ورود کاربر

  •  آموزش بیماری های شایع زنان و زایمان

  • شکم درد زن حامله: 13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستارشکم درد یکی از شکایت های شایع در دوران حاملگی است. عارضه های زیادی وجود دارد که مخصوص حاملگی و مرتبط با دوران حاملگی است. هرچند بایستی بخاطر داشته باشید که هر عارضه ای که در بیمار غیر حامله موجب درد می شود، ممکن است در بیمار حامله نیز رخ دهد؛ گرچه تاریخچه جاری و معاینات فیزیکی ممکن است متفاوت باشد. ارزیابی و معاینه شخص حامله با چالش های ذاتی همراه است، زیرا تهوع، استفراغ، درد شکم در دوران حاملگی شایع است. به علاوه، از آنجایی که رحم بزرگ می شود و احشای شکمی را جابجا می کند، تعیین موضع درد نیز یک چالش است. به علاوه، کم خونی (آنمی) و بالا رفتن شمارش سلول های سفید خون (لکوسیتوز) در حاملگی طبیعی شایع است و پیشگوی خونریزی یا عفونت نیست که در افراد غیر حامله در نظر گرفته می شود.

    وبگاه پرستارتصویر زیر یک حاملگی نابجا را نشان می دهد که یکی از منابع درد شکم است. این تصویر از لوله فالوپ سمت راست یک زن گرفته شده است.

    13 علت درد شکم در حاملگی
    در این مقاله می خوانیم
  • خونریزی لانه گزینی

    وبگاه پرستاردر حالت طبیعی، لانه گزینی جنین در لایه پوششی رحم با یک تا دو روز کرامپ (گرفتگی) خفیف و متناوب شکم و مقدار اندکی خونریزی واژینال (آلت تناسلی زن) همراه است که به آن خونریزی لانه گزینی (implantation bleeding) اطلاق می شود. لکه بینی معمولا جزئی بوده و در طی 6-12 روز پس از لقاح رخ می دهد، که غالبا حدود همان روزی است که زن انتظار قاعدگی دارد. شخص ممکن است این خونریزی را با شروع سیکل قاعدگی اشتباه بگیرد. تصویر زیر یک تصویر بزرگنمایی شده سونوگرافی از داخل واژن یک حاملگی داخل رحمی است. کیسه جنین (تخم بارور) به وضوح مشخص است و با کلفت شدن امبریو در حاشیه جانبی دیده می شود که همگی در داخل کیسه رحمی هستند. تصویر زمینه شکاف رویانی را نشان می دهد.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • حاملگی نابجا

    وبگاه پرستارحاملگی نابجا یا اکتوپیک (Ectopic pregnancy) علت اصلی مرگ و میر ناشی از حاملگی مادران در سه ماهه اول حاملگی در ایالات متحده می باشد و حدود 2% از تمامی حاملگی ها به صورت حاملگی نابجا است و مسئول 9% از تمامی مرگ های ناشی از حاملگی است. حاملگی نابجا بیشتر اوقات در اثر ناهنجاری آناتومیک (ساختمانی) یا عملکردی لوله فالوپ، تخمدان یا رحم رخ می دهد. تقریباً 95% از حاملگی های نابجا در لوله های فالوپ (لوله تخمدان) رخ می دهد. هر چیزی که جلوی مهاجرت رویان از تخمدان به لایه داخلی رحم (حفره آندومتریال) را بگیرد می تواند زن را به حاملگی نابجا مبتلا کند. ریسک فاکتورهای حاملگی نابجا شامل بیماری های التهابی لگن، سن، حاملگی نابجای قبلی، بستن لوله پیشین، مصرف سیگار، سن بالای 35 سال، وسایل ضد بارداری داخل رحمی پروژسترونی، درمان نازایی با القای تخمک گذاری یا تحریک تخمک گذاری است [1]. حاملگی داخل بافتی نمایش داده شده در شکل زیر که 12 هفته ای است، نهایتاً منجر به خارج کردن رحم (هیسترکتومی) شده است.

    13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستاراگر متخصص به حاملگی نابجا شک کند، سطح هورمون گونادوتروپین جفتی انسانی (hCG) سرم اندازه گیری شده و سونوگرافی انجام می شود [2]. اگر سطح hCG بین 1500 تا 2400 میلی واحد بین المللی در میلی لیتر (mIU/ml) باشد (دامنه ای که ناحیه افتراقی گفته می شود)، بایستی کیسه حاملگی داخل رحمی در سونوگرافی داخل واژنی دیده شود. اگر سطح هورمون hCG بالاتر از ناحیه افتراقی باشد و کیسه جنین در داخل رحم دیده نشود، احتمال حاملگی نابجا را نمی توان رد کرد [3، 4]. دیاگرام زیر مناطق مختلفی که حاملگی نابجا ممکن است رخ دهد را نشان می دهد.

    13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستاربا رسیدن هفته 6 باروری، تمامی حاملگی های طبیعی (که توسط وجود کیسه زرد مشهود، پل جنینی یا حرکت قلبی مشخص می گردد) بایستی از طریق سونوگرافی داخل واژنی قابل رویت باشد. یافته های معمول در سونوگرافی حاملگی نابجا شامل وجود توده ای در آدنکس (زائده رحمی)، مایع در لگن، فقدان حاملگی مشهود داخل رحمی است. تشخیص جامع و قطعی حاملگی نابجا از طریق قرار دادن پروب سونوگرافی در داخل واژن (مهبل زن) ممکن است، اگر که ضربان یا حرکت قلب جنین در سونوگرافی خارج رحمی قابل مشاهده باشد؛ هرچند این حرکت قلب تنها در 20% از حاملگی های نابجا دیده می شود. حاملگی های هتروتوپیک (حاملگی داخل رحمی به علاوه حاملگی نابجا) خیلی نادر است و تنها یکی در هر 5000 حاملگی بدون دارو و ماده زایایی دیده می شود. تصویر زیر یک سونوگرام داخل واژنی است که حاملگی نابجا را در مراحل اولیه نشان می دهد. یک حلقه اکوژنیک (حلقه لوله ای) [با پیکان نمایش داده شده است] در خارج از رحم مشهود است. مایع آزاد در داخل شکم و لگن این تصویر وجود دارد.

    13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستارحاملگی نابجا یک اورژانس جراحی است. تمامی حاملگی های نابجا غیرقابل حیات محسوب می شوند و ریسک پارگی را به همراه دارند. حاملگی نابجای پاره شده می تواند خیلی سریع به خونریزی داخل صفاقی و متعاقباً شوک هموراژیک (شوک ناشی از خونریزی) می انجامد. نرخ مرگ و میر حاملگی های نابجا حدود یک در 2000 است و حداقل سالانه 50 بیمار در ایالات متحده در اثر حاملگی نابجا می میرند. نمی توان با توجه به تاریخچه بیمار و نتایج معاینات فیزیکی احتمال حاملگی نابجا را رد کرد. بجز مواردی که حاملگی داخل رحمی از قبل تایید شده باشد، هر بیمار مبتلا به آمنوره (قطع قاعدگی)، درد شکم، خونریزی واژینال، سنکوب یا بی ثباتی همودینامیک بایستی به حاملگی نابجا شک شود [6]. تصویر لاپارسکوپیک (داخل شکمی) زیر یک حاملگی نابجای سمت راست (پیکان های قرمز) و رحم خالی (پیکان های آبی) را نشان می دهد.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • سقط خودبخودی

    وبگاه پرستارخونریزی واژینال مراحل اولیه حاملگی بدون گشاد شدن گردن رحم (دیلاتاسیون سرویکس) یا تغییر قوام گردن رحم به عنوان تهدید به سقط در نظر گرفته می شود. حاملگی زودرس اغلب در هفته 20 حاملگی خاتمه می یابد. سقط از دست رفتن خودبخودی یا القایی (سقط طبی یا جراحی) حاملگی قبل از توانایی زندگی خارج رحمی جنین است. یعنی جنین هنوز توانایی ادامه حیات در خارج از رحم را نداشته باشد. سقط خودبخودی در سه ماهه اول حاملگی شایع است و به چهار مرحله تقسیم می شود: تهدید به سقط، سقط غیرقابل اجتناب، سقط ناقص [7] و سقط کامل. بیست و پنج تا 30 درصد تمامی حاملگی در طی دوران حاملگی خونریزی دارند و کمتر از نیمی از این حاملگی های دارای خونریزی به سقط کامل ختم می شود [8]. سونوگرام زیر یک حاملگی داخل رحمی 10 هفته ای را نشان می دهد که ضربان قلب قابل مشاهده است (FH = قلب جنین).

    13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستارسقط غیر قابل اجتناب (inevitable abortion) از طریق باز شدن گردن رحم در طی مراحل اولیه حاملگی مشخص می شود، گرچه هنوز هیچ بافتی از واژن خارج نشده است. علائم کرامپ و درد شکم و خونریزی واژن اغلب شدیدتر از تهدید به سقط است. سونوگرام ممکن است نشان دهد که محصول حاملگی در بخش پایینی رحم در کانال سرویکس قرار دارد [9، 10]. سونوگرام زیر باز بودن سرویکس را نشان می دهد که در آن یک جنین 9 هفته ای در قطعه تحتانی رحم قرار دارد. فعالیت قلب جنین دیده نمی شود (رد فعالیت قلبی نشان داده نشده است).

    13 علت درد شکم در حاملگی

    وبگاه پرستارسقط ناقص (incomplete abortion) یک حاملگی زودرس است که با دیلاتاسیون سرویکس، خونریزی شدید واژینال، شکم درد شدید همراه با خروج محصول لقاح دیده می شود. وجود بافت و لخته های بزرگ خون شواهدی مبنی بر عبور بافت از واژن می باشد. سونوگرافی ممکن است نشان دهد که هنوز مقداری از محصول حاملگی در داخل رحم باقی مانده است [11]. در اسکن تشدید مغناطیسی (MRI) زیر شواهد مبنی بر وجود بخشی از جنین یافت نمی شود، جفت جدا شده است و مقدار زیادی خونریزی پشت جفتی وجود دارد. باز بودن مجرای واژن نشانگر محصول لقاح است و سقط ناقص با خروج ادامه محصول حاملگی در ساعات بعد تایید می شود [7].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • جداشدگی جفت

    وبگاه پرستاردر تصویر زیر دو نمونه از جداشدگی جفت دیده می شود که در آن جفت بطور زودرس از جایگاه اتصال خود در طی حاملگی جدا شده است، جریان خون به جنین را مختل کرده و موجب درد و خونریزی شده است [12]. جدایی جفت می تواند به شوک هموراژیک ختم شود و اگر بدون درمان رها شود، نهایتا به مرگ منجر می شود. اگر قطع و جدایی جفت مخفی باشد، همانطور که در تصویر سمت راست دیده می شود، خونریزی واژینال ممکن است رخ ندهد، اما درد شکم وجود داشته و رحم ممکن است سفت باشد که بخاطر تحریک میومتر رحم است. اگر جداشدگی جفت آنقدر زیاد باشد که موجب نارسایی رحمی جفتی شود، جنین در خطر مرگ قرار می گیرد. سونوگرافی حساسیت کافی برای مشخص کردن و تشخیص قطعی جدایی جفت را ندارد. اگر به سقط مشکوک باشیم، درمانگر بایستی احیای مادر را شروع کند، که شامل انتقال فرآورده های خون در صورت ضرورت و مشاوره فوری زنان زایمان است.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • کیست تخمدان

    وبگاه پرستارکیست تخمدان یک کیسه پر از مایع است که در تخمدان تشکیل می شود (پیکان). کیست های تخمدان در طی حاملگی با نسبت حدودا یک به 1000 رخ می دهند. در طی حاملگی ممکن است کیست های بزرگ پاره شوند یا موجب پیچش و کشیدگی تخمدان شوند که با درد خیلی شدید شکمی و افزایش ریسک سقط جنین یا زایمان زودرس همراه است. اگر کیست ها با گذر زمان به طور خودبخودی کوچک نشوند و در طی چند هفته کیست جمع نشود، کیست های بزرگ (بزرگتر از 8-6 سانتیمتر) معمولا از طریق جراحی درآورده می شوند. ایمن ترین زمان برای جراحی در طی حاملگی در سه ماهه دوم حاملگی و حدود هفته 14 تا 16 حاملگی است. اکثریت کیست های تخمدان خوش خیم هستند و نرخ بروز سرطان تخمدان یک در هر 25 هزار نفر است [13]. در سونوگرام زیر یک کیست تخدمات 2 سانتیمتری در تخمدان چپ دیده می شود.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • چرخش تخمدان

    وبگاه پرستارچرخش تخمدان (Ovarian Torsion) شایع نیست اما مهم است و یکی از دلایل درد شکم بوده و موجب چرخش کامل یا نسبی تخمدان حول محور عروقی آن می شود. چرخش تخمدان بیشتر در طی حاملگی نسبت به خارج از حاملگی شیوع دارد. چرخش یا پیچ خوردن تخمدان نرمال نادر است، بیشترین شیوع این عارضه به صورت چرخش یکی از تخمدان ها رخ می دهد که بصورت پاتولوژیک بزرگ شده است؛ برای نمونه، تخمدان حاوی کیست است. در اوایل بیماری، جریان خون شریانی ادامه دارد اما حریان خون وریدی و جریان لنفاتیک قطع شده است و موجب بزرگ شدن تخمدان می شود. اگر چرخش بدون تشخیص باقی بماند، یا درمان نشود، ایست شریانی رخ داده و موجب انفارکتوس هموراژیک و نکروز تخمدان می شود. پیچ خوردن آدنکس تقریبا همیشه هر دو تخمدان و لوله فالوپ دو طرف را درگیر می کند و چرخش یک طرفه تخمدان نادر است. بیماریزایی تخمدان چپ توسط کولون سیگموئید محدود می شود از اینرو، حدود دو سوم چرخش های آدنکسی در سمت راست رخ می دهد. تصویر سی تی اسکن زیر نشانگر توده آدنکسی کیستی سمت راست است که مرکب بوده و تصور نشانگر پدیکل تاب خورده یا نشانه ویرپول در چرخش تخمدان است (پیکان).

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • لیومیوماس رحمی

    وبگاه پرستارلیومیوماس (فیبروئید) رحم رشد خوش خیم دیواره رحم است (تصویر)، که بیشتر از 20% زنان در سن باروری را درگیر می کند. بیشتر فیبروئیدهای رحمی کوچک و بدون علامت هستند، اما زمانی که بزرگ باشند، می توانند موجب اثرات توده ای شده، فشار و درد لگنی ایجاد کرده یا دیواره رحمی را منحرف کرده یا حفره آندومتریال ایجاد کنند که منجر به درد شکم و خونریزی غیرطبیعی از رحم می شوند. اگر در مراحل اولیه حاملگی فیبروئید تشکیل شود، ریسک از دست رفتن حاملگی بالا می رود بخصوص اگر چند عدد فیبروئید وجود داشته باشد [14]. فیبروئیدهای ساقه دار (Pedunculated fibroids) می توانند موجب پیچ خوردگی یا چرخش و کشیدگی فیبروئید و فیبروئید فشرده شده، چرخش جریان خون فیبروئید را به مخاطره انداخته و نتیجه اش نکروز و درد خیلی شدید است.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • آپاندیسیت

    وبگاه پرستارنرخ شیوع آپاندیسیت در زنان حامله همانند زنان غیرحامله هم سن خود می باشد، و موارد مشاهده شده آپاندیسیت در سه ماهه های حاملگی یکسان است. آپاندیسیت شایعترین علت غیر زایمانی جراحی حاد شکم در زنان حامله می باشد و سالانه 1500 حاملگی را درگیر می کند. موضع آناتومیک آپاندیس در حین حاملگی تغییر می کند، همچنین موضع درد شکم نیز تغییر می کند و موجب تاخیر در تشخیص بیماری می شود. به همین دلیل تشخیص آپاندیسیت در دوران حاملگی یک چالش بزرگ است. اگر آپاندیسیت در زن حامله تشخیص داده شود، یک اورژانس جراحی است و باید سریعا جراحی شود؛ و اگر تشخیص داده نشود یک وضعیت کشنده است و به مرگ زن ختم می شود. پاره شدن آپاندیسیت نیز با 30% شانس از دست دادن جنین نسبت به آپاندیس پاره نشده همراه است. تصویر CT اسکن زیر آپاندیسیت حاد را نشان می دهد که در آن آپاندیس ملتهب به همراه آپاندیکولیت (appendicolith) دیده می شود (پیکان) [15].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • سندرم هلپ

    وبگاه پرستاردر حالیکه پره اکلامپسی به احتمال کمی موجب درد شکم می شود، یکی از عوارض آن می تواند سندرم هلپ (HELLP syndrome) باشد که شامل همولیز، بالا رفتن آنزیم های کبدی و کاهش شمارش پلاکت ها است. بیست درصد زنان مبتلا به پره اکلامپسی ابتدا سندرم HELLP را نمایش می دهند. علائم شایع این سندرم شامل تهوع، استفراغ، درد یک چهارم فوقانی شکم است. اگر بیماری پیشرفت کند، بیمار ممکن است دچار اختلال وضعیت ذهنی شود. بیماران مبتلا به HELLP انتظار می رود که فشار خون بالا داشته و در یک چهارم فوقانی شکم در لمس سفت باشد و تندرنس دیده شود. آزمایشات خون نشانگر بالا بودن نسبت آلانین ترنس آمیناز (ALT) به آسپارتات ترانس آمیناز (AST)، پایین بودن شمارش پلاکت و شواهد همولیز از جمله شیستوسیت ها (schistocytes) در اسمیر خون محیطی است (تصویر زیر). بیمار مبتلا به HELLP بایستی با کنترل فشار خون، پیشگیری از تشنج، تصحیح بیماری های خونی همزمان با آماده سازی برای سزارین احیا شود. اگر HELLP بدون درمان رها شود، به پارگی کبد می انجامد که موجب بدتر شدن درد حاد و شوک هیپوولومیک می شود. پارگی کبد یک اورژانس جراحی است [16].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • سنگ کیسه صفرا

    وبگاه پرستارزنان دو برابر مردان در خطر ابتلا به سنگ کیسه صفرا (cholelithiasis) هستند و تغییرات هورمونی دوران حاملگی این شانس را افزایش می دهد. سنگ کیسه صفرا یکی از شایع ترین ناهنجاری هایی است که در سونوگرافی بیمار دیده می شود و سونوگرافی در تشخیص سنگ کسیه صفرا دارای حساسیت 95% است. بیماران دارای علامت اغلب دچار قولنج صفراوی (biliary colic) هستند از قبیل درد متناوب یک چهارم فوقانی شکم همراه با تهوع و استفراغ. با توجه به علائم و ریسک فاکتورهای موجود، بیمار ممکن است تحت پایش قرار گرفته یا تحت جراحی در آوردن کیسه صفرا یا کوله سیستکتومی (cholecystectomy) قرار گیرد. سنگ کیسه صفرا (پیکان بالایی) در سونوگرافی هیپراکو دیده می شود که یک ضایعه کانونی کاملا مشخص است و عمدتا دارای سایه آکوستیک (پیکان پایینی) است که در بخش وابسته (آویزان) دیواره کیسه صفرا واقع است [17].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • التهاب حاد کیسه صفرا

    وبگاه پرستارالتهاب حاد کیسه صفرا یا کوله سیستیت حاد (Acute cholecystitis) التهاب ناگهانی کیسه صفرا است که موجب درد شکم شدید می شود و اغلب با تهوع و استفراغ همراه است. در 90 درصد موارد کوله سیستیت حاد در اثر سنگ کیسه صفرا رخ می دهد. زمانیکه کوله سیستیت تشخیص داده می شود ابتدا درمان محافظه کارانه و شامل آنتی بیوتیک درمانی است. درمان بعدی به سن حاملگی در زمان تشخیص بستگی دارد. درمان جراحی در صورت اندیکاسیون نباید به تاخیر انداخته شود، مداخلات برنامه ریزی شده در طی سه ماهه دوم بنظر می رسد که بهترین برآیند را نسبت به جراحی تحت شرایط اورژانس دارد. کوله سیستیت حاد توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود و ممکن است شامل گشاد شدن مجرای مشترک صفراوی، سنگ ها، ضخامت دیواره کیسه صفرا (بیشتر از 4 میلی متر)، ادم دیواره، تجمع مایع در کیسه صفرا یا نشانه مورفی (Murphy sign) در سونوگرافی باشد. در تصویر CT اسکن زیر متسع شدن کیسه صفرا (پیکان)، ضخیم شدن دیواره، زیاد شدن غشای مخاطی، تجمع مایع پره کوله سیستیک، تجمع التهابی چربی و سنگ کیسه صفرا (cholelithiasis) دیده می شود [18].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • عفونت مجاری ادراری و سنگ ادراری

    وبگاه پرستارعفونت مجاری ادراری (UTI) در دوران حاملگی شایع تر است. بخاطر مجاورت مثانه و رحم، اتساع رحم و افزایش وزن موجب بلوکه شدن تخلیه ادرار می شود و احتمال عفونت را افزایش می دهد. درد سوپراپوبیک شکم همراه با سوزش ادرار، تکرر ادرار و اضطرار ادرار شایع است. تصویر زیر رسوبات ادراری را به همراه سلول های سفید مشهود خون (پیکان زرد) و باکتری ها (پیکان نارنجی) را نشان می دهد.

    وبگاه پرستاریکی دیگر از اختلالات مجاری ادراری سنگ های ادراری (urolithiasis) است که از علل نسبتا شایع بستری شدن زنان حامله در اثر شکم درد غیر حاملگی است. عوامل مرتبط با حاملگی مثل کاهش حرکات پیشابراه و هیدرونفروز فیزیولوژیک موجب افزایش ریسک سنگ های ادراری می شود [19].

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • درد لیگامنت گرد

    وبگاه پرستاردرد لیگامنت گرد (Round ligament) در اثر کشیده شدن لیگامنت گرد (پیکان) که رحم را در داخل شکم آویزان نگه می دارد، رخ می دهد. همانطور که رحم رشد می کند و کشیده می شود، این لیگامنت ها روی رشته های عصبی مجاور فشار آورده و موجب بروز درد می شوند. گرفتگی این تاندون ها، انقباض یا کرامپ غیر ارادی به همراه دارد که معمولا موجب درد تیز می شود. این اسپاسم ها در سمت راست شکم بیشتر از سمت چپ دیده می شود زیرا رحم به طور نرمال تمایل به رشد به سمت راست دارد. درمان به هدف تسکین علائم بوده و شامل استامینوفن و ورزش است.

    13 علت درد شکم در حاملگی
  • تجهیزات تصویربرداری

    وبگاه پرستاردستگاه رادیولوژیک غالب برای تصویربرداری دوران حاملگی سونوگرافی می باشد. تجارب گسترده امن بودن سونوگرافی در دوران حاملگی را تایید کرده است. کیسه صفرا، پانکراس و کلیه های مادر حامله را به راحتی می توان با سونوگرافی بررسی کرد. همچنین سونوگرافی برای گرید بندی فشردگی به عنوان تست تشخیصی آپاندیسیت استفاده می شود.

    وبگاه پرستاراستفاده از اشعه یونیزان در بیمار حامله مبتلا به درد شکم منبع اضطراب است، اما تماس محدود با اشعه منجر به اثرات مضر در جنین نمی شود. اگر رویه های تشخیصی متعددی نیاز باشد، بخاطر داشته باشید که میزان تماس با اشعه نباید از 50 میلی گری (50 mGy) تجاوز کند زیرا با آنومالی های جنین یا از دست دادن حاملگی همراه است. در دوران حاملگی بایستی در صورت نیاز واجب و وجود اندیکاسیون رویه های تشخیصی رادیوگرافیک انجام شود، اما بایستی سایر تجهیزات تصویربرداری را در صورت امکان در نظر داشت. بسیاری از عوارض جانبی گزارش شده برای تاخیر در انجام تست تشخیصی حاصل درنگ پزشک، ثانویه به نگرانی در مورد اشعه، یا تجویز تست های مناسب بوده است [20، 21].

    میزان تخمینی تابش اشعه به جنین در رویه های رادیولوژیک رایج
    رویه میزان تماس جنین (mGy)
    گردن و ستون فقرات (2 نما) کمتر از 0.001
    رادیوگرافی قفسه سینه (2 نما) 0.002
    فیلم شکم (یک نما) 1-3
    CT اسکن سر 0
    CTA قفسه سینه (آمبولی ریه) 0.2
    CT اسکن شکم 4
    CT اسکن شکم و لگن 25
    CT اسکن سنگ کلیه 10
  • منابع مورد استفاده

    1. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485):583-91. PMID: 16099295
    2. Panebianco N, Shofer F, Fields JM, et al. The utility of transvaginal ultrasound in the ED evaluation of complications of first trimester pregnancy. Am J Emerg Med. 2015 Jun;33(6):743-8. PMID: 25817202
    3. Sepilian V, Wood E. Ectopic Pregnancy. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated September 2, 2014. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview. Accessed June 23, 2015.
    4. Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril. 1994 Jun;61(6):1016-20. PMID: 8194610
    5. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Emergency physician ultrasonography for evaluating patients at risk for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 2010 Dec;56(6):674-83. PMID: 20828874
    6. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):495-502. PMID: 20177279
    7. Bui Q. Management options for early incomplete miscarriage. Am Fam Physician. 2011 Feb 1;83(3):258-60. PMID: 21302866 [Full Text]
    8. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T, Dogra VS. Sonography in first trimester bleeding. J Clin Ultrasound. 2008 Jul-Aug;36(6):352-66. PMID: 18335508
    9. Lewis R. First do no harm: guidelines define a nonviable pregnancy. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/812346. Accessed June 23, 2015.
    10. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Ultrasound Q. 2014 Mar;30(1):3-9. PMID: 24901772
    11. Luise C, Jermy K, Collons WP et-al. Expectant management of incomplete, spontaneous first-trimester miscarriage: outcome according to initial ultrasound criteria and value of follow-up visits. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jun;19(6):580-2. PMID: 12099260
    12. Devarajan S, Chandraharan E. Abdominal pain in pregnancy: a rational approach to management.Obstet, Gynaecol Reprod Med. 2011 Jul;21(7):198-206. Available at: http://www.obstetrics-gynaecology-journal.com/article/S1751-7214(11)00071-6/abstract. Accessed September 15, 2016.
    13. Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Oct;23(5):711-24. PMID: 19299205
    14. Mohammed A, Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy. Semin Reprod Med. 2010;28(3):228-34. [Full Text]
    15. Kumamoto K, Imaizumi H, Hokama N, et al. Recent trend of acute appendicitis during pregnancy. Surg Today. 2015 Dec;45(12):1521-6. PMID: 25721173
    16. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8. PMID: 19245695 [Full Text]
    17. Heuman DM, Allen J, Mihas AA. Gallstones (Cholelithiasis). Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated January 20, 2015. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. Accessed June 23, 2015.
    18. Steel PAD, Sharma R. Acute Cholecystitis and Biliary Colic. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated December 19, 2014. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview. Accessed June 23, 2015.
    19. Wayment RO, Schwartz BF. Pregnancy and Urolithiasis. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated April 17, 2015. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/455830-overview. Accessed June 23, 2015.
    20. Bailey A, Pedrosa I, Twickler DM, Rofsky NM. MR imaging of abdominal and pelvic pain in pregnancy.Appl Radiol. 2012;42(9):16-24. [Full Text]
    21. Diegelmann L. Nonobstetric abdominal pain and surgical emergencies in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2012 Nov;30(4):885-901. PMID: 23137401
    22. McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, et al. Radiation exposure and pregnancy: when should we be concerned? Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):909-17. PMID: 17620458
  • قاعدگی دردناک (Dysmenorrhoea)

    درد قاعدگی (دیسمنوره)

    دیسمنوره چیست؟

    وبگاه پرستارقاعدگی یا پریود چیست؟ علت درد قاعدگی چیست؟ درمان درد قاعدگی چیست؟ درد قاعدگی یا پریود دردناک یا دیسمنوره در بین دختران نوجوان و جوان شایع است. با بالا رفتن سن درد پریود کمتر می شود. اغلب یک مسکن ضد التهاب درد قاعدگی را برطرف می کند. در بیشتر موارد علت درد در طی دوران قاعدگی مشخص نیست. در بعضی از موارد که معمولا در زنان دهه 30 یا دهه 40 عمر رخ می دهد، مشکلی در لگن وجود دارد که موجب درد حین قاعدگی شده است.

    در این مطلب می خوانیم:
    • دیسمنوره یا قاعدگی دردناک
    • چه کسانی دچار قاعدگی دردناک می شوند؟
    • دیسمنوره اولیه چیست؟
    • علت درد قاعدگی اولیه یا دیسمنوره اولیه چیست؟
    • علائم دیسمنوره اولیه چیست؟
    • تشخیص دیسمنوره اولیه چگونه است؟
    • گزینه های موجود برای درمان دیسمنوره اولیه چیست؟
    • دیسمنوره ثانویه چیست؟
    • علت دیسمنوره ثانویه چیست؟
    • علائم دیسمنوره ثانویه چیست؟
    • تشخیص دیسمنوره ثانویه چیست؟
    • گزینه های درمانی دیسمنوره ثانویه چیست؟

    چه کسانی دچار قاعدگی دردناک می شوند؟

    وبگاه پرستاربیشتر زنان در دوره ای از زندگی خود درد قاعدگی را تجربه می کنند. این درد غالبا خفیف است، اما در یکی از هر ده زن درد ممکن است آنقدر شدید باشد که نتوانند به فعالیت های روزمره خود رسیدگی کنند. حتی درد قاعدگی دختران جوان می تواند آنقدر شدید باشد که نتوانند مدرسه بروند یا سرکار بروند. متخصصان درد قاعدگی (period pain) را دیسمنوره (dysmenorrhoea) می نامند. درد قاعدگی یکی از انواع درد لگن است.

    دیسمنوره اولیه

    وبگاه پرستاردیسمنوره اولیه شایعترین نوع قاعدگی دردناک است. این درد زمانی دیسمنوره اولیه نامیده می شود که مشکل زمینه ای در رحم یا لگن وجود نداشته باشد. اغلب در نوجوانان و زنان دهه 20 عمر خود رخ می دهد.

    دیسمنوره ثانویه

    وبگاه پرستاردیسمنوره ثانویه دردی است که در اثر مشکلات رحم یا لگن رخ می دهد. این درد شیوع کمتری دارد و بیشتر زنان سنین 30-50 را درگیر می کند.


    دیسمنوره اولیه (Primary dysmenorrhea)

    درد قاعدگی (دیسمنوره) اولیه

    وبگاه پرستاردرد قاعدگی یا پریود دردناک که متخصصان دیسمنوره اولیه می نامند، دردی است که نمی توان برای آن مشکلی در رحم و لگن زن پیدا کرد. این نوع درد بیشتر در نوجوانان و جوانان شایع است.

    علت درد قاعدگی اولیه یا دیسمنوره اولیه چیست؟

    وبگاه پرستارعلت این درد قاعدگی روشن نیست. رحم نرمال است. تصور می شود که مواد شیمیایی نرمال بدن (به نام پروستاگلاندین ها) در لایه های رحم تجمع می یابد. پروستاگلاندین ها به انقباضات رحمی و دفع لایه زایی ایجاد شده در رحم در طی قاعدگی کمک می کنند. در زنانی که قاعدگی دردناک دارند به نظر می رسد که تجمع چند برابر پروستاگلاندین ها وجود دارد یا حساسیت رحم به عملکرد پروستاگلاندین ها بیش از حد نرمال شده است. این مسئله موجب انقباض خیلی شدید رحم می شود. انقباض شدید رحم موجب کاهش خونرسانی به رحم شده که حاصل آن دردی است که درد قاعدگی نامیده می شود.

    علائم دیسمنوره اولیه چیست؟

    وبگاه پرستارعلامت اصلی دیسمنوره دردهای کرامپ مانند در قسمت پایین شکم است. اغلب چند قاعدگی اول دختران بدون درد است. درد قاعدگی ممکن است در طی 12-6 ماه پس از شروع پریود زن آغاز شود. مشخصات این درد عبارتست از:

    • ممکن است به کمر تیر بکشد یا به بالای ران درد انتشار یابد
    • معمولا با شروع خونریزی درد شروع می شود، اما ممکن است روز قبل از شروع خونریزی درد بروز کند
    • معمولا 14-12 ساعت طول می کشد، اما حداقل در بیشتر موارد 2 تا 3 روز ادامه دارد.
    • ممکن است میزان درد در پریودهای مختلف متفاوت باشد. بعضی پریودها شدیدتر از مابقی پریودها است.
    • با بالا رفتن سن و بخصوص با بچه دار شدن میزان درد قاعدگی و دفعات بروز آن کاهش می یابد.
    در بعضی از زنان علاوه بر درد قاعدگی علائم دیگری نیز ظاهر می شوند، از جمله:
    • سردرد
    • خستگی
    • غش کردن
    • سفتی پستان
    • احساس ناخوشی (تهوع)
    • نفخ کردن
    • اسهال
    • احساس عاطفی شدید یا اشک ریختن
    توجه: موارد زیر از علائم دیسمنوره اولیه نیست:
    • بالا رفتن درجه حرارت بدن (تب)
    • ترشحات واژینال
    • شدید شدن ناگهانی درد شکم
    • درد در زمان مقاربت و سکس داشتن
    • خونریزی واژینال در بین پریود ها
    • خونریزی واژینال پس از داشتن سکس

    وبگاه پرستاراگر هر یک از این علائم را مشاهده کردید، لازم است که پرستار یا پزشک خود را ویزیت کنید.

    تشخیص دیسمنوره اولیه چگونه است؟

    وبگاه پرستاردر بسیاری از موارد (بخصوص نوجوانان تازه بالغ) این علائم ممکن است چنان تیپیک و مشخص باشد که بتوان بااطمینان کامل تشخیص درد قاعدگی داد و پزشک با توجه به علائم شما تشخیص می دهد. ممکن است جلوی شکم از نظر نرمال بودن بررسی و معاینه شود. تا مشخص شود که درد نرمال است که همان دیسمنوره اولیه یا درد قاعدگی اولیه با منشا نامعلوم است.

    وبگاه پرستارآزمایشات و معاینه داخل لگنی معمولا نیاز نیست مگر اینکه علائم بیمار غیر معمول باشد. در اینگونه موارد تشخیص دیسمنوره اولیه معمولا مشخص نیست و ممکن است به دیسمنوره ثانویه مشکوک باشند.

    در صورت علاقمندی مطالب زیر را بخوانید:
    • پریود و مشکلات احتمالی قاعدگی
    • قاعدگی تاخیری
    • قاعدگی سنگین یا منوراژه (قاعدگی با خونریزی شدید)

    گزینه های موجود برای درمان دیسمنوره اولیه چیست؟

    وبگاه پرستارآیا می دانید دیسمنوره اولیه چطور درمان می شود؟ بیشتر زنان دارای قاعدگی دردناک دارای درد خفیف هستند که می توانند خودشان در منزل آن را درمان و اداره کنند. هرچند اگر درد شدیدتر شده و یا فعالیت معمول روزمره شخص تداخل داشته باشد، ویزیت پرستار یا پزشک خود ضروری است.

    وبگاه پرستاردرمان های متعددی برای کمک به رفع دیسمنوره اولیه وجود دارد که به تسکین درد قاعدگی می انجامند.

    • گرما: ممکن است گذاشتن حوله گرم یا کیسه آب گرم بر روی شکم خود را مفید بیابید. یا از حمام داغ برای رفع درد قاعدگی اولیه استفاده کنید. اغلب درد خیلی طول نمی کشد و اینکارها تنها اقدام لازم برای رفع درد باشد. مواظب باشید که آب حمام زیاد داغ نباشد که به پوست بدن شما آسیب بزند یا کیسه آب گرم خیلی داغ نباشد و همچنین نشتی نداشته باشد.
    • مسکن های ضد التهاب غیر استروئیدی: این داروها به طور زیادی به رفع درد در هر 7 مورد از 10 زن کمک می کنند. این داروها تاثیر پروستاگلاندین ها را خنثی می کنند، مواد شیمیایی که با ایجاد انقباض رحم موجب درد می شوند. همچنین مسکن های ضد التهاب غیر استروئیدی معمولا مقدار خونریزی را کاهش می دهند. این داروها دارای انواع و برندهای زیادی هستند و بیشتر آنها به تجویز پزشک یا پرستار درمانگر نیاز دارد. هرچند ممکن است یک نوع از این داروها مثل ایپوبروفن (ibuprofen) را بتوانید از داروخانه تهیه کنید. نکاتی که باید در زمان داروهای مسکن ضد التهابی رعایت کرد عبارتند از:
      • بلافاصله بعد از شروع درد اولین دوز دارو را مصرف کنید، یا بلافاصله بعد از شروع خونریزی دارو را شروع کنید؛ بعد از شروع هر کدام از این موارد بهتر است بلافاصله دارو را مصرف کنید.
      • این قرص ها را به طور منظم و برای 2-3 روز از هر پریود مصرف کنید، بجای اینکه شانسی و بدون نظم مصرف شوند، زمانی که درد شروع شد.
      • دوزی مصرف کنید که برای شما قوی باشد. اگر درد کاهش نیافت، پزشک یا داروخانه ممکن است دوز دارو یا نوع آن را تغییر دهد. بنابراین حداکثر مجاز دارو را تجویز کند. کل کاری که لازم است ممکن است افزایش دوز دارو باشد.
      • بعضی از خانم ها نمی توانند داروی مسکن ضد التهاب غیر استروئیدی مصرف کنند. برای مثال، افراد مبتلا به زخم معده، افراد مبتلا به آسم ممکن است نتوانند این داروها را مصرف کند.
      • عوارض جانبی این داروها شایع نیست، زمانیکه شخص داروی مسکن ضد التهاب غیر استروئیدی را فقط برای جند بار در طی چندین رروز استفاده می کند. اما بهتر است برای آشنایی با کلیه عوارض جوانبی داروها، بروشور دارو را به دقت بخوانید.
    • پاراستامول (Paracetamol): پاراستامول یک جایگزین مسکن است که در صورت عدم تحمل مسکن های ضد التهاب غیر استروئیدی می توان از آن استفاده کرد. همچنین پاراستامول را می توان به طور ترکیبی با ضدالتهاب های غیر استروئیدی مصرف کرد، اگر داروی ضدالتهاب به تنهایی کافی نباشد. همیشه بروشور و جزئیات دارو را مطالعه کنید بخصوص دوز بیشینه دارو و عوارض جانبی آن.
    • قرص های ترکیبی هورمون های ضد بارداری، برچسب یا حلقه ضد بارداری: یکی از این گزینه ها مناسب است اگر به جلوگیری از بارداری نیاز دارید. قاعدگی های سنگین به احتمال کمتری رخ می دهد اگر قرص ضدبارداری هورمونی ترکیبی (CHC) مصرف کنید. همچنین می توان این قرص ها را به شیوه ای مصرف کرد که در سال فقط چند بار قاعدگی داشت. این مسئله موجب کاهش دفعات قاعدگی دردناک می شود. بروشور قرص های ضد بارداری خوراکی ترکیبی را برای اطلاعات بیشتر بخوانید.
    • سیستم داخل رحمی : سیستم داخل رحمی (IUS) یک عامل ضد بارداری خاص است که می توان در صورت نیاز به جلوگیری بلند مدت از بارداری استفاده کرد. IUS به آرامی هورمون پروژستوژن (progestogen) یا تولید کننده پروژسترون خاصی به نام لیوونورژسترول (levonorgestrel) آزاد می کند. این سیستم هم ضد بارداری خوبی است و هم درد و خونریزی پریود را کاهش می دهد. برای اطلاعات بیشتر بروشور آن را مطالعه کنید.
    • سایر ضد بارداری های پروژستوژن : انواع دیگری از وسایل ضد بارداری وجود دارد که حاوی پروستوژن هستند. این گزینه ها شامل قرص هایی مثل قرص سرازت (Cerazette) یا پروستوژن تزریقی مثل دپوپرورا (Depo-Provera) است که برای پیشگیری از بارداری و کم کردن درد و خونریزی قاعدگی مناسب هستند. جزئیات بیشتر را از بروشور یا از پرستار خود بخواهید.
    • ماشین زیر جلدی تحریک الکتریکی عصب: ماشین زیر جلدی تحریک الکتریکی عصب (TENS) گزینه ای است برای زنانی که مصرف نکردن دارو را ترجیح می دهند. این ماشین مقدار جزئی جریان الکتریکی تولید می کند. این جریان با سیگنال های دردی که از اعصاب به مغز ارسال می شود تداخل می کند. هرچند این ماشین هنوز در سیستم بهداشتی تایید نشده و بایستی به طور شخصی خریداری شود. برای جزئیات بیشتر دفترچه راهنمای ماشین را بخوانید.
    • سایر داروها: اگر سایر درمان ها شکست خورد، داروهای دیگری برای کمک وجود دارد. برای مثال، داروهایی که با چرخه قاعدگی تداخل دارند گاهی مصرف می شوند. اینها درمان روتین نبوده و عارضه جانبی آنها می تواند مشکل ساز باشد و شواهد تحقیقی پشتیبان تاثیر این داروها هنوز کم است.
    • درمان با طب بدیل: شواهد کافی برای حمایت از درمان های بدیل یا آلترناتیو برای تسکین درد قاعدگی درد دسترس نیست. برای مثال مکمل های گیاهی و مکمل های غذایی، طب سوزنی، ورزش و دستکاری نخاعی. تعدادی مطالعه کوچک اثربخشی این روش ها را نشان داده است اما هنوز حمایت قطعی از این روش ها وجود ندارد. مطالعات بیشتری برای تایید فایده و عوارض این روش ها لازم است. هرچند در بعضی قوم ها و فرهنگ ها زیاد از این روش ها استفاده می کنند.

    درد قاعدگی (دیسمنوره) ثانویه (Secondary dysmenorrhoea)

    درد قاعدگی (دیسمنوره) ثانویه

    وبگاه پرستاردیسمنوره یا قاعدگی دردناک ثانویه دردی است که به علت یک عامل زمینه ای رخ می دهد، برخلاف دیسمنوره اولیه که نمی توان علت زمینه ای برای درد قاعدگی یا پریود دردناک پیدا کرد.

    علت دیسمنوره ثانویه چیست؟

    وبگاه پرستاروجود مشکل در رحم یا لگن گاهی موجب قاعدگی دردناک می شود. برای مثال، اندومتریوز، فیبروئید، عفونت رحم و لوله ها (بیماری های التهابی لگن) موجب قاعدگی دردناک می شوند.

    علائم دیسمنوره ثانویه چیست؟

    وبگاه پرستارعلامت اصلی دیسمنوره ثانویه نیز درد شکم در طی قاعدگی است. در دیسمنوره ثانویه قاعدگی دردناک تر بوده و بعد از چندین سال قاعدگی نرمال داشتن، ناگهان قاعدگی ها دردناک می شود. پریودهای شخص ممکن است نرمال، با درد خفیف یا درد شدید باشد و این چرخه بطور متناوب تکرار شود.

    موارد زیر نشانگر وجود دیسمنوره ثانویه است:

    • اگر الگوی معمول درد قاعدگی شما عوض شده باشد. برای مثال، اگر درد قاعدگی نسبت به قبل زیادتر شده باشد. اگر درد قاعدگی نسبت به قبل طولانی تر شده باشد. در بعضی از زنان مبتلا به دیسمنوره ثانویه درد قاعدگی از چند روز قبل از شروع پریود آغاز می شود و کل دوره قاعدگی باقی می ماند (این مسئله در دیسمنوره اولیه رایج نیست).
    • اگر هر یک از علائم زیر را تجربه کنید:
      • پریود نامنظم
      • خونریزی بین پریود
      • درد بین پریودها
      • خونریزی سنگین تر از قبل باشد
      • ترشحات واژن
      • درد در طی سکس کردن
      • درد مقعد

    وبگاه پرستاراین علائم مستلزم پیگیری است.

    تشخیص دیسمنوره ثانویه چیست؟

    وبگاه پرستارمعمولا معاینه فیزیکی انجام می شود، در صورتی که به دیسمنوره ثانویه شک باشد. این معاینه شامل معاینه از واژه برای بررسی لگن و رحم و همچنین معاینه شکم است. در این معاینات به دنبال عامل قاعدگی دردناک از قبیل فیبروئید رحم هستند. ممکن است نمونه گیری انجام شود و کشت ترشحات برای مشخص کردن عفونت تجویز شود.

    وبگاه پرستاراگر احتمال دیسمنوره ثانویه مشخص گردد، شخص به متخصص زنان و زایمان برای بررسی بیشتر ارجاع داده می شود. این بررسی ها به علت زمینه ای قاعدگی دردناک ثانویه بستگی داشته و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

    • سونوگرافی رحم و لگن
    • معاینه تلسکوپی رحم (هیسترسکوپی)
    • معاینه تلسکوپی ارگان های داخل لگن (لاپاراسکوپی)

    گزینه های درمانی دیسمنوره ثانویه چیست؟

    وبگاه پرستاردرمان دیسمنوره ثانویه به علت زمینه ای آن بستگی دارد. ممکن است از دارو درمانی تا جراحی متغیر باشد. بهتر است جزئیات درمان اختلالاتی چون اندومتریوز، فیبروئید، بیماری التهابی لگن را بخوانید. کسانی که وسیله ضد بارداری داخل رحمی دارند که کویل هم نامیده می شود، در صورت قاعدگی دردناک ممکن است به خارج سازی آن نیاز پیدا کنند. هرچند عده ای در صورت عدم بهبود علائم به خارج سازی اقدام می کنند. در هر صورت علل مختلفی موجب دیسمنوره ثانویه می شود و درمان این نوع درد قاعدگی شامل رفع علت زمینه ای است.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com