ورود کاربر

در این مقاله می خوانیم

آکادمی مراقبت تسکینی
مراقبت تسکینی خارش
نکات کلیدی
پاتوفیزیولوژی خارش
علل خارش
بررسی و شناخت
درمان خارش
مداخلات غیر دارویی
مطالعه موردی
نتیجه گیری
منابع متن

نویسنده:

کولین پردو، متخصص پرستاری بالینی، عضو تیم مراقبت تسکینی آبرتاو برو مورگانوگ، عضو هیئت علمی دانشگاه

  • درمان پورپورا در مراقبت تسکینی

    درمان پورپورا در مراقبت تسکینی

    مقدمه

    تعدادی از بیماران در روزهای پایان عمر دچار خارش شدید می شوند، که می تواند فوق العاده آزار دهنده باشد. این علامت به هزاران دلیل ممکن است رخ دهد، اما قابل درمان است.

    علل و درمان خارش
    به روز رسانی در 22 ژوئن 2016

    چکیده

    پورپورا (خارش شدید پوست) یک علامت نسبتا نادر در مراقبت تسکینی است، اما تاثیر منفی بر بهزیستی و رفاه جسمی، روانی و اجتماعی بیمار دارد. برای اعضای خانواده بیمار نیز می تواند ناراحت کننده باشد. بررسی و شناخت کلی نگر برای ایجاد طرح مراقبتی انفرادی و برای تسکین خارش لازم است، که شامل اقدامات مراقبت از پوست عمومی و ترکیبی از درمان های موضعی و سیستمیک است.

    در این مقاله می خوانیم

    • آکادمی مراقبت تسکینی
    • مراقبت تسکینی خارش
    • نکات کلیدی
    • پاتوفیزیولوژی خارش
    • علل خارش
    • بررسی و شناخت
    • درمان خارش
    • مداخلات غیر دارویی
    • مطالعه موردی
    • نتیجه گیری
    • منابع متن

    نویسنده:

    کولین پردو، متخصص پرستاری بالینی، عضو تیم مراقبت تسکینی آبرتاو برو مورگانوگ، عضو هیئت علمی دانشگاه

    منبع:

    Perdue C (2016) Management of pruritus in palliative care. Nursing Times; 112: 24, 20-23.

  • پنج نکته کلیدی در درمان خارش

    پنج نکته کلیدی

    1. پورپورا (خارش شدید) می تواند برای بیمار در حال احتضار و مشرف به مرگ فوق العاده آزارنده باشد.
    2. پاتوفیزیولوژی پورپورا در بیماری پیشرفته فوق العاده پیچیده است و بطور کامل شناخته شده نیست
    3. درمان خاصی برای خارش در بیماری های پیشرفته وجود ندارد
    4. بررسی و شناخت کلی نگر لازم است اگر بخواهیم طرح مراقبت فردی ایجاد کنیم
    5. اقدامات عمومی مراقبت از پوست برای تسکین خارش اهمیت دارد

    پورپورا (خارش شدید) در بیماری های پیشرفه یک علامت کمتر شناخته شده و کمتر درمان شده است (هودسون و همکاران، 2015). هرچند خارش شدید یک علامت شایع است که معمولا بدون نگرانی خاص رخ می دهد، وقتی در بیماری های پیشرفته رخ دهد، می تواند خیلی نگران کننده باشد. اثرات آن در کادر 1 خلاصه شده است.

    کادر 1. اثرات بالقوه خارش شدید

    جسمی

    • کاهش تمامیت پوستی (بخاطر خاراندن) با افزایش ریسک عفونت
    • اختلال تصویر از بدن
    • اختلالات خواب
    • کاهش اشتها

    روانی

    • اضطراب
    • افسردگی
    • تحریک پذیری

    اجتماعی

    • انزوا و گوشه گیری
    • شرمساری
    • تنش بین بیمار و خانواده

    شیوع خارش در محیط مراقبت تسکینی شناخته شده نیست. تونسین و همکاران (2007) پیشنهاد کرده اند که خارش مشکل ساز در 10% بیماران مبتلا به سرطان لاعلاج رخ می دهد. هرچند، این برآورد تحت تاثیر نوع تشخیص (ویسشار و همکاران، 2015) و منبع اطلاعاتی است، برای مثال، شیوع کمتری برآورد می شود، زمانی که اطلاعات از پرونده های بیماران استخراج می شود، نسبت به زمانی که از خود بیماران و پرسشنامه تکمیل شده توسط بیمار و خانواده وی اطلاعات جمع آوری می شود (تونسین و همکاران، 2007).

    هرچند علائم مشخصه خارش مشابه است، خارش ممکن است از عواقب دامنه ای از بیماری های زمینه ای و مکانیسم های پاتولوژیک باشد (ژاندر و همکاران، 2013)؛ بنابراین درمان آن چالش انگیز است زیرا گزینه های درمانی قطعی ندارد. در حالی که شمار محدودی کارآزمایی بالینی برای بررسی و شناخت خارش عمومی انجام شده است، سایز مطالعه اغلب کوچک بوده و نتایج آنها به سختی قابل تعمیم بخشی است (ژاندر و همکاران، 2013؛ زیلیچ و کراینیک، 2009).

  • پاتوفیزیولوژی خارش

    پاتوفیزیولوژی خارش

    هرچند احساس خارش به پوست و مخاط محدود است، علت زمینه ای خارش ممکن است محیطی و در پوست یا مرکزی باشد (تویی کراس و همکاران، 2003). چهار دسته مختلف برای خارش تعیین شده است، که به مکانیسم زمینه ای آن بستگی دارد:

    • پوریتوسپتیو (Pruritoceptive)
    • نوروپاتیک (Neuropathic)
    • نوروژنیک (Neurogenic)
    • سایکوژنیک (Psychogenic)

    (تویی کراس و همکاران، 2003)

    خارش پوریتوسپتیو ریشه از پوست دارد و بخاطر تحریک پایانه های آزاد عصبی رشته های C تخصصی رخ می دهد، اعصابی که در نزدیکی محل اتصال اپیدرم و درم واقع شده اند. رشته های C همانند اعصاب مرتبط با انتقال درد بوده اما متمایز از آنها هستند.

    واسط های شیمیایی متعددی (خارش زاها) برای تحریک رشته های C تخصصی و القای خارش وجود دارد، که شناخته ترین آنها هیستامین است، که به عنوان علت خارش در بیشتر وضعیت های رایج خارش در نظر گرفته می شود، از قبیل علائم مربوط به بیماری عمومی (سیستمیک)؛ از جمله نیش حشرات و گزش ها. هرچند هیستامین به نظر می رسد که نقش اندکی در اشکال دیگر خارش بازی می کند یا اصلا نقشی ندارد مثل خارش بیماری های سیستمیک.

    احساس خارش ممکن است در هر سطحی از سیستم عصبی تعدیل شود، که شامل سیستم اعصاب محیطی، نخاع یا سیستم اعصاب مرکزی است. انتقال تکانه های خارش (و بنابراین احساس خارش) ممکن است توسط سیستم مخدر و سروتونین تعدیل شود، از اینرو نقش بالقوه آنتاگونیست های مخدر و مهار کننده های بازجذب مجدد سروتونین (SSRIs) در درمان خارش معلوم می شود.

    خارش نوروپاتیک حاصل آسیب به یک مسیر عصبی آوران است (این اعصاب تکانه های عصبی را به نخاع و مغز منتقل می کنند)، در حالی که خارش نوروژنیک به صورت مرکزی (بدون شواهد آسیب عصبی) رخ می دهد؛ برای مثال در نتیجه یک اختلال زمینه ای از قبیل کلستاز (cholestasis) یا قطع مسیر جریان صفرا. خارش سایکوژنیک با اختلالات روانی در ارتباط است. بیمار ممکن است به طور همزمان بیشتر از یک دسته از خارش ها را تجربه کند.

  • علل خارش

    علل خارش

    خارش ممکن است در بیماری های سیستمیک زیادی دیده شود از جمله پرکاری تیروئید، کم کاری تیروئید، دیابت، آنمی کمبود آهن، مولتیپل اسکلروز. فرآیند پیر شدن و سالمندی نیز بدن را مستعد خارش می کند، که احتمالا بخاطر خشکی فزاینده پوست و یا افزایش حساسیت نسبت به هیستامین است (توای کراس و همکاران، 2003؛ کرانیک و زیلیچ، 2001). وضعیت هایی که ممکن است در بیمار تحت مراقبت تسکینی موجب خارش شود، در زیر معرفی شده اند.

    کلستاز

    کلستاز (Cholestasis) زمانی رخ می دهد که در جریان صفرا در اثر انسداد یا در اثر وقفه در تولید صفرا؛ اختلالی پیش بیاید و نتیجه اش یا آسیب عملکرد کبدی و یا زردی است. این بیماری شایعترین علت سیستمیک خارش محسوب می شود و 20-25% بیماران مبتلا به بیماری پایانی کبدی این علامت را دارند (آلشاماری و همکاران، 2016).

    خارش در بیماران مبتلا به سرطان نیز می تواند به علت زمینه ای کلستاز باشد (زیلیچ و کرانیک، 2007). این مکن است نتیجه علل فرا کبدی باشد از قبیل سرطان پانکراس یا علل داخل کبدی مثل متاستاز به کبد باشد. در این بیماران خارش تجربه می شود، صرفنظر از اینکه زردی وجود داشته باشد یا نه.

    مکانیسم ایجاد خارش در اثر کلستاز به خوبی شناخته شده نیست. تجمع اسید های صفراوی در پوست قبلا به عنوان عامل اولیه و اصلی در نظر گرفته می شد. هرچند، حالا مشخص شده است که سیستم مخدرهای درونی و سروتنین نقش مهمی در خارش ناشی از کلستاز دارند (سکارسیا و گبارا، 2011؛ تویی کراس و همکاران، 2003). علل این تغییر نگرش عبارتند از:

    • بین درجه کلستاز و شدت خارش رابطه ضعیفی وجود دارد
    • افزایش سطح پلاسمایی مخدرهای درونزاد در بیماران مبتلا به کلستاز مزمن دیده می شود
    • آنتاگونیست های مخدر موجب کاهش احساس خارش در بیماران مبتلا به کلستاز می شود
    • آنتاگونیست های مخدر ممکن است موجب علائم شبه ترک مواد در بیماران مبتلا به کلستاز می شوند، حتی زمانی که مسکن مخدر دریافت نکرده یا مواد مصرف نکنند.
    • SSRIها ممکن است به تسکین خارش ناشی از کلستاز کمک کنند.
    • داروهای آنتی هیستامین اغلب تاثیری ندارند و حاکی از آن است که هیستامین آزاد شده نقش مهمی در خارش مربوط به کلستاز ندارد. (فرآیند پرستاری اختلالات سیستم گوارش)

    اورمی

    هرچند بروز این اختلال هنوز مشخص نیست، خارش بعنوان یکی از علائم مرتبط با اورمی (Uraemia) در بیماران مبتلا به مرحله نهایی نارسایی کلیوی شناخته شده می باشد. خارش اورمیک بخوبی کاوش نشده است، اما تصور می شود که دارای اجزای نوروپاتیک و نوروژنیک است (ماننتی، 2009) و سیستم های مخدر و سروتونین احتمالا در آن نقش دارند. همچنین پیشنهاد شده است که احساس خارش ممکن است نتیجه نوروپاتی باشد، که در بیماران مبتلا به اورمی بسیار شایع است (گونال و همکاران، 2004).

    سطح هیستامین پلاسما در بیماران اورمیک تجربه کننده خارش بالاتر است، اما ارتباط مشهودی بین سطح هیستامین و شدت احساس خارش وجود ندارد. آنتی هیستامین ها نیز اثر تسکین دهنده ای بر این نوع خارش ندارند.

    خارش شبه نئوپلاستیک

    خارش فرا سرطانی یا شبه نئوپلاستیک (Paraneoplastic) به صورت خارش عمومی تعریف می شود که حاصل واکنش به وجود تومور یا بدخیمی های خونی است، اما توسط وجود موضعی سلول های سرطانی یا درمان ضد سرطان ایجاد نمی شود (ویسشار و همکاران، 2015). این نوع خارش در اثر سرطان رخ می دهد اما در موضعی که خارش وجود دارد اثری از سلول های سرطانی وجود ندارد. مکانیسم زمینه ای که موجب مشکل می شود ناشناخته است اما مشخص شده که واکنش های ایمونولوژیک به آنتی ژن اختصاصی تومور در آن درگیر است (سکارسیا و گبارا، 2011).

    ویروس نقص ایمنی انسانی

    این خارش ممکن است به عنوان علامت ایدز (HIV) وجود داشته باشد یا زمانی که بیماری تثبیت شد رخ دهد. مکانیسم زمینه ای تصور می شود که افزایش فعالیت سیتوکین ها باشد، که بخشی از پاسخ ایمنی، نوروپاتی و ثانویه به عفونت پوستی یا درگیری پوست است که حاصل تضعیف سیستم ایمنی است (کرانیک و زیلیچ، 2001).

    خارش ناشی از مخدر

    خارش موضعی در منطقه ای که مخدر به صورت زیر جلدی تزریق شده است ممکن است در اثر آزاد شدن هیستامین باشد. اما خارش عمومی مرتبط با تجویز خوراکی یا زیرجلدی رایج نیست، این واقعه در کمتر از 1% موارد دیده می شود (الشاماری و همکاران، 2016؛ تویی کراس و همکاران، 2014). خارش یکی از عوارض کاملا شناخته شده مخدرها است زمانی که به صورت داخل نخاعی تزریق می شوند، اما این شیوه تزریق در مراقبت های تسکینی خیلی استفاده نمی شود.

  • بررسی و شناخت خارش

    بررسی و شناخت خارش

    بررسی و شناخت کلی نگر (holistic assessment) برای شناسایی علت احتمالی پورپورا و تدوین طرح مراقبتی لازم است (کادر 1). بررسی و شناخت شامل تاثیر خارش بر بهزیستی و رفاه بیمار و خانواده وی است. خارش یک تجربه ذهنی و غیر عینی است و زمان انجام بررسی و شناخت توجه به کلمات ادا شده بیمار مهم است.

    استفاده از مقیاس دیداری آنالوگ (0 مساوی بدون خارش تا 10 مساوی بدترین خارش قابل تصور) ممکن است به بیمار این امکان را بدهد که خارش تجربه شده خود را در مواقع مختلف عیار بندی کند و پاسخ درمان های مختلف را تعیین و پایش کند. تغییر خراش های پوست نیز ممکن است داده های عینی در این رابطه عرضه کند.

    کادر 1- بررسی و شناخت

    • چه مدت است که خارش دارید؟
    • آیا خارش مداوم است یا متناوب؟
    • موضع خارش کجاست؟
    • آیا عامل بدتر کننده یا تسکین دهنده ای وجود دارد؟
    • وضعیت پوست چگونه است/ (نشانه های عفونت، آلودگی، راش، التهاب، خشکی)؟
    • آیا شواهد خراش در پوست وجود دارد؟
    • آیا خارش موجب وقفه و اختلال خواب می شود؟
    • آیا بیمار دارویی مصرف می کند که ممکن است موجب خارش شود؟
    • آیا بین شروع خارش و شروع مصرف دارویی رابطه وجود دارد؟
    • چه درمان های امتحان شده است؟
    • تاثیر خارش بر کیفیت زندگی، خلق و خانواده چیست؟
    • نتایج آزمایشات خون اخیر شامل شمارش کامل سلول های خون، اوره و الکترولیت ها، تست های عملکرد کبدی، عملکرد تیروئید بررسی شود

    فرآیند پرستاری بیماری های پوست و سیستم پوششی

  • درمان خارش - درمان پورپورا

    درمان خارش (پورپورا)

    صرفنظر از علت پورپورا (خارش)، درمان خشکی پوست و اقدامات عمومی مراقبت از پوست بخش مهمی از درمان است (کادر 1). خارش بی امان می تواند منجر به احساس ناامیدی و وحشت زدگی شود که به نوبه خود موجب تشدید و بدتر شدن دیسترس می شود. بحث علل احتمالی خارش و منطق درمان انتخابی، اجازه دادن به بیمار برای ابراز احساسات و عواطف خود، در جایی که مناسب باشد، درگیری اعضای خانواده در مراقبت همگی می توانند به بیمار و خانواده وی کمک کنند که احساس کنترل بر موقعیت را تجربه کنند. تسکین ممکن است از طریق درمان علت زمینه ای بدست آید (تویی کراس و همکاران، 2014). برای مثال:

    • جایگذاری استنت در مجرای صفراوی برای رفع کلستاز ناشی از بلوک شدن مجرای مشترک صفراوی
    • درمان بدخیمی زمینه ای
    • قطع مصرف داروهای خارش آور یا تغییر داروها، برای مثال؛ اگر خارش در اثر مصرف مخدر است، مخدر متفاوتی در نظر گرفته شود.

    درمان خارش در بیماری های پیشرفته احتمالا شامل ترکیبی از درمان های موضعی و داروهای عمومی است، گرچه مداخلات سیستمیک اندکی تحت مطالعات با کیفیت قرار گرفته است یا نتایج مثبت یکنواختی داشته اند. در یک بازنگری Cochrane تعداد 40 کارآزمایی بالینی کنترل شده تصادفی مورد بررسی قرار گرفته و مشخص شد که درمان پذیرفته شده همگانی برای خارش وجود ندارد (ژاندر و همکاران، 2013).

    بیشتر داروهایی که مصرف می شود معمولا برای اندیکاسیون های دیگر تهیه شده اند و مکانیسم اثر آنها کاملا شناخته شده نیست. درمان های سیستمیک بالقوه موجود تحت بررسی است.

    کادر 1- اقدامات عمومی

    • تشویق بیمار به مالش آرام به جای خاراندن شدید
    • کوتاه نگهداشتن ناخن انگشتان دست
    • پوشیدن دستکش کتانی برای کاهش تاثیر خراشیدگی پوست
    • سرد و خنک نگهداشتن دمای اتاق
    • استفاده از آب ولرم برای دوش گرفتن
    • کمپرس سرد یا قرار گرفتن در معرض جریان مستقیم باد پنکه یا خیس کردن پوست ممکن است بطور موقت خارش را تسکین دهد.
    • برای خشک کردن پوست از ضربه زدن آرام بجای مالیدن حوله به پوست استفاده شود
    • از پوشیدن لباس های محرک اجتناب شود (اغلب بالاپوش کتانی اندکی گشاد ترجیح داده می شود)
    • از بکار گیری صابون یا محصولات خوشبو کننده پوست اجتناب شود
    • هیدراته نگهداشتن پوست (مصرف مایعات فراوان در صورت نبود کنتراندیکاسیون)
    • تشویق به سرگرمی و حواس پرتی برای کمینه کردن خستگی، بی حوصلگی و اضطراب بیمار

    فرآیند پرستاری اختلالات سیستم پوششی و پوست

  • مداخلات غیر دارویی درمان خارش

    مداخلات غیر دارویی درمان خارش

    درمان با نور ماوراء بنفش بی (UVB) می تواند برای خارش ناشی از سلولهای لنفومای T و اورمی مفید باشد. هرچند برای بیمار ممکن است سخت باشد که در جلسات درمان در پایان زندگی خود شرکت کند (سکارسیا و گبارا، 2011).

    طب سوزنی (Acupuncture) ممکن است در کاهش خارش مفید باشد (ماننتی و همکاران، 2009) و تحریک عصبی از راه پوست (TENS) که عمدتا برای درمان درد موضعی استفاده می شود، ممکن است موجب تسکین خارش شود (یوسیفوویچ و همکاران، 2003؛ کرانیک و زیلیچ، 2001). هیپنوتراپی (Hypnotherapy) نیز نشان داده اند که دیسترس خارش را در یک مطالعه بر روی نمونه کوچکی از مبتلایان به ایدز (HIV/AIDS) کاهش داده است (روکلیدج و ساندرز، 2002)؛ در حالیکه تکنیک هایی از قبیل خیالپردازی (imagery) و ریلکسیشن (relaxation) ممکن است به کاهش شدت احساس خارش کمک کنند (یوسفوویچ و ساموئل، 2008).

    شواهدی مبنی بر حمایت از نگرش مثبت بیماران در افزایش اثربخشی درمان های کاهنده خارش وجود دارد (برگاسا و همکاران، 2006).

  • خارش – یک مطالعه موردی

    خارش – یک مطالعه موردی

    کارولین فالوز زنی 95 ساله است که تا مرگ شوهرش در 20 سال پیش زندگی مستقلی داشته است. دخترش 100 مایل دورتر از او زندگی می کند و دو یا سه بار در ماه از مادرش دیدن می کند.

    دخترش وقتی متوجه کاهش وزن، خستگی و ظاهر زرد مادرش شد، وی را به بیمارستان برد. آزمایشات خون مشخص کرد که عملکرد کبدی وی آسیب دیده است و به نظر می رسد که وی به زردی انسدادی ناشی از احتمال انسداد در اثر بدخیمی مبتلا شده است. جدی بودن بالقوه تشخیص برای وی شرح داده شد، زیرا هر گونه آزمایش یا مداخله ای را رد می کرد. وی دچار خارش عمومی شده بود و کلرفنیرامین (chlorphenamine) با دوز 4 میلی گرم سه بار در روز مصرف می کرد (یک داروی آنتی هسیتامین سداتیو).

    من دو هفته پیش برای اولین بار با خانم فالوز ملاقات کردم و وی وجود هر گونه درد، تهوع یا استفراغ را انکار می کرد. وی دچار زردی واضح بود و شدیدا بخاطر خارش شدید و مداوم رنج می برد، که شب ها بدتر شده و خواب وی را مختل کرده بود. پوست وی خشک بود و خراشیدگی های متعددی بر روی پوست وی دیده می شد.

    هنوز خانم فالوزز هر گونه مداخله تهاجمی از قبیل گذاشتن استنت صفراوی که می توانست به تسکین علائم وی کمک کند را رد می کرد. اقدامات مراقبت از پوست توصیه شده و امولسیونی برای اضافه کردن به آب حمام و یا اعمال مستقیم به پوست برایش تجویز شد.

    برچسب پوستی بوپرنورفین (buprenorphine) با دوز 5 میکروگرم در ساعت برای تهیه شده بود اما بعد از سه روز آن را قطع کرده بود، زیرا بهبودی ندیده بود. خانم فالوز تحت درمان روزانه با 50 میلی گرم سرترالین (sertraline) و اقدامات مراقبت از پوست عمومی گذاشته شده و استفاده از امولسیون ادامه یافت. در طی یک هفته وی کاهش علائم و شدت خارش را ابراز کرد و دخترش متوجه شد که مادرش خارش کمتری دارد. بعد از دو هفته وی رفع کامل خارش را گزارش کرد. در طی این زمان، شرایط عمومی وی رو به اضمحلال گذاشته و سه هفته بعد در منزل درگذشت. گرچه قادر نبود در هفته آخر عمرش سرترالین مصرف کند، خارش وی عود نکرد و مرگش با آرامش بود.

  • مختصری از بحث خارش

    مختصری از بحث خارش

    گرچه پورپورا یک علامت نسبتا ناشایع در بیماری های پیشرفته است اما می تواند فوق العاده آزارنده باشد و روی سلامت و بهزیستی جسمی، روانی، اجتماعی بیمار تاثیر سوء بگذارد. خارش رفع نشده موجب عصبانیت اعضای خانواده نیز می شود و بر روابط آنها تنش وارد می کند.

    درمان خارش می تواند چالش آور باشد و پرستار نقش حیاتی در انجام بررسی و شناخت کلی نگر مشکل، تجویز و پایش درمان، حمایت از بیمار و خانواده وی بعهده دارد.

  • منابع مبحث درمان خارش

    منابع مورد استفاده

    1. Alshammary S et al (2016) Review of management of pruritus in palliative care. Journal of Health Specialties; 4: 1, 17-23.
    2. Bergasa NV et al (2006) Gabapentin in patients with the pruritus of cholestasis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Hepatology; 44: 5, 1317-1323.
    3. Gunal AI et al (2004) Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized placebo-controlled, double-blind trial. Nephrology, Dialysis, Transplantation; 19: 12, 3137-3139.
    4. Hudson KE et al (2015) Pruritus as an unmet palliative care need in cancer patients: a retrospective cohort study of a Duke patient-reported outcomes database. ASCO Annual Meeting Proceedings. Journal of Clinical Oncology; 33: suppl 29, abstr 97.
    5. Krajnik M, Zylicz Z (2001) Understanding pruritus in systemic disease. Journal of Pain and Symptom Management; 21: 2, 151-168.
    6. Manenti L et al (2009) Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs; 69: 3, 251-263.
    7. Rucklidge JJ, Saunders D (2002) The efficacy of hypnosis in the treatment of pruritus in people with HIV/AIDS: a time-series analysis. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis; 50: 2, 149-169.
    8. Seccareccia D, Gebara N (2011) Pruritus in palliative care: getting up to scratch. Canadian Family Physician; 57: 9, 1010-1013.
    9. Teunissen S et al (2007) Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management; 34: 1, 94-104.
    10. Twycross R et al (2003) Itch: scratching more than the surface. QJM; 96: 1, 7-26.
    11. Twycross R et al (2014) Drugs for pruritus. In Palliative Care Formulary. Nottingham: Palliativedrugs.com.
    12. Weisshaar E et al (2015) Paraneoplastic itch: an expert position statement from the Special Interest Group (SIG) of the International Forum on the Study of Itch (IFSI). Acta Dermato-Venereologica; 95: 3, 261-265.
    13. Xander C et al (2013) Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews; doi: 10.1002/14651858.CD008320.pub2.
    14. Yosipovitch G, Samuel L (2008) Neuropathic and psychogenic itch. Dermatologic Therapy; 21: 1, 32-41.
    15. Yosipovitch G et al (2003) Itch. The Lancet; 361: 9354, 690-694.
    16. Zylicz Z et al (2005) Severe pruritus of cholestasis in disseminated cancer: developing a rational treatment strategy. A case report. Journal of Pain and Symptom Management; 29: 1, 100-103.
    17. Zylicz Z, Krajnik M (2007) Managing severe pruritus in cancer patients. European Journal of Palliative Care; 14: 3, 93-95.
    18. Zylicz Z, Krajnik M (2009) Treatment of pruritus in malignant diseases. Advances in Palliative Medicine; 8: 1, 7-12.

    دانلود رایگان کتابچه آموزشی درمان خارش

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com