت از بیماران تنفسی آمده است. هر یک از این تست ها با جزئیات کامل و بطور مفصل در بخش معاینات فیزیکی بحث خواهند شد.


    برونکوسکوپی (Bronchoscopy)

    چرا تجویز می شود؟

    برونکوسکوپی برای دیدن درخت برونشیال و خارج کردن اجسام خارجی و رفع انسداد، برداشتن بافت در بیوپسی یا برای ساکشن و تخلیه مایعات تجویز می شود.

    طرز کار:

    بیمار بیهوش شده و برونکوسکوپ از طریق دهان وارد شده و به داخل تراشه و درخت برونشی هدایت می شود. برونکوسکوپ دارای یک دوربین ویدیویی کوچک و یک پروب است که پزشک می تواند از آنها برای انجام رویه استفاده کند.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    بیمار بایستی فرم رضایت نامه آگاهانه برای رویه های تهاجمی را امضا کند.
    به مدت 8 ساعت قبل از رویه ناشتا باشد، مگر در موارد اورژانسی؛ تا شانس استفراغ در زمان عبور دادن برونکوسکوپ به داخل تراشه کاهش یابد.

    حین رویه:

    پایش علائم حیاتی، تلاش های تنفسی، رنگ پوست، مانیتورینگ قلبی

    پس از رویه:

    بیمار تا برگشت رفلکس بلع ناشتا نگهداشته می شود، برای جلوگیری از آسپیراسیون
    برگشت سرفه و رفلکس بلع چک شود
    ریت تنفسی، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، صداهای تنفسی پایش شود
    تغییرات ریت قلبی و وضعیت تنفسی پایش شود.
    خلط از نظر خون بررسی شود که ناشی از تحریک برونش است


    رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray)

    چرا تجویز می شود؟

    برای تعیین سایز و محل قرار گیری قلب و ناهنجاری های ساختاری ریه ها انجام می شود.

    طرز کار:

    ماشین اشعه ایکس پرتوهای اشعه ایکس را روی قفسه سینه تابانده و پرتوهایی که از قفسه سینه عبور می کنند، بر روی فیلمی می افتند که در پشت بیمار قرار داده شده است. پرتوهای اشعه ایکس تابیده شده به بیمار یا توسط بدن بیمار جذب می شوند و یا به فیلم برخورد می کنند. بخشی از بدن که پرتوها را جذب می کند، به صورت سفید رنگ روی فیلم ظاهر می شود. مناطق تیره فیلم نمایانگر قسمت هایی است که اشعه از میان آنها عبور کرده است.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    رویه را برای بیمار شرح داده و به بیمار آموزش داده شود که با درخواست تکنسین، نفس خود را حبس کند.
    قبل از گرفتن عکس تمامی جواهرات، زیپ ها و وسایل فلزی که در میدان اشعه ایکس قرار می گیرند، خارج شوند.

    حین رویه:

    برای واضح بودن تصویر، بیمار بایستی حین تابش اشعه نفس خود را حبس کند.


    آنژیوگرافی ریه (Pulmonary Angiography)

    چرا تجویز می شود؟

    نمای بصری از سیستم گردش خون ریوی فراهم می سازد، تا پزشک بتواند مشخص کند که شرایط جریان خون ریوی چگونه است.

    طرز کار:

    پس از قرار دادن کاتتر در ورید و عبور کاتتر از قلب و وارد شدن به شریان ریوی (تحت فلوروسکوپی)، ماده حاجب در شریان ریوی تزریق می شود. همانطور که ماده رنگی در سیستم گردش خون ریوی می چرخد، تصویر آن بر روی صفحه نمایش مشاهده می شود.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    مشخص کنید که آیا بیمار به ماده حاجب، ید یا صدف دریایی حساسیت دارد یا نه. اگر بیمار به ماده حاجب حساسیت داشته باشد یا تست دیگری برای وی در نظر گرفته می شود یا بیمار طبق نیاز و به طور مناسب تحت دارو درمانی قرار گرفته و سپس تست انجام می شود. دیفن هیدرامین و پردنیزون ممکن است قبل از تست به بیمار داده شود تا از واکنش آلرژیک پیشگیری شده یا تخفیف داده شود. بیمار باید به طور دقیق تحت نظارت و پایش باشد.
    بیمار بایستی رضایت نامه آگاهانه را برای انجام رویه و طبق سیاست موسسه امضا نماید
    به بیمار آموزش داده شود که احساس برافروختگی در حین تزریق وریدی ماده حاجب معمولی است.

    حین رویه:

    بیمار از نظر تحمل رویه و واکنش احتمالی به ماده رنگی تحت نظر باشد.

    پس از رویه:

    محل ورود کاتتر از نظر خونریزی بررسی و پایش شود.


    کشت خلط و آنتی بیوگرام (Sputum Culture and Sensitivity)

    چرا تجویز می شود؟

    خلط بیمار برای تعیین وجود هر گونه باکتری و همچنین آنتی بیوتیک هایی که روی باکتری موثر هستند، کشت می شود.

    طرز کار:

    خلط بیمار در یک ظرف استریل گرفته شده و به آزمایشگاه ارسال می شود. در آزمایشگاه اسمیر خلط بر روی پتری دیش انجام شده و پلیت برای رشد باکتری انکوبه می شود. سپس نمونه باکتری رنگ آمیزی شده و زیر میکروسکوپ مشاهده می شود تا باکتری شناسایی شود. نمونه ها به طور دوره ای چک شده، اما معمولا 72 ساعت یک کشت کامل خلط طول می کشد. زمانی که باکتری شناسایی شد، باکتری در معرض دیسک های حاوی آنتی بیوتیک های مختلف قرار داده می شود تا مشخص گردد که کدام دیسک باکتری را می کشد (طریقه صحیح نمونه گیری خلط برای کشت خلط و آنتی بیوگرام)

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    ظرف نمونه گیری استریل آماده شود، تا باکتری های خلط بیمار کشت و شناسایی شوند یا باکتری های حاصل از آلوده شدن ظرف یا نمونه
    فقط خلط گرفته شود نه بزاق – باکتری هایی به طور طبیعی در دهان یافت می شود، بنابراین نمونه بزاق موجب رشد باکتری در آزمایشگاه می شود، گرچه موجب عفونت نمی شوند

    پس از رویه:

    نمونه به آزمایشگاه ارسال شود
    طریقه صحیح گرفتن نمونه خلط به بیمار آموزش داده شود.


    توراسنتز (Thoracentesis)

    چرا تجویز می شود؟

    توراسنتز برای خارج کردن مایعات از کیسه پلورال یا برای تعیین محتوای مایع پلور انجام می شود.

    طرز کار:

    بیمار در کنار تخت نشسته یا به سمت سالم دراز می کشد. محل مبتلا بی حس می شود. یک نیدل در کیسه پلورال گذاشته شده و مایع داخل آن با سرنگ تخلیه می شود.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    رضایت نامه آگاهانه برای رویه تهاجمی امضا شود.
    بیمار در لبه تخت یا خوابیده به پهلوی سالم قرار داده شود، سر تخت حدود 30 درجه بالا باشد.

    حین رویه:

    بیمار از نظر تحمل رویه پایش شود.
    وضعیت تنفسی بیمار از نظر ریت تنفسی، تلاش تنفسی، رنگ پوست، استفاده از عضلات فرعی تنفسی و صداهای تنفسی پایش شود.

    پس از رویه:

    پس از رویه بیمار یک ساعت به سمت مبتلا خوابانده شود. این کار موجب فشار مستقیم بر موضع ورود نیدل می شود و شانس وقوع خونریزی کاهش می یابد.
    موضع ورود نیدل از نظر نشت و خونریزی چک شود، در صورت ترشح پانسمان فشاری تقویت شود.
    وضعیت تنفسی بیمار از نظر هر گونه تغییر پایش شود.


    تست عملکرد ریوی (Pulmonary Function Test (PFT))

    چرا تجویز می شود؟

    این تست برای ارزیابی توانایی ریه ها برای عبور هوا انجام می شود. تغییرات عملکرد طبیعی ریه پایش شده، بیماری انسدادی از بیماری محدود کننده افتراق داده می شود.

    طرز کار:

    بیمار نفس عمیقی می کشد. اسپیرومتر در دهان بیمار گذاشته می شود و بیمار سریعا و با تمام قدرت هوای دم را به بیرون می راند تا زمانی که تمام هوا خارج شود. سپس یک نفس عمیق از میان قطعه دهانی اسپیرومتر کشیده شده و این فرآیند سه بار تکرار می شود. سپس کامپیوتر حجم جاری ریوی و ظرفیت حیاتی را از طریق میزان هوای وارد و خارج شده از قطعه دهانی اسپیرومتر اندازه گیری و محاسبه می کند. نیروی جریان هوا نیز اندازه گیری می شود. آیتم دیگر زمان دم است که اندازه گیری می شود.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    بیمار نباید قبل از تست سیگار بکشد. کشیدن سیگار می تواند روی نتیجه تست تاثیر بگذارد

    حین رویه:

    طریقه تنفس عمیق و بازدم قوی در اسپیرومتر به بیمار آموزش داده می شود.

    پس از رویه:

    پس از تست برای بیمار برونکودیلاتور تجویز شده و در صورت وجود اندیکاسیون تست تکرار می شود. اینکار تاثیر برونکودیلاتورها بر عملکرد ریوی بیمار را تعیین می کند. عموماً از آلبوترول یا لوالبوترول استفاده می شود.


    گازهای خون شریانی (Arterial Blood Gas (ABG))

    چرا تجویز می شود؟

    این تست برای تعیین وضعیت تهویه بیمار، اکسیژناسیون بافتی و وضعیت اسید – باز انجام می شود.

    طرز کار:

    ابتدا سه تا پنج میلی لیتر خون شریانی توسط یک سرنگ هپارینه از بیمار گرفته می شود. اگر بلافاصله امکان تجزیه و تحلیل نمونه وجود نداشته باشد، سرنگ نمونه بر روی یخ گذاشته می شود. (طریقه صحیح گرفتن نمونه خون شریانی برای تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی)

    مقادیر نرمال این تست عبارتند از:

    - pH 7.35–7.45
    - PaO2 80–100 mmHg
    - PaCO2 35–45 mmHg
    - HCO3 22–26 mEq/L

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    اگر بیمار اکسیژن مکمل می گیرد، اطلاعات مربوطه از قبیل مقدار اکسیژن، روش تجویز از طریق کانیولا یا تهویه مکانیکی و تنظیمات ونتیلاتور به آزمایشگاه اطلاع داده شود. میزان اکسیژن مکمل همراه با نتایج تست گزارش می شود.
    دمای بیمار بررسی شود. تغییر دمای بدن بیمار می تواند نتایج تست را تغییر دهد.

    پس از رویه:

    روی محل نمونه گیری به مدت 5 دقیقه فشار مکانیکی وارد شود.
    به مدت 30 دقیقه روی موضع خونگیری پانسمان فشاری گذاشته شود تا خونریزی متوقف شود.
    محل خونگیری از نظر خونریزی تحت نظر باشد.


    اسکن تهویه – پرفیوژن [Ventilation-Perfusion Scan (V/Q scan)]

    چرا تجویز می شود؟

    این تست جریان خون داخل ریه ها را بصری می کند تا مشخص شود که آیا ریه ها به اندازه کافی خونگیری می شوند یا نه.

    طرز کار:

    در فاز تهویه بیمار گاز رادیواکتیو مخلوط با اکسیژن را استنشاق می کند. در فاز پرفیوژن نیز رادیوایزوتوپ از طریق ورید به بیمار تزریق می شود.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    رویه برای بیمار شرح داده می شود.

    حین رویه:

    در حین تست بیمار بی حرکت دراز کشیده، طبق دستور تکنسین نفس خود را حبس می کند.


    تست پوستی داخل جلدی مانتوکس (Mantoux Intradermal Skin Test (PPD))

    چرا تجویز می شود؟

    این تست برای تعیین وجود آنتی بادی ضد باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در بیمار انجام می شود، که نشانگر تماس بیمار با باکتری است.

    طرز کار:

    یک دوز توبرکولین به صورت داخل جلدی تزریق می شود. اگر محل تزریق در طی 48 تا 72 ساعت بعد از تزریق دچار برآمدگی شود، تست مثبت است. تست مثبت نشانگر وجود ،آنتی بادی است. پس از این تست برای تایید وجود سل در بیمار آزمایشات دیگری انجام می شود. در صورت مثبت شدن تست مانتوکس، بیمار معمولا برای رادیوگرافی قفسه سینه و کشت خلطاز نظر مایکوباکتریوم ارجاع می شود (طریقه صحیح گرفتن نمونه خلط)

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    علت انجام تست، معنی تست مثبت مبنی بر تماس با سل را برای بیمار شرح دهید. در صورت مثبت بودن تست، آزمایشات دیگری لازم می شود تا وجود بیماری سل تایید شود.

    حین رویه:

    معمولا تزریق به صورت داخل جلدی بر روی ساعد انجام می شود. اگر تست با عمق ناصحیح تزریق شود، ممکن است نتیجه صحیح نباشد و ممکن است تحریک یا آسیب بافتی در محل تزریق رخ دهد.

    پس از رویه:

    لازم است که بیمار 48 تا 72 ساعت پس از تزریق برای بررسی نتیجه تست مراجعه کند.
    به بیمار آموزش داده شود که تست مثبت یعنی با بیماری تماس داشته است.
    ممکن است آزمایشات دیگری برای تایید وجود سل انجام شود که بستگی به نتیجه تست دارد.
    ممکن است قرمزی خفیف در محل تزریق رخ دهد. این به معنی مثبت بود یا سل داشتن بیمار نیست. نتیجه بین 48 تا 72 ساعت بعد مشخص می شود.


    بیوپسی ریه (Lung Biopsy)

    چرا تجویز می شود؟

    بیوپسی ریه شامل برداشتن یک نمونه بافتی از ریه ها است که برای بررسی بافت شناسی از نظر هر گونه ناهنجاری انجام می شود.

    طرز کار:

    نمونه بافت یا از طریق فرو کردن نیدل در ریه و یا از طریق برونکوسکوپی برداشته می شود. ممکن است بیوپسی در حین رویه های جراحی باز قفسه سینه انجام شود، که ریه برای برداشتن نمونه بافتی باز می شود.

    مداخلات پرستاری:

    قبل از رویه:

    ممکن است امضای رضایت نامه رویه تهاجمی لازم باشد. زیرا این رویه تهاجمی بوده و چیزی از بدن برداشته می شود.
    بیمار بمدت 8 ساعت قبل ناشتا نگهداشته می شود تا شانس آسپیراسیون حین رویه کاهش یابد.

    حین رویه:

    علائم حیاتی، رنگ پوست، تلاش های تنفسی بیمار پایش شده و مانیتور قلبی انجام می شود.

    پس از رویه:

    محل درج نیدل از نظر خونریزی بررسی شود.
    وضعیت تنفسی بیمار از نظر هر گونه تغییر، احتمال وقوع پنوموتوراکس پس از درآوردن قطعه ای از ریه بررسی شود.

     فرایند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • مقدمه ای بر سیستم تنفسی

    مقدمه ای بر سیستم تنفسی

    عملکرد سیستم تنفسی

    سیستم تنفسی مسئول فعالیت های پایه زیر در بدن می باشد:
      ♦حرکت هوا به داخل و خارج از ریه ها
      ♦تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن
      ♦کمک به حفظ تعادل اسید و باز

    تهویه حرکت هوا به داخل (دم یا expiration) و به خارج (بازدم یا inspiration) ریه ها است. در طی دم، جریان هوا از طریق بینی و مجرای نازوفارنکس عبور کرده و وارد ریه می شود. هوا سپس به داخل حلق، حنجره، تراشه و برونش کشیده می شود. شاخه های برونش (محل دو شاخه شدن برونش ها) راست و چپ به شاخه های کوچکتری به نام برونشیول تقسیم می شوند که نهایتاً به آلوئول ها ختم می شوند. مجاری هوایی توسط غشای مخاطی پوشیده شده است که هوای استنشاق شده را مرطوب می کند. لایه نازکی در مجاری هوایی وجود دارد که ذرات خارجی از قبیل گرد و غبار، گرده گیاهان یا باکتری ها را به دام انداخته و جمع می کند. مژک ها – بیرون زدگی های ریز مو مانند – به حرکت مخاط حاوی مواد خارجی به سمت بالا و بیرون کمک می کنند تا توسط سرفه از ریه ها بیرون ریخته شود. آلوئول کیسه های پر از هوا هستند که حاوی غشایی است پوشیده از سورفکتانت. سورفکتانت به آلوئول کمک می کند که در زمان دم به طور یکدست متسع شود و از کولاپس آلوئول ها در زمان بازدم جلوگیری می کند. در هر تنفس دی اکسید کربن و اکسیژن تبادل می شود، غلظت بیشتری از گاز به سمت قسمت های تحتانی تر حرکت می کند. غلظت دی اکسید کربن هموگلوبین که در نواحی تحتانی بیشتر است موجب می شود دی اکسید کربن به داخل آلوئول رفته و از ریه ها با بازدم خارج شود. در محل غشای آلوئول ها غلظت اکسیژن بیشتر است که باعث می شود اکسیژن از آلوئول ها به داخل عروق منتشر شده و با هموگلوبین باند شود که سپس هموگلوبین اکسیژن را به سایر قسمت های بدن از طریق سیستم گردش خون منتقل می کند. ریه ها در داخل کیسه پلورال (پرده جنب) در داخل قفسه سینه قرار گرفته اند و با استفاده از فشار منفی کار می کنند. پرده جنب غشایی به ریه ها چسبیده است و پرده جنب جداری به جداره داخلی قفسه سینه نزدیک است. بین این دو لایه پلورال فضای جنب وجود دارد که حاوی مقدار اندکی مایع است که از ساییدگی و اصطکاک ریه با قفسه سینه در حین دم و بازدم جلوگیری می کند.

     مطالب مرتبط:

  • سندرم دیسترس تنفسی حاد

    سندرم دیسترس تنفسی حاد (Acute Respiratory Distress Syndrome)

    سندرم دیسترس تنفسی حاد

    مشکل چیست؟

    این بیماران دچار نارسایی حاد تنفسی هستند. ریه ها در نتیجه تجمع مایعات در ریه ها سفت شده اند. مایع در بافت ریه (بینابینی) و آلوئول ها تجمع می یابد. این مایع و سفتی ریه موجب می شود که توانایی ریه ها برای حرکت هوا به داخل و خارج از ریه (تهویه) به مخاطره بیفتد و تضعیف شود. بافت ریه دارای یک پاسخ التهابی است. آسیب به سورفکتانت داخل آلوئول ها موجب کولاپس آلوئولی می شود، که باعث مخاطره هر چه بیشتر تبادل گازی می شود. تلاش برای ترمیم آسیب آلوئولی ممکن است منجر به فیبروز ریه شود. حتی با وجود افزایش ریت تنفسی، اکسیژن کافی نمی تواند وارد گردش خون عمومی شود (هیپوکسمی). اشباع اکسیژن کاهش می یابد. اسیدوز تنفسی رخ می دهد، و بیمار با زجر و دیسترس تنفسی ظاهر می شود.
    این بیماری بیشتر در اثر شوک، عفونت یا در نیتجه تروما یا صدمه استنشاقی رخ می دهد. بیماران ممکن است هیچ تاریخچه ای از مشکلات ریوی نداشته باشند، این بیماری را سندرم دیسترس تنفسی بالغین نیز می نامند.


    پیش آگهی

    تشخیص و درمان زودرس حیاتی است. حتی با درمان ویژه و شدید، ARDS با مرگ و میر حدود 50 تا 60 درصد مبتلایان همراه است. بعضی از بیماران دچار پیشرفت بیماری شده و به نوع مزمن ARDS مبتلا می شوند که با تغییرات دائمی ریه ها همراه است. این بیماران ممکن است به تهویه مکانیکی بلند مدت نیاز داشته باشند.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    هیپوکسمی – ناکافی بودن سطح اکسیژن خون، علیرغم اکسیژن مکمل 100%
    مشکل تنفسی (تنگی نفس) – افزایش نیاز به اکسیژن برای لحاظ کردن تقاضای بدن منجر به تنگی نفس می شود. همانطور که مایع در ریه ها بیشتر جمع می شود، تقاضای اکسیژن افزایش می یابد و برآورده کردن این نیاز و تقاضا بدتر و سخت تر می شود.
    ادم ریوی – تجمع مایعات در ریه است.
    ریت تنفسی بیشتر از 20 ا در دقیقه (تاکی پنه) – بدن در تلاش برای جبران کمبود اکسیژن، تنفس را سریع تر می کند.
    کاهش صداهای تنفسی – بخاطر وجود مایع در آلوئول ها، شنیدن صداهای تنفسی سخت تر می شود، هوایی از میان آلوئول های فروپاشی شده عبور نمی کند که صدایی تولید شود.
    اضطراب – ثانویه به کاهش اکسیژن و نبود اکسیژن کافی
    صدای خس خس (کراکل) ریه ها – عبور هوا از میان مایع داخل آلوئول ها و مجاری هوای کوچک در طی دم و بازدم موجب صدای خس خس می شود (که از ابتدا شنیده نمی شد)
    ویزینگ (خر خر یا رونشی) – التهاب رخ داده یا خلط جمع می شود. این موجب تنگ شدن راه های هوایی شده، صدایی تولید می کند که حاصل عبور هوا از مجاری هوایی تنگ است.
    بی قراری – در رابطه با کاهش سطح اکسیژن
    سیانوز – در رابطه با کمبود اکسیژن
    استفاده از عضلات فرعی تنفسی – به کشیدگی عضلات بین دنده ای و زیر جناغی توجه کنید.


    تست های تشخیصی

    پالس اکسیمتری سطح اکسیژن پایین کمتر از 90 درصد را نشان می دهد.
    گازهای خون شریانی (ABGs) اسیدوز تنفسی را نشان می دهد – افزایش PaCO2 (بیشتر از 45 mmHg)، کاهش PaO2 حتی با وجود تجویز اکسیژن مکمل
    رادیوگرافی قفسه سینه – در هر دو ریه رسوخ مایع در میدان ریوی دیده می شود که دارای زمینه سفید رنگ یا ظاهر شیشه ای است
    فشار گوه ای مویرگ ریوی (PCWP) کم تا طبیعی است.


    درمان

    استراحت مطلق
    لوله گذاری تراشه
    تهویه مکانیکی با فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) یا فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)
    تجویز بی حس کننده در زمان قراردادن لوله تراشه جهت آسایش بیمار (پروپوفل)
    تجویز داروهای بلوک کننده عصبی عضلانی – در بیماران تحت ونتیلاتور استفاده می شود تا از مقاومت بیمار نسبت به دستگاه پیشگیری شود. این داروها به عضلات تنفسی نیز استراحت می دهند (پانکورونیوم، وکورونیوم)
    تجویز دیورتیک ها برای کمک به دفع مایعات اضافی از ریه ها (فورسماید، اتاکرینیک اسید، بومتانید)
    تجویز بلوک کننده های H2 یا مهار کننده های پمپ پروتون برای کاهش اسید گاستریک – این درمان موجب کاهش احتمال زخم استرسی معده یا آسپیراسیون اسید معده به داخل ریه خواهد شد (رانیتیدین، فاموتیدین، نیزاتیدین، اومپرازول)
    تجویز ضد انعقادها – لخته می تواند از علل این بیماری باشد، بی حرکتی با تشکیل لخته همیاری می کند (هپارین)
    تجویز مسکن – ارتقای آرامش بیمار و کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد (مورفین)
    تجویز استروئیدها – کاهش پاسخ التهابی در بافت های ریه (هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون)
    تجویز سورفکتانت خارجی – براکتنت
    تجویز آنتی بیوتیک – درمان عفونت تنفسی یا سیستمیک. بهتر است براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام خلط تعیین شود. ممکن است برای پوشش ارگانیسم عفونی احتمالی داده شود که موجب C&S می شود.


    تشخیص های پرستاری

    الگوی تنفسی ناموثر
    اختلال تبادل گازی
    پرفیوژن بافتی ناموثر


    مداخلات پرستاری

    پایش شمارش سلول های سفید خون: تعداد WBC با عفونت و التهاب بالا می رود. بیماران مبتلا به سرکوب ایمنی یا عفونت ویروسی دچار کاهش WBC می شوند.
    پایش هموگلوبین (Hgb) و هماتوکریت (Hct) از نظر آنمی ها.
    پایش PT، PTT و INR برای ناهنجاری های انعقادی، پایش دوزاژ هپارین
    پایش و ثبت مایعات ورودی و خروجی:
    »پایش بیمار از نظر نارسایی کلیوی یا افت عملکرد کلیوی (کاهش برونده ادرار به کمتر از 30 میلی لیتر در ساعت) و پایش BUN و کراتینین
    »پایش بیمار از نظر احتمال اورلود مایعات – مایعات بیشتری نسبت به مایعات دفعی دریافت می شود. بیمار ممکن است نهایتاً به نارسایی قلبی مبتلا شود، موجب بدتر شدن وضعیت تجمع مایعات در ریه ها شود.
    توزین روزانه بیمار – ناتوانی بدن در کنترل مایعات اضافی، موجب تجمع ثالثیه مواد در فضاهای بین بافی می شود که حاصل آن افزایش وزن و ادم است.
    تغییر وضعیت بیمار هر 2 ساعت یکبار برای پیشگیری از فشار تجمعی و از بین رفتن تمامیت پوستی
    اجتناب از فعالیت زیاد بیمار در طی درمان – بیمار به سادگی خسته می شود و دچار مشکل افزایش تقاضای اکسیژن می شود. بایستی بین فعالیت ها دوره های استراحت در نظر گرفته شود.
    موارد زیر به بیمار آموزش داده شود:
    »اهمیت انجام سرفه و تمرینات تنفسی – پس از قطع ونتیلاتور لازم است که بیمار بتواند هوای کافی دم و بازدم کند. سرفه به دفع باقیمانده مایعات از ریه ها کمک می کند.
    »طریقه شناسایی علائم دیسترس تنفسی، هر نشانه ای مبنی بر برگشت علائم تنگی نفس، سرفه، ویزینگ، تنفس سریع، سیانوز، بی قراری یا اضطراب.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • آسبستوزیس

    آسبستوزیس (Asbestosis)

    آسبستوزیس

    مشکل چیست؟

    رشته های آسبستوز وارد ریه ها شده، موجب التهاب برونشیول ها و دیواره آلوئول های می شود. پس از اینکه رشته های پنبه نسوز استنشاق شد، بر روی بافت ریه می نشیند. در محل نشست آنها فیبروز ایجاد شده و نهایتاً پلاک های پلورال شکل می گیرد. تغییرات داخل ریه موجب بیماری محدود کننده ریوی می شود. آسیب به ریه ها موجب به مخاطره افتادن تنفس و تبادل گازی می شود.


    پیش آگهی

    از زمان ورود پنبه نسوز و تماس با آسبستوز تا شروع بروز علائم بیماری ممکن است یک دهه یا بیشتر طول بکشد. بعضی از بیماران 10 تا 15 سال پیش از شروع علائم بیماری در حرفه ای کار کرده اند که تماس مستقیم با آسبستوز داشته اند (معدنکاری، کشتی سازی، وسایل ضد حریق و نسوز، مصالح ساختمانی قبل از دهه 1970). ریسک سرطان ریه (مزوتلیوما) در بیماران دارای سابقه تماس با آسبستوز بیشتر است، بخصوص اگر بیمار سیگاری هم باشد. مزوتلیوما ممکن است 20 تا 40 سال پس از تماس با این ماده رخ دهد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    تنگی نفس (دیس پنه) در حین فعالیت و استراحت در اثر تغییرات بافت ریه
    درد یا گرفتگی قفسه سینه در اثر تغییرات بافت ریه و حرکات محدود شده هوا
    سرفه خشک در اثر تحریک داخل ریه ها
    عفونت مکرر ریه در اثر تغییرات داخل ریه ها، افزایش استعداد ابتلا به عفونت
    تنفس بیشتر از 20 نفس در دقیقه (تاکی پنه) ناشی از کاهش ظرفیت حیاتی
    صدای خس خس یا قلقل در زمان سمع صداهای تنفسی


    تست های تشخیصی

    رادیوگرافی قفسه سینه برای تعیین احتمال بیماری. ریه ها کدورت های خطی غیر منظم نشان می دهند. کدورت عکس نشانگر افزایش تراکم بافت ریه است که نشانگر فیبروز یا پلاک پلورال است.
    CT نیز کدورت هایی نشان می دهد که نشانگر افزایش تراکم بافتی در اثر فیبروز یا پلاک پلورال است.
    گاز خون شریانی نشانگر کاهش اکسیژن در اثر الگوی محدود شونده تنفسی است (طریقه صحیح نمونه گیری برای گازهای خون شریانی).
    پالس اکسیمتری نیز الگوی کاهشی نشان می دهد
    تست های عملکرد ریوی (PFT) الگوی محدود شونده همراه با کاهش ظرفیت حیاتی را نشان می دهد.


    درمان

    آسبستوزیس نه درمان خاص دارد و نه علاج.
    واکسن فلو و واکسن پنوموکوک موجب کاهش شانس وقوع بیماری می شود.
    اکسیژن درمانی (1-2 لیتر در دقیقه) برای تسهیل و کاهش مشکل تنفسی از طریق افزایش اکسیژن دردسترس برای لحاظ نیازهای بدن
    تجویز آنتی بیوتیک برای تخفیف علائم تنفسی – برای درمان فرآیندهای عفونی براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام


    تشخیص های پرستاری

    خستگی
    اختلال تبادل گازی
    عدم تعادل تغذیه : کمتر از نیاز بدن


    مداخلات پرستاری

    تجویز دق و حرکت ارتعاشی قفسه سینه برای شل و بیرون آمدن ترشحات
    آموزش بیمار در مورد روش پیشگیری از عفونت (کاهش تماس با افراد آلوده و واکسیناسیون طبق تجویز پزشک معالج)
    آموزش طریقه صحیح استفاده از اکسیژن به بیمار

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • آسم

    آسم (Asthma)

    آسم

    مشکل چیست؟

    راه های هوایی در اثر التهاب لایه پوششی راه های هوایی یا انقباض عضلات صاف برونشی (برونکواسپاسم) مسدود می شوند. برای مثال یک آلرژن شناخته شده مثل گرده گیاه استنشاق شده، موجب فعال شدن آنتی بادی هایی می شود که این آلرژن را تشخیص می دهند. ماست سل ها و هیستامین فعال شده، پاسخ التهابی موضعی را شروع می کنند. پروستاگلاندین ها موجب بهبود تاثیر هیستامین می شوند. لکوترین ها نیز پاسخ داده، پاسخ التهابی را تقویت می کنند. سلول های سفید خون نیز به این آلرژن پاسخ داده و در منطقه نفوذ آلرژن واسط های التهابی را آزاد می کنند.محرک موجب وقوع واکنش التهابی شده، سایز لایه پوششی برونش افزایش می یابد، این موجب محدودیت و تنگی راه های هوایی می شود. ممکن است همزمان واکنش عضلات صاف برونشی نیز رخ دهد. آسم دارای دو نوع شناخته شده می باشد:
      »آسم خارجی، آسم آتوپیک نیز نامیده می شود، در اثر آلرژن هایی مثل گرده گل و گیاه، خاکستر و فضولات حیوانی، کپک یا گرد غبار رخ می دهد. اغلب با رنیت آلرژیک و اگزما همراه است، ممکن است دارای زمینه خانوادگی باشد.
      »آسم داخلی، که آسم غیر آتوپیک نیز نامیده می شود، در اثر عوامل غیر آلرژیک از قبیل عفونت مجاری تنفسی، تماس با هوای سرد، تغییرات رطوبت هوا یا محرک های تنفسی رخ می دهد.


    پیش آگهی

    می توان محرک های ماشه حملات بیماری را در بیمار شناسایی کرده و از آنها اجتناب کرد. بیمار می تواند چک کردن سطوح جریان بیشینه تنفسی خود را یاد گرفته و علائم خود را با مشارکت یک مراقبت کنترل نماید. آسم خوب کنترل شده معمولا دارای دوره های موقت و برگشت پذیر بدتر شدن بوده و توسط داروها قابل کنترل است، که اغلب بصورت سرپایی درمان می شود. در صورت حمله مکرر، تماس خفیف با عامل شناخته شده حمله اغلب موجب بدتر شدن کافی حمله خواهد شد بیماری که به داروها پاسخ ندهد یا دارو به طور نامناسب استفاده کرده باشد، ممکن است در طی حمله آسم بمیرد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    ویزینگ که ابتدا در طی بازدم شنیده می شود و به تدریج در کل چرخه تنفسی با پیشرفت التهاب شنیده می شود.
    هوا که به سختی از میان مجاری هوایی تنگ و یا مسدود شده حرکت می کند، موجب ایجاد صدای ویزینگ می شود. تمامی بیماران آسمی دارای ویزینگ نیستند.
    ممکن است بین حملات بدون علامت باشد. اگر التهاب وجود نداشته باشد، علائم برطرف خواهند شد.
    تنگی نفس با تنگ شدن راه های هوایی در اثر التهاب رخ می دهد. معمولا با افزایش التهاب، تنگی نفس نیز به طور پیشرونده بدتر می شود.
    تنفس بیشتر از 20 تا در دقیقه (تاکی پنه)، وقتی بدن تلاش می کند که اکسیژن بیشتری از به ریه ها رسانده تا نیازهای فیزیولوژیک بدن را لحاظ نماید.
    استفاده از عضلات جانبی تنفسی، در تلاش بدن برای وارد کردن هوای بیشتر به ریه ها
    احساس گرفتگی در قفسه سینه به علت تنگی راه هوایی (برونکورستریکشن)
    سرفه
    تاکیکاردی – ضربان قلب بیشتر از 100 تا در دقیقه، در اثر تلاش بدن برای رساندن اکسیژن بیشتر به بافت های بدن.


    تست های تشخیصی

    کاهش اکسیژن و افزایش دی اکسید کربن در نتیجه گازهای خون شریانی دیده می شود، که حاصل ناتوانی در تبادل هوای کافی است، که نتیجه اش تبادل گازی ناکافی است.
    کاهش نیرو در بازدم [یا حجم بازدم اجباری در اولین ثانیه (FEV1) یا اوج جریان ریت بازدمی (PERF)] در طی حمله که در تست های عملکرد تنفسی مشاهده می شود. تنگی راه های هوایی موجب می شود که بازدم برای بیمار سخت بشود، زمان دم طولانی تر شده و نیروی بازدمی کاهش یابد. بیمار می تواند تلاش تنفسی خود را با استفاده از یک جریان سنج حجم جاری در منزل چک کند.
    ریه ها در رادیوگرافی قفسه سینه در اثر احتباس هوا بیش از حد متسع هستند.
    نتایج پالس اکسیمتری کاهش اشباع اکسیژن را نشان می دهد
    بالا رفتن ائوزینوفیل ها در CBC دیده می شود.
    ائوزینوفیل در خلط مشاهده می شود.


    درمان

    درمان روی برگرداندن وضعیت تنفسی به حالت طبیعی، رساندن اکسیژن کافی و محدود کردن دفعات عود بیماری متمرکز است. آموزش بیمار بایستی روی درک و فهم بیماری، درمان ان و اقدامات اورژانسی در زمان ضرورت متمرکز باشد.

    برای کمک به رفع نیازهای بدن، به بیمار اکسیژن مکمل تجویز شود.
    آلرژن ها را شناسایی و از بیمار دور کنید تا از حمله آسم اجتناب شود.
    بیمار روزانه 3 لیتر مایعات مصرف کند تا به سیال شدن ترشحات ریوی کمک شود.
    داروهای بتا2-آدرنرژیک کوتاه اثر برای باز شدن برونش ها تجویز شود: آلبوترول، پیربوترول، متاپروترونول، تربوتالین، لوالبوترول
    داروهای بتا2- آدرنرژیک طویل الاثر برای کنترل علائم روزمره تجویز شود؛ و راه های هوایی باز نگهداشته شود؛ نه برای علائم حاد: سالمترول، فورمترول
    واسط های لکوترین برای کاهش پاسخ التهابی موضعی در ریه ها برای کاهش شدت حمله تجویز می شود، روی علائم تاثیر فوری ندارند: زافیرلوکاست، زیلیوتن، مونتلوکلاست
    داروهای آنتی کولینرژیک تجویز می شود: ایپراتروپیوم استنشاقی، تیوتروپیوم استنشاقی
    داروهای آنتی اسید، بلوک کننده H2، مهار کننده پمپ پروتون برای کاهش مقدار اسید معده، کاهش احتمال زخم معده ناشی از استرس بیماری یا اثرات داروها تجویز می شود.
      »آنتی اسیدها: آلومینیوم هیدروکساید / منیزیم هیدروکساید، کلسیم کربنات
      »H2 بلوکر: رانیتیدین، فاموتیدین، نیزاتیدین، سایمتیدین
      »مهار کننده های پمپ پروتون: امپرازول، لانزوپرازول، اسومپرازول، رابیپرازول، پانتوپرازول
    داروهای تثبیت کننده ماست سل برای ممانعت از عنصر اولیه پاسخ التهابی به آلرژن ها تجویز می شوند، که از وقوع واکنش های بعدی پیشگیری می کند؛ این داروها برای علائم حاد مصرف نمی شوند. این یک پیش درمان مفید برای مواجهه با آلرژن یا استفاده مزمن برای بهبود کنترل علائم است: کرومولین، ندوکرومیل
    استروئیدها برای کاهش التهاب تجویز می شوند که به باز شدن راه های هوایی کمک می کنند. این داروها برای علائم حاد نیتسند:
      »هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون به صورت وریدی
      »بکلومتازون، تریامسینولون، فلوتیکازون، بودسونید، فلونیسولید، مومتازون استنشاقی
      »پردنیزولون، پردنیزون خوراکی
    متیل گزانتین ها برای کمک به اتساع برونشی تجویز می شوند، اغلب زمانی مصرف می شوند که سایر داروها موثر نباشند: امینوفیلین، تئوفیلین


    تشخیص های پرستاری

    اختلال تبادل گازی
    تخلیه ناکافی راه های هوایی
    پرفیوژن ناموثر بافتی


    مداخلات پرستاری

    تنفس بیمار مانیتور شود: وضعیت تنفسی بیمار ممکن است به بدتر شدن ادامه دهد. به ریت تنفسی، تلاش تنفسی،
    استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست، صداهای تنفسی توجه شود.
    بیمار در وضعیت فاولر ایستاده برای تسهیل تنفس قرار داده شود
    علائم حیاتی پایش شود، مواظب تغییرات فشار خون، تاکیکاردی، تاکی پنه باشید
    موارد زیر به بیمار شرح داده شود:
      »طریقه استفاده از دستگاه اندازه گیری حجم جاری (peak flow meter)
      »طریقه استفاده از اسپری های دارای گیج اندازه گیری یا پودر خشک و ترتیب استفاده از داروها
      »اجتناب از تماس با آلرژن
      »طریقه شناسایی علائم و نشانه های آسم
      »طریقه انجام تمرینات تنفس عمیق و سرفه

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • آتلکتازی

    آتلکتازی (Atelectasis)

    آتلکتازی

    مشکل چیست؟

    در این بیماری بخشی از ریه بطور کامل باز نمی شود، موجب کاهش ظرفیت ریه ها برای تبادل گازی می شود، و نتیجه اش کاهش اکسیژن جریان خون است. انسداد بخشی از راه های هوایی موجب کولاپس نواحی دیستال ناحیه بلوک می شود. انسداد ممکن است در اثر یک تکه خلط و مخاط در داخل راه هوایی رخ دهد، یا تومور و مایع داخل فضای جنب روی راه هوایی از بیرون فشار آورده و آن را مسدود کند. بیماران پس از عمل در خطر ابتلا به آتلکتازی در اثر درد، بی حرکتی، داروهای مسکن و بیهوشی، و فقدان توانایی تنفس عمیق، هستند (فرآیند پرستاری عوارض تنفسی جراحی).


    پیش آگهی

    پیش آگهی این بیماری به علت ایجاد کننده و اندازه منطقه درگیر بستگی دارد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    تنگی نفس (دیس پنه) در اثر فقدان اتساع بخشی از ریه
    اضطراب در اثر کاهش اکسیژن رسانی
    افزایش ریت تنفسی (تاکی پنه) در تلاش برای افزایش اکسیژن در دسترس
    افزایش ریت قلبی به بیشتر از 100 تا در دقیقه (تاکیکاردی) در تلاش بدن برای افزایش اکسیژن در دسترس
    تعریق (دیافروز) در نتیجه افزایش کار تنفسی
    سیانوز به خاطر کاهش سطح اکسیژن
    هیپوکسمی در اثر کاهش تبادل گازی در ناحیه مبتلا
    کاهش صداهای تنفسی به خاطر فقدان حرکت هوا در بخش مبتلا به کولاپس
    استفاده از عضلات تنفسی فرعی در اثر تلاش بدن برای رساندن اکسیژن بیشتر


    تست های تشخیصی

    وجود سایه در رادیوگرافی قفسه سینه که نشانه ناحیه کولاپس در ریه است. وضعیت بی هوای ناحیه ای از ریه موجب ظهور نواحی متراکم در رادیوگرافی می شود.
    CT - اسکن نیز نواحی مبتلا به آتلکتازی را نشان می دهد.


    درمان

    درمان روی اتساع مجدد ناحیه مبتلای ریه، رفع علت انسداد و رساندن اکسیژن کافی متمرکز است. وسعت درمان به ناحیه درگیر ریه و علت آن بستگی دارد.
    تجویز اکسیژن برای رفع نیاز بدن
    تجویز شل کننده های خلط برای کمک به شل شدن یا رقیق شدن ترشحات: استیل سیستین استنشاقی یا گایافنزین خوراکی
    تجویز برونکودیلاتورها برای باز کردن راه های هوایی: آلبوترول، لوالبوترول


    تشخیص های پرستاری

    اختلال تبادل گازی
    ریسک عفونت
    پرفیوژن ناکافی بافتی


    مداخلات پرستاری

    تمرینات تنفس عمیق و سرفه هر 2 ساعت یکبار برای پیشگیری از آتلکتازی نواحی بیشتر
    آموزش بیمار در مورد طریقه استفاده از اسپیرومتر هر 2 ساعت یکبار برای تشویق تنفس عمیق و مانیتور پیشرفت بیماری
    فراهم کردن هوای مرطوب
    پایش صداهای تنفسی از نظر اختلالاتی که موجب کاهش صداهای تنفسی می شوند
    پایش تهویه مکانیکی در صورت نیاز، اگر ناحیه بزرگی از ریه مبتلا شده باشد، حمایت تنفسی ممکن است لازم باشد.
    طریقه انجام سرفه و تنفس عمیق به بیمار آموزش داده شود
    طریقه استفاده صحیح از اسپیرومتر تشویقی به بیمار آموزش داده شود.

    اختلالات سیستم تنفسی

  • برونشکتازی

    برونشکتازی (Bronchiectasis)

    برونشکتازی

    مشکل چیست؟

    در این بیماری برونش ها و برونشیول ها به طور غیر طبیعی و دائمی گشاد می شوند، که در اثر عفونت و التهاب رخ می دهد. این اتساع موجب افزایش تولید مفرط مخاط می شود که برونش ها را مسدود می کند. در این بیماری مقداری انسداد راه هوایی و عفونت مزمن وجود دارد. تغییرات داخل ریه می تواند موضعی یا عمومی باشد. در ریه ممکن است نواحی از آتلکتازی دیده شود که در آن خلط غلیظ و سفت راه های هوایی کوچکتر را مسدود کرده است، موجب شده که خلط به سختی خارج شود. این مسئله موجب التهاب و عفونت راه های هوایی می شود که در نهایت برونشکتازی می دهد.


    پیش آگهی

    تشخیص زودرس و درمان مناسب عفونت کلید پیش آگهی و درمان این بیماری است. تخلیه وضعیتی و فیزیوتراپی قفسه سینه به حرکت مخاط از راه های هوایی کمک می کند. مشکل نفس کشیده ناشی از خلط زیاد مشابه بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) (آمفیزم یا برونشیت مزمن) است.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    تنگی نفس در اثر تولید خلط زیاد و تحریک راه های هوایی
    سرفه خلط دار و بدبو بخاطر خارج کردن ترشحات غلیظ، با تخلیه سخت، خلط چسبناک، اغلب همراه با کلنی های باکتریال
    سرفه ممکن است در وضعیت خوابیده شدید تر شود
    عفونت برونشی عود کننده
    هموپتزی (خلط خونی یا خلط حاوی رگه های خون)
    کاهش وزن بخاطر اینکه بیمار توانایی خوردن مناسب را ندارد، به خاطر تغییرات تنفسی و بوی بد خلط و سرفه. افزایش تلاش های تنفسی مستلزم کالری بیشتر است تا بتواند نیازهای پایه بدن را جبران کند.
    کراکل یا رونشی در دم بخاطر تجمع مخاط
    کم خونی در بیماری مزمن
    سیانوز
    چماقی شدن انگشتان


    تست های تشخیصی

    کشت و آنتی بیوگرام خلط برای شناسایی باکتری و آنتی بیوتیک مناسب آن
    سایه در نواحی آلوده ریه در رادیوگرافی قفسه سینه
    CT اسکن معمولی یا CT شفافیت بالا نواحی مبتلا به برونشکتازی را نشان می دهد
    کاهش ظرفیت حیاتی ریه در تست عملکرد ریوی


    درمان

    درمان روی رساندن اکسیژن کافی برای لحاظ نیازهای جاری بدن، دفع خلط و درمان عفونت متمرکز است.

    تجویز اکسیژن مکمل برای کمک به رفع نیازهای بدن بیمار
    تخلیه وضعیتی برای کمک به تخلیه ترشحات
    فیزیوتراپی قفسه سینه برای کمک به شل شده و تخلیه ترشحات
    تخلیه ترشحات اضافی در طی برونکوسکوپی
    تجویز برونکودیلاتورها برای کمک به باز ماندن راه های هوایی: آلبوترول، لوالبوترول
    تجویز آنتی بیوتیک برای درمان عفونت: براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام


    تشخیص های پرستاری

    تخلیه ناموثر راه های هوایی
    عدم تعادل تغذیه : کمتر از نیاز بدن
    اختلال تبادل گازی


    مداخلات پرستاری

    پایش ریت تنفسی، تلاش تنفسی، صداهای تنفسی، رنگ پوست، استفاده از عضلات فرعی تنفسی
    انجام دق قفسه سینه برای کمک به شل و کنده شدن ترشحات
    آموزش موارد زیر به بیمار:
      »اعضای خانواده می توانند PT قفسه سینه را انجام دهند.
      »طریقه انجام تخلیه وضعیتی
      »طریقه تجویز اکسیژن
      »طریقه مصرف مناسب داروها

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • برونشیت

    برونشیت (Bronchitis)

    برونشیت

    مشکل چیست؟

    برونشیت افزایش تولید خلط در اثر عفونت و محرک های موجود در هوا است که موجب انسداد در راه های هوایی ریه می شود، نتیجه اش کاهش توانایی تبادل گازها است. برونشیت به دو شکل رخ می دهد: برونشیت حاد که در آن انسداد راه های هوایی برگشت پذیر است؛ و برونشیت مزمن که در آن انسداد راه های هوایی برگشت پذیر نیست. بیماران مبتلا به برونشیت حاد معمولا دارای علائمی هستند که اغلب 7 تا 10 روز ادامه می یابد و بخاطر عفونت ویروسی (گاهی اوقات باکتریال) رخ می دهد. بیماران مبتلا به برونشیت مزمن دارای علامت سرفه خلط دار برای حداقل سه ماه متوالی در 2 سال متوالی هستند. افزایش تولید خلط، تغییرات التهابی و نهایتاً فیبروز دیواره های راه هوایی رخ می دهد. بیماران مبتلا به برونشیت مزمن دچار افزایش وقایع عفونی مجاری تنفسی می شوند.


    پیش آگهی

    بیماران مبتلا به برونشیت حاد که علائم آنها برطرف شده باشد، وضعیت تنفسی آنها به حالت نرمال بر خواهد گشت. برونشیت مزمن به عنوان بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD) طبقه بندی می شود که اغلب با سیگار کشیدن و الگوی پیشرونده همراه است. تنگی نفس در ابتدا فقط در حین فعالیت دیده می شود و در نهایت در زمان استراحت هم رخ می دهد. بیماران مبتلا به برونشیت اغلب دچار نارسایی سمت راست قفسه سینه و ادم محیطی یا ادم وابسته می شوند. بیماران حملات حاد بدتر شدن برونشیت مزمن را تجربه می کنند.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    سرفه در اثر تجمع خلط و تحریک راه های هوایی
    تنگی نفس
    تب در حملات حاد بخاطر عفونت
    استفاده از عضلات فرعی برای تنفس – همانطور که تلاش تنفسی افزایش می یابد، عضلات فرعی برای کمک ضروری است
    سرفه خلط دار در اثر تحریک راه هوایی. خلط واکنش محافظتی سیستم تنفسی است
    افزایش وزن ثانویه به ادم در برونشیت مزمن در اثر نارسایی سمت راست قلب
    ویزینگ ناشی از التهاب راه های هوایی


    تست های تشخیصی

    در طی عفونت در رادیوگرافی قفسه سینه سایه هایی در ناحیه مبتلا دیده می شود
    در نتیجه گازهای خون شریانی کاهش اکسیژن و افزایش دی اکسید کربن دیده می شود
    تست عملکرد ریوی موارد زیر را نشان می دهد:
      »تغییر اجباری ظرفیت حیاتی (FVC)، زیرا زمان بیشتری لازم است که به زور بازدم پس از حداکثر دم انجام شود.
      »کاهش FEV1 در اثر طولانی تر شدن بازدم
      »افزایش حجم باقیمانده (RV) ناشی از افزایش احتباس هوا در ریه ها


    درمان

    برونشیت حاد به صورت کوتاه مدت با استفاده از درمان علامتی و آنتی بیوتیک ها درمان می شود زمانی که عفونت باکتریال وجود داشته باشد. برونشیت مزمن به صورت ترکیبی از داروها درمان می شود تا راه های هوایی باز نگهداشته شده، التهاب راه های هوایی کاهش یافته و از عوارض یا بدتر شدن بیماری پیشگیری شود.

    تجویز آگونیست های بتا2 از طریق اسپری یا بخور (اینهالر یا نبولایزر) برای باز کردن برونش ها: تربوتالین، آلبوترول، لوالبروترل، فروموترول، سالماترول
    تجویز آنتی کولینرژیک ها برای شل کردن عضلات صاف دیواره برونش: ایپراتروپیوم، تیوتروپیوم استنشاقی
    تجویز استروئیدها برای کاهش التهاب راه های هوایی: هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون سیستمیک؛ اسپری استنشاقی بکلومتازون، تریامسینولون، فلوتیکاسون، بودسونید، فلونیسولید؛ پردنیزولون و پردنیزون خوراکی
    تجویز متیل گزانتین ها برای بهبود اتساع برونشی : آمینوفیلین، تئوفیلین
    تجویز دیورتیک ها برای کاهش احتباس ادراری در بیماران مبتلا به نارسایی سمت راست قفسه سینه: فورسماید، بومتانید
    تجویز اکسپکتورانت برای کمک به شل شدن ترشحات: گایافنزین
    تجویز آنتی بیوتیک ها در حمله بدتر شدن برونشیت مزمن : براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام خلط
    داروهای آنتی اسید، بلوک کننده H2، مهار کننده پمپ پروتون برای کاهش مقدار اسید معده، کاهش احتمال زخم معده ناشی از استرس بیماری یا اثرات داروها تجویز می شود. آنتی اسیدها: آلومینیوم هیدروکساید / منیزیم هیدروکساید، کلسیم کربنات؛ H2 بلوکر: رانیتیدین، فاموتیدین، نیزاتیدین، سایمتیدین؛ مهار کننده های پمپ پروتون: امپرازول، لانزوپرازول، اسومپرازول، رابیپرازول، پانتوپرازول
    تجویز واکسن – برای کاهش شانس عفونت : انفولانزا، پنومونی
    مصرف حداقل 3 لیتر مایع در روز برای کمک به شل شدن ترشحات
    تجویز اکسیژن 2 لیتر در دقیقه از طریق کانول بینی برای لحاظ نیازهای بدن؛ جریان کم اکسیژن به کاهش تنگی نفس و جلوگیری از احتباس دی اکسید کربن کمک می کند.
    افزایش مصرف پروتئین، کالری و ویتامین ث در رژیم غذایی برای لحاظ نیازهای بدن
    تجویز اسپیرومتر تشویقی یا دریچه فلوتر برای تشویق سرفه و تنفس عمیق و بیرون راندن خلط
    تهویه با فشار منفی شبانه در بیماران مبتلا به هیپرکاپنه (بالا رفتن سطح دی اکسید کربن)


    تشخیص های پرستاری

    تخلیه ناموثر راه های هوایی
    عدم تحمل فعالیت
    الگوی تنفسی ناموثر


    مداخلات پرستاری

    تنفس بیمار مانیتور شود: به ریت تنفسی، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست، صداهای تنفسی توجه شود.
    بیمار در وضعیت فاولر قائم برای تسهیل تنفس قرار داده شود
    توزین روزانه بیمار. مایعات اضافی ناشی از نارسایی قلبی موجب افزایش وزن می شود. افزایش وزن بیشتر از 2 پوند در روز گزارش شود.
    از بیمار بخواهید تمرینات تنفس عمیق، چرخیدن و سرفه کردن را انجام دهد تا اتساع ریه و تخلیه خلط بهبود یابد
    خلط از نظر تغییر رنگ، مقدار، هر گونه نشانه احتمالی عفونت در بیماران مزمن بررسی شود
    پایش ورودی و خروجی مایعات
    افزایش مایعات مصرفی برای رقیق نگه داشتن و تخلیه راحت تر ترشحات
    تجویز اکسیژن به بیمار آموزش داده شود.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • کورپولمونل

    کورپولمونل (CorPulmonale)

    کورپولمونل

    مشکل چیست؟

    در کورپولمونل، ساختار و عملکرد بطن راست در اثر بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، انسداد جریان هوا به داخل و خارج از ریه به مخاطره می افتد. قلب در تلاش برای جبران این وضعیت دچار نارسایی سمت راست قلب می شود (فرآیند پرستاری نارسایی قلبی).
    بیمار بخاطر بیماری اولیه ریوی دچار نارسایی قلبی می شود، که موجب بروز هیپرتانسیون ریوی و بزرگی بطن راست می شود. بیمار هم علائم و نشانه های بیماری زمینه ای و هم علائم و نشانه های بطن راست را نشان می دهد. COPD شامل برونشیت مزمن و آمفیزم است.


    پیش آگهی

    درمان بیماری ریوی زمینه ای و نارسایی قلبی برای تسکین علائم بیمار ضروری است. درمان طبی موجب تخفیف چشمگیر علائم بیمار می شود. بدتر شدن بیماری زمینه ای هنوز وجود دارد. پیشرفت وضعیت بیمار امکانپذیر است، مستلزم تنظیم داروها و اصلاح بیشتر شیوه زندگی است.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    سیانوز
    خستگی در اثر هیپوکسی و نارسایی قلبی
    ویزینگ ناشی از بیماری زمینه ای ریوی از قبیل COPD یا آمفیزم
    تنگی نفس (دیس پنه) در حین فعالیت و زمان دراز کشیدن (ارتوپنه) ناشی از افزایش اکسیژن مورد نیاز در حرکت و افزایش تلاش تنفسی دیافراگم در حالت خوابیده
    سرفه خلط دار در اثر بیماری ریوی زمینه ای
    ادم ناشی از نارسایی سمت راست قلب، تجمع مایع در نواحی آویزان و وابسته به جاذبه زمین
    افزایش وزن در اثر احتباس مایعات
    تنفس بیشتر از 20 تا در دقیقه (تاکی پنه)، افزایش ریت برای لحاظ کردن اکسیژن مورد نیاز بدن
    افزایش ریت قلبی به بیشتر از 100 ضربه در دقیقه (تاکیکاردی) ناشی از تلاش بدن برای جبران هیپوکسی و حمل اکسیژن بیشتر


    تست های تشخیصی

    بزرگ شدن شریان های ریوی و بطن راست در رادیوگرافی قفسه سینه
    بزرگی بطن راست در اکوکاردیوگرافی که نتیجه هیپرتانسیون ریوی است
    افزایش فشار بطن راست و شریان ریوی در کاتتریزاسیون شریان ریوی. بطن راست در مقابل مقاومت خیلی بیشتر از طبیعی در شریان ریوی می تپد و خون را باید با فشار خیلی بیشتری پمپ کند که از شریان ریوی گذشته و به ریه های برسد.
    کاهش اکسیژن و افزایش دی اکسید کربن در گازهای خون شریانی ناشی از بیماری ریوی زمینه ای
    نتایج پالس اکسیمتری کاهش اشباع اکسیژن را نشان می دهد
    افزایش هموگلوبین خون برای جبران هیپوکسی


    درمان

    استراحت در تخت یا کاهش فعالیت
    اکسیژن درمانی به میزان 2 لیتر در دقیقه (ریت جریان پایین) برای کمک به رفع نیازهای بدن. بیماران مبتلا به COPD نمی توانند اکسیزن با جریان بالا را تحمل کنند.
    تجویز بلوک کننده های کانال کلسیم برای دیلاته کردن عروق: دیلتیازم، نیفیدیپین، نیکاردیپین، آملودیپین
    تجویز دارو برای دیلاته کردن شریان ریوی: دیازوکساید، هیدرالازین، نیتروپروساید
    تجویز داروهای مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتنسین: کاپتوپریل، انالاپریل
    تجویز ضد انعقادها برای کاهش ریسک شکل گیری لخته: هپارین
    تجویز دیورتیک ها برای دفع مایعات اضافی: فورسماید، بومتانید
    تجویز گلیکوزیدهای قلبی برای تسکین علائم نارسایی قلبی: دیگوکسین
    کاهش مصرف سدیم رژیم غذایی برای کاهش احتباس مایعات
    کاهش مایعات دریافتی برای کاهش احتباس مایعات


    تشخیص های پرستاری

    افزایش حجم مایعات
    اختلال تبادل گازی
    عدم تحمل فعالیت


    مداخلات پرستاری

    مایعات مصرفی به 2 لیتر در روز محدود شود
    پایش سطح دیگوکسین برای اجتناب از سمیت دارویی
    بررسی نبض قبل از تجویز گلیکوزیدها. یکی از عوارض جانبی دارو کند کردن ریت قلبی است. در صورت نیاز دارو را متوقف کرده و به پزشک معالج اطلاع دهید.
    سطح پتاسیم سرم پایش شود. مهار کننده های ACE و بعضی از دیورتیک ها موجب احتباس پتاسیم (هیپرکالمی) می شوند.
    وضعیت تنفسی را از نظر ریت، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست، صداهای تنفسی کنترل کنید.
    طریقه تجویز اکسیژن و مصرف داروها به بیمار آموزش داده شود.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • آمفیزم

    آمفیزم (Emphysema)

    آمفیزم

    مشکل چیست؟

    التهاب مزمن موجب کاهش انعطاف پذیری دیواره های آلوئول می شود، که نتیجه آن اتساع بیش از حد دیواره های آلوئولی است. این موجب احتباس هوا در ریه ها و اختلال تبادل گازی می شود. اغلب کشیدن سیگار با وقوع آمفیزم مرتبط است. یکی از علل کمتر شایع آمفیزم نارسایی ارثی آلفا 1 – آنتی تریپسان (alpha1-antitrypsan) است.


    پیش آگهی

    علائم اغلب به صورت درونی شروع شده و پیشرفت می کند. تنگی نفس در ابتدا در حین فعالیت رخ می دهد، سپس در حالت استراحت نیز رخ می دهد. این بیماران بیشتر مستعد ابتلا عفونت ریه هستند. اکسیژن درمانی مکمل در ابتدای تشدید علائم لازم می شود، سپس به صورت مصرف روزانه در می آید. بدتر شدن دوره ای مستلزم بستری شدن غیر معمول نیست.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    تنگی نفس ناشی از احتباس هوا، که موجب احتباس دی اکسید کربن و کاهش تبادل گازی آلوئولی می شود.
    قفسه سینه قیفی در طول زمان رخ می دهد همانطور که هوای بیشتری در مجاری هوایی دیستال محبوس می شود. قطر قدامی خلفی (فاصله بین جلو و عقب قفسه سینه) افزایش می یابد، به قفسه سینه ظاهر یک بشکه را می دهد.
    استفاده از عضلات فرعی تنفسی برای تنفس در اثر افزایش تلاش تنفسی. تعداد عضلات مورد استفاده برای دم در تلاش برای رساندن اکسیژن کافی به بدن افزایش می یابد.
    کاهش وزن در اثر افزایش کالری مصرفی مورد نیاز برای حفظ تنفس. افزایش تلاش تنفسی موجب کاهش مصرف غذا می شود
    بیمار وضعیت نشسته را ترجیح می دهد که بیشترین اتساع قفسه سینه را به همراه دارد


    تست های تشخیصی

    افزایش حجم باقیمانده در تست عملکرد ریوی ناشی از احتباس هوا
    کاهش اکسیژن و افزایش دی اکسید کربن در آزمایش گازهای خون شریانی، ناشی از اختلال تبادل گازی حاصله از احتباس هوا، با پیشرفت بیماری شدت می یابد
    اتساع بیش از حد ریه ها و تخت شدن دیافراگم در رادیوگرافی قفسه سینه


    درمان

    درمان به مرحله آمفیزم بستگی دارد. همانطور که بیماری پیشرفت می کند، درمان تغییر خواهد کرد. داروها به هدف کنترل علائم و باز نگهداشتن راه های هوایی استفاده می شود، تجویز اکسیژن و ترک سیگار جریان اصلی درمان هستند.

    تجویز آگونیست های بتا2 برای گشادی برونش از طریق بخور یا اسپری: تربوتالین، آلبترول، لوالبوترول
    تجویز داروهای برونکودیلاتور طویل الاثر با دوز متوسط از طریق استنشاقی یا پودر خشک: فوموترول، سالموترول
    تجویز آنتی کولینرژیک ها برای شل شدگی عضلات صاف برونشی: ایپراتروپیوم، تیوتروپیوم استنشاقی
    تجویز متیل گزانتین ها برای اتساع برونش. این داروها بخصوص به همراه داروها برای وضعیت مزمن داده می شوند نه اثرات حاد: آمینوفیلین، تئوفیلین
    تجویز استروئیدها برای کاهش التهاب راه های هوایی: هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون سیستمیک؛ اسپری های بکلومتازون، تریامسینولون، فلوتیاکسون، بودسونید، فلونیزولید؛ پردنیزولون و پردنیزون خوراکی
    داروهای آنتی اسید، بلوک کننده H2، مهار کننده پمپ پروتون برای کاهش مقدار اسید معده، کاهش احتمال زخم معده ناشی از استرس بیماری یا اثرات داروها تجویز می شود. آنتی اسیدها: آلومینیوم هیدروکساید / منیزیم هیدروکساید، کلسیم کربنات؛ H2 بلوکر: رانیتیدین، فاموتیدین، نیزاتیدین، سایمتیدین؛ مهار کننده های پمپ پروتون: امپرازول، لانزوپرازول، اسومپرازول، رابیپرازول، پانتوپرازول
    تجویز اکسپکتورانت ها برای شل شدن ترشحات: گایافنزین
    تجویز دیورتیک ها برای کاهش احتباس مایعات در بیماران مبتلا به نارسایی راست قلب ثانویه به بیماری ریوی: فورسماید، بومتانید
    تجویز واکسن – برای پیشگیری از عفونت های ریوی: آنفولانزا، پنومونی
    تجویز آنتی بیوتیک ها: براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام خلط
    درمان آلفا 1- آنتی تریپسین برای بیماران مبتلا به نارسایی این ماده
    تجویز 2 لیتر اکسیژن در دقیقه، برای کمک به رفع نیاز بدن و اجتناب از احتباس دی اکسید کربن
    مصرف 3 لیتر مایع در روز برای کمک به شل شدن ترشحات
    تهویه با فشار منفی شبانه برای بیماران مبتلا به هایپر کاپنه (بالا رفتن سطح دی اکسید کربن)
    آموزش اسپیرومتر تشویقی برای ترغیب به تنفس عمیق و سرفه و استفاده از دریچه فلوتر برای افزایش نیروی بازدمی


    تشخیص های پرستاری

    اختلال تبادل گازی
    خستگی
    ریسک عفونت


    مداخلات پرستاری

    پایش خلط بیمار از نظر رنگ، مقدار، تغییر ویژگی که نشانگر عفونت باشد
    بیمار در وضعیت فاولر قائم باشد، برای تسهیل تلاش تنفسی
    تجویز اکسیژن با جریان کم، تا اکسیژن رسانی بیمار بدون به مخاطره انداختن نیروی تنفسی انجام شود
    پایش مایعات مصرفی و دفعی
    موارد زیر به بیمار آموزش داده شود:
       »اهمیت چرخیدن، سرفه کردن و تمرین تنفس عمیق
       »روش انجام اکسیژن درمانی
       »اجتناب از تماس با محرک ها و افراد مبتلا به عفونت

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • سرطان ریه

    سرطان ریه (Lung Cancer)

    سرطان ریه

    مشکل چیست؟

    سرطان ریه رشد غیر طبیعی و کنترل نشده بافت ریه است که منجر به تشکیل تومور می شود. تومور ریه می تواند اولیه باشد، زمانی که در بافت ریه ایجاد شده باشد. سرطان ریه می تواند ثانویه باشد، زمانی که از سرطان مناطق دیگر بدن از قبیل ریه، مغز یا کلیه ها به ریه منتشر شده باشد (متاستاز). سرطان ریه دارای دو دسته اصلی است: سرطان سلول های کوچک و سرطان غیر سلول های کوچک. تماس مکرر با محرک های استنشاقی موجب افزایش ریسک ابتلا به سرطان ریه می شود. کشیدن سیگار، مواجهه شغلی، آلودگی هوا حاوی بنزوپیرین ها و هیدروکربن ها همگی موجب افزایش ریسک ابتلا به سرطان ریه می شود.
    سرطان های سلول کوچک:
      »Oat cell – دارای رشد سریع و متاستاز زودرس هستند
    سرطان های غیر سلول کوچک:
      »آدنوکارسینوم – نرخ رشد متوسط، متاستاز زودرس
      »سلول های سنگفرشی – رشد کند، متاستاز تاخیری
      »سلول های بزرگ – رشد سریع، متاستاز زودرس


    پیش آگهی

    سرطان ریه شایعترین علت مرگ های ناشی از سرطان است. بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان ریه در مراحل نهایی تشخیص داده شده و منجر به نرخ بقای بلند مدت (5 ساله) کمتر از 20% می شود. تشخیص زودرس به نفع درمان و پیش آگهی بیماری است. هر چه سرطان ریه دیرتر تشخیص داده شود، احتمال متاستاز به سایر قسمت های بدن بیشتر می شود.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    سرفه ناشی از تحریک ریه در اثر وجود توده. وجود مخاط یا ترشحات ممکن است تا مراحل آخر بیماری دیده نشود.
    سرفه خونی (هموپتزی)
    خستگی
    کاهش وزن ناشی از کالری مصرفی تومور که از نیازهای بدن برداشت می شود
    بی اشتهایی
    تنگی نفس ناشی از آسیب بافت ریه. بیمار در مراحل نهایی بیماری دچار مشکلات تنفسی می شود
    درد قفسه سینه در اثر فشار توده بر بافت های مجاور، ممکن است تا اواخر بیماری دیده نشود
    تولید خلط
    تجمع مایع در فضای پلورال (افوژن پلورال)


    تست های تشخیصی

    وجود توده ریوی در رادیوگرافی قفسه سینه
    وجود توده و درگیری گره های لنفاوی در CT-اسکن
    برونکوسکوپی ممکن است سلول های سرطانی را در شستشوی برونکوسکوپیک نشان دهد و موضع تومور را آشکار سازد
    وجود سلول های سرطانی در خلط
    بیوپسی نوع سلول را تعیین می کند: نیدل بیوپسی از طریق دیواره قفسه سینه برای تومورهای محیطی و بیوپسی بافتی برای تومورهای عمقی تر انجام می شود
    اسکن استخوان یا CT – اسکن متاستاز را نشان می دهد.


    درمان

    درمان روی برطرف کردن تومور متمرکز است. برداشتن جراحی برای بعضی از بیماران مناسب است، اما همیشه ضروری نیست. شیمی درمانی و اشعه درمانی هر دو روش هایی است که برای تخریب سلول های سرطانی استفاده می شود. اکسیژن درمانی برای کمک به برآورده کردن نیازهای بدن انجام می شود، اما همه بیماران سرطانی به اکسیژن درمانی مکمل نیاز ندارند. توجه به وضعیت تغذیه ای بیماران مهم است، تا نیازهای تغذیه ای بدن برآورده شود. کنترل درد یک عنصر حیاتی از درمان است زیرا بیماران مبتلا به سرطان درد زیادی تجربه می کنند. درمان مناسب درد لازم است که به صورت فردی تعیین شود (فرآیند پرستاری درد).

    برداشتن منطقه مبتلای ریه از طریق جراحی (برداشتن گوه ای، برداشتن قطعه ای، لوبکتومی) یا برداشتن کل ریه (پنومنوکتومی)
    اشعه درمانی برای کاهش سایز تومور
    شیمی درمان اغلب به صورت ترکیب داروها است: سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وینکریستین، اتوپسوئید، سیسپلاتین. بیمار ممکن است بعد از درمان عود را تجربه کند.
    اکسیژن درمانی برای برآورده کردن نیاز اکسیژن بدن
    رژیم غذایی سرشار از پروتئین، پر کالری برای لحاظ کردن نیازهای تغذیه ای بدن
    تجویز داروهای ضد تهوع برای مبارزه با عوارض شیمی درمانی: انودانسترون، پروکلرپرازین
    تجویز مسکن برای کنترل درد: مورفین، فنتانیل


    تشخیص های پرستاری

    اضطراب
    عدم تحمل فعالیت
    اختلال تبادل گازی


    مداخلات پرستاری

    پایش وضعیت تنفسی، ریت، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی تنفسی، رنگ پوست، سمع صداهای تنفسی
    پایش درد و تجویز مسکن مناسب
    پایش علائم حیاتی از نظر هر گونه تغییر، افزایش نبض، افزایش ریت تنفسی، تغییرات فشار خون، بالا رفتن درجه حرارت، که ممکن است از نشانه های عفونت باشد
    پایش پالس اکسیمتری از نظر کاهش سطح اکسیژن
    کمک به بیمار در انجام چرخش، سرفه، تنفس عمیق
    بیمار در وضعیت نیمه فاولر قرار داده شود، برای تسهیل تنفس
    اهمیت دوره های استراحت به بیمار شرح داده شود

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • پلورال افوژن

    پلورال افوژن (Pleural Effusion)

    پلورال افوژن

    مشکل چیست؟

    تجمع غیر طبیعی مایعات در فضای پلورال بین پلور پریتال و ویسرال که ریه را می پوشاند، افوژن پلورال گفته می شود. مایع ممکن است به شکل مایع سروزی، خون (هموتوراکس) یا چرک (امپیم) باشد. مایع زمانی جمع می شود که میزان مایع تولیدی از توانایی بدن در دفع مایع اضافی به مخاطره افتد. مایع اضافی از اتساع کامل ریه ها جلوگیری می کند. اگر مایع جمع شده زیاد باشد، ریه ها را جابجا کرده، تبادل گازی منطقه را به مخاطره می اندازد. همانطور که مایع جمع شده و جای بافت ریه را اشغال می کند، ممکن است ریه های کولاپس شده را فشار داده و از خط وسط قفسه سینه (مدیاسینوم) به سمت دیگر منحرف کند. این موجب جابجایی ساختارهای مرکزی می شود که عملکرد ریه دیگر را نیز به مخاطره می اندازد. علل افوژن پلورال متنوع بوده و شامل نارسایی احتقانی قلب، نارسایی کلیوی، بدخیمی، لوپوس اریتماتوز، انفارکتوس ریوی، عفونت یا تروما است. ممکن است به عنوان عارضه جراحی (فرآیند پرستاری عوارض تنفسی جراحی) رخ دهد.


    پیش آگهی

    پیش آگهی بیماری متغیر بوده و به عامل ایجاد کننده و مقدار مایع موجود در پرده جنب بستگی دارد. زمانی که مایع تخلیه شد، بیمار تحت پایش قرار داده می شود تا احتمال تجمع مجدد مایع بررسی شود. ممکن است تخلیه دوره ای مایع ضرورت داشته باشد که به علت آن بستگی دارد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    درد قفسه سینه در اثر التهاب پلور ناحیه مبتلا، همیشه وجود ندارد
    مشکل تنفسی (تنگی نفس) در اثر کاهش اتساع قفسه سینه در ناحیه مبتلا
    کاهش صداهای تنفسی در سمع روی ناحیه تجمع مایع
    گنگی دق ناحیه مبتلا به خاطر وجود مایع
    تب در اثر عفونت آمپیم
    افزایش نبض و تنفس، کاهش فشار خون در اثر افت خون در هموتوراکس
    اشباع اکسیژن پایین در پالس اکسیمتری


    تست های تشخیصی

    افوژن پلور در رادیوگرافی قفسه سینه دیده می شود.
    CT اسکن پلورال افوژن را نشان می دهد
    سونوگرافی قفسه سینه نشانگر پلورال افوژن است
    توراسنتز (تخلیه مایع فضای جنب با استفاده از نیدل) نوع مایع را نشان می دهد.


    درمان

    تخلیه مایع یا به عنوان یک رویه یکباره یا توسط لوله قفسه سینه (چست تیوب) انجام می شود تا مایع تا زمان خارج کردن لوله به طور مداوم تخلیه شود. اکسیژن مکمل ممکن است برای تامین نیاز بدن لازم باشد.

    توراسنتز برای تخلیه مایع
    چست تیوب برای تخلیه مایع زیاد در طول زمان
    اکسیژن درمانی در صورت ضرورت
    تجویز آنتی بیوتیک برای درمان آمپیم مطابق با نتایج کشت و آنتی بیوگرام مایع


    تشخیص های پرستاری

    اختلال تبادل گازی
    ریسک عفونت
    درد


    مداخلات پرستاری

    تجویز اکسیژن مکمل برای کمک به لحاظ شدن نیازهای بدن
    پایش تغییرات علائم حیاتی
    آموزش چرخیدن، تنفس عمیق و سرفه به بیمار برای ارتقای اتساع ریه
    اطمینان از باز بودن چست تیوب برای تخلیه مناسب مایع
    آموزش فرآیند بیماری و لزوم سرفه و تنفس عمیق به بیمار

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • پنومونی

    پنومونی (Pneumonia)

    پنومونی

    مشکل چیست؟

    پنومونی عفونی ممکن است به علت میکروارگانیسم های مختلف رخ داده و ممکن است اکتسابی از جامعه یا اکتسابی از بیمارستان (نازوکامیکال) باشد. بیمار ممکن است باکتری، ویروس، انگل ها یا مواد محرک استنشاق کند و یا ممکن است مایعات یا غذا آسپیره کرده باشد. همچنین ممکن است خلط داشته و مایعات آلوئولی غلیظ شده باشد که نتیجه اش اختلال تبادل گازی است. همه اینها موجب التهاب راه های هوایی تحتانی می شود.
    ارگانیسم هایی که بطور شایع با عفونت پنومونی همراه هستند شامل استافیلوکوک ارئوس، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا، مایکوپلاسما پنومونیه، لژیونلا پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه(انگل) و سودوموناس آئروژینوزا است.


    پیش آگهی

    پیش آگهی بیماری به سن بیمار، بیماری ریوی قبلی، ارگانیسم آلوده کننده و پاسخ بیمار به آنتی بیوتیک ها بستگی دارد. بیمارانی که در خطر ابتلای به پنومونی قرار دارند عبارتند از: بیماران مسن، بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی قبلی، بیماران مبتلا به اختلالات همزمان مثل بیماری قلبی، کبدی، کلیوی؛ بیمارانی که دچار عوارض تنفسی هستند (از قبیل آتلکتازی یا افوژن پلورال). بیمارانی که ریسک بالای عوارض پنومونی را دارند در بیمارستان بستری می شوند اما در صورت پایین بودن ریسک وقوع عوارض به صورت سرپایی در منزل درمان می شوند. بیمارانی که دچار تاکی پنه (ریت تنفسی بیشتر از 30 تا در دقیقه)، تاکیکاردی، اختلال وضعیت روانی یا هیپوتانسیون هستند پر خطر محسوب می شوند.
    بیمارانی که اختلال همزمان دیگری ندارند معمولاً با علائم پر خطر لیست شده در بالا همراه نیستند، با ایمنی می توان آنها را به صورت سرپایی درمان کرد. بیماران دارای بیماری همزمان (علائم ریسک بالای قبلی) یا کسانی که ناخوشی شدید دارند معمولاً به صورت بستری درمان می شوند. بعضی از بیماران ممکن است به بستری شدن در بخش ویژه نیاز پیدا کنند که بایستی به دقت پایش شوند. هنوز ریسک مرگ و میر ناشی از پنومونی وجود دارد، علی رغم اینکه پنومونی راحت تشخیص داده شده و آنتی بیوتیک درمانی در دسترس است.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    تنگی نفس در اثر التهاب ریوی، اختلال تبادل گازی
    تنگی نفس (دیس پنه) ناشی از التهاب و تشکیل خلط در ریه
    تب ناشی از فرآیند عفونی
    لرز ناشی از کاهش دما
    سرفه ناشی از تولید خلط و تحریک راه های هوایی
    کراکل ناشی از حرکت مایع در فضای آلوئولی و راه های هوایی کوچک
    رانشی ناشی از مخاط در راه های هوایی، ویزینگ ناشی از التهاب راه های هوایی بزرگ
    تغییر رنگ و احتمال رگه های خونی در خلط ناشی از تحریک راه هوایی یا میکروارگانیسم منجر به عفونت
    تاکیکاردی و تاکی پنه ناشی از تلاش بدن برای لحاظ کردن اکسیژن مورد نیاز
    درد در حین تنفس در اثر التهاب پلور، آتلکتازی یا افوژن پلورال
    سردرد، درد عضلانی (میالژی)، درد مفاصل، تهوع با توجه به نوع ارگانیسم عامل


    تست های تشخیصی

    وجود سایه در رادیوگرافی قفسه سینه، نشانگر انفیلتراسیون، ممکن است لوبی یا قطعه ای بوده یا بصورت منتشر باشد
    کشت و آنتی بیوگرام تعیین کننده عامل عفونی و آنتی بیوتیک مناسب است
    بالا بودن WBC (لکوسیتوز) نشانگر عفونت است
    اشباع اکسیژن در پالس اکسیمتری پایین است
    گازهای خون شریانی نشانگر پایین بودن سطح اکسیژن و بالا بودن سطح دی اکسید کربن است.


    درمان

    برای کمک به تامین اکسیژن مورد نیاز بدن اکسیژن مکمل تجویز می شود. آنتی بیوتیک برای بیشتر ارگانیسم ها (به صورت تجربی) شروع می شود تا زمانی که نتیجه کشت خلط و آنتی بیوگرام آماده گردد. بیمار ممکن است برای باز ماندن راه های هوایی به برونکودیلاتور نیاز داشته باشد.

    تجویز اکسیژن در صورت نیاز
    در عفونت های باکتریال، تجویز آنتی بیوتیک هایی از قبیل ماکرولیدها (آزیترومایسین، کلاریترومایسین)، فلئوروکینولون ها (لوفلوکساسین، موکسی فلوکساسین)، بتالاکتامازها (آموکسی سیلین/کلاونات، سفوتاکسیم، سفتریاکسون، سفورکسیم اکستیل، سفپودوکسیم، آمپی سیلین/سولباکاتام) یا کتولید (تلیترومایسین).
    تجویز داروهای تب بر در صورت درجه حرارت بالای 101 درجه فارنهایت جهت آرامش بیمار: استامینوفن، ایپوبروفن
    تجویز برونکودیلاتورها برای باز نگهداشتن راه های هوایی و ارتقای جریان هوا در صورت نیاز: آلبوترول، متاپروترنول، لوابوترول استنشاقی یا اسپری با دوز سنج.
    افزایش مایعات دریافتی برای کمک به شل شدن ترشحات و پیشگیری از دهیدراسیون
    آموزش استفاده از اسپیرومتر تشویقی به بیمار برای بهبود تنفس عمیق و پایش پیشرفت درمان


    تشخیص های پرستاری

    ریسک آسپیراسیون
    اختلال تهویه
    تخلیه ناکافی راه های هوایی


    مداخلات پرستاری

    پایش تنفس از نظر ریت، تلاش، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست و صداهای تنفسی
    ثبت مایعات دریافتی و دفعی و تفاوت آنها ، نشانه های دهیدراسیون
    ثبت ویژگی های خلط از نظر تغییر رنگ، مقدار، قوام
    دفع مناسب و ایمن خلط
    آموزش بیمار برای مصرف مایعات (3 لیتر در روز) برای پیشگیری از دفع زیاد مایعات از طریق سیستم تنفسی و طریقه استفاده از اسپیرومتر تشویقی

    ممکن است به خواندن مطالب زیر نیز علاقمند باشید:

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • پنوموتوراکس

    پنوموتوراکس (Pneumothorax)

    پنوموتوراکس

    مشکل چیست؟

    پنوموتوراکس جمع شدن هوا در کیسه پلورال است. کیسه پلورال که ریه ها را احاطه کرده است، به طور طبیعی حاوی مقدار اندکی مایع است که از سایش حین متسع و شل شدن ریه ها در طی چرخه تنفسی پیشگیری می کند. زمانی که هوا امکان ورود به فضای پلورال و مابین قفسه سینه و دیواره ریه را پیدا کند، پنوموتوراکس رخ می دهد. هوای تجمع یافته در کیسه پلورال، فضایی را اشغال می کند که در حالت طبیعی بافت ریه اشغال می کرده است و موجب می شود که بخشی از ریه بطور نسبی دچار کولاپس شود. اگر در قفسه سینه زخم نفوذی وجود داشته باشد، بیمار دچار پنوموتوراکس باز می شود، که زخم مکنده قفسه سینه نیز نامیده می شود (بخاطر صدایی که در حین نفس کشیدن ایجاد می کند). پنوموتوراکس بسته ممکن است در اثر صدمه کور، صدمه پس از جایگذاری خط ورید مرکزی، یا پس از توراسنتز رخ دهد. پنوموتوراکس خودبخودی ممکن است ثانویه به بیماری دیگر یا خودبخود رخ دهد. همانطور که هوا تجمع می یابد، ممکن است کولاپس نسبی یا کامل ریه رخ دهد – هر چه هوای بیشتری تجمع یابد، بخش بزرگتری دچار کولاپس می شود. اگر حجم هوای محبوس شده در بین لایه های پلور به اندازه کافی بزرگ باشد، کشیدگی این ناحیه افزایش می یابد. افزایش کشیدگی موجب می شود که مدیاستن به سمت ریه سالم منحرف شود، که موجب کولاپس نسبی آن هم می شود و برگشت وریدی به قلب را به مخاطره می اندازد. این حالت را پنوموتوراکس کششی می گویند.


    پیش آگهی

    پیش آگهی این بیماری به علت و سایز پنوموتوراکس بستگی دارد. اگر پنوموتوراکس بزرگ شده یا به سمت پنوموتوراکس کششی پیشرفت کند، ریسک بیشتری برای بیمار دارد. پنوموتوراکس کششی یک وضعیت تهدید کننده زندگی است. پنوموتوراکس کوچک ممکن است فقط به تحت نظر گرفتن نیاز داشته باشد، در حالی که پنوموتوراکس وسیع به اقدام درمانی فوری برای رفع مشکل نیاز دارد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    درد تیز قفسه سینه که در اثر فعالیت، حرکت، سرفه و تنفس شدیدتر می شود.
    تنگی نفس در اثر ناتوانی ریه ها برای اتساع کامل در طی دم
    فقدان صداهای تنفسی در ناحیه مبتلا، که بخاطر وجود هوا بین ریه و دیواره قفسه سینه رخ می دهد.
    آمفیزم زیر جلدی (وجود هوا در بافت زیر پوست) – احساس خش خش زیر پوست در لمس ناحیه
    تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب) و تاکی پنه (افزایش تعداد تنفس) در تلاش بدن برای رفع نیازهای بافتی
    انحراف مدیاستن و تراشه به سمت سالم در پنوموتوراکس کششی


    تست های تشخیصی

    در رادیوگرافی قفسه سینه سایه دیده می شود که نشانگر ریه کولاپس شده است.
    افزایش دی اکسید کربن در گازهای خون شریانی
    کاهش اشباع اکسیژن در پالس اکسیمتری


    درمان

    زمانی که پنوموتوراکس تشخیص داده شد، می توان آن را درمان و رفع کرد. پنوموتوراکس کششی می تواند به یک اختلال تهدید کننده حیات بیمار تبدیل شود. پایش دقیق و مداخله فوری در این بیماری حیاتی است. نواحی کوچک پنوموتوراکس ممکن است بدون مداخله برطرف شوند، اما بیمار در هر صورت بایستی پایش و مراقبت شود.

    استراحت در تخت
    تجویز اکسیژن مکمل در صورت نیاز
    چست تیوب متصل به ساکشن برای باز کردن مجدد ریه در صورت نیاز
    تجویز مسکن طبق دستور : مورفین


    تشخیص های پرستاری

    درد حاد
    تنفس ناموثر
    اختلال تبادل گازی


    مداخلات پرستاری

    بیمار در وضعیت فاولر کامل یا نیمه فاولر قرار داده شود، برای تسهیل تنفس
    میزان تخلیه چست تیوب و ویژگی های خروجی آن پایش شود
    علائم حیاتی چک شود
    تعداد تنفس، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست، صداهای تنفسی پایش شوند.
    تمرینات چرخیدن، سرفه و تنفس عمیق به بیمار آموزش داده شود.
    فرآیند بیماری و اهمیت سرفه و تنفس عمیق به بیمار شرح داده شود.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • اسیدوز تنفسی

    اسیدوز تنفسی (Respiratory Acidosis)

    اسیدوز تنفسی

    مشکل چیست؟

    تهویه تنفسی کم، آسفیکسی (اختناق) یا اختلالات سیستم اعصاب مرکزی موجب به هم خوردن تعادل اسید و باز خون بیمار می شوند؛ که منجر به افزایش دی اکسید کربن خون (هایپر کاپنه) می شود. افزایش دی اکسید کربن خون در ترکیب با آب موجب آزاد شدن یون های هیدروژن و بی کربنات می شود. این مسئله موجب تحریک ساقه مغز شده و نیروی تنفسی برای بیرون راندن هر چه بیشتر دی اکسید کربن زیاد می شود. در طول زمان، بالا ماندن مداوم سطح دی اکسید کربن شریانی موجب می شود که کلیه ها به جبران اقدام کرده و بی کربنات و سدیم را محبوس و یون های هیدروژن را دفع می کنند.


    پیش آگهی

    اسیدوز تنفسی ممکن است در اثر یک اختلال تنفسی حاد یا مزمن رخ دهد. نارسایی تنفسی موجب اسیدوز شدید می شود. هر چه بروز اسیدوز سریعتر رخ دهد، زمان کافی برای جبران آن توسط کلیه ها وجود ندارد. در بیماران سالم می توانند دی اکسید کربن اضافی را از طریق ریه ها دفع کنند و به کاهش سطح دی اکسید کربن خون کمک کنند. بیماران مبتلا به اختلال تنفسی زمینه ای قادر به خلاص شدن از دی اکسید کربن اضافی از طریق تلاش های تنفسی نخواهند بود.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    هیپوکسمی (کاهش سطح اکسیژن خون)
    آریتمی قلبی یا تاکیکاردی ناشی از هیپوکسمی حاصل از هیپوونتیلاسیون (تهویه کم)
    تغییرات فشار خون با توجه به علت زمینه ای
    سردرد ناشی از هیپوکسمی
    تنگی نفس (دیس پنه) ناشی از هیپوکسمی
    گیجی و بی قراری ناشی از هیپوکسمی
    تحریک پذیری ناشی از هیپوکسمی


    تست های تشخیصی

    گازهای خون شریانی سطح دی اکسید کربن را بیشتر از 50 میلی متر جیوه نشان می دهد (طریقه صحیح نمونه گیری برای گازهای خون شریانی)
    در گازهای خون شریانی pH خون کمتر از 35/7 بوده که نشانگر اسیدوز است.


    درمان

    درمان این بیماران روی بازیافت تهویه مناسب، برگردن سطح دی اکسید کربن به سطح نرمال، رساندن سطح pH خون به سطح نرمال متمرکز است.

    اکسیژن مکمل داده میشود. ریت جریان اکسیژن پایش شود تا از افزایش اکسیژن جلوگیری شود بخصوص در بیمارانی که دارای بیماری تنفسی زمینه ای مزمن هستند. مزمن بودن ماهیت اسیدوز تنفسی در این بیماران ممکن است موجب شود که سیستم داخلی کنترل تنفس در پاسخ به این وضعیت، به پایین بودن سطح اکسیژن پاسخ دهد بجای اینکه به افزایش سطح دی اکسید کربن پاسخ دهد که در این بیماران همیشه بالاتر از نرمال است.
    برونکودیلاتورها برای باز نگهداشتن راه های هوایی تجویز می شوند: آلبوترول، متاپروترنول، لوالبوترول
    در صورت نیاز برای اختلال زمینه ای دارو تجویز شود
    طبق نتیجه آنتی بیوگرام، برای بیمار آنتی بیوتیک تجویز شود
    تهویه مکانیکی ممکن است برای حمایت تنفسی تجویز شود.
    علت زمینه ای درمان شود.


    تشخیص های پرستاری

    تنفس ناموثر
    ترس
    اختلال تبادل گازی


    مداخلات پرستاری

    ریت تنفس، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست، تولید خلط و ترشحات، صداهای تنفسی پایش شود.
    شیمی خون بررسی شود – پتاسیم، دی اکسید کربن، کلراید
    طریقه تجویز اکسیژن، تمرینات چرخش، سرفه، تنفس عمیق به بیمار آموزش داده شود.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • سل

    سل [Tuberculosis (TB)]

    سل

    مشکل چیست؟

    سل یک بیماری عفونی است که توسط جریان هوا منتشر می شود. عفونت در اثر استنشاق ذرات حاوی باکتری سل (مایکوباکتریوم توبرکلوزیس) رخ می دهد. شخص آلوده می تواند از طریق سرفه، عطسه یا حرف زدن ذرات حاوی باکتری را منتشر کند. تماس مستقیم و نزدیک با افراد آلوده می تواند شانس انتقال را افزایش دهد. زمانی که باکتری استنشاق شد، عموماً در ریه ها مستقر می شود، اما ممکن است هر ارگانی از بدن را آلوده سازد. این ارگانیسم دارای یک کپسول خارجی است.
    سل اولیه زمانی رخ می دهد که بیمار از ابتدا توسط مایکوباکتریومآلوده شده باشد. پس از ورود باکتری به ریه، موجب وقوع واکنش موضعی در محل استقرار باکتری می شود. همانطور که ماکروفاژها و لمفوسیت های T تلاش می کنند باکتری را شناسایی و بکشند، به بافت های ریوی اطراف آسیب وارد می شود. ضایعه گرانولوماتوز کاملا مشخصی رخ می دهد که حاوی مایکوباکتریوم، ماکروفاژها و سایر سلول ها است. تغییرات نکروتیک از داخل این ضایعه شروع می شود. گرانولوماتوز پنیری در راستای گره و کانال های لنفاوی به طور همزمان رخ می دهد. این نواحی دچار کمپلکس Ghon می شوند که ترکیب ناحیه آلوده شده اولیه و آلودگی با یک باسیل هوا زی به نام Ghon و ضایعات لنفاوی است. اکثریت کسانی که تازه عفونی شده اند و دارای سیستم ایمنی موثر هستند، دچار عفونت تاخیری می شوند، چرا که بدن ارگانیسم آلوده کننده را در این گرانولوماتوز ها احاطه می کند. در این بیماران در این نقطه بیماری فعال وجود ندارد و بیماری منتقل نمی شود، تا زمانی که تظاهرات بیماری ظاهر شود. بیمارانی که پاسخ ایمنی موثر و کافی ندارند، سل پیشرونده خواهد بود، بافت های ریوی را تخریب نموده، و نواحی دیگر ریه را نیز آلوده می کند.
    در سل ثانویه، بیماری در مراحل نهایی فعال می شود. بیمار مجدداً توسط ذرات حاوی باکتری یا در اثر ضایعات اولیه قبلی مجدداً دچار عفونت می شود. از آنجایی که بیمار قبلا توسط سل آلوده شده است، پاسخ سیستم ایمنی خیلی سریع رخ داده و عفونت را احاطه می کند. در این نواحی حفره های عفونی رخ می دهد که تایید کننده وجود بیماری سل در شخص است. حفره ای شدن این نواحی در اثر حرکت ارگانیسم در راه های هوایی رخ می دهد.
    تماس با سل موقعی است که شخص اخیراً با فرد مشکوک به سل یا دارای سل شناخته شده در تماس بوده است. این بیماران ممکن است تست پوستی مثبت نداشته باشند، علائم یا نشانه های بیماری یا حتی تغییرات رادیوگرافی ریهنداشته باشند. آنها ممکن است بیماری داشته یا نداشته باشند.
    عفونت سل تاخیری زمانی رخ می دهد که شخص دارای تست توبرکولین پوستی مثبت بوده اما علائم و نشانه های بیماری نداشته باشد. رادیوگرافی قفسه سینهوجود گرانول یا کلسیفیه شدن بافت ریه را تایید خواهد کرد. زمانی بیماری سل تایید می شود که شخص دارای علائم و نشانه های سل باشد. رادیوگرافی قفسه سینهعموماً ناهنجاری هایی در قله ریه ها نشان خواهد داد. در بیماران مبتلا به HIV ممکن است درگیری سایر بخش های ریه دیده شود.


    پیش آگهی

    تعدادی از بیماران دچار سل مقاوم به داور می شوند که درمان آنها را سخت می کند. سل مقاوم به دارو ممکن است در شروع عفونت مقاوم باشد، یا در طول درمان و استفاده از داروها مقاومت رخ دهد. مقاومت دارویی در اثر درمان ناکافی یا جدی نگرفتن و عدم درمان مناسب رخ می دهد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    کاهش وزن و بی اشتهایی
    تعریق شبانه
    تب، احتمالا کم، در اثر عفونت
    سرفه خلط دار با تغییر رنگ، خلط با رگه های خون
    تنگی نفس در اثر تغییرات ریوی
    احساس ناخوشی و خستگی در اثر بیماری فعال موثر بر ریه ها


    تست های تشخیصی

    تست پوستی مانتوکس (PPD) مثبت نشانگر تماس با سل است و حاصل وقوع ایمنی سلولی است، عمدتاً بین 2 تا 10 هفته پس از تماس با بیماری مثبت می شود.
    رادیوگرافی قفسه سینه نواحی گرانولوما یا حفره ای را نشان می دهد.
    در کشت خلط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس شناسایی می شود.
    معمولاً تست رنگ آمیزی اسید فست برای غربالگری سل انجام می شود – باسیل رنگ می گیرد
    کشتتشخیص را تایید می کند اما معمولاً رشد کند دارد.


    درمان

    بیماران مبتلا به سل فعال ایزوله تنفسی می شوند تا ریسک انتشار ارگانیسم و بیمار از طریق ذرات تنفسی آلوده کاهش یابد. درمان دارویی برای درمان بیماری و پیشگیری از انتقال به دیگران شروع می شود. درمان ممکن است برای بیماری فعال یا در افراد بدون بیماری فعال شروع شود که اخیراً تماس داشته اند. برای کاهش احتمال مقاومت ارگانیسم به داروها، از درمان ترکیبی استفاده می شود. زمان درمان اولیه بین 6 تا 12 ماه است. درمان طولانی تر ممکن است در مبتلایان به عفونت HIV یا سویه های مقاوم به داروی سل لازم شود. تعدادی از بیماران دقیقاً تحت نظر گرفته می شوند تا رعایت رژیم درمانی توسط آنها تایید شود یا ممکن است درمان دارویی آنها تحت مشاهده مستقیم انجام شود. کشت خلط مکرراً انجام می شود تا تاثیر درمان بر بیماری فعال مشخص شود.

    داروهای بیمار تجویز شود تا بیماری معالجه شده و از انتقال بیماری پیشگیری شود: ایزونیازید، ریفامپین، پیرازین آمید، اتامبوتول، استرپتومایسین
    ایزولاسیون تنفسی در بیماران بستری – باکتری از طریق ذرات تنفسی منتقل می شود
    افزایش مصرف پروتئین، کربوهیدارتها، ویتامین C در رژیم غذایی بیمار


    تشخیص های پرستاری

    خستگی
    تخلیه ناموثر راه های هوایی


    مداخلات پرستاری

    ریت تنفس، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، تغییر رنگ پوست بیمار پایش شود.
    میزان مایعات مصرفی افزایش یابد تا به رقیق شدن خلط کمک شود
    مایعات مصرفی و دفعی کنترل و ثبت شود
    موارد زیر به بیمار آموزش داده شود:
       »طریقه پیشگیری از انتشار بیماری
       »اهمیت تمام کردن داروهای تجویز شده
       »استفاده از دوره های استراحت در طول روز

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • نارسایی حاد تنفسی

    نارسایی حاد تنفسی (Acute Respiratory Failure)

    نارسایی حاد تنفسی

    مشکل چیست؟

    در نارسایی حاد تنفسی ریه ها قادر نیستند که تبادل موثر اکسیژن و دی اکسید کربن را انجام دهند، زیرا تهویه موثر و کافی نیست. بدن قادر نیست اکسیژن کافی حفظ کرده یا از دست دی اکسید کربن به اندازه کافی خلاص شود. هر بیماری تنفسی ممکن است به نارسایی حاد تنفسی بیانجامد. سرکوب سیستم اعصاب مرکزی (در اثر صدمه یا دارو) یا بیماری سیستم اعصاب مرکزی نیز می تواند موجب نارسایی حاد تنفسی شود.


    پیش آگهی

    بیمار مبتلا به نارسایی تنفسی اکسیژن کافی دریافت نمی کند. این وضعیت ممکن است یک واقعه ناگهانی بوده یا جبران اختلال تنفسی مزمن از قبیل برونشیت مزمن یا آمفیزم باشد. اکسیژن مکمل و داروهای برونکودیلاتور برای بهبود جریان هوا به ریه ها استفاده می شود. لازم است که علت زمینه ای نارسایی شناسایی و تصحیح شود تا مشکل رفع شده و بیمار به وضعیت تنفسی نرمال برگردد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    همانطور که بدن تلاش می کند هوای بیشتری را به داخل ریه ها جریان دهد، از عضلات فرعی تنفسی استفاده می شود.
    بخاطر کمبود اکسیژن بیمار دچار تنگی نفس می شود.
    بیمار در حالت خوابیده دچار تنگی نفس (ارتوپنه) می شود که حاصل افزایش کار تنفسی در این وضعیت است؛ دیافراگم سخت تر کار کرده، دیواره خلفی قفسه سینه به اندازه کافی باز نمی شود.
    خستگی در اثر کار تنفسی و کمبود اکسیژن
    سرفه در اثر التهاب، برونکواسپاسم، تجمع مایع یا بیماری زمینه ای ریه
    وجود خون در خلط (هموپتزی) در اثر تحریک راه هوایی
    تنفس بیشتر از 20 تا در دقیقه (تاکی پنه) در تلاش برای جریان بیشتر هوا و اکسیژن رسانی
    تعریق (دیافروز) در اثر فعالیت شدید بدن برای جریان هوا، استفاده از عضلات فرعی
    سیانوز در اثر هیپوکسمی
    اضطراب ناشی از گرسنگی هوا و کمبود اکسیژن رسانی
    رال (کراکل) ریوی در صورت تجمع مایع در آلوئول ها و مجاری هوایی کوچک
    ویزینگ (رانشی) در اثر التهاب راه های هوایی
    کاهش صداهای تنفسی در اثر کاهش جریان هوا


    تست های تشخیصی

    گازهای خون شریانی:
    کاهش PaO2 اکسیژن به کمتر از 60 mmHg بدون بیماری ریوی زمینه ای
    افزایش دی اکسید کربن (PaCO2) به بیشتر از 50 mmHg بدون بیماری زمینه ای ریوی
    اشباع اکسیژن شریانی (SaO2) کمتر از 90 درصد
    pH
    کاهش اشباع اکسیژن در پالس اکسیمتری
    افزایش شمارش WBC در اثر عفونت (طریقه صحیح گرفته نمونه خون شریانی)


    درمان

    اکسیژن درمانی برای رفع نیازهای بدن از طریق کانولای بینی یا ماسک
    تجویز برونکودیلاتور برای بهبود جریان هوا از مجاری تنفسی به ریه ها : آلبوترول، لوالبوترول، متاپروترونول، تربوتالین
    تجویز آنتی کولینرژیک ها برای درمان گرفتگی برونش ها: ایپراتروپیوم
    لوله گذاری تراشه برای باز کردن راه هوایی و کمک به تهویه مکانیکی
    تجویز بی حس کننده برای تسهیل لوله گذاری: پروپوفول
    تهویه مکانیکی برای حمایت تلاش های تنفسی
    تجویز داروهای بلوک کننده عصبی عضلانی برای تسهیل تهویه مکانیکی و جلوگیری از مبارزه بیمار با ونتیلاتور: پانکورونیوم، وکورنیوم، آتراکوریوم
    تجویز استروئیدها برای کاهش پاسخ التهابی ریه ها: هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون، پردنیزون
    تجویز ضد انعقادها برای کاهش ریسک تشکیل لخته: هپارین، وارفارین
    تجویز مسکن برای رفع ناراحتی بیمار و کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد: مورفین
    تجویز بلوک کننده های هیستامین – 2 یا مهار کننده های پمپ پروتون برای کاهش شانس زخم معده استرسی: فاموتیدین، رانیتیدین، نیزاتیدین، سایمتیدین یا امپرازول، اسومپرازول، لانسوپرازول، رابپرازول، پانتوپرازول
    تجویز آنتی بیوتیک برای درمان عفونت (یا احتمالا پیشگیری از عفونت): داروهای منتخب براساس نتایج کشت و آنتی بیوگرام


    تشخیص های پرستاری

    الگوی تنفسی ناموثر
    تخلیه ناموثر راه هوایی
    اضطراب


    مداخلات پرستاری

    پایش وضعیت تنفسی از نظر ریت تنفسی، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی تنفسی، تولید خلط، صداهای تنفسی
    پایش پالس اکسیمتری برای چک سطح اشباع اکسیژن
    پایش خلط از نظر تغییر رنگ و مقدار تولید خلط
    پایش علائم حیاتی از نظر تغییرات
    بیمار در وضعیت فاولر یا نیمه فاولر قرار داده شود، برای تسهیل تلاش های تنفسی از طریق باز شدن مطلوب دیافراگم
    پایش تنظیمات ونتیلاتور و تنظیم مناسب بر حسب وضعیت بیمار
    تغییر وضعیت 2 ساعت یکبار برای کاهش شانس از دست رفتن تمامیت پوستی
    پایش مایعات ورودی و دفعی و تعادل مایعات
    تشریح اهمیت تمرینات سرفه و تنفس عمیق برای باز شدن کامل ریه ها و تخلیه ترشحات به بیمار
    آموزش طریقه شناسایی نشانه های دیسترس تنفسی به بیمار

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

  • آمبولی ریه

    آمبولی ریه (Pulmonary Embolism)

    آمبولی ریه

    مشکل چیست؟

    در آمبولی ریه، جریان خون به ریه در اثر ترومبوز (لخته خون)، هوا یا تکه چربی که در شریان گیر کرده است، مسدود شده و تبادل گازی به مخاطره می افتد. بیماران مستعد تشکیل لخته، دچار تجمع خون یا آسیب دیواره عروق بوده یا داروهایی مصرف می کنند که ریسک تشکیل ترومبوز را افزایش می دهند. ترومبوز عموماً در عروق اندام های تحتانی یافت می شود (فرآیند پرستاری ترومبوز وریدهای عمقی). وقتی ترومبوز کنده شده و به سمت جریان خون محیطی حرکت می کند، آن را آمبولی می گویند. آمبولی به سمت راست قلب حرکت کرده و به ریه ها فرستاده می شود، جایی که در یکی از شریان ها گیر کند. با توجه به سایز شریان و سایز آمبولی گیر کرده در آن، بخشی از ریه جریان خون نداشته و عملکرد آلوئولی آن از دست می رود. همانطور که خونرسانی بخشی از ریه ها مختل می شود، آلوئول ها کولاپس شده و آتلکتازی رخ می دهد.


    پیش آگهی

    وجود یک ناحیه کوچک آتلکتازی را می توان رفع کرده و عملکرد ریوی را به وضعیت نرمال رساند. اما هر چه آمبولی بزرگتر بوده یا به شریان ریوی اصلی نزدیک تر باشد، نتایج کشنده تر است. ممکن است بیمار به مصرف دائمی ضد انعقادها نیاز داشته باشد، اگر حملات تکراری داشته یا آمبولی در اثر اختلال انعقادی زمینه ای باشد.


    علائم و نشانه های تشخیصی

    مشکل تنفسی (تنگ نفس) ناگهان رخ می دهد، زمانی که لخته ناگهان در شریان گیر می کند.
    ضربان قلب بیشتر از 100 تا در دقیقه (تاکیکاردی)
    تنفس بیشتر از 20 تا در دقیقه (تاکی پنه)، ناشی از تلاش جبرانی بدن برای اکسیژن رسانی بیشتر
    درد قفسه سینه در اثر لخته و ناحیه مبتلا به آتلکتازی
    سرفه با خلط دارای رگه های خون (هموپتزی)
    کراکل (رال) در نزدیکی ناحیه گیر افتادن لخته


    تست های تشخیصی

    در رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است اتساع شریان ریوی یا پلورال افیوژن دیده شود.
    اسکن ریه نشانگر عدم تطابق تهویه – پرفیوژن است
    CT اسکن هلیکال وجود لخته در شریان های ریوی را نشان می دهد
    آنژیوگرافی ریوی نشانگر وجود لخته است
    گازهای خون شریانی کاهش فشار اکسیژن (PaO2) و دی اکسید کربن (PaCO2) را نشان می دهد، به سایز لخته بستگی دارد.
    زمانی که واقعه ترمبوآمبولی رخ می دهد، D-dimer مثبت می شود.
    سونوگرافی اندام تحتانی غالبا برای آزمایش وجود ترومبوز انجام می شود.


    درمان

    درمان روی رفع نیاز اکسیژن بدن، پیشگیری از بزرگ شدن یا حرکت لخته، پیشگیری از تشکیل لخته های جدید متمرکز است.

    تجویز اکسیژن مکمل
    تجویز داروهای ترومبولیتیک برای ارتقای شانس تجزیه لخته های موجود: اوروکیناز، آلتپاز
    تجویز ضد انعقادها برای پیشگیری از تشکیل لخته های بعدی: هپارین، وارفارین
    تجویز مسکن برای کنترل درد و کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد : مورفین
    درج فیلتر ورید اجوف از طریق جراحی در بیماران منتخب برای پالایش لخته ها و جلوگیری از سفر آنها به از اندام های تحتانی و ورید اجوف تحتانی به سمت ریه ها
    استراحت در تخت برای پیشگیری از جدا شدن ترومبوز از اندام های تحتانی
    تخلیه آمبولی از طریق جراحی در بیماران منتخب در صورت لزوم


    تشخیص های پرستاری

    اختلال تبادل گازی
    پرفیوژن ناموثر بافتی
    اضطراب


    مداخلات پرستاری

    وضعیت قلبی عروقی از نظر ریت، ریتم، صدهای قلبی و نارسایی نبض پایش شود
    گازهای خون شریانی از نظر تغییرات و کاهش اکسیژناسیون پایش شود (طریقه صحیح تهیه نمونه خون شریانی)
    پالس اکسیمتری از نظر اشباع اکسیژن پایش شود
    بیمار در وضعیت فاولر کامل گذاشته شود
    از بیمار بخواهید تمرینات چرخیدن، سرفه و تنفس عمیق انجام داد تا حرکت هوا بهبود یابد
    ریت تنفسی، تلاش تنفسی، استفاده از عضلات فرعی، رنگ پوست و صداهای ریوی پایش شود
    موارد زیر به بیمار آموزش داده شود:
       »اجتناب از نشستن یا ایستادن بلند مدت برای کاهش شانس تشکیل لخته
       »اجتناب از روی هم انداختن پاها برای اجتناب از انقباض عروق اندام تحتانی، کاهش شانس تشکیل لخته
       »طریقه شناسایی عوارض جانبی داروهای ضد انعقاد از قبیل خونریزی یا خونمردگی
       »آمبولی ریه از عوارض جانبی استفاده نادرست ضد بارداری های هورمونی بوده و از راه های پیشگیری از بارداری دیگری در آینده استفاده کند.

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com