ورود کاربر

  • تشخیص پرستاری وقفه در تغذیه با شیر پستان

    http://parastar.info/index.php/nursing-home/nursing-diagnosis/136-nursing-diagnosis/1222-interrupted-breastfeedingوقفه در تغذیه با شیر پستان

    طبقه بندی II : روابط نقش – کلاس 1 نقش های مراقب (00105)

    تعریف: وقفه در تداوم فرآیند تغذیه با شیر پستان مادر در نتیجه ناتوانی یا خلاف مصلحت بودن قرار دادن پستان در دهان بچه برای تغذیه وی

    عوامل مرتبط

    • بیماری مادر / نوزاد
    • نارس بودن نوزاد
    • کارمند بودن مادر
    • وجود موارد منع شیر پستان (مصرف داروهای خاص [سوء مصرف مواد، زردی حقیقی شیر پستان، HIV مثبت])
    • نیاز به از شیر گرفتن ناگهانی نوزاد

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • نوزاد از پستان مادر کم تغذیه شده یا اصلا تغذیه نمی شود
    • تمایل مادر برای حفظ تغذیه پستانی برای رفع نیازهای تغذیه ای بچه
    • تمایل مادر برای عرضه شیر پستان برای رفع نیازهای تغذیه ای بچه
    • کمبود آگاهی در رابطه با دوشیدن / ذخیره کردن شیر پستان

    عینی

    • جدایی مادر – بچه

    نمونه کاربرد بالینی: نارس بودن، افسردگی پس از زایمان، اختلالات مستلزم بستری کردن نوزاد یا مادر، مصرف دارو یا مواد توسط مادر.


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • آگاهی: تغذیه با پستان: میزان درک و فهم منتقل شده در مورد شیر دهی و تغذیه نوزاد با شیر پستان مادر
    • ادامه تغذیه با پستان: تداوم تغذیه با شیر مادر و عدم قطع تغذیه نوزاد / نوپا با شیر مادر
    • حفظ و ابقای شیردهی با پستان: تداوم شیردهی با پستان و جلوگیری از قطع تغذیه نوزاد / نوپا با پستان.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • تعیین و نمایش تکنیک های حفظ تولید شیر تا زمان از سرگیری مجدد تغذیه پستانی
    • به رضایت دوطرفه از رژیم تغذیه با شیر پستان دست یافته و نوزاد از تغذیه راضی باشد، افزایش وزن مناسب باشد.
    • در صورت تمایل یا ضرورت، دستیابی به از شیرگیری یا قطع شیردهی.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مشاوره شیردهی: استفاده از فرآیند کمک تعاملی برای یاری در حفظ موفق شیردهی با پستان.
    • ارتقای سازگاری: کمک به بیمار در سازگاری با استرسورهای درک شده، تغییرات یا سایر تهدیدهایی که با برآورده کردن تقاضاها و نقش های زندگی تداخل دارد.
    • تغذیه با شیشه: آماده سازی و تجویز مایعات به نوزاد از طریق شیشه پستانک.

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی و تعیین عوامل علی/همیار در مادر:

    • دانش و آگاهی مددجو در مورد تغذیه با پستان و میزان آموزش دریافت شده قبلی وی بررسی شود. اطلاعات مبنا برای تعیین نیازهای آموزشی و مراقبتی و برنامه ریزی طرح مراقبت فراهم می شود [1، 8].
    • به عقاید و سنن و سوء برداشت ها بخصوص در بعضی از فرهنگ ها، و در مادران نوجوان که آگاهی کمی داشته و نسبت به مسئله تصویر از بدن نگران هستند؛ توجه کنید [9].
    • بحث در مورد تجارب شیردهی با پستان قبلی و فعلی را تشویق کنید. برای تعیین تلاش های مورد نیاز برای ادامه تغذیه پستانی در صورت تمایل مفید است، در حالیکه شرایط منجر به وقفه در صورت امکان رفع می شود [2].
    • از توقعات یا تضادهای فرهنگی اطمینان حاصل کنید. فرهنگ غالب آمریکا به پستان زن به عنوان یک عضو جنسی نگاه می کند، مادر ممکن است از تغذیه نوزاد خجالت بکشد؛ همسر یا پدر بچه ممکن است مایل نباشد که زن با پستان بچه را تغذیه کند. مادر ممکن است معتقد باشد که شیردهی استقلال وی را کم می کند. مطالعات نشان داده است که در ایالات متحده، تغذیه با شیر مادر دارای ریت متغیری است، نه تنها از نظر نژادی و قومی، بلکه از نظر منطقه جغرافیایی نیز ریت شیردهی نوزاد متغیر است. برای مثال؛ نرخ تغذیه با شیر مادر در بین آفریقایی آمریکایی های جنوب شرقی کمتر از سایر بخش های کشور است. در فرهنگ های دیگر از قبیل عرب آمریکایی ها، معتقدند که مدرنیزه شدن یعنی بی خیال شیر پستان شدن [1، 3، 19].
    • سیستم حمایتی موجود برای مادر/خانواده را تعیین کنید. پدر نوزاد و جد مادری (علاوه بر کارکنان مراقبت بهداشتی) از عوامل مهم در موفقیت و حفظ شیردهی با شیرمادر هستند [9].
    • عواملی که توقف شیردهی را ضروری می کنند، علل وقفه های موقتی شیردهی (برای نمونه؛ بیماری مادر و مصرف دارو) یا تمایل یا نیاز به از شیر گرفتن نوزاد را مشخص نمایید. بطور کلی، شیر مادر برای نوزادان مبتلا به بیماری مزمن بسیار مفید است، و تنها چند تا از عفونت های مادر (از قبیل ایدز، سل فعال یا درمان نشده در طی دو هفته اول شروع دارو درمانی، ویروس تب خال ساده فعال پستان، ابتلای به آبله مرغان در طی 5 روز قبل یا 2 روز پس از زایمان) موجب می شود که تغذیه با شیر مادر برای نوزاد خطرناک باشد. به علاوه، مصرف داروهای ضد رتروویروس (antiretroviral)، داروهای شیمی درمانی یا سوء مصرف مواد و داروی مادر معمولا مستلزم از شیر گرفتن نوزاد می باشد. اگر مادر در معرض اشعه درمانی قرار گرفته باشد لازم است که شیر دهی تا زمان وجود ماده رادیواکتیو در شیر مادر متوقف شود که بستگی به نوع ماده مورد استفاده دارد. توجه: مادر می تواند شیر خود را با پمپ دوشیده و دور بریزد تا تولید شیر وی متوقف نشود و بعد از رفع مشکل به شیردهی به نوزاد ادامه دهد (برای نمونه؛ مادر مبتلا به آبله مرغان) [1، 8، 9، 10، 11، 18].
    • مسئولیت ها، روتین ها و برنامه فعالیت های مادر را تعیین کنید. مراقبت از سایر بچه ها، استخدام در خارج از منزل، برنامه کاری یا تحصیلاتی ممکن است روی توانایی مادر در ویزیت نوزاد بستری در بیمارستان اثر بگذارد، زمانی که بستری بودن دلیل جدایی مادر / نوزاد است [6، 7].

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مادر در حفظ شیردهی به نوزاد، در صورت تمایل وی:

    • در صورت نیاز اطلاعات مربوط به نیاز به تصمیم به وقفه شیردهی پستان را عرضه نمایید.
    • از مادر حمایت عاطفی کنید و از تصمیم وی در مورد قطع یا ادامه شیر دهی به نوزاد حمایت کنید. بسیاری از زنان در مورد تغذیه با پستان خود دچار دوسوگرایی می شوند، دادن اطلاعات در مورد جزئیات و فواید و مضرات تغذیه با شیر مادر و تغذیه با پستانک به همراه حمایت از تصمیم مادر / زوجین موجب تبدیل این مسئله به یک تجربه مثبت می شود [1، 8].
    • مشاوره با مادران همسال را برای مادران نوجوان فراهم کنید. مدل مثبت خوبی برای مادران نوجوان است و می توانند با هم ارتباط برقرار کرده، احساسا و نگرانی های خود را راحتتر در میان بگذارند [9].
    • پدر یا همراهان را در مورد مزایای تغذیه با پستان و چگونگی مدیریت چالش های شیردهی با شیر مادر آموزش دهید. حمایت و پشتیبانی پدر با نسبت بالاتر موفقیت شیردهی با پستان در طی 6 ماه اول همراه است [12].
    • استفاده از وسایل کمک شیردهی (از قبیل قنداق نوزاد، چهارپایه یا بالش شیردهی، شیردوشی با دست، پمپ پستان دستی یا برقی) را بحث و آموزش دهید. موجب ارتقای راحتی و آرامش در شیردهی می شود زمانی که شرایط جدایی مادر و نوزاد را برای مدتی دیکته می کند، حال در اثر بیماری، نارس بودن نوزاد یا برگشت به مدرسه یا محل کار باشد؛ بدین طریق تولید شیر از طریق استفاده از پمپ حفظ می شود. ذخیره کردن شیر برای مصرف بعدی موجب می شود که علیرغم جدایی نوزاد به تغذیه با شیر مادر ادامه دهد. یادگیری تکنیک های صحیح دوشیدن و ذخیره شیر برای استفاده موفقیت آمیز از پمپ ضروری است [1، 4، 13، 15].
    • تکنیک های ذخیره و استفاده از شیر دوشیده شده پستان را مرور کنید. ایمنی و حفظ ارزش تغذیه ای را بهبود بخشیده، تداوم فرآیند تغذیه با شیر مادر را پایش می کند [1].
    • مشخص کنید که آیا امکان ملاقات روتین و منظم یا اطلاع رسانی قبلی وجود دارد یا نه. زمانی که نوزاد در بیمارستان می ماند یا زمانی که مادر شاغل به شیردهی ادامه می دهد، به آماده سازی کمک می کند تا مادر در زمان گرسنه بودن و آمادگی تغذیه نوزاد وارد بیمارستان شود. بچه خواب آلوده را می توان به آرامی بازی کرده و بیدار کرد و لباس های وی را شل کرد یا کهنه وی را عوض کرد، نوزاد را در معرض هوای اتاق قرار داد، و اگر نوزاد گرسنه و مضطرب است، صدای آرام و تکان دادن آرام وی را خونسرد کرده و آماده شیردهی می کند [1].
    • محیطی خصوصی و آرام در بیمارستان یا محل کار برای شیردهی مادر فراهم کنید. توجه: طبق قانون فدرال 2010 کارفرما مستلزم است که محیط آرام و ساعت مرخصی منطقی برای کارمندان شیرده فراهم سازد تا بتوانند شر خود را برای تغذیه نوزاد در طی یکسال اول بعد از تولد دوشیده و آماده سازند [20].
    • مشکل گشایی، برگشت به کار یا مدرسه و مسائل دیگر یا مراقبت دوره ای نوزاد ممکن است مستلزم تغذیه با شیشه پستانک یا تغذیه مکمل باشد [14، 15].
    • تا زمانی که مادر و بچه آماده و راضی می شوند، دوشیدن شیر و تغذیه با شیر ذخیره شده مادر بجای شیر خشک یا حداقل تغذیه نسبی با شیر مادر را فراهم کنید. از توقف موقت شیردهی پیش گیری کرده، ریسک از شیر گرفتن دائمی را کاهش می دهد [13، 15].

    اولویت پرستاری شماره 3پیشبرد تغذیه موفق نوزاد:

    • بطور منظم ترتیبی برای مکیدن نوزاد اتخاذ کنید یا توصیه کنید بخصوص اگر تغذیه گاواژ بخشی از رژیم درمانی نوزاد است. موجب لذت بخش شدن زمان تغذیه برای نوزاد شده و هضم را بهبود می بخشد [1].
    • تغییرات احتمالی در نیازهای تغذیه ای و دفعات تغذیه نوزاد را شرح دهید. رشد و جهش ناگهانی نوزاد مستلزم افزایش دفعات و مقدار تغذیه است [13].
    • استفاده صحیح و انتخاب درست تغذیه مکمل و روش های جایگزین تغذیه (برای نمونه تغذیه با شیشه یا سرنگ، تغذیه انگشتی، تغذیه با فنجان، یا تغذیه با سیستم شیردهی مکمل [supplemental nursing system [SNS]]) را آموزش دهید. اگر نوزاد تغذیه کافی دریافت نمی کند، صرفنظر از تصمیم مادر به کاهش دفعات تغذیه (مثلا به خاطر سرکار رفتن) یا ضرورت آن (برای مثال بیماری خاص مادر، مصرف دارو)؛ سایر روش های تغذیه مکمل در نظر گرفته شده و مادر اطلاعات لازم در مورد روش انتخابی دریافت کند [1].
    • احتیاطات ایمنی را در زمان انتخاب یا ضرورت تغذیه با شیشه پستانک به عمل آورده و مرور کنید. اهمیت جریان مناسب شیر از نوک سرپستانک، دفعات آروغ زدن، گرفتن شیشه بجای فیکس کردن آن، تکنیک تهیه شیر خشک، تکنیک های استریل کردن شیشه پستانک، همگی از مواردی هستند که برای تغذیه موفق با شیشه پستانک ضروری هستند [1].

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش/ترخیص):

    • مادر را به استراحت کافی، حفظ سطح مایعات و تغذیه، ادامه مصرف ویتامین های قبل از تولد، برنامه ریزی پمپ سه ساعت یکبار شیر خود تشویق کنید. موجب حفظ تولید شیر کافی شده و فرآیند شیردهی پستانی را بهبود می بخش زمانی که مادر و نوزاد به هر دلیلی از همدیگر جدا هستند [1، 8].
    • کاهش یا قطع مصرف سیگار، کافئین، الکل، داروها، قند زیادی و سایر موارد متناسب را در زمان شروع مجدد تغذیه با پستان توصیه کنید. مواد ممکن است روی تولید یا ترشح شیر تاثیر بگذارند و ممکن است از طریق شیر به نوزاد منتقل شوند [1].
    • سایر روش های تغذیه و تقویت پیوند مادر و نوزاد را تعیین کنید از قبیل تماس پوست به پوست یا مراقبت کانگورویی. فعالیت هایی که موجب راحتی، آرام سازی می شوند و بازی کردن با نوزاد به مادر کمک می کند که با گرفتن و مراقبت نوزاد آشنا شود و بنابراین رابطه آنها را تقویت می کند [7، 15].
    • به گروه های حمایتی (برای نمونه؛ لیگ مادران شیر ده لیش، گروه های حمایتی والدی، گروه کاهش استرس، یا سایر منابع اجتماعی طبق اندیکاسیون) یا برنامه های اجتماعی (برای نمونه، پرستار بهداشت همگانیف متخصص شیردهی، برنامه زنان، نوزادان و بچه ها (WIC)) ارجاع شوند. اطلاعات و پشتیبانی مشهودی برای اطمینان از اثربخشی برآیندها فراهم می سازد. آموزش و بهبود تغذیه از طریق برنامه های آموزشی و نمایشی فراهم می شود [5، 15].
    • برای اطلاعات بیشتر لیستی از مطالب و وب سایت های مناسب در اختیار مادر قرار دهید. منابع اضافی برای حمایت از مادر و خانواده موجب تقویت یادگیری و بهبود مهارت های جدید می شود [5].
    • زمان شروع مواد غذایی جامد و اهمیت تاخیر انداختن مصرف مواد غذایی جامد تا 4 ماهگی نوزاد و ترجیحا تا 6 ماهگی را شرح دهید. آکادمی متخصصان کودک آمریکا و سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه کرده اند که تغذیه با مواد جامد تا 6 ماهگی نوزاد به تاخیر بیافتد. اگر دادن مکمل ضروری است، نوزاد را می توان با انگشت، قاشق، فنجان یا سرنگ تغذیه کرد [13، 21].

    اولویت پرستاری شماره 5:کمک به مادر در فرآیند از شیر گیری نوزاد، در صورت لزوم:

    • کاستن یکبار از تغذیه با پستان یا دوشیدن و پمپ کردن پستان در هر 2 تا 3 روز را شرح دهید. روش ترجیحی از شیر گرفتن است، اگر شرایط اجازه دهد، تا مشکلات مرتبط با تورم و تند شدن پستان کاهش یابد [16، 17].
    • پوشیدن کرست نرم و فیت را توصیه کند، اما از محکم بستن پستان ها اجتناب شود زیرا موجب افزایش ریسک لخته شدن شیر در مجاری و التهاب پستان می شود [15، 16].
    • توصیه کنید که به مدت 1-3 هفته روزانه بطور منظم مقداری شیر از پستان دوشیده شود تا ناراحتی همراه با تند و بزرگ شدن پستان کاهش یابد، تا زمانی که تولید شیر کاسته شود [16، 17].
    • پیشنهاد کنید که نوزاد را در طی تغذیه با پستانک یا بغل کردن و بازی به طور متفاوت از شیردهی با پستان نگهدارند یا کسی دیگر از اعضای خانواده نوزاد را با پستانک تغذیه کند تا میل نوزاد به پستان مادر کاهش یافته و تحریک نوک پستان کاهش یابد.
    • استفاده از ایبوپروفن یا استامینوفن را برای کاهش درد و ناراحتی در طی فرآیند از شیر گیری بچه توصیه کنید [8].
    • استفاده از کمپرس سرد (کیسه یخ) بر روی بافت پستان (نه نوک پستان) به مدت 15-20 دقیقه حداقل 4 بار در روز را توصیه کنید تا تورم پستان در طی از شیر گیری ناگهانی کاهش یابد [17].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های مبنای فاکتورهای مادر/نوزاد، شامل میزان تولید شیر مادر، تغذیه نوزاد
    • دلیل وقفه یا قطع تغذیه با شیر مادر (شیردهی پستانی)
    • تعداد کهنه های خیس و کثیف روزانه، یاداشت میزان ورودی و خروجی، توزین دوره ای

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی طرح مراقبت، مداخلات خاص و افرادی که در برنامه ریزی درگیر هستند.
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مادر / نوزاد به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • پاسخ نوزاد به روش تغذیه و تغذیه
    • آیا نوزاد راضی است یا هنوز گرسنه به نظر می رسد
    • دستیابی به یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبت.

    برنامه ترخیص

    • ارجاع ها، طرح پیگیری مراقبت، شخص مسئول
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Ladewig, P., London, M., Davidson, M. (2009). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    2. Riodan, J., Auerbach, K. (2010). Breastfeeding and Human Lactation. 4th ed. Boston: Jones & Bartlett.

    3. Purnell, L. D. (2011). Guide to Culturally Compe- tent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    4. Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., Perry, S. (2011). Maternal and Woman’s Health Care. 10th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    5. Doenges, M., Moorhouse, M. (1999). Maternal/ Newborn Plans of Care: Guidelines for Individualizing Care. 3d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    6. Phillips, C. R. (2003). Family-Centered Maternity and Newborn Care. Maynard, MA: Jones & Bartlett Learning.

    7. Cox, H., et al. (2007). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychiatric, Gerontic and Home Health Considerations. 5th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    8. London, M., Ladewig, P. A., Ball, J. W., et al. (2010). Maternal and Child Nursing Care. 3d ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    9. American Academy of Family Physicians. Breast- feeding (Position paper). Retrieved January 2011 from www.aafp.org /online/en/home/policy/policies/ b/breastfeedingpositionpaper.html.

    10. Centers for Disease Control and Prevention. (2006, update 2009). When should a mother avoid breast- feeding? Retrieved January 2011 from http://www.cdc.gov/ breastfeeding/disease/index.htm.

    11. United States National Library of Medicine. Toxnet: Drugs and Lactation Database, update 2010. Retrieved June 2011 from http://toxnet.nlm.nih.gov / cgibin/sis/searchhttp://nuclearpharmacy.uams.edu/ resources/breastfeeding.asp.

    12. Pisacane, A., Continisio, G. I., Aldinucci, N., et al. (2005). A controlled trial of the father’s role in breastfeeding promotion. Pediatrics, 116(4), e494– e498.

    13. American Academy of Pediatrics. (Revised May 2003). Ten steps to support parents’ choice to breastfeed their baby. Retrieved January 2011 from www.aap.org /breastfeeding/tenSteps.pdf.

    14. U.S. Department of Health and Human Services, Office on Women’s Health. (2005, update August 2010). Coping with breastfeeding challenges. Re- trieved January 2011 from http://www.womenshealth.gov / breastfeeding/common-challenges/.

    15. Smith, A. (2011). Breast infections and plugged ducts. Breastfeeding Basics. Retrieved February 2012 from http://www.breastfeedingbasics.com / articles/breast-infections-and-plugged-ducts.

    16. Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota Patient/Family Education Resources. (2005, update 2009). Breastfeeding/Weaning. Retrieved January 2011 from http://www.childrensmn.org/ Manuals/ PFS/Nutr/018725.pdf.

    17. University Hospitals of Cleveland Patient Information. (1998). Weaning Your Breast-fed Baby. Retrieved July 2007 from www.breastfeedingbasics.org /pi/pi-175.pdf.

    18. Hale, T. W. (2010). Medications and Mothers’ Milk: A Manual of Lactational Pharmacology. (Paperback) 14th ed. Amarillo, TX: Pharmasoft Medical Pub.

    19. Wozniki, K. (2010). Breastfeeding rates vary by race, region. Retrieved June 2011 from article for Medicinenet Web site. http://www.medicinenet.com/ script/main/art.asp?articlekey=114787.

    20. U.S. Department of Labor. Fact Sheet #72: Break time for nursing mothers under FLSA. Retrieved June 2011 from http://www.dol.gov/ whd/regs/ compliance/whdfs73.htm.

    21. Up to what age can a baby stay well nourished by just being breastfed? World Health Organization (WHO). Retrieved May 2011 from http://www.who.int/ features/qa/21/en/index.html.

  • تشخیص پرستاری آمادگی قبلی برای تغذیه پستانی

    تشخیص های پرستاری نانداآمادگی قبلی برای تغذیه پستانی (شیر مادر) نوزاد

    طبقه بندی II: روابط نقش – کلاس 1 نقش های مراقب (00106)

    تعریف: الگوی تسلط و رضایت زوج مادر – نوزاد که برای حمایت از فرآیند شیردهی پستانی کافی بوده و می توان آن را تقویت کرد.

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • مادر از فرآیند تغذیه نوزاد با شیر پستان خود اظهار رضایت می کند.

    عینی

    • مادر قادر به وضعیت دهی نوزاد بر روی پستان خود است تا نوزاد بتواند بطور موفق پستان مادر را در دهان بگیرد
    • نوزاد پس از تغذیه راضی است
    • مکیدن و بلعیدن منظم / پایدار از پستان مادر
    • الگوی وزن به سن مناسب نوزاد
    • الگوی پیوند مادر – نوزاد موثر [سرنخ های تغذیه ای نوزاد، تفسیر و پاسخ مادر]
    • علائم یا نشانه های آزاد شدن اکسی توسین وجود دارد
    • الگوی دفع کافی نوزاد بر حسب سن وی
    • اشتیاق نوزاد به تغذیه از شیر مادر

    نمونه کاربرد بالینی: تشخیص رفاه و سلامت مرتبط با مددجوی حین یا پس از زایمان


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • برقراری تغذیه پستانی : نوزاد: چسبیدن و مکیدن پستان مادر توسط نوزاد برای تغذیه نوزاد در طی سه هفته اول
    • تثبیت تغذیه با شیر مادر: مادری: برقراری پیوند مناسب مادری با نوزاد و شروع مکیدن شیر از سینه مادر برای تغذیه نوزاد در طی سه هفته اول تغذیه با پستان.
    • حفظ و نگهداری تغذیه با شیر مادر: تداوم تغذیه پستانی از شروع تغذیه با شیر مادر تا از شیر گرفتن برای تغذیه نوزاد / نوپا

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • درک و فهم خود از تکنیک های تغذیه پستانی، گرفتن خوب سینه و ترشح شیر را به زبان آورد.
    • تکنیک های موثر تغذیه نوزاد با پستان را نشان دهد.
    • دخالت و پشتیبانی خانواده را نشان دهد.
    • در کلاس ها شرکت کرده، مطالب مناسب خوانده، به منابع ضروری دسترسی داشته باشد.
    • درک خود از فواید شیر انسان را به زبان آورد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مشاوره شیردهی: از فرآیند امداد تعاملی برای کمک به حفظ تغذیه پستانی موفق استفاده نماید.
    • هدایت پیش بینی شده: آماده سازی بیمار برای بحران تکاملی و یا موقعیتی پیش بینی شده
    • آموزش: تغذیه نوزاد (سن مشخص شود): آموزش تغذیه و اقدامات تغذیه ای در طی یک سال اول زندگی

    اولویت پرستاری شماره 1:تعیین نیازهای یادگیری فردی:

    • طرح/تمایل مادر به تغذیه نوزاد را بررسی کنید. اطلاعاتی برای تدوین طرح مراقبت بدست می آید [1].
    • دانش و آگاهی و تجربه قبلی مادر از تغذیه با پستان را بررسی کنید. اطلاعاتی برای تدوین طرح مراقبت فراهم می شود. دانش و آگاهی صحیح و تجربه قبلی می تواند منجر به تجربه مثبت تغذیه با شیر مادر شود [1].
    • به تاثیر فرهنگ و سنن اجتماعی بر تغذیه نوزاد (با شیر مادر یا شیشه شیر)، فرآیند شیردهی، تکنیک های ترشح شیر، غذاهای مورد علاقه مادر توجه کنید. در فرهنگ غرب پستان به عنوان یک عضو جنسی در نظر گرفته می شود و بعضی مادران ممکن است از تغذیه پستانی خجالت بکشند. در حالیکه انتظار می رود مادر نوزاد را با پستان خود تغذیه کند، در بعضی از فرهنگ ها اعتقادات و سنن خاصی در مورد تغذیه با شیر مادر وجود دارد (برای نمونه در مکزیکی آمریکایی ها، ناواژو (Navajo)، فیلیپین ویتنامی ها، آغوذ مادر به نوزاد داده نمی شود. فقط زمانی تغذیه نوزاد با شیر مادر شروع می شود که جریان شیر برقرار و تثبیت شده باشد [3].
    • به سنت ها یا سو برداشت ها بخصوص در مادران نوجوان که دارای دانش محدودی هستند و نگران تصویر از بدن خود هستند، توجه خاص کنید [6].
    • اثربخشی تلاش های تغذیه پستانی جاری را پایش کنید. اقداماتی که مددجو برای گرفتن اطلاعات در مورد راه های بهبود تغذیه و افزایش موفقیت تلاش های خود به عمل می آورد را تعیین کنید [1].
    • سیستم حمایتی موجود برای مادر / خانواده را تعیین کنید. وجود حمایت کافی می تواند موجب تشویق مادری شود که در مورد تغذیه با شیر پستان مضطرب بوده و در مورد نقش جدید خود مطمئن نیتس [1، 6].

    اولویت پرستاری شماره 2:تقویت تاثیر رفتارهای تغذیه با شیر پستان:

    • تغذیه با شیر مادر را در طی یک ساعت اول بعد از تولد شروع کنید. زمان اولین تغذیه توسط سرنخ های فیزیولوژیک و رفتاری نوزاد تعیین می شود. در طی 2 ساعت اول پس از تولد، نوزاد معمولا هوشیار بوده و آماده شیرخوری است. تغذیه زودرس مزایای فراوانی برای مادر و نوزاد دارد، زیرا آزاد شدن اکسی توسین تحریک می شود، به خروج جفت و پیشگیری از خونریزی زیاد مادر کمک می کند، نوزاد محافظت ایمونولوژیک آغوذ را دریافت می کند، حرکات دودی روده نوزاد تحریک می شوند، تولید شیر تسریع می یابد، پیوند مادر – نوزاد ارتقاء می یابد [2].
    • تماس پوستی مادر و نوزاد را تشویق کنید. نوزاد را بلافاصله پس از زایمان روی شکم مادر قرار دهید تا تماس پوستی بین آنها برقرار شود. بسیاری از نوزادان فول ترم هوشیار بوده و قادر به گرفتن پستان مادر بدون کمک هستند [9]. مطالعات نشان داده اند که تماس پوستی زودرس مادر – نوزاد در بیمارستان با تغذیه کامل با شیر مادر همبستگی مثبت دارد [10].
    • گرفتن نامتقارن سینه مادر را نمایش دهید که در آن لب پایین نوزاد تا جایی که ممکن است دورتر از نیپل قرار داده می شود، سپس چانه و فک پایین نوزاد را در تماس با پستان قرار داده، در حالیکه دهان نوزاد به طور کامل باز است، قبل از اینکه لب بالا پستان را لمس کند. این پوزیشن به نوزاد اجاره می دهد که هم از زبان و هم فک برای مکیدن موثر شیر از پستان استفاده کند [9].
    • طریقه گرفتن و وضعیت دهی نوزاد و استفاده از وسایل کمکی (برای نمونه؛ قنداق نوزاد، چارپایه شیردهی، بالش شیردهی) را نشان دهید. مادر بایستی تا سر حد امکان حین شیردهی راحت باشد و آموزش های خاص در مورد وضعیت دهی خودش و بچه دریافت کند، که بستگی به نوع زایمان دارد (برای نمونه زایمان سزارین یا واژینال) [1، 5].
    • انجام آموزش ها توسط مادر را مشاهده کنید. اینکار موجب تمرین روش صحیح شده و شانسی برای تصحیح سوء تفاهم ها و اشتباهات فراهم می سازد و میتوان حین تمرین آموزش و اطلاعات بیشتر داد تا تجربه شیردهی به نوزاد به بهترین شکل بهینه شود [1].
    • زمان و دفعات تماس مادر و نوزاد و شیردهی را بدون محدودیت تعیین کنید. قرار دادن مادر و نوزاد در یک اتاق فرصت تماس خوبخودی و بدون برنامه را برای خانواده فراهم می سازد تا مهارت های لازم را تمرین کرده و اطمینان به توانایی های آنها افزایش یابد. همچنین تغذیه نوزاد در پاسخ به سرنخ های نوزاد را امکان پذیر می سازد که پیوند مادر و نوزاد را تقویت و افزایش می دهد [1].
    • سرنخ های نیاز به تغذیه نوزاد (برای نمونه؛ داد زدن، مکیدن لب، مکیدن انگشت یا دست) در مقابل گریه تاخیری را بحث کنید. تشخیص سریع علائم گرسنگی نوزاد موجب تقویت تغذیه به موقع نوزاد و تجربه خوشایند برای نوزاد و مادر می شود. توجه: در نوزادان سالم مادر را ترغیب کنید که از پستانک و نیپل مصنوعی در ماه اول زندگی برای نوزاد استفاده نکند تا از سردرگمی نوزاد برای گرفتن نیپل مادر اجتناب شده و تولید شیر مادر برقرار شود [6].
    • مادر را تشویق کنید که یک رژیم غذایی کاملا متعادل حاوی 500 کالری بیشتر در روز مصرف کند که شامل ویتامین های قبل از زایمان نیز باشد، روزانه 2 تا 3 لیتر مایعات بنوشد. در طی شیردهی نیاز مادر به انرژی، پروتئین، مواد معدنی، ویتامین ها و همچنین مایعات بطور فزاینده ای زیاد می شود تا مصرف ناشی از شیردهی جبران شود و تولید شیر مادر کاهش نیابد. خوردن مواد مغذی بیشتر برای تغذیه نوزاد و حفظ ذخایر مادر لازم است [4].
    • در صورت نیاز اطلاعاتی در مورد حمایت از شیردهی با پستان ارائه نمایید. داشتن اطلاعات راجع به نیازهای تغذیه ای، روانی، ایمونولوژیک، موارد منع شیردهی و مزایای شیر مادر به والدین کمک می کند که تصمیم درستی برای خانواده خود بگیرند. بسیاری از مادران نشان داده اند که اگر اطلاعات کافی داشتند، تغذیه با شیر پستان را انتخاب می کردند [1].
    • مادران نوجوان را به برقراری ارتباط با سایر مادران نوجوان تشویق کنید. این عمل مدل مثبتی برای مادر نوجوان فراهم کرده که براحتی می توانند احساسات و نگرانی های خود را با هم در میان بگذارند [6].

    اولویت پرستاری شماره 3ارتقای بهزیستی و سلامت بهینه (ملاحظات آموزش/ترخیص):

    • در طی 48 ساعت بعد از ترخیص مادر، برنامه بازدید منزل یا ویزیت متخصص را ترتیب دهید. فرصتی برای بررسی و شناخت کفایت موقعیت منزل و تلاش های شیردهی با پستان فراهم می کند و در صورت نیاز شانسی برای کمک به رفع مشکلات فراهم می سازد [1].
    • شمارش تعداد کهنه های خیس (حداقل شش کهنه خیس در هر 24 ساعت نشانگر تناسب شیردهی و هیدراسیون نوزاد است) و کهنه های کثیف (نوزادی که با شیر مادر تغذیه می شود دارای مدفوع زرد رنگ است) را به مادر توصیه کنید. اغلب مادرانی که به نوزاد خود شیر می دهند نگران هستند که آیا شیر آنها برای تغذیه نوزاد کافی است، زیرا نمی توانند مقدار شیر دریافتی نوزاد را اندازه بگیرند و اطلاعات کافی ندارند که این ترس برطرف شود [1].
    • مادر و سایر اعضای خانواده را تشویق کنید که احساسات خود را بیان کنند و بطور فعال به آنها گوش دهید تا ماهیت نگرانی های آنها مشخص شود. تعیین نگرانی های والدین موجب سهولت مشکل گشایی و تسکین نگرانی ها و ترس های آنها می شود. زمانی که فرد این نگرانی ها را بیان نکند، وحشت زده و هراسان می شود که می تواند با تغذیه موفق نوزاد با شیر پستان تداخل داشته باشد [1].
    • پدر و یا مراقبین را در مورد مزایای شیر مادر و چگونگی مدیریت چالش شیردهی آموزش دهید. تامین حمایت پدر و اعضای خانواده از مادر شیرده با نرخ بالای موفقیت شیردهی پستان در طی 6 ماه اول همراه است [8].
    • تکنیک های شیردوشی و ذخیره شیر برای کمک به حفظ و پایداری شیردهی با پستان را بازنگری کنید. داشتن این اطلاعات مادر را قادر می سازد که بطور موفق ادامه شیردهی را همراه با انجام کارهای خارج از منزل برای دوره زمانی خاص مدیریت کند [1].
    • تغییرات تغذیه مورد نیاز و دفعات تغذیه نوزاد را شرح دهید. جهش رشد نوزاد مستلزم افزایش میزان و دفعات تغذیه نوزاد است [5].
    • رفتارهای شیردهی نرمال به نوزادن بزرگتر و نوپاها را مرور کنید [5].
    • اهمیت تاخیر در شروع غذاهای جامد تا 4 ماهگی و ترجیحا تا 6 ماهگی را شرح دهید. آکادمی پزشکان متخصص کودکان آمریکا و سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه کرده اند که تا 6 ماهگی غذاهای جامد شروع نشود [5، 11].
    • اجتناب از داروها یا مواد خاص (از قبیل داروهای ضد بارداری حاوی استروژن، بروموکریپتین، نیکوتین، الکل) که اثر کاهندگی شناخته شده بر تولید شیر مادر دارند را توصیه کنید. توجه: مصرف مقادیر خیلی اندک الکل اثر کشنده ای نشان نداده است، ولی بهتر است اجتناب شود [6، 7].
    • اهمیت اطلاع دادن شیردهی خود به مراقبین بهداشتی، دندانپزشک و داروخانه را تاکید کنید.
    • مسئله حل مشکل برگشتن سر کار یا لزوم مراقبت دوره ای نوزاد و تغذیه با شیشه یا تغدیه مکمل را شرح دهید. اینکار مادری که مایل است یا مجبور است به سرکار قبلی خود برگردد (به دلایل اقتصادی یا شخصی) یا به سادگی می خواهد در فعالیت های بیرون از منزل بدون نگرانی از مسائل نوزاد شرکت کند، را قادر به شرکت در فعالیت ها می کند. بنابراین در عین حفظ تغذیه نوزاد با شیر پستان خود می تواند آزادانه در فعالیت ها شرکت کند [1].
    • به مادر توصیه کنید از شیر دوشیده و ذخیره شده خود بجای شیر خشک برای تغذیه حداقل نسبی نوزاد استفاده کند تا حدی که مادر و نوزاد راضی باشند [6].
    • به گروه های حمایتی ارجاع شود. برای مادر شماره تلفن یک شخص حامی یا گروه حامی را قبل از خروج از بیمارستان فراهم کنید. در حالیکه پدر و همراهان و خانواده مهمترین حامی های شخص در جامعه غربی هستند، سیستم های حمایتی خانواده ممکن است فاقد اطلاعات لازم در مورد سیستم ها یا گروه های حمایتی جامعه باشند [1].
    • در صورت مناسبت، به تشخیص پرستاری تغذیه ناموثر با شیر مادر برای اطلاعات بیشتر رجوع شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تعیین فاکتورهای بررسی و شناخت (مادر و نوزاد)
    • تعداد کهنه های خیس و کثیف، توزین دوره ای

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات پرستاری خاص، و چه کسی در برنامه ریزی درگیر است
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ های مادر به مداخلات، آموزش ها و اقدامات به عمل آمده
    • اثربخشی تلاش های نوزاد برای تغذیه
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت، ارجاع های انجام شده و شخص مسئول برای اقدام به پیگیری مراقبت

    منابع مورد استفاده

    1. Ladewig, P., London, M., Davidson, M. (2009). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    2. Riodan, J., Auerbach, K. (2010). Breastfeeding and Human Lactation. 4th ed. Boston: Jones & Bartlett.

    3. Purnell, L. D. (2011). Guide to Culturally Competent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    4. Lowdermilk, D., Cashion, M., Perry, S. (2012). Maternity & Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, MO: Elsevier-Mosby.

    5. American Academy of Pediatrics: Ten steps to support parents’ choice to breastfeed their baby. Retrieved May 2011 from www.aap.org/breastfeeding/tenSteps.pdf.

    6. American Academy of Family Physicians: Breast- feeding (position paper). (2011). Retrieved May 2011 from www.aafp.org/ online/en/home/policy/ policies/b/breastfeedingpositionpaper.html.

    7. Callen, J., Pinelli, J. (2005). A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care, 5(2), 72– 88.

    8. Pisacane, A., Continisio, G. I., Aldinucci, M., et al. (2005). A controlled trial of the father’s role in breastfeeding promotion. Pediatrics, 116(4), e494– e498.

    9. Neifert, M. (2009). Great Expectations: The Essen- tial Guide to Breastfeeding. New York: Sterling.

    10. Bramson, L., Lee, J. W., Montgomery, S., et al. (2010). Effect of early skin-to-skin mother-infant contact during the first three hours following birth on exclusive breast-feeding during the maternity hospital stay. J Hum Lact, 26(2), 130– 137.

    11. Up to what age can a baby stay well nourished by just being breastfed? World Health Organization (WHO). Retrieved May 2011 from http://www.who.int /features/qa/21/en/index.html.

  • تشخیص پرستاری الگوی تنفسی ناموثر

    تشخیص های پرستاری نانداالگوی تنفسی ناموثر

    طبقه بندی II: فعالیت/استراحت – کلاس 4 پاسخ های قلبی عروقی/تنفسی (00032)

    تعریف: دم و یا بازدمی که نتواند تهویه کافی را فراهم نماید.

    عوامل مرتبط

    • نقص عملکرد عصبی عضلانی، صدمه نخاعی (SCI)، آسیب یا عدم تکامل سیستم عصبی
    • تخریب عضلانی اسکلتی، بدشکلی استخوانی یا دیواره قفسه سینه
    • اضطراب [حملات هراس]
    • درد
    • خستگی، [شرطی نشدن]، خستگی عضلات تنفسی
    • وضعیت قرارگیری بدن، چاقی
    • هیپرونتیلاسیون (تهویه مفرط)، سندرم هیپوونتیلاسیون (کم تهویه شدن)، [اختلال نسبت اکسیژن به دی اکسید کربن نرمال مددجو (برای نمونه؛ بیماری های ریوی، هیپرتانسیون ریوی، انسداد راه هوایی، اکسیژن درمانی در بیماری انسدادی مزمن ریوی - COPD)]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • [احساس بی نفسی، احساس تنگی نفس]

    عینی

    • تنگی نفس (دیس پنه)، ارتوپنه (تنگی نفس وضعیتی)
    • برادی پنه (کم بودن ریت تنفس)، زیاد بودن ریت تنفس (تاکی پنه)
    • اختلال عمق تنفس
    • فاز بازدم طولانی ، تنفس با لب بسته
    • کاهش تهویه دقیقه ای یا ظرفیت حیاتی
    • کاهش فشار دم یا بازدم
    • استفاده ازعضلات فرعی تنفسی برای نفس کشیدن، قرار گرفتن در وضعیت سه نقطه (three-point position)
    • اختلال حرکات قفسه سینه [الگوی تنفس پارادوکسی یا متناقض]
    • پرش پره های بینی [نازال فلیرینگ]، روی هم فشار دادن دندان ها [grunting]
    • افزایش قطر قدامی – خلفی

    نمونه کاربرد بالینی:نمونه کاربرد بالینی: COPD، آمفیزم، آسم، پنومونی، تروما یا جراحی قفسه سینه، صدمه نخاعی، سندرم گیلن باره، ضدمات تروماتیک مغزی، کیستیک فیبروز، مسمومیت دارویی یا الکل و مواد


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • وضعیت تنفسی: تهویه: حرکت هوا به داخل و خارج از ریه ها
    • وضعیت تنفسی: باز بودن راه هوایی: باز و تمیز بودن مجرای تراشه ای برونشی برای تبادل هوا
    • پاسخ آلرژیک: سیستمیک: شدت پاسخ ایمنی حساسیت مفرط عمومی به آنتی ژن های محیطی (اگزوژن) خاص

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • الگوی تنفسی نرمال و موثری برقرار کند.
    • عاری از سیانوز و سایر علائم / نشانه های هیپوکسی باشد و گازهای خون شریانی (ABGs) در دامنه نرمال / قابل قبول برای مددجو باشد.
    • آگاهی خود از علل ایجاد کننده و نیاز به شروع تغییر شیوه زندگی را به زبان آورد.
    • رفتارهای سازشی مناسب نشان دهد

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • وسیله کمکی تهویه: پیشبرد الگوی تنفسی خودبخودی مطلوب که دریافت اکسیژن و تبادل دی اکسید کربن در ریه ها را بیشینه کند
    • مدیریت راه هوایی: تسهیل باز ماندن راه هوایی
    • پایش تنفسی: جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده های بیمار برای اطمینان از باز بودن راه هوایی و کافی بودن تبادل گازی

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی اتیولوژی / عوامل تشدید کننده:

    • شناسایی سن و گروه قومی مددجویی که ممکن است در خطر بالاتر باشد. بیماری تنفسی به طور کلی در نوزادان و بچه های مبتلا به اختلالات عصبی عضلانی، سالمندان ضعیف، اشخاصی که در محیط های آلوده زندگی می کنند، زیاد است [1، 2]. کشیدن سیگار (و پتانسیل اختلالات مرتبط با سیگار) در بین گروه هایی از قبیل آپاچی ها، آفریقایی آمریکایی ها، مردان چینی، لاتین ها، عرب ها زیاد است. مطالعات قبلی آلودگی هوا را با بیماری های قلبی، آسم، و سایر بیماری ها مرتبط دانسته اند. جوامع رنگین پوست استعداد خاصی برای بیماری های تنفسی دارند زیرا در مکان های دارای سطوح بالای توکسین ها در هوا زندگی می کنند (مثل نزدیک بزرگراه ها) [3، 4]. کسانی در خطر پنومونی عفونی هستند شامل افراد خیلی کوچک و سالمند ضعیف، مبتلایان به بیماری مزمن یا مشکلات گردش خون، مبتلایان به نقص سیستم ایمنی ناشی از نارسایی های مادرزادی، مبتلایان به ایدز، کانسرها، درمان های کانسر می باشند [2، 5].
    • اطمینان حاصل کنید که آیا بیمار سابقه اختلال تنفسی زمینه دارد، یا اگر اختلال جدیدی است آیا پتانسیل مشکلات تنفسی یا بدتر شدن مشکل قبلی آنها وجود دارد (از قبیل بدتر شدن آسم، عفونت حاد مجاری تنفسی فوقانی، سرطان ریه، اختلال عصبی عضلانی، بیماری قلبی، سپسیس، سوختگی ها، ترومای حاد قفسه سینه یا مغزی). در شناسایی علل منجر به مشکلات تنفسی جاری کمک کننده است [6].
    • بیمار از نظر حاملگی، سایر موارد اتساع شکم و گاردینگ عضلانی بررسی شود. اتساع شکم و تنش عضلانی می تواند حرکات دیافراگم را مختلف کرده و اتساع ریه را کاهش دهد.
    • به علائم جاری و ارتباط آنها با سابقه قبلی بیمار توجه شود. بررسی و شناخت بیماری جاری، شامل تاریخچه (1) بروز بیماری و طول مدت علائم، (2) شباهت یا تفاوت آنها با علائم گذشته، (3) عوامل ایجاد کننده، تسکین دهنده یا تشدید کننده، (4) تماس با مواد و توکسین ها (برای نمونه توکسین های محیطی، الکل یا سایر مواد، منبع عفونی) ممکن است به انتخاب صحیح تشخیص کمک کند.
    • به وضعیت عاطفی بیمار توجه شود. گره زدن دستان، گریه کردن، اضطراب، تحریک پذیری، تقلا کردن، ترس داشتن، گزارش بی حسی لب ها یا انگشتان، علائم ترک، تمرکز بر خود همگی پاسخ هایی اغلب مرتبط با دیسترس تنفسی هستند. تغییرات عاطفی می توانند با شرایط مختل یا تشدید کننده یا بدتر کننده الگوهای تنفسی ناموثر همراه باشند [5، 6، 7، 8، 9].
    • وضعیت تنفسی مددجو ارزیابی شود:
      • به ریت و عمق تنفس توجه شود، یک دقیقه کامل شمرده شود، آیا ریت نامنظم است یا منظم. ریت تنفس ممکن است کند تر یا تندتر از معمول مددجو باشد. در بچه ها و نوزادان ریت به طور شدیدی در اثر اضطراب، گریه کردن، تب یا بیماری افزایش می یابد. عمق ممکن است به سختی ارزیابی شود از آنجایی که معمولا سطحی، نرمال یا عمیق توصیف می شود[5، 7، 8].
      • به گزارش و درک مددجو از راحتی نفس کشیدن خودش توجه کنید. مددجو ممکن است دامنه ای از علائم را گزارش کند (برای نمونه، گرسنگی هوا، تنگی نفس با صحبت کردن، فعالیت یا در استراحت) و دامنه وسیعی از نشانه ها را داشته باشد (برای نمونه، تاکی پنه، نفس نفس زدن، ویزینگ، سرفه).
      • ویژگی های الگوی تنفسی مددجو را مشاهده کنید. ممکن است متوجه شوید که از عضلات فرعی تنفسی استفاده می کند، تورفتگی جناغی دارد (نوزادان و بچه ها)، پرش پره های بینی، تنفس لب غنچه ای دارد. مددجو ممکن است در تلاش برای سهولت نفس کشیدن وضعیت قرارگیری خود را عوض کند. الگوهای نامنظم ممکن است پاتولوژیک (برای نمونه؛ بازدم طولانی، دوره های تنگی نفس، تنفس التهابی مشهود) به همراه تغییر مشهود وضعیت بیماری باشد از قبیل حمله شدید آسم، آسیب ساقه مغز، مشرف به نارسایی تنفسی بودن [5، 6، 7].
      • قفسه سینه بیمار را سمع و دق کنید، وجود یا غیاب صداهای تنفسی و ماهیت انها را شرح دهید. هوا بایستی آزادانه از میان مجاری تنفسی عبور کند (با تخلیه ناموثر راه هوایی فرق دارد)، اما تلاش های تهویه ای ممکن است برای اکسیژن رسانی کافی یا برای تبادل کافی دی اکسید کربن از قبیل صدای تنفسی در آسم یا بیماری مادرزادی قلب؛ ناکافی باشد. صداهای تنفسی غیرطبیعی نشانگر مشکلات متعددی می تواند باشد (برای نمونه؛ انسداد توسط اشیای خارجی، هیپوونتیلاسیون از قبیل زمانی که در صدمات قفسه سینه یا نخاع رخ می دهد، آتلکتازی یا وجود ترشحات، قراردادن نامناسب لوله تراشه، کولاپس ریوی) و بایستی برای بررسی های بیشتر ارزیابی و گزارش شود [5، 8، 9].
      • اندازه، شکل و تقارن حرکات قفسه سینه را مشاهده کنید. تغییر حرکات دیواره قفسه سینه (از قبیل حرکات قفسه سینه در ترومای قفسه سینه، ناهنجاری های قفسه سینه) می تواند الگوی تنفسی را مختل کند.
      • به رنگ پوست و مخاط غشایی توجه شود. در صورت وجود رنگ پریدگی، تیرگی یا سیانوز، اکسیژن مکمل یا سایر مداخلات ممکن است لازم باشد (به تشخیص پرستاری اختلال تبادل گازی رجوع شود).
      • به وجود و ماهیت سرفه بیمار توجه شود. عملکرد سرفه ممکن است در اختلالاتی از قبیل سن خیلی بالا (برای نمونه، نوزاد نارس یا سالمند)، در بیماری ها (از قبیل فلج مغزی، دیستروفی عضلانی، صدمه نخاعی یا صدمه مغزی)، پس از جراحی و در بیماران تحت تهویه مکانیکی به علت ضعف عضلات موثر بر تراشه، قفسه سینه و ریه ها، ضعیف یا ناموثر باشد (از قبیل سرفه در آسم، برونشیت حاد، فیبروز کسیتیک، خروسک، سیاه سرفه) [1، 6، 7، 8، 9، 10] (به تشخیص تخلیه ناموثر راه هوایی رجوع شود).
      • سطح هوشیاری و شناخت بیمار را بررسی کنید. روی توانایی بیمار در اداره راه هوایی خود و همکاری در انجام مداخلاتی از قبیل کنترل تنفس و دفع ترشحات تاثیر دارد [2، 8، 9].
      • در انجام تست های تشخیصی کمک کرده و نتایج را بررسی کنید (برای نمونه؛ مطالعات عملکرد ریوی یا قلبی، ارزیابی عصبی عضلانی، مطالعه خواب) تا شدت و نوع بیماری ریوی و میزان درگیری و مخاطره تنفسی تشخیص داده شود.
      • عکس های رادیوگرافی و نتایج آزمایشات (برای نمونه، گازهای خون شریانی، پالس اکسیمتری در استراحت و فعالیت برای تعیین درجه اکسیژناسیون، احتباس دی اکسید کربن) و تست های عملکرد ریوی (از قبیل اسپیرومتری) را برای تعیین اثربخشی دم و بازدم مددجو مرور کنید [9].

    اولویت پرستاری شماره 2:تسکین بخشی عامل ایجاد کننده، تقویت سهولت تنفس: [6، 7، 8، 9، 10، 11]:

    • به درمان اختلال زمینه ای،تجویز داروها و درمان ها طبق تجویز کمک کنید.
    • راه هوایی را برای تمیز شدن از ترشحات در صورت نیاز ساکشن کنید (به تشخیص پرستاری تخلیه ناموثر راه هوایی برای مطالعه مداخلات بیشتر رجوع شود).
    • تجهیزات اورژانس در مکانی دردسترس و آماده نگهداری شود که شامل ایروی کلیه سنین و سایزها، لوله تراشه و لوله تراکئوستومی باشد (برای نمونه تجهیزات نوزادان، بچه ها، نوجوانان یا بالغین).
    • با توجه به اختلال زمینه ای ریوی و مشکل تنفسی جاری اکسیزن مکمل (توسط کانیولا، ماسک، تهویه مکانیکی) را با کمترین غلظت ممکن (براساس نتایج گازهای خون شریانی، پالس اکسیمتری) تجویز کنید [11، 12، 13]. (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری اختلال تبادل گازی رجوع شود).
    • سر تخت را بالا ببرید، یا بیمار را در صندلی بنشانید، برای پیشگیری از لغزیدن و راحتی مددجو، وی را با بالش حمایت کنید یا در وضعیت مناسب قرار دهید تا حداکثر دم را داشته باشد.
    • مکررا وضعیت مددجو را تغییر دهید تا تاثیر تنفسی و تهویه تمامی بخش های ریه بهبود یابد بخصوص اگر یکی از عوامل مرتبط بی حرکتی مددجو است.
    • مددجو را تشویق کنید که هر چه زودتر با استفاده از وسایل کمکی مورد نیاز حرکت کند. مددجو را در برنامه تمرین و ورزش جهت پیشگیری از بروز یا کاهش شدت عوارض تنفسی و یا بهبود قوت عضلات تنفسی دخالت دهید [11].
    • در صورت نیاز در تلاش های تنفسی مددجو را هدایت کنید. مددجو را به تنفس آرام تر و عمیق تر، استفاده از تکنیک تنفس لب غنچه ای تشویق کنید، به مددجو در کنترل یافتن بر موقعیت کمک کنید بخصوص زمانی که اختلال موجود در رابطه با اضطراب و گرسنگی هوا است.
    • تکنیک های تنفس موثر را به مددجو آموزش دهید. برای تخلیه راه هوایی، مددجو را در پوزیشن مناسب قرار دهید. قفسه سینه و موضع برش جراحی را در صورت تناسب اسپلینت کنید. در صورت نیاز مسکن تجویز شده برای بیمار استفاده کنید. موجب اثربخشی بیشتر تنفس و مدیریت و باز ماندن بهتر راه های هوایی می شود زمانی که مددجو دچار گاردینگ قفسه سینه، قفسه دنده ها، یا جراحات و جراحی شکمی است (برای اطلاعات بیشتر و مداخلات لازم به تشخیص های پرستاری درد حاد، درد مزمن رجوع شود).
    • در استفاده از درمان های مکمل تنفسی به بیمار کمک کنید و در صورت لزوم درمان مکمل فراهم کنید.
    • نگرش آرام و خونسرد داشته باشید زمانی که با مددجو و خانواده وی کار می کنید. محیطی آرام فراهم کنید، استفاده از تکنیک های آرامبخشی را تقویت و آموزش دهید و در صورت اندیکاسیون، داروهای ضد اضطراب تجویز کنید تا اضطراب بیمار کاهش یافته و ترس های بیمار برطرف شود (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری ترس، اضطراب رجوع شود).
    • از تغذیه زیادی پرهیز کنید بخصوص در نوزادان و مددجویانی که تحت تغذیه لوله ای هستند. اتساع شکمی می تواند با تنفس بیمار تداخل داشته و همچنین وی را در ریسک آسپیراسیون قرار دهد.
    • اطمینان حاصل کنید که مددجو دارای ماشین تهویه فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) است و درست کار می کند، اگر بیمار مبتلا به آپنه خواب انسدادی است که موجب مشکلات تنفسی در خواب می شود.
    • تجهیزات اورژانس را در مکانی در دسترس نگهداری کنید و شامل انواع لوله ها و تجهیزات با سایزها و برای سنین مختلف باشد (برای نمونه، نوزادان، بچه ها، نوجوانان، بالغین) زمانی که حمایت تنفسی لازم می شود.
    • در صورت اندیکاسیون، در برونکوسکوپی یا قرار دادن چست تیوب کمک کنید.

    اولویت پرستاری شماره 3بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش / ترخیص):

    • نوع مشکل تنفسی، درمان ها، اقدامات بازتانی، کیفیت زندگی مددجو / خانواده وی را مرور کنید. بسیاری از اختلالات مرتبط با اختلال تنفسی به صورت اختلالات مزمن هستند که مستلزم درمان عمرانه مددجو و کمک همیشگی مراقبین بهداشتی است.
    • تعلیم مجدد تنفسی را آموزش و تقویت کنید. اموزش ممکن است شامل اقداماتی از قبیل کنترل آگاهانه ریت تنفسی، استفاده موثر از عضلات فرعی تنفسی، تمرینات تنفسی (تنفس دیافراگمی، شکمی، دم مقاومتی و بازدم لب غنچه ای)، تجهیزات کمکی مثل تخت لرزان باشد [6].
    • رابطه سیگار و عملکرد ریوی بحث شود. اهمیت قطع سیگار و محیط عاری از سیگار را تاکید کنید.
    • از مددجو و همراهان وی بخواهید طرحی برای ترک سیگار برنامه ریزی کنند. در صورت نیاز ارجاع های لازم را انجام دهید.
    • بررسی و شناخت خود و مدیریت علائم را آموزش دهید [6، 7، 8، 9، 10، 11]:
      • استفاده از تجهیزات تعیین ترکیب تنفسی از قبیل دستگاه اندازه گیری جریان بیشینه تنفسی.
      • استفاده موثر از اکسیژن درمانی (دوز، روش تجویز، فاکتورهای ایمنی).
      • رژیم دارویی شامل تاثیر دارو، عوارض جانبی، تداخلات دارویی بالقوه، داروهای بدون نسخه، ویتامین ها، مکمل های گیاهی.
      • درمان های خانگی از قبیل اسپری ساز با دوز مشخص (MDIs)، کمپرسور، نبولایزر، فیزیوتراپی قفسه سینه.
      • الگوها و نیازهای تغذیه ای، دسترسی به غذا و مواد مغذی که برای تنفس و ریه خوب است.
      • مدیریت محیط شخصی، شامل کاهش استرس، استراحت و خواب، وقایع اجتماعی، مسافرت، مسائل واکنشی.
      • اجتناب از محرک ها، آلرژن های شناخته شده و اشخاص بیمار
      • مصون سازی بر علیه آنفولانزا و پنومونی
      • مداخله سریع در صورت وقوع علائم تنفسی، و علائمی که مستلزم مراجعه به بیمارستان، مشورت با پرستار یا مراقبت اورژانسی هستند.
    • مزایای ورزش برای افزایش مقاومت و قدرت عضلانی و تمرینات انعطافی برای بهبود سلامت عمومی و عملکرد عضلات تنفسی را بحث کنید.
    • در صورت وجود اندیکاسیون، مددجو به متخصص فیزیوتراپی، بازتوانی تنفسی و سایر منابع ارجاع شود [11، 12].
    • تکنیک های حفظ انرژی (برای نمونه، نشستن بجای ایستادن حین شستن ظروف، فاصله گذاشتن بین فعالیت ها، استراحت های کوتاه بین فعالیت ها) را جهت محدود کردن خستگی و بهبود مقاومت مددجو بحث کنید.
    • فاکتورهای محیطی (برای نمونه تماس با گرد و غبار، محل های خیلی آلوده، آب و هوای خیلی بد، عطرها، شوره و موی حیوانات، مواد شیمیایی خانگی، دوده ها، سیگار غیر مستقیم، حمایت خانگی ناکافی برای مراقبت ایمن) که ممکن است مستلزم اجتناب یا اصلاح شیوه زندگی یا محیطی باشند را برای محدودیت تاثیر بر تنفس مددجو مرور کنید [12، 13، 14].
    • آموزش استفاده صحیح و ایمن از اکسیژن درمانی در منزل و یا شبیه ساز تنفسی یا دیافراگمی، تخت لرزان، مانیتور آپنه را مورد تقویت و آموزش مجدد قرار دهید. از ایمنی مددجو حمایت می شود بخصوص زمانی که در افراد جوان یا سالمند شکننده استفاده می شود یا زمانی که اختلالات شناختی یا عصبی عضلانی وجود دارد.
    • تاثیر اختلال تنفسی بر عملکرد شغلی و همچنین مسائل محیط کار که روی مددجو تاثیر دارند را بحث کنید.
    • در صورت اندیکاسیون و هر یک از موقعیت ها، ارجاع لازم انجام شود. ممکن است شامل دامنه وسیعی از خدمات و عرضه کنندگان خدمات باشد از قبیل گروه های حمایتی، برنامه های بازتوانی جامع، پرستار حرفه ای، شرکت های تجهیزات اکسیژن و طبی ماندنی و یکبار مصرف، خدمات مراقبت در منزل، فیزیوتراپی و کار درمانی، تسهیلات حمل و نقل، دفتر انجمن های محلی و ملی ریه، وب سایت های آموزشی باشد.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تاریخچه مشکل
    • الگوی تنفسیف صداهای تنفسی، استفاده از عضلات فرعی
    • نتایج آزمایشات
    • استفاده از حمایت تنفسی، تنظیمات ونتیلاتور و مانند اینها

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات خاص، افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها، اقدامات انجام شده، و رژیم درمانی
    • تسلط بر مهارت های لازم، سطح استقلال
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت، از جمله ارجاع های مناسب و اقدامات انجام شده، منابع موجود
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. (2000, update 2005). Retrieved June 2011 from AHRQ Website http://www.guideline.gov/content.aspx?id=9690.

    2. Stanley, M., Blair, K. A., Beare, P. G. (2005). Gerontological Nursing: Promoting Successful Aging with Older Adults. 3d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. American Lung Association. State of lung disease in diverse communities 2010. Retrieved June 2011 from http://www.lungusa.org /assets/ documents/publications/lung-disease-data/solddc_2010.

    4. Purnell, L. D. (2011). A Guide to Culturally Competent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    5. Williams, M. E. (2009). The basic geriatric respiratory examination. Retrieved June 2011 from http://www.medscape.org/viewarticle/7036962 .

    6. Rabe, K. F., Hurd, S., Anzueto, A., et al. (2007). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary dis- ease. Am J Respir Crit Care Med, 176, 532– 555.

    7. Engel, J. (2002). Mosby’s Pocket Guide to Pediatric Assessment. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    8. Cox, H. C., Sridaromont, K., King, M., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 256– 261.

    9. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. C. (2010). Nurse’s Pocket Guide: Diagnoses, Prioritized Interventions and Rationales. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 151– 155.

    10. Irwin, R. S. (2006). Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 129(1 Suppl), 255– 275.

    11. Ries, A. L., Bauldoff, G. S., Carlin, B. W., et al. (1997, revised 2007). Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. National Guideline Clearinghouse. Retrieved June 2011 from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=10856 .

    12. Bauldoff, G. S., Diaz, P. T. (2006). Improving out- comes for COPD patients. Nurs Pract, 31(8), 26–43.

    13. Pruitt, B. (2006). Weaning patients from mechanical ventilation. Nursing, 36(9), 36– 41.

    14. Garyi, J. P. (2011). Exercise-induced asthma. Re- trieved June 2011 from http://emedicine.medscape.com /article/1938228-overview#showall.

  • تشخیص پرستاری کاهش برونده قلبی

    تشخیص های پرستاری ناندا کاهش برونده قلبی

    طبقه بندی II: فعالیت / استراحت – کلاس 4 پاسخ های قلبی عروقی / ریوی (00029)

    تعریف: ناکافی بودن خون پمپ شده توسط قلب برای برآورده کردن نیازهای متابولیک بدن. [توجه: در وضعیت هیپرمتابولیک یا افزایش متابولیسم بدن، گرچه برونده قلبی ممکن است در دامنه طبیعی باشد، اما هنوز برای برآورده کردن نیازهای بافت های بدن کافی نیست. برونده قلبی و گردش خون بافتی به هم مرتبط هستند، گرچه تفاوت هایی با هم دارند. زمانی که برونده قلبی کاهش می یابد، گردش خون بافتی به عنوان یک مشکل ایجاد می شود، هرچند مشکلات گردش خون بافتی بدون کاهش برونده قلبی نیز ممکن است وجود داشته باشند].

    عوامل مرتبط

    • اختلال ضربان یا ریتم قلب
    • اختلال حجم ضربه ای
    • اختلال پره لود یا پیش بار قلبی [برای نمونه، کاهش برگشت وریدی]
    • اختلال افتر لود یا پس بار قلبی [برای نمونه؛ مقاومت عروق سیستمیک]
    • اختلال قدرت انقباضی [برای نمونه؛ پارگی دیواره بین بطنی، آنوریسم بطنی، پارگی عضلات پاپیلاری، بیماری های دریچه ای قلب]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • اختلال ریت/ریتم قلبی: تپش قلب
    • اختلال پره لود: خستگی
    • اختلال افترلود: [احساس بی نفسی و خفگی]
    • اختلال قدرت انقباضی: ارتوپنه (تنگی نفس وضعیتی یا تنگی نفس حمله ای شبانه [PND]
    • رفتاری/عاطفی: اضطراب

    عینی

    • اختلال ریت/ریتم قلبی: آریتمی ها، تاکیکاردی، برادیکاردی، تغییرات ECG
    • اختلال پره لود: اتساع ورید ژگولار، ادم، افزایش وزن، افزایش یا کاهش فشار ورید مرکزی (CVP)، افزایش یا کاهش فشار گوه ای شریان ریوی (PAWP)، مورمورها
    • اختلال افترلود: تنگی نفس، سردی پوست، تغییر رنگ پوست [و غشاهای مخاطی]، طولانی شدن پرشدگی مویرگی، کاهش نبض های محیطی، تغییرات فشار خون، افزایش یا کاهش مقاومت عروق سیستمیک (SVR)، افزایش یا کاهش مقاومت عروق ریوی (PVR)، الیگوری (کم ادراری)
    • اختلال قدرت انقباضی: کراکل، سرفه، کاهش شاخص قلبی، کاهش کسر تخلیه ای، کاهش شاخص حجم ضربه ای (SVI) یا شاخص ضربه کاری بطن چپ (LVSWI)، صداهای S3 یا S4 قلبی [ریتم گالوپ]
    • رفتاری / عاطفی: بی قراری

    نمونه کاربرد بالینی: انفارکتوس میوکارد (MI)، نارسایی احتقانی قلب (CHF)، بیماری دریچه ای قلب، دیس ریتمی ها، کاردیومیوپاتی، کانتیوژن یا ترومای قلب، پریکاردیت، آنوریسم بطنی


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • اثربخشی پمپ قلبی: کفایت حجم خون تخلیه شده از بطن چپ برای حمایت از فشار گردش خون سیستمیک
    • وضعیت گردش خون: جریان بدون انسداد و یکطرفه خون با فشار مناسب از میان عروق بزرگ گردش خون عمومی و ریوی
    • ذخیره انرژی: اقدامات شخصی برای مدیریت انرژی لازم برای شروع و حفظ فعالیت

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • ثبات همودینامیک نمایش دهد (برای نمونه، فشار خون، برونده قلبی، برونده ادراری، نبض های محیطی).
    • کاهش حملات تنگی نفس، آنژین یا دیس ریتمی ها را گزارش یا نشان دهد.
    • افزایش تحمل فعالیت را نمایش دهد.
    • آگاهی خود از فرایند بیماری، هر یک از ریسک فاکتورها و طرح درمان را بیان کند.
    • در فعالیت هایی که موجب کاهش بار کاری قلب شود شرکت نماید (برای نمونه، مدیریت استرس یا برنامه رژیم درمانی دارویی، کاهش وزن، طرح فعالیت/استراحت متعادل، استفاده مناسب از اکسیژن مکمل، ترک سیگار)
    • نشانه های عدم جبران قلبی، اختلال فعالیت را شناخته و به طور مناسب کمک دریافت کند.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • تنظیم همودینامیک: بهینه سازی ریت قلبی، پره لود، افترلود، قدرت انقباضی قلب
    • مراقبت قلبی: محدودیت عوارض ناشی از عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد در بیمار دارای علائم اختلال عملکرد قلبی
    • مراقبت عروقی: وسایل کمکی مکانیکی: پشتیبانی موقتی از گردش خون از طریق استفاده از وسایل مکانیکی کمکی یا پمپ های مکانیکی

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی عوامل ایجاد کننده/همیار:

    • مددجویان در ریسک را مطابق با فاکتورهای مرتبط و ویژگی های تعیین کننده بررسی کنید. علاوه بر هر یک از افرادی که به وضوح در ریسک مشکلات قلبی هستند، پتانسیل مشکلات مرتبط با برونده قلبی در اشخاص مبتلا به تروما، خونریزی، مسمومیت الکل یا مواد، ترک مواد، استفاده مزمن، اوردوز، زنان حامله مبتلا به حساسیت مفرط، افراد مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی، افزاد مبتلا به صدمه ساقه مغز یا صدمات نخاعی (SCI) بالاتر از سطح T8 وجود دارد [1].
    • به ملاحظات سنی و قومی مرتبط با قلب و عروق توجه کنید. در نوزادان قصور در گرفتن یا توانایی ضعیف مکیدن و تغذیه می تواند از نشانه های مشکلات قلبی باشد. بچه های دارای عملکرد قلبی ضعیف دچار تاکی پنه، عدم تحمل ورزش هستند و ممکن است حملات سنکوپ را بخاطر محدودیت خروجی بطنی (همانند حملات مبتلایان به تنگی دریچه آئورت یا تون وازوموتور غیر طبیعی) تجربه کنند [2، 3]. زنان حامله زمانی که در سه ماهه های دوم و سوم در پوزیشن طاقباز (supine position) قرار داده می شوند، در معرض کاهش برگشت عروقی قرار می گیرند که بطور بالقوه برونده قلبی آنها کاهش می یابد [4]. نیروی انقباضی در سالمندان بطور طبیعی کاهش می یابد که با کاهش توانایی افزایش برونده قلبی در پاسخ به افزایش تقاضای خونرسانی همراه است. همچنین شریان ها سفت تر هستند، وریدها گشادتر می شوند، و دریچه های قلبی توانایی و صحت کمتری دارند، اغلب نتیجه اش هیپرتانسیون عمومی و حوضچه ای شدن خون است [5]. شیوع نارسایی قلبی در جمعیت های جوانتر از 55 سال حدود 1 تا 2 درصد است و به طور چشمگیری در افراد مسن تر از 75 سال بالا رفته و به 10 درصد می رسد [6]. عموماً جمعیت های در خطر بالاتر شامل آمریکایی آفریقایی ها، بومی ها، و مهاجرین اخیر از کشورهای در حال توسعه، روسیه و جمهوری های شوروی سابق هستند. شیوع بالاتر نارسایی قلبی در بین آمریکایی آفریقایی ها، هیسپانیک ها و بومی ها مستقیما با شیوع بالای هیپرتانسیون و دیابت در این قشر در ارتباط است [6، 7].
    • نتایج تست های تشخیصی از جمله رادیوگرافی قفسه سینه، تست استرس قلبی، نوار قلب (ECG)، اکوکاردیوگرافی، مطالعه برونده قلبی و کسر تخلیه ای بطنی، اسکن قلب و یا کاتتریزاسیون قلبی را مرور کنید. نوار قلب ممکن است نشانگر انفارکتوس قدیمی میوکارد یا شروع انفارکتوس، هیپرتروفی بطن چپ، تنگی دریچه های قلب باشد. اکوکاردیوگرام جریان داپلر نشانگر کسر تخلیه ای (EF) کمتر از 40% دلالت بر نقص عملکرد سیستولیک دارد، اما بسیاری از مددجویان دارای تشخیص بالینی نارسایی قلبی دارای کسر تخلیه ای نرمال هستند. گرچه برونده قلبی ممکن است در انواع خاصی از نارسایی های قلبی بالا باشد، مددجویان مبتلا به نارسایی شدید قلبی (HF) دچار کاهش برونده قلبی (کمتر از 4 لیتر در دقیقه) خواهند بود که یا حاصل افزایش فشار همودینامیک و یا کاهش اکسیژن رسانی به میوکارد است، که نتیجه آن اختلال انقباض میوکارد است. بررسی های بیشتر قلبی (برای نمونه، اسکن رادیونوکلوئید یا کاتتریزاسیون) ممکن است برای بررسی عملکرد بطن چپ، عملکرد دریچه ای، گردش خون کرونر اندیکاسیون داشته باشد. رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است نشانگر بزرگ شدن قلب یا انفیلتراسیون ریوی باشد [8، 9، 10، 14، 15].
    • داده های آزمایشگاهی شامل اما نه محدود به شمارش سلول های خون (CBC)، الکترولیت ها، گازهای خون شریانی (ABGs)، زیست نشانگرهای قلبی، تست عملکرد کلیوی، تیروئید، کبدی، کشت ها (خون، زخم یا ترشحات دیگر)، خونریزی و مطالعات انعقادی را بررسی کنید تا عدم تعادل، فرآیندهای بیمار و تاثیر مداخلات بررسی و شناسایی شود [1، 8].

    اولویت پرستاری شماره 2:بررسی و شناخت درجه ناتوانی:

    • بیمار از نظر نشانه های ضعف عملکرد بطنی یا مشرف به نارسایی قلبی و شوک بودن بررسی شود [1-5، 9].
      • گزارش یا وجود خستگی مفرط، عدم تحمل فعالیت، افزایش ناگهانی یا پیشرونده وزن، تورم اندام ها و تنگی نفس پیش رونده
      • گزارش مددجو مبنی بر درد قفسه سینه. ممکن است نشانگر وقوع حمله قلبی باشد، می تواند با نارسایی احتقانی قلب همراه باشد. درد قفسه سینه در زنانی که انفارکتوس میوکارد را تجربه می کنند غیر تیپیک بوده و اغلب در سالمندان نیز تیپیک نیست زیرا درک آنها از درد کاهش می یابد.
      • تغییرات وضعیت روانی. کانفیوژن، آژیتاسیون، کاهش شناخت و کما ممکن است در اثر کاهش خونرسانی مغزی رخ دهد.
      • تغییرات ریت یا ریتم قلبی: تاکیکاردی در حین استراحت، برادیکاردی، فیبریلاسیون دهلیزی، دیس ریتمی چندگانه ممکن است دیده شود. تحریک پذیری قلبی شایع است، منعکس کننده نقص های هدایتی و یا ایسکمی است.
      • صداهای قلبی ممکن است بافاصله بوده، ریتم نامنظم داشته، مورمور -سیستولیک (تنگی دریچه و شانت) و دیاستولیک (نارسایی آئورتی یا شریان ریوی) یا ریتم گالوپ (S3, S4) ممکن است وجود داشته باشد زمانی که نارسایی قلبی رخ داده و بطن ها سخت شده باشند.
      • نبض های محیطی ممکن است ضعیف و نخی شکل باشند. نشانگر هیپوتانسیون، انقباض عروقی، شانتینگ، احتقان وریدی است.
      • تغییرات رنگ، رطوبت، دمای پوست و زمان پرشدگی مویرگی. رنگ پریدگی یا سیانوز، پوست سرد مرطوب، پرشدگی مویرگی تاخیری ممکن است در اثر انقباض عروقی و کاهش اشباع اکسیژن خون رخ دهد. توجه: در بچه های مبتلا به نارسایی مزمن قلبی و بالغین مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) اغلب چماقی شدن انگشتان (clubbing) دیده می شود.
      • تغییرات فشار خون. هیپرتانسیون ممکن است مزمن باشد یا فشار خون در مددجوی مشرف به شوک کاردیوژنیک، هیپوولومیک یا شوک سپتیک بالا برود. بعداً، همانطور که برونده قلبی کاهش می یابد، هیپوتانسیون شدید رخ می دهد که اغلب با باریک شدن فشار نبض همراه است.
      • صداهای تنفسی ممکن است نشانگر کراکل و ویزینگ دو طرفه باشد که در احتقان دیده می شود. دیسترس تنفسی و نارسایی تنفسی اغلب با پیشرفت شوک رخ می دهد.
      • ادم همراه با اتساع وریدهای گردن وجود دارد و ادم گوده گذار نیز در اندام ها و بخش های آویزان بدن دیده می شود که حاصل اختلال برگشت وریدی است. اغلب وریدهای تنه و اندام ها برجسته می شوند که ناشی از احتقان وریدی است.
      • برونده ادراری ممکن است کاهش یافته و وجود نداشته باشد که منعکس کننده وضعیت ناجور پرفیوژن کلیوی است. توجه: برونده ادراری کمتر از 30 میلی لیتر در ساعت (در بالغین) و کمتر از 10 میلی لیتر در ساعت (در بچه ها) نشانگر ناکافی بودن خونرسانی کلیوی است.

    اولویت پرستاری شماره 3کمینه سازی یا تصحیح علل ایجاد کننده، بیشینه سازی برونده قلبی:

    فاز حاد/شدید [1-3، 9-12، 14، 17]:

    • مددجو در استراحت در تخت یا روی صندلی در پوزیشن راحتی قرار داده شود. در وضعیت احتقانی، پوزیشن نیمه فاولرز ترجیح داده می شود. ممکن است پاها در صورت شوک 20 تا 30 درجه بالا برده شود. تقاضا و مصرف اکسیژن، بار کاری میوکارد و ریسک تحلیل بافتی را کاهش می دهد.
    • در صورت اندیکاسیون اکسیژن مکمل (توسط کانیولا، ماسک یا لوله تراشه [ET] یا تراکئوستومی و تهویه مکانیکی) تجویز شود. موجب بهبود عملکرد قلبی از طریق افزایش اکسیژن در دسترس و کاهش مصرف اکسیژن می شود. مددجویان دارای بیماری بحرانی ممکن است تحت حمایت تهویه مصنوعی یا حمایت عملکرد قلبی ریوی باشند [14].
    • علائم حیاتی مکررا پایش شود تا پاسخ به درمان و فعالیت ها ارزیابی شود. اندازه گیری دوره ای شاخص های همودینامیک طبق اندیکاسیون انجام شود (برای نمونه؛ فشارهای شریانی، CVP، PAWP و فشار دهلیز چپ [LAP]؛ برونده قلبی و شاخص قلبی [CO/CI] و اشباع اکسیژن). این مقادیر (از طریق خط پایش مرکزی) عموما در بیماران بحرانی اندازه گیری می شوند تا بررسی و شناخت مداوم و صحیح عملکرد قلبی و پاسخ به داروهای اینوتروپیک (فزاینده قدرت میوکارد) و وازواکتیو (فعال کننده عروقی) که روی قدرت انقباضی قلب و گردش خون سیستمیک (پره لود و افترلود) تاثیر دارند؛ در دسترس باشد. توجه: در یک تحقیق در چند مرکز تحقیقاتی به ارزیابی اثربخشی درمان طبی با استفاده از اطلاعات کاتتر شریان ریوی در بیماران بخش ویژه (1041 بیمار) دریافتند که شواهد روشنی وجود ندارد که درمان با استفاده از اطلاعات کاتتر شریان ریوی سودمند یا مضر است [17، 19].
    • ریتم قلبی به طور مداوم پایش شود تا تغییرات مشخص شده، اثربخشی داروها و تجهیزات (برای نمونه پیس میکر / دفیبریلاتور پیوندی) مشخص گردد.
    • طبق اندیکاسیون مایعات تجویز شده یا محدود شود. جایگزینی خون و مقادیر فراوان مایعات وریدی ممکن است لازم باشد اگر که وضعیت کاهش برونده قلبی در اثر هیپوولومی باشد. استفاده از پمپ انفوزیون برای تجویز وریدی توصیه می شود تا ریت تجویز دقیقا پایش شده و از شوت وریدی یا بدتر شدن افزایش بار مایعات پیشگیری شود.
    • برونده ادراری به صورت ساعتی یا دوره ای بررسی شده، توزین روزانه انجام شود، به جمع کل تعادل مایعات 24 ساعته برای ارزیابی عملکرد کلیوی و تاثیر مداخلات توجه شود، همچنین تغییر به موقع رژیم درمانی در صورت نیاز انجام شود.
    • طبق اندیکاسیون داروها تجویز شود (برای نمونه؛ داروهای اینوتروپیک برای بهبود قدرت انقباضی قلب، داروهای ضد آریتمی برای بهبود برونده قلبی، دیورتیک ها برای کاهش احتقان از طریق بهبود برونده ادرار، منقبض کننده های عروقی یا متسع کننده های عروقی طبق اندیکاسیون برای درمان اثرات سیستمیک انقباض عروقی و پایین بودن برونده قلب، داروهای مسکن و ضد اضطراب برای کاهش تقاضای اکسیژن و بارکاری میوکارد، داروهای ضد انعقاد برای بهبود جریان خون و پیشگیری از ترومبوآمبولی).
    • به شکایت مددجو از بی اشتهایی یا تهوع و محدودیت یا قطع مصرف خوراکی توجه شود. علائم ممکن است نشانگر واکنش سیستمیک به کاهش برونده قلبی، احتقان احشایی یا واکنش به داروها یا درد باشد.
    • به آماده سازی مددجو پایش پاسخ وی به رویه های حمایتی یا دستگاه ها طبق اندیکاسیون کمک شود (برای نمونه؛ کاردیوورژن، پیس میکر، آنژیوپلاستی، گرافت بای پس کرونر [CABG]، تعویض دریچه، پمپ بالون داخل آئورت [IABP]، وسیله کمک بطنی چپ [LVAD]). ممکن است شماری از این مداخلات برای تصحیح اختلال منجر به نارسایی قلبی یا حمایت از قلب در حال نارسا شدن در طی دوره بهبودی از انفارکتوس میوکارد، در انتظار پیوند یا درمان بلند مدت نارسایی مزمن قلبی لازم شود.
    • برای کاهش پاسخ استرس ناشی از کاته کولامین ها و کاهش بارکاری قلب، استراحت مددجو را بهبود دهید [1، 13، 17]:
      • کاهش محرک ها، فراهم کردن محیطی آرام.
      • برنامه ریزی دوره های فعالیت و استراحت برای بهینه سازی دوره های خواب.
      • کمک به انجام فعالیت های خود مراقبتی بیمار
      • اجتناب از استفاده از رسترنت در صورت امکان، بخصوص در بیماران کانفیوژن.
    • استفاده از سداتیو و مسکن طبق اندیکاسیون، این داروها برای دستیابی به سطح استراحت مورد انتظار با احتیاط و بدون به مخاطره انداختن پاسخ های همودینامیک تجویز شوند.

    فاز پس حاد / مزمن [1، 13]:

    • استراحت کافی فراهم کرده، مددجو را در وضعیتی قرار دهید که بالاترین راحتی را داشته باشد.
    • مددجو را به تغییر وضعیت آرام، آویزان کردن پاها قبل از ایستادن تشویق کنید تا ریسک افت فشار خون وضعیتی (هیپوتانسیون وضعیتی) به حداقل برسد.
    • افزایش سطح فعالیت بصورت تدریجی و طبق شرایط فرد باشد، در حین فعالیت به پاسخ علائم حیاتی به فعالیت توجه شود.
    • داروها طبق تناسب داده شده و پاسخ های قلبی پایش شود.
    • تکنیک های ریلکسیشن برای کاهش اضطراب و تنش عضلانی تشویق شود.
    • مددجو برای بررسی و شناخت و مدیریت تغذیه به متخصص تغذیه ارجاع شود تا حمایت تغذیه ای لازم دریافت شود در حالی که محدودیت های تغذیه ای (برای نمونه؛ تجویز تغذیه وریدی یا تغذیه کامل تزریقی [TPN]، محدودیت مصرف سدیم، سایر رژیم ها با تغذیه اندک و مکرر) رعایت شود.
    • دفع و جذب پایش شده و تعادل مایعات 24 ساعت محاسبه شود. طبق اندیکاسیون مایعات تجویز یا محدود شوند تا برونده قلبی بیشینه شده و پرفیوژن بافتی بهبود یابد [17].

    اولویت پرستاری شماره 4:بهبود ایمنی / پیشگیری از عوارض [1، 4، 16، 17]:

    • قبل و بعد از تماس با مددجو دست های خود را بشویید، تکنیک های آسپتیک را در طی رویه های تهاجمی را رعایت کنید، مراقبت موضع را انجام دهید تا از عفونت های بیمارستانی پیشگیری شود (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری ریسک عفونت در رابطه با مداخلات اضافی رجوع شود).
    • در صورت اندیکاسیون داروهای ضد تب و اقدامات کنترل تب را انجام دهید. دمای اتاق تنظیم شود تا دمای بدن مددجو نزدیک به محدوده نرمال حفظ شود.
    • مسیرهای پایش داخل عروقی تهاجمی و خطوط انفوزیون را باز نگهداشته، چسب و اتصالات را کنترل کنید تا از خونریزی از کاتتر (exsanguination) یا آمبولی هوا پیشگیری شود.
    • فعالیت هایی که می تواند موجب تحریک پاسخ والسالوا (Valsalva response) شوند (مثل زور زدن حین دفع مدفوع، استفراغ، سرفه اسپاسمودیک در حین ساکشن، احتباس بلند مدت هوا در طی فاز زور زدن زایمان) را به حداقل رسانده، مددجو را به تنفس عمیق در حین فعالیتی که منجر به واکنش والسالوا می شود، تشویق کنید. پاسخ والسالوا ناشی از حبس نفس موجب افزایش فشار داخل قفسه سینه، کاهش برونده قلبی و فشار خون می شود [16].
    • از نشستن بلند مدت در تمامی مددجویان اجتناب شود و همچنین از پوزیشن طاقباز برای خواب یا ورزش مددجویان حامله (سه ماهه دوم و سوم) اجتناب شود تا برگشت عروقی بهینه شود [4، 17].
    • در وضعیت نشسته پاها را بالا گذاشته و اندام های ادماتوز در حین استراحت بالا گذاشته شوند. از حوض ضد آمبولی یا وسایل کمپرس متناوب (مواج) در صورت اندیکاسیون استفاده شود، اطمینان حاصل کنید که وسایل متناسب و اندازه فرد است. استاز وریدی را محدود کرده، برگشت وریدی را بهبود و ریسک ترمبوفلبیت را کاهش دهید (برای اطلاعات بیشتر به تشخیص پرستاری خونرسانی ناموثر بافت های محیطی رجوع شود).
    • مراقبت از پوست، تخت یا تشک مخصوص (برای نمونه، تشک هوا، آب، ژل، فوم) فراهم کرده، به تغییر وضعیت مکرر برای پیشگیری از وقوع زخم فشاری کمک کنید.
    • حمایت روانی از مددجو فراهم سازید تا اضطراب و عوارض جانبی آن بر عملکرد قلبی به حداقل برسد:
      • نگرش خونسرد و آرام داشته و محرک های استرس زا را به حداقل برسانید
      • تکنیک های ریلکسیشن آموزش دهید و مددجو را تشویق کنید از تکنیک های آرام سازی مثل ماساژ درمانی، موسیقی آرام یا فعالیت های آرام استفاده کند.
      • بازدید دوستان و خانواده را تشویق کنید تا تعامل اجتماعی مثبت مددجو حفظ شود.
      • اطلاعاتی راجع به تست های تشخیصی و آمادگی مددجو فراهم سازید. محدودیت های ناشی از بیماری بر شرایط، رژیم غذایی و محدودیت مایعات را بحث کنید.
      • اطلاعات مربوط به نشانه های مثبت بهبودی عرضه کنید.

    اولویت پرستاری شماره 5:بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش/ترخیص) [1، 13، 18]:

    • اطلاعات مربوط به بیماری، درمان ها، برآیندهای مورد انتظار برای مددجو یا مراقبین وی فراهم کنید. از اشکال مختلف آموزش مطابق نیازها، برآیندها و شیوه یادگیری هر مددجو استفاده کنید.
    • مددجو و یا همراهان وی را برای دریافت کمک اورژانسی، کمک های مالی، تجهیزات طبی با دوام، حمایت عاطفی هدایت کنید، بخصوص مددجویان مبتلا به اختلال توانایی های عملکردی و مراقبتی یا مددجویانی که به تجهیزات حمایتی از قبیل پیس میکر، LVAD یا اکسیژن 24 ساعته نیاز دارند.
    • روی اهمیت ویزیت منظم مرکز طبی و مراقبین بهداشتی برای پایش وضعیت بیمار و پاسخ به درمان و در صورت نیاز فراهم شدن مراقبت اثربخش تاکید کنید.
    • مددجو/مراقب در مورد رژیم دارویی از جمله اندیکاسیون ها، دوز، زمانبندی مصرف، عوارض جانبی بالقوه، تداخلات دارویی آموزش دهید تا احتمال عوارض جانبی یا استفاده ناصحیح داروها به حداقل برسد.
    • بر اهمیت گزارش عوارض جانبی و عوارض ناخواسته تاکید کنید تا اصلاح لازم رژیم درمانی یا دوز داروها و یا استفاده از کلاس های دارویی دیگر در صورت نیاز فورا انجام شود.
    • اهمیت علائم و نشانه هایی که بایستی به مراقبین بهداشتی و پرستار گزارش شوند از جمله درد قفسه سینه مقاوم یا فزاینده، تنگی نفس، تب، تورم مچ پا، سرفه ناگهانی بی دلیل مورد تاکید قرار گیرد. اینها همگی نشانه های خطرناکی هستند که بایستی مورد ارزیابی فوری قرار گرفته و در صورت لزوم درمان های معمول اصلاح شوند [18].
    • طریقه پایش وزن، نبض، فشار خون در منزل را به مددجو و همراهان آموزش دهید. تا تغییرات علائم حیاتی به موقع شناسایی و مداخلات لازم به عمل آید.
    • واکسیناسیون فصلی آنفولانزا و سایر فلو ها و پنومونی را توصیه کنید.
    • ریسک فاکتورهای فردی مددجو (از جمله سیگار، استرس، چاقی، MI اخیر) را بحث کرده، منابع خاص کمکی (برای نمونه، برگه اطلاعات مکتوب، هدایت به وب سایت های مفید، برنامه های بازتوانی رسمی، مداخلات منزل) را برای مدیریت ریسک فاکتورهای شناخته شده برای موارد زیر فراهم کنید:
      • ترک سیگار
      • تکنیک های مدیریت استرس
      • تکنیک های حفظ انرژی
      • آموزش تغذیه در رابطه با نیازهای خاص (برای نمونه، بهبود وضعیت سلامت کلی، کاهش یا افزایش وزن، پایین آوردن کلسترول خون، مدیریت نمک مصرفی)
      • طرح تمرین و ورزش برای افزایش سیستمیک و کلی تحمل و قدرت بدن [13].
    • برای اطلاعات بیشتر به تشخیص های پرستاری عدم تحمل فعالیت، تشخیص پرستاری کمبود فعالیت سرگرمی، تشخیص پرستاری سازگاری ناموثر، تشخیص پرستاری اختلال سازگاری خانوادگی، تشخیص پرستاری نقص عملکرد جنسی، تشخیص پرستاری درد حاد / درد مزمن، تشخیص پرستاری عدم تعادل تغذیه ای (خاص)، تشخیص پرستاری کمبود/افزایش حجم مایعات؛ طبق اندیکاسیون رجوع شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های مبنا و بعدی و هر یک از پارامترهای همودینامیک، صداهای قلبی و ریوی، الگوی ECG، وجود و قدرت نبض های محیطی، وضعیت پوست و بافت ها، خروجی کلیوی، وضعیت ذهنی و روانی.

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و کسی که در برنامه ریزی درگیر است
    • طرح آموزش

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات، آموزش، اقدامات بعمل امده
    • وضعیت و تغییرات در زمان ترخیص
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • ملاحظات ترخیص و کسانی که مسئول انجام هریک از اقدامات ترخیص هستند
    • نیازهای بلند مدت
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. C. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span. 8th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    2. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tilley, D. S., et al. (2007). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s Psychiatric, Gerontic, and Home Health Considerations. 5th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. Pathophysiologic interpretation of cardiac symptoms and signs. Pediatric Cardiology for Parents and Patients, Rush Children’s Heart Center. Retrieved June 2011 from http://pediatriccardiology.uchicago.edu /MP/Cardiac-H&P/Cardiac-H&P.

    4. Ladewig, P., London, M., Davidson, M., et al. (2001). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 5th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    5. Stanley, M., Beare, P. G. (1999). Gerontological Nursing: A Health Promotion/Protection Approach. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    6. Lloyd-Jones, D., Adams, R., Carnethon, M., et al. (2009). Heart disease and stroke statistics— 2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Sub- committee. Circulation, 119(3), 480– 486.

    7. Purnell, L. D. (2008). Guide to Culturally Competent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    8. Dumitru, I. (2011). Heart Failure. Retrieved June 2011 from http://emedicine.medscape.com /article/163062-overview#showall.

    9. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. (2009). American College of Cardiology Foundation and American Heart Association. Retrieved June 2011 from http://circ.ahajournals.org/ cgi/reprint/ CIRCULATIONAHA.109.192064.

    10. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration. (2003). The pharmacologic management of chronic heart failure. Washington, DC: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration.

    11. Bond, A. E., Nelson, K., Germany, C. L., et al. (2003). The left ventricular assist device. Am J Nurs, 103(1), 33– 40.

    12. Gawlinski, A., McAtee, M. E. (2002). Biventricular pacing: New treatment for patients with heart failure: Important nursing implications. Am J Nurs Suppl Critical Care Update, 102(5), 4– 7.

    13. American Heart Association, the Council on Clinical Cardiology, the Councils on Cardiovascular Nursing, et al. Core components of cardiac rehabilitation secondary prevention programs: 2007 update. (2007). Circulation, 115, 2675– 2682.

    14. Lenneman, A. (2011). Shock, cardiogenic. Retrieved June 2011 from http://emedicine.medscape.com/article/152191-overview.

    15. Olade, R. B. (2010). Cardiac catheterization (left heart). Retrieved June 2011 from http://emedicine.medscape.com /article/1819224-overview.

    16. Hiner, B. C. (2005). Valsalva maneuver. Clin Med Res, 3(2), 55.

    17. Cheever, K. H. (2005). An overview of pulmonary arterial hypertension: Risks, pathogenesis, clinical manifestations, and management. J Cardiovasc Nurs, 20(2), 108– 116.

    18. Purgason, K. (2006). Broken hearts: Differentiating stress-induced cardiomyopathy from acute myocardial infarction in the patient presenting with acute coronary syndrome. Dimens Crit Care Nurs, 25(6), 247– 253.

    19. Harvey, S. (2005). Assessment of the clinical effectiveness of the pulmonary catheters in the management of patients in intensive care; (PAC-Man): A randomized controlled trial. Lancet, 366(9484), 472– 477.

  • تشخیص پرستاری درد حاد

    تشخیص های پرستاری ناندادرد حاد

    طبقه بندی II: آسایش – کلاس 1 آسایش جسمی (00132)

    تعریف: تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند ناشی از آسیب بافتی حقیقی یا بالقوه یا توصیف شده به صورت چنین آسیبی است (انجمن بین المللی مطالعات درد)؛ درد ناگهانی یا تدریجی، از خفیف تا شدید، با نتیجه قابل پیش بینی و طول مدت کمتر از 6 ماه درد حاد اطلاق می شود.

    عوامل مرتبط

    • عوامل آسیب زننده (بیولوژیک، شیمیایی، فیزیکی، روانی)

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش درد، گزارش کدگذاری شده (برای نمونه؛ استفاده از مقیاس درد)
    • تغییرات اشتها، اختلال الگوی خواب

    عینی

    • مشاهده شواهد درد
    • رفتار گاردینگ، ژست های حفاظتی، وضعیت دهی بدن برای اجتناب از درد
    • حالات چهره (برای نمونه؛ فقدان برق در چشمان، ظاهر خسته، حرکات ثابت یا متفرق، شکلک)
    • رفتارهای نمایش دهنده درد (برای نمونه، بی قراری، غر و لند، گریه، گوش بزنگی، تحریک پذیری، آه کشیدن)
    • رفتار حواس پرت کننده (برای نمونه؛ راه رفتن، دنبال دیگران رفتن و یا انجام فعالیت های انحراف حواس، فعالیت های تکرار شونده)
    • تعریق، تغییر فشار خون، ریت قلب یا تنفس، گشاد شدن مردمک ها
    • تمرکز بر خود، دامنه تمرکز محدود (برای نمونه، تغییر درک از زمان، اختلال فرآیند تفکر، کاهش تعامل با دیگران و محیط)

    نمونه کاربرد بالینی: جراحت های تروماتیک، رویه های جراحی، عفونت ها، سرطان، سوختگی ها، ضایعات پوستی، گانگرن، ترمبوفلبیت، آمبولی ریه، درد عصبی)


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • سطح درد: شدت مشاهده شده یا درد گزارش شده
    • کنترل درد: اقدامات فردی برای کنترل درد
    • درد: پاسخ روانشناختی مضر: شدت مشاهده شده یا گزارش شده عوارض مضر شناختی و عاطفی به درد جسمی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • درد گزارش شده را تسکین یا کنترل کند.
    • رژیم دارویی تجویز شده را رعایت کند.
    • روش های تسکین دهنده درد را به زبان بیاورد.
    • استفاده از مهارت های آرامبخشی و فعالیت های پرت کننده حواس از درد را مطابق با موقعیت فرد نشان دهد.
    • احساس کنترل پاسخ به درد حاد را به زبان آورده و چشم انداز مثبتی نسبت به آینده داشته باشد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • درمان درد: تسکین درد یا کاهش میزان درد به سطحی از آسایش که برای بیمار قابل قبول باشد
    • تجویز مسکن: استفاده از داروها برای کاهش یا رفع درد
    • مدیریت محیطی: آسایش: دستکاری محیط اطراف بیمار برای پیشبرد آسایش بهینه بیمار

    اولویت پرستاری شماره 1:بررسی و شناخت اتیولوژی / فاکتورهای تشدید کننده همیار:

    • به سن، سطح تکامل و موقعیت جاری مددجو (برای نمونه، نوزاد/بچه، در مراحل نهایی بیماری، تحت ونتیلاسیون، تحت سداتیو، مبتلا به اختلال شناختی) توجه شود زیرا ممکن است روی توانایی مددجو برای گزارش پارامترهای درد تاثیر داشته باشد [9، 10].
    • بررسی و شناخت مددجو یا همراهان وی از درد را بگیرید که شامل موضع، ویژگی ها، بروز، مدت، دفعات، کیفیت و شدت درد است. فاکتورهای ایجاد کننده، بدتر کننده یا تسکین دهنده را شناسایی کنید تا علائم درد بیمار بهتر درک شود. توجه: همه صاحبنظران توافق دارند که میشه بایستی تلاش شود که خود گزارشی مددجو از درد را گرفت. زمانی که امکان گرفتن نتیجه خود گزارشی مددجو وجود نداشته باشد، اطلاعات معتبر را می توان از شخص دیگری گرفت که مددجو را بخوبی می شناسد (برای نمونه، والدین، همسر، مراقب) [14]. مطالعات متعددی اظهار داشته اند که پزشکان و پرستاران لازم است که از تمایل خود به کم برآورد کردن درد مددجو در روز های اولیه پس از جراحی آگاه باشند [16].
    • از مقیاس درد مناسب سن و وضعیت شناختی مددجو استفاده شود (برای نمونه؛ مقیاس 0 تا 10 حالات چهره یا مقیاس درد چهره ای ونگ – بیکر [کودکان، بررسی غیر کلامی]، ابزار درد کودکان نوجوان [APPT]، مقیاس بررسی و شناخت درد سالمندان دارای توانایی محدود برقراری ارتباط [PACSLAC]؛ مقیاس رفتاری درد [BPS]، چک لیست نشانگرهای غیر کلامی درد [CNPI]، غیره) [1، 13، 14].
    • به علل پاتوفیزیولوژیک و سایکولوژیک احتمالی درد (برای نمونه، التهاب، ترومای بافتی، سوختگی ها، شکستگی استخوان، عفونت، جراحی، حمله قلبی، آنژین، اختلالات شکمی [برای نمونه، آپاندیسیت، کوله سیستیت]، سوگ، ترس، اضطراب، افسردگی، اختلال شخصیت) توجه شود. درد حاد دردی است که در پی صدمه، جراحت یا رویه هایی از قبیل جراحی رخ می دهد یا ناگهان با بروز اختلالات دردناک رخ می دهد (برای نمونه، فتق دیسک کمر، سردرد میگرن، پانکراتیت) [11].
    • به موضع آناتومیک برش جراحی یا رویه های تهاجمی توجه شود. این می تواند روی مقدار درد پس از جراحی تجربه شده بیمار تاثیر داشته باشد؛ برای مثال، برش افقی یا قطری دردناکتر از برش عرضی یا S شکل است. وجود عوارض شناخته شده یا ناشناخته ممکن است شدت درد را بیشتر از مقدار پیش بینی شده افزایش دهد [2، 3].
    • وجود سابقه بیماری مزمن یا حضور بیماری مزمن همزمان در بیمار (برای نمونه؛ مولتیپل اسکلروز [MS]، سکته مغزی، دیابت، افسردگی) که ممکن است خود موجب درد شوند، یا با بدتر شدن علائم درد همیاری کنند، یا با بررسی و شناخت صحیح درد حاد تداخل داشته باشند؛ را تعیین کنید [3].
    • درک بیمار از درد به همراه توقعات رفتاری و فرهنگی وی در مورد درد را بررسی کنید. درک بیمار از ابراز درد تحت تاثیر سن، مرحله تکاملی، مشکلات زمینه ای منجر به درد، عوامل شناختی، رفتاری و اجتماعی فرهنگی وی است [6].
    • به نگرش بیمار به درد و استفاده از داروهای مسکن، از جمله تاریخچه مصرف مواد توجه کنید. مددجو ممکن است به محدودیت استفاده از داروها معقد باشد، یا تصور کند بخاطر مصرف اخیر یا جاری آنها نسبت به داروهای مسکن تحمل پیدا کرده است، یا اصلا نتواند داروی مسکن مصرف کند زیرا در یک برنامه ترک مواد مخدر شرکت دارد.
    • به کانون کنترل (داخلی یا خارجی) مددجو توجه کنید. افراد دارای کانون کنترل خارجی ممکن است نسبت به درمان درد خود کم توجه بوده یا اصلا مسئولیت پذیر نباشند.
    • داروها (از جمله شل کننده های عضلات اسکلتی، آنتی بیوتیک ها، ضد افسردگی ها، ضد انعقادها)، مصرف الکل یا سایر داروهایی که اخیراً مصرف شده است را بررسی کنید و هر گونه آلرژی مددجو به داروها روی گزینه انتخاب مسکن وی تاثیر دارد را تعیین کنید [2، 3].
    • با پزشک در مورد بررسی و شناخت درد همکاری کنید، که شامل بررسی فاکتورهای عصبی و روانی (مقیاس درد، مصاحبه روانشناختی) در صورت مقاوم بودن درد است.
    • در انجام تست های تشخیصی و آزمایشگاهی کمک کرده و نتایج آنها را مرور کنید، که بستگی به نتیجه تاریخچه اخیر مددجو و حاصل معاینات فیزیکی، نوع تست ها و آزمایشات می تواند متفاوت باشد.

    اولویت پرستاری شماره 2:ارزیابی پاسخ مددجو به درد:

    • در هر بار وقوع درد بررسی و شناخ درد انجام شود. تغییرات نتایج نسبت به گزارش های قبلی و نتایج ارزیابی مداخلات درد را ثبت و مقایسه کنید تا تغییر بهبودی وضع مددجو مشخص شده یا بدتر شدن اختلال زمینه ای یا وقوع عوارض تعیین شود [4، 12].
    • شرح مددجو از درد را بپذیرید. نسبت به ترمینولوژی مورد استفاده مددجو برای توصیف تجربه درد توجه کنید (برای نمونه، بچه های کوچک ممکن است بگویند «اویی» یا «می سوزه»؛ سالمندان می گویند «امانم را بریده است»). درد یک تجربه ذهنی و انتزاعی است که توسط دیگران قابل احساس نیست [3]. توجه: بعضی از مددجویان سالمند کاهش درک از درد را تجربه می کنند یا در تعیین موضع درد یا شرح درد مشکل دارند، و درد ممکن است به صورت تغییر رفتار ظاهر شود (برای نمونه؛ بی قراری، بی اشتهایی، افزایش گیجی و سردرگمی، عصبی شدن، تغییر توانایی های کارکردی) [15].
    • به عوامل فرهنگی موثر بر پاسخ به درد توجه کنید. سرنخ های کلامی یا رفتاری ممکن است ربطی به درجه درک از درد مددجو نداشته باشد (برای نمونه، مددجو ممکن است درد را انکار کند حتی زمانی که احساس ناراحتی می کند، یا واکنش به درد ممکن است کم یا بیش از حد باشد؛ که نمایانگر هنجارهای فرهنگی و خانوادگی است). این عوامل روی نگرش و اعتقاد مددجو و همراه وی از تجربه درد، ابراز درد یا توقعات از درمان درد تاثیر دارند [6، 10].
    • به سرنخ های غیر کلامی توجه کنید (برای نمونه، مددجو چطور راه می رود، بدنش را نگه می دارد، رفتارهای گاردینگ، تظاهرات چهره ای آزرده، بی خوابی، رفتار انحرافی، تمرکز کم، گریه کردن، تغذیه بد، لتارژی در نوزادان). از کسی که مددجو را خوب می شناسد (برای نمونه، همسر یا والدین) بخواهید رفتارهایی را تعیین کنند که ممکن است نشانگر درد باشند، بخصوص در مددجویانی که قادر به برقراری ارتباط کلامی نیستند. در تشخیص درد مفید است، هرچند سرنخ هایی که با گزارش کلامی نشانگر نیاز به ارزیابی بیشتر ممکن است هماهنگ نباشند [1، 2، 3، 4، 6].
    • از نظر در ارجاعی در صورت تناسب بررسی کنید، احتمال وجود مشکل زمینه ای یا نقص عملکرد احشایی منجر به درد که به صورت درد در نقطه ای دیگر ظاهر می شود، را تعیین می کند.
    • علائم حیاتی در طی حمله درد پایش شوند. فشار خون، ریت تنفسی و قلبی معمولا در درد حاد تغییر می کنند [1، 2، 3].
    • از آگاهی بیمار و توقعات آنها از درمان درد اطمینان حاصل کنید. مبنایی برای مداخله آموزش فراهم کرده، فرصتی برای رفع ترس ها و سوء برداشت های رایج ایجاد می کند (برای نمونه، ترس از اعتیاد به مواد مخدر، اعتقاد به اینکه تسکین کامل درد در هر موقعیتی امکانپذیر نیست) یا بیان عوارض جانبی مسکن ها (برای نمونه، یبوست) را ممکن می کند.
    • تجارب قبلی مددجو از درد و روش هایی که در گذشته برای کنترل درد وی مفید بوده یا نبوده اند، مرور کنید. برای تعیین مداخله مناسب مفید است.
    • از «حقوق مددجو در درمان» آگاه باشید که شامل پیشگیری یا تسکین کامل درد [5] و قصور در لحاظ کردن استاندارد بررسی و شناخت درد است که می تواند اهمال و جرم در نظر گرفته شود. این بدین معنی است که پرستار متعهد است هر آنچه در ظرفیت حرفه ای او هست را انجام داده یا بکار بگیرد تا درد بیمار را تسکین دهد، زمانی که مددجو درخواست تسکین درد می کند. به علاوه، استانداردهای حرفه ای پرستاران را ملزم کرده است که درد مددجو را بررسی و شناخت کرده و مجدد بررسی کنید حتی زمانی که مددجو اختصاصا درخواست نکرده باشد [17].

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مددجو در کاوش روش های تسکین/کنترل درد:

    • سطح درد قابل قبول مددجو و هدف کنترل درد وی را تعیین کنید. مددجو ممکن است 100% بدون درد نباشد اما ممکن است احساس کند که نمره درد «3» سطحی قابل تحمل از ناراحتی است، در حالی که مددجوی دیگر ممکن است برای همان سطح از درد به داروی مسکن نیاز داشته باشد، زیرا این تجربه ذهنی است [1، 2، 3، 4، 6].
    • عواملی از شیوه زندگی مددجو که روی پاسخ وی به مسکن ها و یا انتخاب مداخله مدیریت درد تاثیر می گذارند (از قبیل مصرف الکل، داروها یا سوء مصرف دارو و مواد) را تعیین کنید [10].
    • به زمان وقوع درد توجه کنید (برای نمونه، تنها با تحرک، شب ها) تا داروهای پروفیلاکتیک در صورت تناسب تجویز شود.
    • در درمان علل یا بیماری های زمینه ای منجر به درد و درمان پیش فعال درد بیمار همیاری کنید (برای نمونه؛ مسکن اپیدورال، بلوک عصبی برای درد پس از عمل، قطع عصب از طریق جراحی، کاشتن محرک عصبی).
    • با مددجو در پیشگیری از درد بجای درمان درد کار کنید. از فلوشیت برای ثبت درد، مداخلات درمانی، پاسخ مددجو، فاصله بین حملات درد استفاده کنید. مددجو را در مورد گزارش درد بلافاصله پس از بروز درد آموزش دهید، زیرا مداخله به موقع به احتمال بیشتری در تسکین درد موفق است [7].
    • مددجو را تشویق کنید هر گونه احساسات خود نسبت به درد را بیان کند از قبیل نگرانی در مورد تحمل درد، اضطراب، افکار بدبینانه؛ بدینطریق توانایی سازگاری مددجو ارزیابی شده و حیطه های نگرانی بیشتر تعیین می شوند [1، 7].
    • رویه ها و انتظارات مددجو را مرور کرده، مددجو را در زمان هایی که درمان دردناک است، آگاه کنید. روش های درمان درد مورد استفاده را شرح دهید تا نگرانی های مددجو از ناشناخته ها کم شده، تنش عضلانی مرتبط با اضطراب یا ترس برطرف شود.
    • در صورت لزوم از مدل یا عروسک برای شرح و آموزش استفاده کنید، بخصوص در زمان نشان دادن رویه ها به بچه ها، تا درک و فهم آنها بهبود یافته، ترس و اضطراب کاهش یابد.
    • روش های درمان درد غیر دارویی فراهم کرده یا نشان دهید:
      • محیط آرام، فعالیت های خونسرد کننده
      • اقدامات آرامش بخش (مثل ماساژ پشت، تغییر وضعیت، استفاده از کمپرس سرد یا گرم)
      • استفاده از تمرینات آرام ساز (برای نمون، تنفس متمرکز، بصری سازی، خیالپردازی هدایت شده)
      • فعالیتهای سرگرم کننده یا منحرف کننده حواس از قبیل تماشای تلویزیون یا گوش دادن به رادیو، برقراری ارتباط با دیگران، نوارهای تجاری یا فردی (برای نمونه، نویز سفید، موسیقی، آلات موسیقی)
      • حضور والدین در زمان انجام رویه های دردناک برای راحتی بچه
      • شناسایی راه های کاهش یا اجتناب از درد؛ مثل نگهداشتن موضع برش در حین سرفه، نگهداشتن بدن در وضعیت خوب و قامت مناسب، استفاده مناسب از حرکات بدن، استراحت کردن بین فعالیت ها می تواند وقوع تنش یا اسپاسم عضلانی را کاهش دهد، عدم فشار وارد کردن بر محل برش جراحی
    • رویکرد مشارکتی برای درمان درد براساس درک مددجو و پذیرش وی از میان گزینه های درمانی موجود تدوین کنید. درمان دارویی براساس علامت شناسی و مکانیسم درد مددجو و همچنین میزان تحمل وی از درد و سابقه مصرف مسکن های مختلف تعیین می شود. داروهای مسکن ممکن است شامل قرص، مایع، مکیدنی، برچسب پوستی، شیاف، تزریقی، دوز داخل وریدی یا مسکن تحت کنترل بیمار (PCA)، مسکن موضعی (از قبیل اپیدورال یا بلوک اسپاینال) باشد [3، 7، 10، 12].
    • مسکن ها را در صورت نیاز تا حداکثر دوز مجاز تجویز کنید تا سطح «قابل قبول» آسایش بیمار فراهم گردد. نوع داروهای تجویز شده به نوع و شدت درد بستگی دارد (برای نمونه استامینوفن و NSAIDs به طور رایج برای تسکین دردهای خفیف تا متوسط استفاده می شود در حالی که مخدر ها [برای نمونه؛ مورفین (morphine)، اکسی کدون (oxycodone)، فنتانیل (fentanyl)] برای درمان درد های متوسط تا شدید استفاده می شود). توجه: ترکیب داروها ممکن است در فواصل تجویز شده استفاده شود [3، 8].
    • اگر رژیم تجویز شده برای رسیدن به هدف کنترل درد کافی نیست، به پزشک یا پرستار خود اطلاع دهید. به مددجو در پیشگیری (بجای درمان درد) و تغییر رژیم دارویی براساس نیازهای فردی وی کمک کنید. اگر درد تثبیت شود، درمان آن خیلی مشکل تر می شود. افزایش دوز دارو، تغییر دارو، استفاده از برنامه مرحله ای (برای نمونه، تغییر از مصرف تزریقی به خوراکی یا طولانی کردن فاصله بین دوزها) به خود درمانی درد کمک می کند [2، 5].
    • پاسخ مددجو به داروهای مسکن را ارزیابی و ثبت کنید و به انتقال یا تغییر رژیم دارویی براساس نیازهای فردی کمک کنید، مداخلاتی برای محدود کردن عوارض جانبی و رفع موانع استفاده موثر و مکفی از مسکن ها تدوین کنید.
    • مددجو از نظر عوارض دارویی ناخواسته و جانبی بررسی شود (برای نمونه؛ کاهش فعالیت ذهنی، تغییر فرآیندهای فکری، کانفیوژن یا هذیان، احتباس ادرار، تهوع شدید، استفراغ، پورپورا). علائم غیر قابل تحمل هستند که معمولا به تغییر رژیم درمانی نیاز می شود [3، 7، 8].
    • استفاده از مسکن خود تجویز (PCA) را که در آن مددجو در تجویز داروی مسکن وریدی خود درگیر است یا شوت دوزهای اضافی در صورت نیاز را خودش انجام می دهد، یا زمانیکه به صورت قطرات مداوم است؛ را به مددجو و همراهان آموزش و نمایش دهید [3، 7، 8].
    • در مورد داروهای مناطق خاص (برای نمونه، اسپاینال، اپیدورال، بی حسی موضعی) اطلاعات کافی به مددجو داده و مصرف آنها را پایش کنید؛ ممکن است برای رویه های خاصی از قبیل جراحی کمر یا آمپوتاسیون، در حین زایمان و وضع حمل) استفاده شوند [2، 7، 8].
    • مددجویانی که تجویز تحریک الکتریکی جلدی (TENS) دارند را آموزش دهید.

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • تجربه درد مددجو را پذیرفته و پذیرش پاسخ مددجو به درد را به وی منتقل کنید. موجب کاهش پاسخ های تدافعی، بهبود اطمینان، ارتقای همکاری با رژیم درمانی می شود.
    • مددجو و مراقب و همراهان وی را در برنامه مدیریت درد شرکت دهید. حمایت از مددجو را افزوده و احتمال دستیابی به اهداف را افزایش می دهد، زمانی که هر دو طرف فرآیند درمانی را درک کرده و احساس کنند که بخشی از راه حل هستند.
    • تشویق به دوره های استراحت کافی برای پیشگیری از خستگی. خستگی می تواند توانایی مدیریت یا سازگاری با درد را تحت تاثیر قرار دهد.
    • اقدامات غیر دارویی کاهش درد را مرور کنید. مهارت های ریلکسیشن و تکنیک هایی از قبیل خود-هیپنوتیزم، بیوفیدبک، لمس درمانی دارای عوارض جانبی خطرناک نیستند.
    • قبل از رویه های تعیین شده برای مددجو، وی را آموزش داده و درمان درد را بحث کنید. نگرانی اولیه بیشتر مددجویان / همراهان درد و ناراحتی پس از جراحی یا رویه های تهاجمی است.
    • تاثیر درد بر شیوه زندگی و استقلال بیمار را بررسی کنید. درک اینکه درد می تواند قابل درمان باشد و اینکه راههایی برای بیشینه سازی سطح عملکرد وجود دارد، موجب بهبود امیدواری و همکاری مددجو با رژیم درمانی می شود.
    • انجام جسم درمانی / برنامه تمرین و ورزش فردی را تشویق کنید. نقش فعال در پیشگیری از اسپاسم عضلانی داشته، احساس کنترل را بهبود می بخشد.
    • راه هایی که همراهان می توانند به درمان درد کمک کنند را بحث کنید. اعضای خانواده / همراهان ممکن است بتوانند در انتقال مددجو برای پیشگیری از راه رفتن مسیرهای طولانی کمک کنند، یا کارهای سنگین را برای مددجو انجام دهند، به موقع داروی کنترل درد را بدهند، مددجو را به خوردن غذای مغذی برای بهبود سلامت کلی تشویق کنند، ماساژ آرام موضع به کاهش تنش عضلانی و کاهش درد کمک می کند.
    • علائم و نشانه های خاص و تغییر سطح درد مستلزم ارزیابی توسط مراقبین بهداشتی است. فرصتی برای اصلاح رژیم درمان درد فراهم کرده و امکان مداخله به موقع برای پیشگیری از عوارض را می دهد.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های بررسی شناخت فرد، از جمله توصیف مددجو از پاسخ به درد، ابزارهای خاص درد، توقعات از درمان درد، سطح قابل قبول درد.
    • کانون کنترل و عقاید فرهنگی موثر بر پاسخ به درد
    • داروهای مصرفی قبلی، سوء مصرف مواد

    برنامه ریزی

    • طرح مراقبتی و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت، توجه به کسی که مسئول اقدامات است
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Engel, J. (2002). Pocket Guide to Pediatric Assessment. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 249– 259.

    2. Department of Defense, Veterans Health Administration. (2002). Clinical practice guideline for the management of postoperative pain (version 1.2). Washington, DC. Retrieved March 2012 from www.guidelines.gov.

    3. Ameres, M. J., Yeh, B. (2005). Pain after surgery. Retrieved March 2012 from http://www.emedicinehealth.com.

    4. Smith, R., Curci, M., Silverman, A. (2002). Pain management: The global connection. Nurs Manage, 33(6), 26– 29.

    5. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. (1992). Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma: Clinical Practice Guideline. Clin Pharm, 11(5), 391– 414.

    6. Narayan, M. C. (2010). Culture’s effects on pain assessment and management. AJN, 110(4), 38– 48.

    7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). (2008). Assessment and management of acute pain. Bloomington, MN. Retrieved March 2012 from http://www.icsi.org.

    8. Cluett, J. (2010). Types of pain medicine. Retrieved March 2012 from http://orthopedics.about.com.

    9. Pasero, C., McCaffrey, M. (2005). No self-report means no pain-intensity rating. Am J Nurs, 105(10), 50–53.

    10. Mann, A. R. (2006). Manage the power of pain. Men in Nursing, 1(4), 20– 28.

    11. D’Arcy, Y. (2007). Managing pain in a patient who is drug-dependent. Nursing, 37(3), 36– 40.

    12. Wheeler, M. S. (2006). Pain assessment and management in the patient with mild to moderate cognitive impairment. Home Healthcare Nurse, 24(6), 354– 359.

    13. Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Abu-Saad, H. H., et al. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioral pain assessment tools. BMC Geriatrics, 6(3), 1– 37.

    14. Herr, K., Coyne, P. J., Key, T., et al. (2006). Pain assessment in the nonverbal patient: Position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs, 7(2), 44– 52.

    15. Kamel, H. K., Phlavan, M., Malekqoudarzi, B., et al. (2001). Utilizing pain assessment scales increases the frequency of diagnosing pain among elderly nursing home residents. J Pain Symptom Manage, 21(6), 450– 455.

    16. Rosenberger, P. H., Jokl, P., Cameron, A., et al. (2001). Shared decision making, preoperative expectations, and postoperative reality: Differences in physician and patient predictions and ratings of knee surgery outcomes. Arthroscopy, 21(5), 562– 569.

    17. O’Malley, P. (2005). The undertreatment of pain: Ethical and legal implications for the clinical nurse specialist. Clin Nurs Spec, 19(5), 236– 237.

  • تشخیص پرستاری درد مزمن

    تشخیص های پرستاری ناندادرد مزمن

    طبقه بندی II: آسایش – کلاس 1 آسایش جسمی (00133)

    تعریف: تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند ناشی از آسیب حقیقی یا بالقوه بافتی یا توصیف شده به صورت چنین آسیب هایی (انجمن بین المللی مطالعه درد)؛ با بروز تدریجی یا ناگهانی با هر شدتی، از خفیف تا شدید، مداوم یا عود کننده بدون نتیجه قابل پیش بینی یا تعیین و طول مدت بیشتر از 6 ماه. [درد سیگنالی است مبنی بر اینکه در بدن اشکالی وجود دارد. درد مزمن ممکن است عود کننده باشد و به طور دوره ای ناتوان کننده (برای نمونه، درد میگرن) یا ممکن است مداوم و بی امان باشد. در حالیکه سندرم درد مزمن شامل رفتارهای اکتسابی مختلفی است، عوامل روانشناختی از اولین همیارهای بدتر شدن آن است. درد مزمن یک کلیت پیچیده است، ترکیبی از اجرای تشخیص های پرستاری دیگر از قبیل ریسک سندرم سوء مصرف، کمبود فعالیت سرگرمی و رفاهی، اختلال فرآیندهای خانوادگی، بی قدرتی، نارسایی مراقبت از خود باشد].

    عوامل مرتبط

    • ناتوانی مزمن جسمی یا روانی

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش درد، گزارش کد شده (برای نمونه، استفاده از مقیاس درد)
    • ترس از جراحت مجدد
    • به هم خوردن توانایی ادامه فعالیت های قبلی
    • تغییر الگوی خواب، خستگی، بی اشتهایی
    • [پیش اشتغالی ذهنی با درد]
    • [جستجوی نومیدانه به دنبال راه حل ها یا درمان های دیگر برای تسکین یا کنترل درد]

    عینی

    • رفتارهای حفاظتی یا گاردینگ قابل مشاهده، تحریک پذیری، بی قراری
    • ماسک صورت (برای نمونه، فقدان برق در چشم ها، قیافه خموده، حرکت ثابت یا متفرق صورت، شکلک) تمرکز بر خود
    • کاهش تعامل با مردم، افسردگی
    • آتروفی دربرگیرنده گروهی از عضلات
    • پاسخ های سمپاتیکی (برای نمونه، گرمی، سردی، تغییر وضعیت بدن، حساسیت مفرط)

    نمونه کاربرد بالینی: جراحات تروماتیک، میگرن، صدمه حرکتی تکرار شونده (سندرم تونل کارپال یا کوبیتال)، آرتریت روماتوئید، نروپاتی محیطی در دیابت یا ایدز، کانسر، سوختگی ها، اندومتریوز، نورالژی، گانگرن


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • کنترل درد: اقدامات فردی برای کنترل درد
    • درد: اثرات انفکاکی: شدت مشاهده شده یا گزارش شده اثرات بر هم زننده درد مزمن بر عملکرد روزمره
    • درد: پاسخ روانشناختی مضر: شدت مشاهده یا گزارش شده پاسخ های شناختی یا عاطفی به درد جسمی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • تسکین یا کنترل درد یا ناراحتی خود را به زبان آورده یا نمایش دهد (سرنخ های غیر کلامی).
    • تشخیص پویایی های بین فردی و خانوادگی و تعاملاتی که روی مشکل درد تاثیر دارند را بیان کند.
    • اصلاح رفتاری شیوه زندگی خود و استفاده مناسب از مداخلات درمانی را نمایش دهد.
    • افزایش حس کنترل و ارتقای لذت بردن از زندگی را به زبان آورد.

    نمونه NIC مرتبط

    • سازگاری خانواده: اقدامات خانواده برای مدیریت استرسورهایی که بر منابع خانواده مالیات وارد می کند.

    خانواده/همراهان خواهند توانست (در قالب زمانی مشخص)

    • در برنامه مدیریت درد شرکت کنند. (به تشخیص پرستاری آمادگی برای سازگاری خانوادگی پیشرفته رجوع شود).

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • درمان درد: تسکین درد یا کاهش درد به سطحی که برای بیمار قابل قبول است.
    • مدیریت داروها: تسهیل استفاده ایمن و موثر از داروهای تجویز شده و بدون نسخه
    • آرامبخشی: استفاده از تکنیک هایی برای تشویق و افزایش آرامبخشی با هدف کاهش علائم و نشانه های نامطلوب از قبیل درد، تنش عضلانی یا اضطراب

    اولویت پرستاری شماره 1:بررسی و شناخت عوامل اتیولوژیک / تشدید کننده:

    • عوامل همیار شناسایی شوند (برای نمونه؛ ترومای عضلانی اسکلتی دارای اثر بلند مدت، پانکراتیت مزمن، سرطان ها، پوکی استخوان، نوروپاتی های محیطی ناشی از اختلالاتی از قبیل دیابت یا ایدز، فیبرومیالژی، سندرم استفاده مفرط از قبیل تاندونیت، کمر درد مکانیکی، تنگی ستون فقرات، آمپوتاسیون، اختلالات ادراری تناسلی، بیماری اولسر، آندومتریوز، بیماری قلبی عروقی، گردش خون ضعیف، آرتریت، میگرن عود کننده، اختلالات دو قطبی، افسردگی، اختلالات شخصیت). این اختلالات می توانند موجب درد یا بدتر شدن دردی شوند که بیشتر از 6 ماه ادامه دارد [2، 8].
    • کمک در تست های تشخیصی، از قبیل ارزیابی های فیزیکی، نورولوژیک، سایکولوژیک (برای نمونه؛ پرسشنامه شخصیت چند فازی مینه سوتا [MMPI]، پرسشنامه درد، مصاحبه روانی). سندرم درد مزمن (CPS) یک مشکل رایج است که چالش بزرگی برای مراقبین بهداشتی است زیرا دارای تاریخچه پیچیده، اتیولوژی نامشخص، پاسخ ضعیف به درمان است. پاتوفیزیولوژی آن چند فاکتوری است و عده ای معتقدند سندرم درد مزمن یک سندرم رفتاری اکتسابی است که با محرک های اضطراب آور شروع می شود و موجب درد می شوند و سپس به طریقی به صورت داخلی یا خارجی تقویت مجدد می شود [2].
    • عناصر عاطفی/جسمی موقعیت فرد را بررسی کنید. افراد مبتلا به سندرم های روانشناختی خاص (از قبیل افسردگی اساسی، اختلال جسمی سازی، هیپوکندریاز) مستعد ابتلا به سندرم درد مزمن هستند. شرایط دردناک زیادی موجب پاسخ عاطفی شده یا پاسخ عاطفی را تشدید می کنند (برای نمونه، افسردگی، ترک، آژیتاسیون، عصبانیت) که در طول زمان بدتر می شود. درد بلند مدت مقاوم (و یا داروهای مسکن) ممکن است به طور ناخود آگاه برای اجتناب از موقعیت های ناخوشایند مصرف شود یا برای تسکین عواطف یا مسئولیت ها (برای نمونه، گناه، عصبانیت، ترس از کار، مسائل جنسی یا روابط) استفاده شود [2، 6].
    • به کانون کنترل مددجو (درونی یا بیرونی) توجه شود. افراد دارای کانون کنترل بیرونی ممکن است مسئولیت درمان و مدیریت درد خود را قبول نکرده یا خیلی کم مسئولیت پذیر باشند.
    • عوامل فرهنگی مرتبط موثر بر پاسخ به درد را تعیین کنید. درد به شیوه های مختلفی پذیرفته و ابراز می شود (برای نمونه، بلند آه کشیدن یا تحمل درد در سکوتی تو دار)، عده ای ممکن است علائم خود را بزرگ کنند تا دیگران را به واقعی بودن درد قانع کنند، یا ممکن است باور داشته باشند که رنج بردن در سکوت به آنها در خلاصی از گناهان گذشته کمک می کند [3].
    • به جنسیت و سن مددجو توجه شود. بین زنان و مردان در درک یا پاسخ به درد تفاوت وجود دارد. اغلب درد بچه ها، اقلیت های قومی، افراد مبتلا به اختلال شناختی کم برآورد شده یا کم درمان می شود. مطالعات اخیر حاکی از وجود شمار زیادی از مددجویان کودک مبتلا به درد مزمن است که روی عملکرد تحصیلی و مدرسه رفتن آنها تاثیر داشته است [11]. در حالی که اختلالات دردناک مزمن (از قبیل آرتریت) و بیماری ها (مثل سرطان) در سالمندان رایج است، ممکن است تمایلی به گزارش درد خود نداشته باشند [4].
    • سابقه مصرف داروهای مسکن یا نارکوتیک ها در گذشته و حال و استفاده از داروهای تجویز نشده (همچنین الکل) را ارزیابی کنید. سرنخ هایی در مورد گزینه های استفاده شده یا اجتناب شده فراهم کرده، نیاز به تغییر رژیم درمانی و همچنین احتمال نیاز به برنامه سم زدایی را مشخص می کند.

    اولویت پرستاری شماره 2:تعیین پاسخ مددجو به موقعیت درد مزمن:

    • رفتار درد ارزیابی شود، به تجربه درد گذشته و اخیر توجه شود، از مقیاس یا یاداشت درد استفاده کنید، اثرات کارکردی و عوامل روانشناختی بررسی شوند. رفتارهای درد می تواند شامل رفتارهایی باشد که در درد حاد دیده می شود (مثل گریه کردن، حالت چهره، ترک، کاهش تمرکز)، اما ممکن است رفتارهای دیگر نیز دیده شود (برای نمونه، قصه کردن شکایات، افسردگی، سوء مصرف دارو). شکایت از درد ممکن است بزرگ نمایی شود زیرا درک مددجو این است که گزارش درد وی را باور ندارند یا معتقد است که مراقب گزارش درد وی را سبک می گیرد [12].
    • بررسی و شناخت جامع مشکل درد انجام داده، به طول مدت درد، مشاوره های انجام شده، درمان های دریافت شده (شامل درمان های مکمل/بدیل) توجه شود. پاتوفیزیولوژی درد مزمن چند فاکتوری است. اگر مشکل منجر به درد مقاوم فیزیولوژیک و لاعلاج باشد (برای نمونه، سرطان ترمینال)، تمامی تشخیص ها و درمان ها ممکن است تحلیل رفته، و درمان درد به هدف اولیه و اصلی تبدیل شود. اگر درمان طبی وضعیت منجر به درد مداوم باشد (برای نمونه؛ تنگی کانال نخاعی، پانکراتیت، آندومتریوز، آرتریت)، مشاوره با متخصص ممکن است در یافتن درمان های علاجی یا تسکینی مفید باشد. اگر درد بدون اتیولوژی روشن یا بی وقفه وجود داشته باشد، تکنیک های بازتوانی پیچیده ممکن است لازم باشد، که شامل الحاق درمان های جسمی، شغلی، روانی و رفاهی باشد [1، 2].
    • به تاثیر درد بر شیوه زندگی توجه شود. اثرات اصلی درد مزمن بر زندگی مددجو می تواند شامل خلق افسرده، خستگی، کاهش یا افزایش وزن، اختلالات خواب، کاهش فعالیت و قوای جنسی، استفاده افراطی از داروها و الکل، رفتار وابسته، بی ثباتی ظاهر خارج از حدود متناسب اختلال باشد [2، 4، 12].
    • درجه سوء تطابق شخصی مددجو از قبیل گوشه گیری، عصبانیت، تحریک پذیری، از دست دادن کار یا استخدام، غیبت از مدرسه را بررسی کنید. درد مزمن موجب کاهش توانایی سازگاری مددجو شده و رفاه و سلامت روانی وی را بمخاطره می اندازد، اغلب نتیجه اش مشکلاتی در روابط و کارکردهای زندگی روزمره است [11، 12].
    • مسئله بهره ثانویه در مددجو/همراهان وی را تعیین کنید (برای نمونه، اتکای مالی یا جبران بیمه، نگرانی حقوقی، زناشویی یا خانوادگی، مسائل درس و کار)، که ممکن است در صورت وجود شکاف بین دیسترس ادعا شده و یافته های عینی یا فقدان همکاری در طی ارزیابی و رعایت رژیم درمانی تجویز شده مشاهده گردد [5].
    • به در دسترس بودن و استفاده از منابع شخصی و اجتماعی توجه شود. مددجو/همراهان ممکن است به چیزهایی (از قبیل تجهیزات، منابع مالی، تعلیم شغلی، خدمات امانی یا قرار گرفتن در تسهیلات بازتوانی) برای اداره شرایط دردناک و یا نگرانی ها و مشکلات مرتبط با اختلال موجود، نیاز داشته باشند.
    • در صورت اندیکاسیون بازدید از منزل انجام شود، عواملی از قبیل ایمنی مددجو، تجهیزات، نور کافی یا تعامل خانواده را مشاهده کنید تا تاثیر محیط خانه بر مددجو مشخص شده و تغییراتی که ممکن است در بهبود زندگی مددجو مفید باشند را تعیین نمایید (برای نمونه، وجود لوله دستگیره برای حمام و راهروها، در های پهن تر، شیب بجای پله، کمک به فعالیت های زندگی روزمره، خانه داری، کار در حیاط منزل).
    • درد را به عنوان یک مسئله واقعی پذیرفته و بررسی کنید، همچنین ظاهری بخود نگیرید که نشانگر عدم باور رنج کشیدن مددجو باشد. انتقال نگرش درک همراه همدردی مددجو دیسترس را کاهش داده و اثر مفیدی بر درک مددجو از سلامتی و بهداشت دارد.

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مددجو در کنار آمدن با درد:

    • مددجو را به شرکت در طرح مدیریت درد بین شغلی تشویق کنید. تیم جامع می تواند شامل پزشک متخصص، فیزیوتراپیست، درمانگر حرفه ای، فیزیکی، رفاه و سرگرمی، شغلی ، درمانگر عاطفی یا رفتاری برای تبیین مسائل پیچیده حل نشده حول درد، تدوین اهداف تسکین درد، تدوین طرح درمان و ارزیابی فردی باشد. درمان ها می تواند شامل داروهای خوراکی تسکین درد یا برچسب های پوستی، تزریق بلوکه کردن عصب، پمپ جایگذاری شده، ماساژ و سایر درمان های دستی، همچنین مشاوره و برنامه های تمرین در منزل باشد [8].
    • اهداف مدیریت درد را بحث کرده و توقعات مددجو را با واقعیت مرور کنید، زیرا ممکن است شرایط چنین باشد که حالا که نمی توان درد را به طور کامل برطرف کرد، می توان آن را به طور چشمگیری کاهش داده یا به درجاتی اداره کرد که مددجو بتواند در فعالیت های دلخواه یا فعالیت های زندگی خود شرکت کند، کیفیت زندگی وی بهبود یابد [8].
    • پویایی های فیزیولوژیک تنش و اضطراب و تاثیر آنها بر درد را بحث کنید.
    • مددجو را به استفاده از مسکن ها طبق اندیکاسیون تشویق کنید. داروها ممکن است به شکل قرص، مایع، مکیدنی، تزریقی، برچسب جلدی، شیاف در دسترس باشند. داروهای مختلف یا ترکیبی از داروها ممکن است استفاده شود از قبیل مخدرها، غیر مخدرها، داروهای مکمل (از قبیل شل کننده های عضلانی، ضد تشنج ها، ضد افسردگی ها، مهار کننده های بازجذب سروتونین و نور اپی نفرین [SNRIs]) تا درد مقاوم بیمار درمان شود، بطوری که مددجو تسکین درد را تجربه کرده و سطح فعالیت وی افزایش یابد [1، 2، 8، 12].
    • داروی یکنواخت و کافی برای تسکین درد، متناسب برای فرد، بخصوص کسی که روند کم درمان شدن دارند (برای نمونه، سالمندان، مبتلایان به اختلال شناختی، افراد مبتلا به درد عمرانه، مبتلایان به سرطان ترمینال)؛ تجویز کنید. ممکن است لازم باشد که داروها به صورت ساعتی تنظیم شوند (به شکل مصرف در صورت نیاز تجویز نشوند)، دوز دارو بالا یا پایین برده شود، برای تسکین مطلوب درد در عین مدیریت عوارض جانبی، رژیم دارویی اصلاح شود [7].
    • مداخلات غیر دارویی، روش های کنترل درد (برای نمونه، اعمال سرما یا گرما، شل سازی پیشرونده عضلات، بازخورد زیستی، تنفس عمیق، مراقبه، خیالپردازی بصری یا هدایت شده، تصحیح قامت و وضعیت قرار گیری، تمرینات تقویت عضلات، آب درمانی، تحریک الکتریکی، ماساژ، لمس درمانی) را برای دستیابی به آسایش، پیشبرد بهبودی، کاهش وابستگی به مسکن ها بکار گرفته یا توصیه کنید [9].
    • سوء مصرف داروها را با مددجو یا همراه وی بحث کرده و در صورت نیاز به مشاور یا مداخلات دیگر ارجاع دهید، زمانی که اعتیاد مشهود بوده یا به اعتیاد شک داشتید که با بهزیستی مددجو تداخل دارد. بیشتر مردم (اگر از قبل مشکل اعتیاد مواد یا الکل یا داروها نداشته باشند) به داروهای ضد درد معتاد نمی شوند، حتی زمانی که به صورت بلند مدت مصرف شوند. این افراد دارو را برای رسیدگی به امورات زندگی خود مصرف می کنند. معتادان ممکن است سطح درد خود و فعالیت های زندگی خود را بد نشان داده تا به داروهای مسکن دسترسی پیدا کنند یا بطور پیش رونده ای دوزهای بالاتری از دارو بگیرند، این افراد به ارزیابی و مداخلات خاص نیاز دارند [1، 2، 5].
    • به خانواده در تدوین برنامه راهبردهای سازشی (برای نمونه، فعال ماندن حتی زمانی که تعدیل فعالیت ها لازم باشد، شیوه زندگی سالم خود را حفظ کنند) کمک کنید. تقویت مجدد مثبت، تشویق مددجو به استفاده از خود کنترلی می تواند به تمرکز انرژی وی بر انجام فعالیت های با بهره وری بالاتر کمک کند [10].
    • محدود کردن توجه به رفتارهای درد را در صورت تناسب تشویق کنید (برای نمونه؛ بحث در مورد درد در زمان های خاص، یا پذیرش درد به صورت «متاسفم که درد شما امروز برگشته است، اما بایستی سر کلاس بروی»، یا بطور فعال مهارت های آرامبخشی یا سازشی را تمرین کند). تمرکز بر درد کاسته می شود، بخصوص اگر مددجو برای رسیدن به نفع ثانویه خیلی به درد متکی باشد یا به داروها معتاد باشد [6].
    • مددجو را به استفاده از جملات تاکیدی مثبت تشویق کنید: «من در حال بهبود هستم»، «من آرام هستم»، «من زندگی ام را دوست دارم». از مددجو بخواهید که نسبت به گفتمان درونی – بیرونی خود آگاه باشد. در صورت وقوع افکار منفی بگوید «کنسل». تفکر منفی می تواند احساسات ناامیدی را بدتر کرده، و جایگزینی این افکار با افکار مثبت در مدیریت بهتر درد مفید است.
    • تحریک سمت راست مغز با فعالیت هایی از قبیل عشق، خنده و موزیک را تشویق کنید. این اقدامات می توانند موجب آزاد شدن آندروفین ها شده، احساس رفاه و بهزیستی را تقویت کنند.
    • استفاده از نوارهای زیر آستانه ای را برای دور زدن بخش منطقی مغز توسط تقویت آن را تشویق کنید. «من به شخص خیلی راحت و ریلکس تری تبدیل می شوم»، «آرام و ریلکس بودن برای من خوب است».
    • از آرامبخش ها، نارکوتیک ها و مسکن ها به طور متناوب استفاده کنید. این داروها از نظر جسمی و روانی اعتیاد آور هستند و موجب وقفه خواب، بخصوص تداخل با مرحله REMعمیق خواب می شوند. اگر داروهای زیادی اخیرا مصرف کرده است، ممکن است به سم زدایی نیاز داشته باشد.
    • نسبت به تغییر سطح درد هوشیار باشید زیرا ممکن است نشانگر وقوع مشکل جسمی جدید یا وقوع عوارض دارویی و درمان باشد.

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • هدایت پیش بینی شده برای مددجویان مبتلا به اختلالی که درد در آن شایع است، فراهم کنید، و آنها را در مورد زمان، مکان و چگونگی طلب مداخله یا درمان آموزش دهید.
    • پتانسیل تاخیر رشد کودک مبتلا به درد مزمن را بحث کنید. سطح اخیر عملکرد مددجو را شناسایی کرده و توقعات مناسب از بچه را مرور کنید.
    • مددجو یا همراه وی را در مورد تجویز داروها آموزش دهید، از جمله استفاده از پمپ های مسکن کنترل شونده توسط بیمار (PCA)، در صورت اندیکاسیون. استفاده ایمن از مسکن ها و عوارض جانبی مستلزم درمان در منزل (برای نمونه یبوست) یا عوارض جانبی مستلزم مداخله طبی (برای نمونه، عوارض جانبی احتمالی) را مرور کنید. آموزش مناسب طریقه درمان درد در منزل موجب افزایش صحت و ایمنی تجویز دارو می شود.
    • اعضای خانواده و همراهان را به یادگیری مراقبت در منزل تشویق و کمک کنید. ماساژ و سایر روش های غیر دارویی درمان درد از طریق کاهش سطح درد و افزایش ارتقای همبستگی و پشتیبانی و تنها نبود مددجو، برای مددجو مفید است.
    • اقدامات و اعتقادات بومی و سنتی مطلوب را در رژیم درمانی در صورت امکان بگنجانید. نشان داده شده است که رعایت طرح درمانی مدیریت درد را ارتقا می بخشد [12].
    • تهدیدهای بالقوه روش ها و درمان های غیر طبی تایید نشده را شناسایی و بحث کنید.
    • به مددجو و همراهان وی روش بهبودی از طریق ایجاد احساس کنترل درونی، پذیرش مسئولیت درمان خود، بدست آوردن اطلاعات و ابزارهایی برای پیشبرد مدیریت درد را آموزش دهید.
    • به مددجو و همراهان وی توصیه کنید زمانی را برای خودشان در نظر بگیرند. فرصتی برای تفکر و سازماندهی اقدامات و زندگی فعلی فراهم می سازد.
    • علایق و آرزوهای مددجو از یک درد لاعلاج و مدیریت درد پایان زندگی را طریق هدایت پیشرو بیان کنید تا به آنها در رسیدگی و لحاظ کردن نیازهای مددجو کمک کند [7].
    • گروه های حمایتی و منابع موجود در جامعه که به رفع نیازهای فرد کمک می کنند را شناسایی کنید. استفاده مناسب از منابع می تواند به کاهش الگوی منفی انجام بیش از حد فعالیت های سنگین و بعد گذراندن چندین روز در تخت برای تجدید قوا کمک می کند.
    • در صورت نیاز به مشاور ارجاع دهید (برای نمونه، فرد، خانواد، زناشویی درمانی؛ کلاس های اثربخشی والدین). وجود درد مزمن روی تمامی روابط و پویایی های خانواده تاثیر می گذارد.
    • برای اطلاعات بیشتر به تشخیص های پرستاری تهدید سازگاری خانوادگی، سازگاری ناموثر رجوع شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • هریک از یافته ها، از جمله مدت مشکل، عوامل خاص همیار، مداخلات استفاده شده قبلی و جاری
    • درک از درد، تاثیر بر شیوه زندگی، توقعات از رژیم درمانی
    • کانون کنترل و عقاید و باورهای فرهنگی موثر بر پاسخ به درد
    • پاسخ خانواده و عزیزان به مددجو و حمایت از تغییرات
    • در دسترس بودن و استفاده از منابع

    برنامه ریزی

    • طرح مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • برنامه آموزش

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش و اقدامات به عمل امده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برایندهای مورد انتظار
    • اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول انجام آنها است
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Farkas, H. (2011). Chronic pain. Retrieved March 2012 from http://www.emedicinehealth.com.

    2. Singh, M. K., Patel, J., Gallagher, R. M. (2012). Chronic pain syndrome. Retrieved March 2012 from http://emedicine.medscape.com.

    3. Narayan, M. C. (2010). Culture’s effects on pain assessment and management. AJN, 110(4), 38– 48.

    4. The management of persistent pain in older persons. (2002). J Am Geriatr Soc, 50(6 suppl), S205– S224.

    5. Bienenfeld, D. (2010). Malingering. Retrieved March 2012 from http://emedicine.medscape.com.

    6. Spratt, E. G., Ibeziako, P. I., DeMaso, D. (2012). Somatoform disorder. Retrieved March 2012 from http://emedicine.medscape.com.

    7. American Medical Directors Association (AMDA). (2009). Pain management in the long-term care set- ting. Retrieved March 2012 from http://www.guideline.gov .

    8. D’Arcy, Y. (2005). Conquering PAIN: Have you tried these new techniques? Nursing, 35(3), 36– 41.

    9. Lark, S. (2005). The 21-day arthritis and pain miracle. Lark Letter: A Woman’s Guide to Optimal Health and Balance, Special Report.

    10. Warms, C. A., Marshal, J. M., Hoffman, A. J. (2006). There are a few things you did not ask about my pain: Writing in the margins of a survey questionnaire. Rehabil Nurs, 30(6), 248– 256.

    11. Parkins, J. M., Gfrorer, S. D. (2009). Chronic pain: The impact on academic, social, and emotional functioning. National Association of School Psychologists: Communique, 38(1), 24– 25.

    12. Institutes for Clinical Systems Improvement (ICSI). (2009). Assessment and management of chronic pain. Retrieved July 2011 from http://www.guideline.gov.

  • تشخیص پرستاری اختلال الگوی خواب

    تشخیص های پرستاری ناندا اختلال الگوی خواب

    طبقه بندی II: فعالیت/استراحت – کلاس 1 خواب/استراحت (00198)

    تعریف: وقفه خواب به مدت محدود در مقدار و کیفیت خواب در اثر عوامل بیرونی

    عوامل مرتبط

    • دما، رطوبت اتاق ؛ نور پردازی؛ سر و صدا؛ بوهای بد؛ تغییر محدودیت فیزیکی (رسترنت) در مواجهه با نور روز – تاریکی شب
    • مسئول مراقبت از دیگران بودن
    • فقدان حریم یا کنترل بر خواب
    • شریک خواب
    • تخت خواب و مبلمان نا آشنا
    • وقفه ها و بیداری ها (برای نمونه؛ برای اقدامات درمانی، مانیتورینگ، انجام آزمایشات)

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش عدم مشکل در خواب رفتن، گزارش بیدار شدن
    • گزارش مبنی بر عدم تاثیر گذاری خواب و احساس خوب استراحت کردن، عدم رضایت از خواب

    عینی

    • تغییر الگوی معمول خواب
    • کاهش توانایی های کارکردی

    نمونه کاربرد بالینی: مددجوی بستری یا مددجوی مراقبت بلند مدت، مریض بودن عضوی از خانواده

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزشیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • خواب: افت دوره ای طبیعی هوشیاری که در طی آن بدن ذخایر خود را بازیافت می کند
    • وضعیت راحتی محیطی: راحتی، آسایش و ایمنی محیط اطراف

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • بهبود خواب خود را گزارش کند
    • افزایش احساس راحتی و رفاه و احساس خوب استراحت کردن را گزارش کند
    • مداخلات مناسبی که منجر به بهبود خواب وی می شود را شناسایی و تعیین کند

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • بهبود خواب: تسهیل خواب منظم / چرخه های بیداری
    • مدیریت محیط: آسایش: دستکاری محیط اطراف بیمار برای بهبود و پیشبرد آسایش و راحتی مطلوب وی

    اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت عوامل علی / همیار:

    • تعیین وجود عوامل شناخته شده ای که خواب را مختل می کنند از جمله: بیماری فعلی، بستری شدن، بچه جدید یا عضوی بیمار از خانواده و مانند اینها. مشکلات خواب ممکن است در اثر عوامل درونی یا بیرونی (داخلی یا خارجی) رخ دهد و ممکن است مستلزم بررسی و شناخت مکرر جهت افتراق علت یا علل خاص باشد. توجه: اعتقاد بر این است که اختلال حل نشده بلند مدت خواب با نقص عملکرد سیستم ایمنی، ترمیم زخم، تغییرات نورولوژیک و رفتاری، اختلال چشمگیر کیفیت زندگی همراه است [1، 10]. به تشخیص پرستاری محرومیت از خواب رجوع شود.
    • اطمینان از وجود تغییرات کوتاه مدت الگوی خواب، از قبیل اختلال ناشی از مسافرت (jet-lag)، اشتراک رختخواب با شریک جنسی جدید، نزاع با عضوی از خانواده، بحران کاری، از دست دادن شغل، مرگ یکی از اعضای خانواده. به شناسایی شرایط و وضعیت هایی که بطور معلوم موجب وقفه حاد خواب می شوند اما ضرورتاً عارضه ای بلند مدت نیستند، کمک کنید. این موقعیت ها ممکن است به مداخلات کوتاه مدت نیاز داشته باشند، اما اغلب با گذشت زمان رفع می شوند [2].
    • به عوامل محیطی توجه شود، از قبیل نا آشنا بودن یا ناراحت کننده بودن اتاق، وجود سر و صدا و نور زیاد، دمای نامناسب، مداخلات درمانی و پایش مکرر، اقدامات و رفتار هم اتاقی (برای نمونه؛ خر و پف، تماشای دیر وقت تلویزیون، صحبت کردن). این عوامل می توانند توانایی مددجو برای استراحت و خواب کافی در زمانی که به استراحت نیاز دارد را مختل یا کاهش دهند. توجه: مشخص شده است که مددجویان بخش مراقبت های ویژه کمبود خواب یا وقفه های مکرر را تجربه می کنند و اغلب اختلال خواب روی بیماری فعلی آنها تاثیر می کند [3].

    اولویت پرستاری شماره 2:ارزیابی خواب و درجه نقص عملکرد:

    • الگوی معمول خواب بیمار بررسی شده و با اختلال خواب جاری مقایسه می شود، به گزارش مددجو یا اطرافیان برای اطمینان از شدت و مدت مشکلات اتکا شود.
    • به گزارش کیفیت خواب گوش داده (مثل «کوتاه، منقطع») و پاسخ بدن به نداشتن خواب خوب (مثل خستگی، خواب آلودگی، خمیازه، نبرد با خواب، گیجی) توجه شود. به تصریح درک مددجو از کمیت و کیفیت خواب و پاسخ به خواب ناکافی کمک شود [4].
    • توقع مددجو از خواب مشخص شود. شخص ممکن است باور یا نگرش غلطی نسبت به خواب داشته باشد و یا توقعات غیرواقع بینانه ای نسبت به خواب داشته باشد (برای نمونه؛ «من بایستی هر شب 8 ساعت کامل بخوابم، در غیر اینصورت نمی توانم فردا هیچ کاری انجام دهم») [4].
    • بیمار از نظر نشانه های فیزیکی و جسمی خستگی (مثل بی قراری، لرزش دست، تیک کلامی، خستگی و خواب آلودگی چشمان، بی توجهی، بی علاقگی به فعالیت ها) بررسی شود.
    • در صورت لزوم، اطلاعات غربالگری را با یاداشت خواب عمیق یا آزمایشات تلفیق کنید. اطلاعات جمع آوری شده از طریق بررسی و شناخت جامع ممکن است برای ارزیابی نوع و اتیولوژی اختلال خواب و شناخت گزینه های درمانی مفید لازم باشد [4، 5].

    اولویت پرستاری شماره 3: کمک به مددجو در برقراری الگوی خواب / استراحت مطلوب:

    • محیط را برای بیمار بستری مدیریت کنید: [1، 3، 6، 7]
      • نور اتاق را تنظیم کنید و نور روز و تاریکی شب را حفظ کنید.
      • طبق اندیکاسیون برای بیمار حریم و خلوت لازم را فراهم کنید، ممکن است لازم باشد که ملاقاتی ها اتاق را ترک کنند، درب اتاق بسته شود، نشانه «سکوت، بیمار خواب است» بر روی درب اتاق نصب شود و غیره.
      • بیمار را به انجام فعالیت های معمول زمان خواب مثل شستن صورت و دست ها، مسواک زدن تشویق کنید.
      • مراقبت های زمان خواب مثل صاف کردن ملحفه ها، تغییر ملحفه یا گان مرطوب، ماساژ پشت برای بهبود راحتی جسمی را انجام دهید.
      • موزیک آرام، برنامه تلویزیونی آرامش بخش، محیط ساکت و آرام طبق علاقه و ترجیح بیمار فراهم کنید تا آرامش و آسایش بیمار بهبود یابد.
      • عوامل مختل کننده خواب را به حداقل برسانید (برای نمونه، بستن درب اتاق، تنظیم دمای اتاق در صورت لزوم، کاهش سر صدا و سایر عوامل مختل کننده مثل صدای تلفن، بوق دستگاه ها، آلارم ها). مطالعات نشان داده است که این مداخلات می تواند آمادگی برای خواب بیمار را بهبود بخشیده و طول مدت و کیفیت خواب را افزایش دهد [8].
      • اقدامات درمانی و پایش بیمار را تا سر حد امکان بدون بیدار کردن وی انجام دهید. زمان خواب بدون وقفه بیشتری برای بیمار فراهم سازید، بخصوص در طول شب.
      • از رسترنت فیزیکی اجتناب کرده یا طبق نیاز مددجو و سیاست موسسه آن را به حداقل برسانید.
    • مددجو را برای مداخلات یا درمان های خاص به پزشک یا متخصص خواب ارجاع دهید، درمان هایی مثل دارو درمانی یا بازخورد زیستی.
    • به تشخیص پرستاری بی خوابی و تشخیص پرستاری محرومیت از خواب برای مشاهده مداخلات مرتبط و منطق انجام آنها رجوع کنید.

    اولویت پرستاری شماره 4:ایجاد خواب مطلوب (توجهات آموزش بیمار / ترخیص):

    • اطمینان حاصل کنید که کم خوابی گاهی اوقات مددجو سلامت وی را تهدید نمی کند و با رفع موقعیت محدود کننده زمان خواب، الگوی خواب بهداشتی و سالم بازیافت می شود. آگاهی از اینکه بی خوابی وقت به وقت همگانی و جهانی است و معمولا مضر نیست ممکن است موجب آرامش و تسکین نگرانی مددجویی شود که فکر می کند با مشکل شدید خواب مواجه است [9].
    • رفع فوری مشکل نیاز است. راه حل های کوتاه مدت (مثل خوابیدن در اتاقی دیگر در صورت بیدار شدن در اثر بیماری همسر، استفاده از پنکه در صورت گرم بودن محل خواب، تعویض جا با سایر اعضای خانواده) ممکن است تا زمان سازگاری مددجو با موقعیت یا رفع بحران جاری، لازم باشد که نتیجه اش برگشت الگوی خواب معمول خواهد بود.
    • نور پردازی مناسب شب و روز را تشویق کنید، بخصوص تماس با نور درخشان یا نور خورشید در صبح، اجتناب از چرت زدن در طول روز و متناسب و با سن و موقعیت، فعالیت کردن در طول روز و استراحت در طول غروب. به بهبود الگوی خواب – بیداری طبیعی کمک می کند [6، 9].
    • استفاده از وسایل کمکی برای بلوکه کردن نور و سر صدا مثل ماسک خواب، پرده های تاریک کن اتاق، گوش بند و نویز سفید کمک کننده است [7].
    • استفاده مناسب از داروهای خواب بدون نسخه یا داروهای مکمل گیاهی را برای کمک به خواب رفتن مددجو بررسی و بحث کنید.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های بررسی و شناخت شامل یافته های خاص الگوی خواب (جاری و گذشته) و تاثیر بر شیوه زندگی و سطح عملکرد
    • مداخلات، داروها یا درمان های خاص استفاده شده قبلی

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش و اقدامات به عمل آمده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول انجام آنها است
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Weinhouse, G. L., Schwab, R. J. (2006). Sleep in the critically ill patient. Sleep, 29(5), 707– 716.

    2. Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysee, D., et al. (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med, 4(5), 487– 504.

    3. Patel, M., Chipman, J., Carlin, B. W., et al. (2008). Sleep in the intensive care setting. Crit Care Nurs Q, 31(4), 309– 318.

    4. Cochran, H. (2003). Diagnose and treat primary in- somnia. Nurse Pract, 28(9), 13– 27.

    5. Honkus, V. L. (2003). Sleep deprivation in critical care units. Crit Care Nurs Q, 26(3), 179– 191.

    6. Cole, C., Richards, K. (2007). Sleep disruption in older adults. Am J Nurs, 107(5), 40– 49.

    7. Floyd, J. A. (2008). Sleep enhancement. In Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Swan, B. A., et al. (eds). Evidence-Based Nursing Care Guidelines: Medical- Surgical Interventions. St. Louis, MO: Mosby Elsevier.

    8. Olson, D. M., Borel, C. O., Laskowitz, D. T., et al. (2001). Quiet time: A nursing intervention to pro- mote sleep in neurocritical care units. Am J Crit Care, 10(2), 74– 78.

    9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). (2007). Brain basics. Understanding sleep. http://www.ninds.nih.gov/.

    10. Aldabal, L., Bahammam, A. S. (2011). Metabolic, endocrine, and immune consequences of sleep dep- rivation. Open Respir Med J, 5, 31– 43.

  • تشخیص پرستاری خستگی

    تشخیص های پرستاری نانداخستگی

    طبقه بندی II: فعالیت / استراحت – کلاس 3 تعادل انرژی (00093)

    تعریف: حس مداوم غرق شدن در خستگی و کاهش ظرفیت کارکرد جسمی و ذهنی به کمتر از سطح معمول همیشگی

    عوامل مرتبط

    روانشناختی
    • استرس، اضطراب، افسردگی
    • گزارشات مبنی بر خسته کننده بودن شیوه زندگی
    محیطی
    • سروصدا، نور، رطوبت، دما
    موقعیتی
    • وقایع شغلی، وقایع منفی زندگی
    فیزیولوژیک
    • افزایش فعالیت جسمی؛ محرومیت از خواب
    • حاملگی، بیماری، سوء تغذیه، کم خونی
    • شرایط جسمی بد
    • [اختلال شیمی بدن (مثل داروها، ترک مواد، شیمی درمانی)]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش کمبود انرژی مداوم یا شدید؛ ناتوانی در حفظ روتین ها و کارهای معمول روزانه با سطح معمول انرژی جسمی
    • گزارش احساس خستگی کردن
    • نیاز درک شده به انرژی اضافی برای انجام کارهای معمول و روتین، افزایش نیاز به استراحت
    • گزارش ناتوانی در بازیافت انرژی خود پس از یک خواب معمول
    • گزارش احساس گناه ناشی از ناتوانی در انجام مسئولیت های معمول
    • کاهش میل و قوای جنسی
    • افزایش شکایت های جسمی

    عینی

    • خواب آلودگی مرضی (لتارژیک)؛ بی میلی، بی توجهی، خواب آلودگی معمولی، حال نداشتن، انرژی کم
    • به مخاطره افتادن و کاهش تمرکز
    • عدم توجه به اطراف، درون گرایی
    • کاهش عملکرد و کارکرد روزانه

    نمونه کاربرد بالینی: کم خونی، کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدیسم)، سرطان، مولتیپل اسکلروز (MS))، بیماری لایم، سندرم پس از فلج اطفال (postpolio syndrome)، ایدز، نارسایی مزمن کلیوی، سندرم خستگی مزمن (CFS)، افسردگی

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزشیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • تاب و تحمل: ظرفیت حفظ فعالیت
    • حفظ انرژی: اقدامات فردی برای مدیریت انرژی برای شروع و ادامه فعالیت ها
    • انرژی روانی حرکتی: میل و انرژی فردی برای حفظ فعالیت های روزمره، تغذیه و ایمنی شخصی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • حال داشتن و بهبود انرژی خود را گزارش کند.
    • اساس خستگی و حیطه های کنترل فردی را تعیین کند.
    • فعالیت های زندگی روزمره (ADLs) خود را انجام داده و در فعالیت های مورد نظر خود در سطح توانش شرکت کند.
    • در برنامه های درمانی توصیه شده شرکت کند.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت انرژی: تنظیم انرژی مصرفی برای درمان یا پیشگیری از خستگی و بهینه سازی عملکرد فردی
    • ارتقای ورزش: تسهیل تمرینات جسمی معمول برای حفظ یا پیشبرد سطوح بالاتر تناسب و سلامت جسمی
    • مدیریت تغذیه: کمک در تهیه یا فراهم کردن مواد غذایی مصرفی متعادل و مایعات کافی

    اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت عوامل علی / همیار:

    • وجود عارضه های جسمی یا روانشناختی مشخص شود (برای نمونه؛ حاملگی، فرآیندهای عفونی، از دست دادن خون، کم خونی، اختلالات اتوایمون [برای نمونه، مولتیپل اسکلروز، لوپوس، روماتوئید آرتریت]، تروما، سندرم درد مزمن [مثل آرتریت]، اختلالات قلبی ریوی، سرطان یا درمان های سرطان، هپاتیت، ایدز، اختلال افسردگی اساسی، وضعیت اضطرابی، سوء مصرف دارو یا مواد). با دانستن اینکه خستگی نتیجه یک اختلال و عارضه زمینه ای یا یک فرآیند بیماری است (حاد یا مزمن)؛ اینکه شرایط تشدید کننده یا مقاوم کننده خستگی فعال هستند، آیا خستگی مدت زیادی است که بدون تعیین علت وجود داشته است؛ اطلاعات مهم زیادی در مورد خستگی بیمار بدست می آید.
    • به تشخیص یا احتمال سندرم خستگی مزمن (CFS)، همچنین سندرم خستگی مزمن نقص عملکرد سیستم ایمنی (CFIDS) توجه شود. ویژگی های مشخصه و تعیین کننده لیست شده در بالا نشانگر آن است که این خستگی فراتر از احساس بی حالی و خسته بودن پس از یک روز شلوغ کاری است. این عارضه به سختی قابل مشخص کردن است، عمدتا بخاطر اینکه مطالعات مختلف CFS را به طور متفاوتی تعریف کرده اند. از آنجایی که تست و آزمون مستقیم خاصی برای تشخیص این بیماری وجود ندارد، یکی از استثناء هایی است که کنار گذاشته می شود. CFS به عنوان اختلال مجزایی (مبتلا کننده بچه ها و بالغین) تعریف شده است که توسط خستگی مزمن (اغلب خستگی عود کننده اما همیشه ناتوان کننده) مشخص می شود، خستگی که حداقل 6 ماه (و اغلب بیشتر) طول می کشد، موجب اختلال عملکرد کلی جسمی و ذهنی شخص شده و اتیولوژی مشخصی ندارد [1].
    • به سن، جنس، مرحله تکاملی مددجو توجه شود. تعدادی از مطالعات قبلی نشانگر شیوع بیشتر خستگی در جنس مونث و زنان نسبت به مردان است و این عارضه بیشتر در افراد جوان رخ می دهد تا افراد میانسال و بزرگسال [1، 9، 10].
    • رفاه و بهزیستی کلی مددجو را بررسی کنید – وضعیت قلبی عروقی و تنفسی، قدرت عضلانی اسکلتی، سلامت عاطفی و وضعیت تغذیه و مایعات مصرفی. عارضه زمینه ای (مثل کم خونی، نارسایی قلبی، افسردگی یا سوء تغذیه) ممکن است علت وقوع یا بدتر شدن خستگی می تواند باشد.
    • به تغییرات زندگی مددجو (برای نمونه؛ مشکل روابط، بیماری خانواده، جراحت یا مرگ، گسترش مسئولیت ها یا تقاضاهای دیگران، تضادهای مرتبط با شغل) توجه شود زیرا می تواند علت بدتر شدن سطح خستگی باشد. استرس ممکن است نتیجه سرکار داشتن با یک بیماری یا بحران موقعیتی، کار کردن با ناشناخته ها و نامعلوم ها، تلاش در برآورده کردن توقعات دیگران باشد [2]. همچنین سوگ و افسردگی می تواند انرژی بر بوده و موجب اجتناب اجتماعی و یا تعامل فیزیکی گردد که می توانستند محرک ذهن و بدن باشند. توجه: افراد مبتلا به ایدز و سالمندان بطور خاصی مستعد خستگی هستند زیرا فقدان های مهمی را تجربه می کنند که اغلب بطور منظم وجود داشته یا اساس عود کننده دارند [3، 4].
    • الگوی خواب بیمار بررسی شود و ساعات و کیفیت خواب مشخص گردد. اختلال خواب هم همیار با خستگی است و هم می تواند از تظاهرات خستگی باشد (برای نمونه مددجوی مبتلا به درد مزمن یا افسردگی ممکن است زیاد بخوابد اما احساس سرحالی و تازگی بعد از خواب را تجربه نکند، یا ممکن است قادر به خواب رفتن یا در خواب ماندن و دوام خواب نباشد).
    • توانایی شرکت در فعالیت ها و سطح تحرک مددجو را تعیین کنید. در حالی که عارضه ها و بیماری های زیادی روی سطح انرژی و تحمل فعالیت مددجو موثر است، اگر مددجو در تمرینات و ورزش های سبک تا متوسط شرکت نکند، ممکن است صرفاً به شیوه زندگی بی حرکت و سکون عادت کرده باشد، که به نوبه خود موجب بدتر شدن اثرات بی حالی و ناتوانی ناشی از بیماری ها (خستگی مزمن یا سرطان) می شود. هرچند عارضه های خاصی وجود دارد (از قبیل مولتیپل اسکلروز یا سندرم پس از فلج) که توانایی مددجو برای انجام کارها بطور کلی کاهش می یابد (برای نمونه، در شروع راه رفتن مددجو خوب است، اما خستگی با کمی فعالیت و راه رفتن شروع می شد و مددجو چنان خسته می شود که انگار مارتون دویده است) [5، 6].
    • رژیم دارویی و طرز مصرف آنها را بازنگری کنید. عوارض جانبی داروهای زیادی ایجاد یا تشدید خستگی است (برای نمونه؛ بتا بلوکرها، داروهای شیمی درمانی، نارکوتیک ها، سداتیوها، شل کننده های عضلات، داروهای ضد استفراغ، داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد صرع، دیورتیک ها، داروهای کاهنده سطح کلسترول، داروهای درمان ایدز و ترکیبی از داروها یا مواد).
    • عوامل روانشناختی و شخصیتی مددجو که ممکن است روی سطح خستگی گزارش شده وی موثر باشند را بررسی کنید. مددجویان مبتلا به خستگی شدید یا مزمن ممکن است مشکلاتی داشته باشند که روی میل به فعال بودن (یا کار کردن) آنها تاثیر بگذارد و نتیجه اش بیش فعالی یا کم فعالیتی باشد و یا نگرانی هایی داشته باشند که بطور ثانویه موجب شدید و غیرواقعی گزارش کردن سطح خستگی شود.
    • جنبه های مربوط به بی یاوری آموخته شده (learned helplessness) را ارزیابی کند که توسط تارک دنیا شدن مشخص می شود. می تواند موجب تشدید و تکرار یک چرخه خستگی، نقص عملکرد، افزایش اضطراب و خستگی شود.

    اولویت پرستاری شماره 2:تعیین درجه خستگی / تاثیر خستگی بر زندگی مددجو:

    • از مددجو بخواهید که خستگی خود را توصیف کند و به عبارت های خاص مورد استفاده وی توجه کنید (برای نمونه؛ بی جان، خسته، بی حال، ضعیف، تنبل، زوار در رفته، خستگی کل بدن، از حال رفته). این عبارات در تصریح بیان علائم، الگوها و زمانبندی خستگی توسط بیمار کمک کننده است، که در طول زمان تغییر کرده و ممکن است طول مدت، میزان ناخوشایندی و آزار و شدت آن از شخصی به شخص دیگر متفاوت باشد [7].
    • از مددجو بخواهید که خستگی خود را عیار بزند (با استفاده از مقیاس لیکرتی صفر تا 10 یا ابزار مشابه) و تاثیر خستگی بر زندگی و توانایی وی در انجام فعالیت های مورد نظر خود را توصیف کند. خستگی ممکن است دارای شدت متغیری باشد و اغلب با تحریک پذیری، عدم تمرکز، مشکل تصمیم گیری، مشکل داشتن با سرگرمی و تفریح، مشکلات رابطه همراه است و بنابراین سطح استرس مددجو بالا رفته و مشکلات خواب تشدید می شود [11].
    • شدت خستگی مددجو را با استفاده از یک مقیاس شناخته شده (برای نمونه؛ مقیاس خستگی چالدر [CHFS]، بررسی و شناخت کارکردی خستگی درمان سرطان [FACT-F]، بررسی و شناخت چند بعدی خستگی [MAF]، مقیاس خود گزارشی خستگی پایپر [PFSRS]، شاخص همگانی خستگی [GFI]) بر حسب تناسب تعیین کنید. در ارزشیابی اولیه، این مقیاس ها می توانند به تعیین تظاهرات، شدت، مدت، معنی عاطفی خستگی کمک کنند. این مقیاس ها را می توان در ارزیابی های مستمر مددجو بکار گرفت تا وضعیت جاری مددجو و پاسخ وی به راهبردهای درمانی را بررسی نمود [2، 7، 8، 9، 12].
    • قبل و بعد از فعالیت و طبق اندیکاسیون، فشار خون، ضربان قلب و ریت تنفس را چک کنید. پاسخ فیزیولوژیک بدن مددجو به فعالیت (مثل تغییر فشار خون یا ریت قلبی یا تنفسی) ممکن است نشانگر نیاز به مداخلاتی جهت بهبود سلامت قلبی و عروقی، وضعیت تنفسی و سطح عملکرد باشد. به تشخیص پرستاری ریسک عدم تحمل فعالیت برای اطلاعات بیشتر در مورد مداخلات رجوع کنید.
    • در دسترس بودن کمکی برای انجام فعالیت های روزمره، سیستم های پشتیبانی و منابع موجود قبلی و جاری مددجو را بازنگری کنید.
    • نیاز مددجو به کمک فردی یا وسایل کمکی را ارزیابی کنید. بعضی از عارضه ها و اختلالات منجر به خستگی (مثل سندرم پس از فلج) در صورت استفاده زیاد از عضلات ضعیف شده، بدتر می شوند. مددجو ممکن است از داشتن پشتیبان و کمکی سود ببرد و وسایل کمکی از قبیل عصا، بریس، صندلی برقی و مانند اینها می تواند مفید باشد [6، 7].

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مددجو برای سازگاری با خستگی و مدیریت محدودیت های فردی خود:

    • واقعی بودن خستگی مددجو را بپذیرید و از نادیده گرفتن یا کم تخمین زدن تاثیر آن بر کیفیت زندگی که مددجو تجربه می کند، اجتناب کنید. خستگی یک واقعیت ذهنی و غیر عینی است و اغلب ناتوان کننده است (برای نمونه؛ مددجوی مبتلا به سرطان، ایدز یا مولتیپل اسکلروز مستعد حملات مکرر خستگی شدید پس از صرف اندکی انرژی است و به دوره های ریکاوری بلند مدت تری نیاز دارد؛ مددجویی که دچار سندرم پس از فلج است اغلب اثرات تجمعی خستگی را نشان می دهد اگر نتواند دوره های فعالیت و استراحت خود را تنظیم کرده و زمان شروع نشانه های خستگی استراحت نکند) [5، 7].
    • فعالانه به نگرانی های مددجو گوش کنید، وی را به ابراز احساسات خود تشویق کنید. از مددجو حمایت کنید و کمک لازم برای کنار آمدن با این موقعیت وحشتناک و هزینه بر بدن برایش فراهم کنید.
    • اختلال زمینه ای را در صورت امکان درمان کنید (برای نمونه؛ درمان درد، افسردگی، کم خونی، درمان عفونت ها، کاهش تعداد داروهای دارای تداخل) تا خستگی ناشی از عارضه های قابل درمان برطرف شود.
    • مددجو، نزدیکان یا مراقب وی را در برنامه ریزی طرح مراقبت شریک کنید تا نظرات، گزینه ها و کمک خود را در طرح تلفیق و همکاری کنند.
    • مددجو را تشویق کنید که فعالیت ها را در سطح توان خود انجام دهد (مثل خود مراقبتی، نشستن روی صندلی، قدم زدن 5 دقیقه ای)، هماهنگ کردن فعالیت خود با سطح انرژی خود، افزایش تدریجی سطح فعالیت را تشویق کنید. فعالیت ها و کارها را برای زمانی برنامه ریزی کنید که مددجو بیشترین انرژی را دارد تا میزان مشارکت مددجو در فعالیت ها بیشینه شود.
    • روتین های روزانه را ساختاردهی کنید و اهداف فعالیتی واقعی بینانه ای به همراه مددجو تدوین کنید؛ بخصوص زمانی که یکی از علل خستگی افسردگی است. از این طریق ممکن است تعهد مددجو به تلاش بیشتر افزایش یافته و حس اعتماد به نفس مددجو پس از رسیدن به اهداف ارتقا می یابد.
    • راه های بدیل انجام فعالیت های آشنا و روش های ذخیره و صرفه جویی انرژی را به مددجو و مراقبین وی آموزش دهید، از جمله [2، 3، 7، 8، 9]:
      • در طی انجام مراقبت ها یا کارهای روزانه بجای ایستادن بنشیند
      • سطح یا ارتفاع میز یا سطح کار خود را تنظیم کند تا از مزایای ارگونومیک انجام کار سود برده و از خم شدن و مصرف انرژی بیشتر اجتناب شود
      • بار کار را به قسمت های کوچکتر تقسیم کند و چندین بار کوچک را به جای یک بار بزرگ بردارد
      • از وسایل کمکی استفاده کند (مثل واکر یا صندلی چرخ دار، صندلی های برقی، پله برقی یا بالا بر)
      • مراحل فعالیت را قبل از شروع اقدام برنامه ریزی کند تا تمامی مواد و وسایل مورد نیاز در دسترس باشد
      • بین فعالیت مکررا استراحت های کوتاه داشته و مجددا فعالیت را ادامه دهد
      • هر گاه امکان داشت، کارها یا وظایف را به دیگران تفویض کند
      • فعالیت های خود را ترکیب و تسهیل کند
      • درخواست کمک کرده و کمک دیگران را بپذیرد
      • در صورت نیاز بگوید «نه» یا «بعداً»
    • محیطی فراهم کنید که به رفع خستگی کمک کند، از دمای یا رطوبت افراطی اجتناب کنید. دما و سطح رطوبت از عوامل شناخته شده موثر بر خستگی و زوال انرژی هستند (بخصوص در بیماران مبتلا به MS) [5].
    • مصرف غذاهای مغذی و انرژی زا را تشویق کنید و مشاوره با متخصص تغذیه را در صورت اندیکاسیون ترتیب دهید. مصرف رژیم غذایی متعادل و مغذی با سطح مناسب پروتئین، کربوهیدرات های مرکب، ویتامین ها و مواد معدنی موجب تقویت سطح انرژی می شود. مصرف وعده های کوچک اما مکرر و غذاهایی که راحت هضم و جذب می شوند برای مبارزه با خستگی مناسب است. مقدار کافئین و قند را کاسته تا خواب و انرژی بهبود یابد [3، 7].
    • در صورت نیاز اکسیژن مکمل تجویز شود. اگر خستگی با سطح اکسیژناسیون و مشکلات اکسیژن رسانی و گردش خون بافتی در ارتباط است، تجویز اکسیژن ممکن است موجب بهبود سطح انرژی و توانایی فعالیت مددجو شود. [به تشخیص پرستاری عدم تحمل فعالیت برای مطالعه مداخلات بیشتر رجوع شود].
    • فعالیت های تفریحی و سرگرمی فراهم کنید (برای نمونه، بازدید از دوستان و خانواده، مشاهده تلویزیون، موسیقی، انجام کار سرگرمی یا تکالیف مدرسه). مشارکت در فعالیت های خوشایند و لذت بخش می تواند تمرکز بر انرژی را بهتر و احساس بدبختی، بی حالی، بی ارزشی را کاهش دهد، احساساتی که ممکن است با خستگی همراه باشند. [به تشخیص پرستاری کمبود فعالیت های سرگرمی و انحرافی برای مداخلات بیشتر رجوع شود].
    • از کم یا زیاد برآورد کردن علائم و احساسات بیمار (شناختی و حسی) اجتناب کنید. اختلال تمرکز می تواند توانایی انسداد یا مبارزه با محرک رقیب و انحراف افکار را محدود کند.
    • به مددجو و همراهان وی در اجرای اقدامات ذخیره و صرفه جویی انرژی در دوره های زمانی بلندمدت تر کمک کنید. گرچه مددجو ممکن است هنوز خستگی را تجربه کند، بایستی سطح انرژی خود را تنظیم کرده و از مواردی مثل زیر سود ببرد:
      • (1) برنامه ریزی و سازماندهی وظایف شغلی [برای نمونه؛ تفویض، ترکیب فعالیت ها، تسهیل جزئیات، صرف انرژی برای کارهای مهم یا کارهای مطلوب مورد نظر]؛
      • (2) متعادل سازی دوره های فعالیت / استراحت؛ استراحت قبل از خسته شدن بهتر است؛
      • (3) هماهنگ کردن خود، اجتناب از تنش و فشارهای ناگهانی یا بلند مدت؛
      • (4) محدود کردن کارهایی که تنش عضلانی را افزایش می دهد، استفاده از حرکات و مکانیک مناسب و خود بدن؛
      • (5) تعدیل و اصلاح تاثیر محیط از قبیل درجه حرارت مفرط، حذف دود و بوهای مضر [2].
    • توصیه یا اجرای روتین هایی که خواب مفید را بهبود می بخشد از قبیل:
      • ساعات خواب منظم در شب با عادات مفید قبل از خواب
      • چرت کوتاه مدت در طول روز
      • برنامه ورزش خفیف و درجه بندی شده شامل حرکات قدرتی و کششی؛ یوگا، تای چی
      • فعالیت های آرام در ساعات غروب
      • مراقبه، خیالپردازی
      • حمام گرم
      • به تشخیص پرستاری بی خوابی، تشخیص پرستاری محرومیت از خواب برای موارد بیشتر رجوع شود.
    • مددجو را در مورد مهارت های مدیریت استرس آموزش داده یا به وی پیشنهاد کنید از قبیل خیالپردازی هدایت شده، تنفس عمیق، ریلکسیشن، بازخورد زیستی یا بیوفیدبک تا بتواند با موقعیت های استرس زا کنار آمده، به آسایش وی کمک شده، بی حوصلگی، درد و احساس خستگی کاهش یابد.
    • شرکت در برنامه جامع بازتوانی تحت کمک متخصص فیزیوتراپی یا کار درمانی؛ متخصص فیزیولوژی ورزشی یا نوتوانی کمک کننده است. برنامه های مشارکتی با اهداف قابل دستیابی کوتاه مدت موجب افزایش احتمال موفقیت شده و مددجو را برای سازگاری با شیوه زندگی جدید در جهت بهبود سلامتی خویش بر می انگیزد و اعتماد به نفس مددجو به ادامه شیوه جدید زندگی را افزایش می دهد [2، 7، 8].
    • احتمال مفید یا مناسب بودن سایر درمان ها را بحث کنید (برای نمونه؛ ماساژ، طب سوزنی، دستکاری های استئوپاتیک یا چیروپراکتیک [ماساژ و جا انداختن قولنج کمر (chiropractic)]). درمان های مکمل و درمان های بدیل ممکن است در کاهش تنش عضلانی و درد و بدینوسیله بهبود آسایش و استراحت مددجو مفید باشند.

    اولویت پرستاری شماره 4:بهبود رفاه/بهزیستی مددجو (توجهات آموزش بیمار/ترخیص):

    • رژیم درمانی و ارتباط آن با عوامل علّی را شرح دهید (برای نمونه؛ بیماری جسمی یا روانی) و به مددجو و اطرافیان وی کمک کنید که رابطه بین خستگی و بیماری وی را درک کنند. پذیرش موقعیت جدید را تشویق کرده، به مددجو اجازه دهید روی یافتن راه های جدید برای زندگی با خستگی تمرکز کند.
    • به مددجو و همراهان کمک کنید طرحی برای فعالیت و ورزش در محدوده توانایی های فردی خویش تدوین کنند. احساس کنترل و تعهد به رسیدن به اهداف تدوین شده را بهبود می بخشد.
    • روی ضرورت تخصیص زمان کافی به انجام و اتمام فعالیت ها و کارها تاکید کنید. مددجو به احتمال بیشتری موفق می شود اگر که زمان کافی داشته و عجله نکند و در فواصل منظم و از قبل مشخص پیش برود.
    • راه های پایش پاسخ مددجو به فعالیت و علائم و نشانه های مهمی که بایستی به آنها توجه داشته باشد را به مددجو آموزش دهید. تغییر نبض یا ریت تنفس، بدتر شدن خستگی یا خستگی بی پایان از نشانه هایی است که مددجو بایستی فعالیت را قطع کرده، استراحت کند و دوباره فعالیت را شروع کند؛ احتمالا بایستی سرعت انجام کار خود را تعدیل کند بطوری که بتواند به انجام فعالیت ادامه دهد.
    • اقدامات بهداشتی و سلامتی کلی را تشویق کنید (مثل تغذیه خوب [شامل کاهش سطح چربی های اشباع شده و ترانس، کلسترول، نمک و قند افزوده]؛ مصرف مایعات کافی، مصرف مکمل های ویتامین و مواد معدنی و آهن در صورت لزوم).
    • مددجو را تشویق کنید تا مهارت های جرات داشتن و اولویت بندی اهداف و فعالیت ها را فرا گیرد.
    • سندرم تحلیل قوا را بحث کرده و به مددجو اقدامات لازم برای تغییر موقعیت خویش را آموزش دهد.
    • به مددجو کمک کنید رفتارهای سازشی مناسب را تعیین کند. احساس کنترل مددجو را زیاد کرده و اعتماد به نفس وی را تقویت می کند.
    • گروه های حمایتی و منابع موجود (مثل گروه های خاص عارضه، سایت های معتبر اینترنت) برای کسب اطلاعات، اشتراک تجارب، بهبود مهارت مشکل گشایی را شناسایی کنید.
    • مددجو را برای دریافت کمک در انجام روتین های مورد نیاز (مثل تغذیه یا کارهای خانه، مراقبت از حیاط، گزینه های حمل و نقل) به منابع اجتماعی موجود ارجاع کنید.
    • در صورت وجود اندیکاسیون، مددجو را برای کنار آمدن با استرسورها و اثرات شرایط موجود به مشاوره یا روانکاوی و روان درمانی ارجاع دهید.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تظاهرات خستگی و سایر یافته های بررسی و شناخت
    • درجه اختلال و تاثیر بر شیوه زندگی
    • توقعات مددجو یا همراه از توانایی ها و شرایط خاص فرد

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات خاص و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش و اقدامات به عمل آمده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول انجام آنها است
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Cunha, B. A. (2009). Chronic fatigue syndrome. emedicine website.

    2. Wax, A. (reviewer) (2012). Cancer-related fatigue. WebMD. Web medicine website.

    3. Zimmerman, J. (2002). Nutrition for health and healing in HIV. ACRIA thebody website.

    4. Ackley, B. J. (2010). Fatigue. In Ackley, B. J., Lad- wig, G. B. (eds). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. 9th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    5. Freed, J. L. (1996). Understanding the unique role of fatigue in multiple sclerosis. National MS Society.

    6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). (2011). Post-Polio Syndrome Fact Sheet. NINDS website.

    7. Keeney, C. E., Head, B. A. (2011). Palliative nurs- ing care of the patient with cancer-related fatigue. J Hospice Palliative Nurs, 13(5), 270– 278.

    8. Veterans Health Administration, Department of De- fense. (2001). Clinical practice guidelines for the management of medically unexplained symptoms: Chronic pain and fatigue. Health quality website.

    9. Tolan, R. W., Stewart, J. M. (2001, update 2011). Pediatric chronic fatigue syndrome. Electronic medicine website.

    10. ter Wolbeek, M., van Doornen, L. J. P., Kavelaars, A., et al. (2006). Severe fatigue in adolescents: A common phenomenon? Pediatrics 117(6), e1078– e1086.

    11. Barton-Burke, M. (2006). Cancer-related fatigue and sleep disturbances: Further research on the prevalence of these two symptoms in long-term cancer survivors can inform education, policy, and clinical practice. Am J Nurs, 106(3 suppl), 72– 77.

    12. Trendall, J. (2005). Concept analysis: Chronic fa- tigue. J Adv Nurs, 32(5), 1126– 1131.

  • تشخیص پرستاری ترس

    تشخیص های پرستاری نانداترس [با کانون مشخص]

    طبقه بندی II: سازگاری / تحمل استرس – کلاس 2 پاسخ های سازشی (00148)

    تعریف: پاسخ به تهدید درک شده که بطور خود آگاه و هوشیارانه به عنوان خطر تشخیص داده شده است.

    عوامل مرتبط

    • منشاء درونی (برای نمونه؛ صدای ناگهانی، ارتفاع، درد، از دست دادن حمایت و اتکای فیزیکی)، آزاد شدن مواد درونی (ناقل های عصبی)
    • محرک ترس آور (فوبیک)
    • پاسخ های اکتسابی (برای نمونه؛ شرطی شدن، مدل سازی از دیگران، برگرفته از دیگران)
    • ناآشنایی با تجربه (تجارب) محیطی
    • جدایی از سیستم حمایتی در موقعیت بالقوه استرس زا (برای نمونه؛ بستری شدن، انجام رویه یا درمان طبی)
    • مانع زبانی، اختلال حسی

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش جدایی، تهییج، ترسیدن، اخطار، هراس، ترور، وحشت، سوا شدن، ترک کردن، کاهش اطمینان به خود، افزایش تنش، عصبی و ناپایدار بودن
    • شناختی: شناخت شی منجر به ترس، محرک هایی که تهدید محسوب می شوند
    • فیزیولوژیک: بی اشتهایی، تهوع، خستگی، خشکی دهان، [طپش قلب]

    عینی

    • شناختی: کاهش بهره وری، توانایی یادگیری، یا مشکل گشایی
    • رفتاری: افزایش گوش به زنگ بودن و هراس، رفتار اجتنابی [یا جنگیدن]، رفتار حمله ای، تهاجمی بودن، کمال تمرکز بر منبع ترس
    • فیزیولوژیک: افزایش نبض، استفراغ، اسهال، گرفتگی و خشکی عضلات، افزایش ریت تنفسی، تنگی نفس، افزایش فشار خون سیستولیک، رنگ پریدگی، افزایش تعریق، گشاد شدن مردمک ها

    نمونه کاربرد بالینی:

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزشیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • خود-کنترلی ترس: اقدامات فردی برای حذف یا کاهش احساس ناتوان کننده ترس، وحشت، تنش یا ناراحتی ناشی از یک منبع قابل تعیین
    • سازگاری: اقدامات فردی برای مدیریت استرسورهایی که مالیاتی بر منابع بدن فرد هستند
    • سطح ترس: شدت ترس، جدایی، تنش، ناراحتی ناشی از منبع قابل تعیین

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • ترس خود را شناخته و به زبان آورد
    • ترس های سالم را از ترس غیر سالم تشخیص دهد
    • دانش و آگاهی صحیح خود را بیان کرده و احساس امنیت در رابطه با موقعیت جاری را بیان کند
    • درک و آگاهی خود را از طریق استفاده از رفتارهای سازشی موثر (مثل مشکل گشایی) و منابع لازم نشان دهد
    • کاهش ترس را نشان دهد که توسط دامنه متناسب احساسات و تسکین علائم / نشانه های ترس (مختص مددجو) مشخص می گردد.

    تدابیر / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • کاهش اضطراب: کمینه شدن ترس، وحشت، اجتناب یا ناراحتی در رابطه با یک منبع ناشناخته یا خطر پیش بینی شده
    • افزایش امنیت: حس ایمنی و ایمن بودن جسمی و روانی بیمار زیاد شده باشد
    • بهبود سازگاری: کمک به بیمار برای سازگاری با استرسورها، تغییرات یا تهدیدهای درک شده که با لحاظ نیازهای زندگی و نقش های وی تداخل دارند

    اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت درجه ترس و واقعیت تهدید درک شده توسط مددجو:

    • تعیین درک مددجو/همراهان وی از آنچه که رخ داده است و چه تاثیری بر زندگی آنها دارد. ترس یک واکنش طبیعی به وقایع ترسناک است، طریقه نگرش مددجو به وقایع چگونگی واکنش وی به آنها را تعیین خواهد کرد. ترس با اضطراب فرق دارد، ترس معمولا غیرقابل پیش بینی است، به خاتمه و محو شی یا موضوع ترسناک بستگی دارد، اغلب شدید است، در دوره های خود محدود شونده رخ می دهد. ترس از سلامتی ممکن است از نوع ترس از پرواز نباشد، اما بیشتر به شکل هراس و اضطراب ظاهر می شود [1، 3، 9].
    • سن و مرحله تکاملی مددجو را تعیین کنید. به درک ترس های معمول و تیپیک تجربه شده توسط فرد کمک می کند (برای نمونه؛ نوپایان دارای ترس های کاملا متفاوتی نسبت به بزرگسالان مبتلا به جنون که از خانه دور شده است، هستند) [3، 11].
    • به توانایی تمرکز، سطح توجه، درجه ناتوانی بیمار توجه شود (برای نمونه، مددجویی که از ترس خشک زده است نمی تواند در فعالیت های ضروری درگیر شود). نشانگر سطح اضطراب یا ترس مرتبط با وقایعی است که نیازمند مداخلات خاص برای کاهش واکنش های فیزیولوژیک است. وجود واکنش شدید (هراس یا فوبی) مستلزم مداخله شدیدتر و ویژه تر است [1، 4، 10].
    • پاسخ های کلامی و غیرکلامی را مقایسه کنید. توجه به تطابق یا عدم هماهنگی پاسخ ها به شناسایی سوء برداشت های مددجو از موقعیت و اقداماتی که می تواند مفید باشد، کمک می کند. مددجو ممکن است بتواند چیزی که موجب ترس وی شده است را توصیف کند، اگر از او بخواهید و فرصتی برای بیان ترس های واقعی فراهم شود [1، 3].
    • نسبت به نشانه های انکار یا افسردگی هوشیار باشید. مددجو ممکن است مشکل موجود را تا زمانی که بر وی مستولی شده و قادر به تحمل آن نباشد، انکار کند. افسردگی ممکن است با ترسی همراه باشد که با زندگی بهره ور و مفید و فعالیت های روزمره شخص تداخل کند [2].
    • نقص های حسی موجود از قبیل اختلال بینایی یا شنوایی مددجو را شناسایی کنید. روی تفسیر و درک از موقعیت تاثیر دارد. ناتوانی در درک صحیح و پاسخ صحیح به موقعیت و محرک موجب سوء تفاهم و افزایش ترس می شود [4].
    • علائم حیاتی را اندازه گیری کرده و به پاسخ فیزیولوژیک مددجو به موقعیت توجه کنید. اطلاعات پایه ای در مورد وسعت پاسخ برای مقایسه فراهم می شود. ثبات مددجو می تواند نشانگر اثربخشی مداخلات انجام شده برای تخفیف پاسخ و واکنش به ترس شناسایی شده باشد. توجه: ترس و اضطراب حاد می توانند هر دو موجب تحریک سمپاتیک شوند (برای نمونه؛ افزایش ریت قلب، تعریق، افزایش تنفس و فشار خون، بیش تحریکی، احتباس ادرار، اتساع عروق خونی اسکلتی، انقباض عروق خونی روده و افزایش آزاد شدن کاته کولامین ها). توجه: این پاسخ ها ممکن است ماسکه و مخفی شوند (برای نمونه؛ افزایش ضربان قلب ممکن است بخاطر داروهای مصرفی بیمار رخ ندهد) و بایستی با کاهش وضعیت ترس بیمار، این علائم نیز کاهش یابند [6، 10].
    • گزارش مددجو از تجارب ذهنی را بررسی کنید (ممکن است منعکس کننده هذیان یا توهم باشد). درک و آگاهی از نگرش مددجو از موقعیت و تعیین نیاز به آشنایی با واقعیت و ارزیابی بیشتر لازم است [4].
    • نسبت به احتمال خشونت هوشیار بوده و بیمار را ارزیابی کنید. مددجوی مرعوب ممکن است برای محافظت از خویش احساس کند که به خشونت نیاز دارد و به نزدیکترین شخص به خود حمله کند. برنامه ریزی حفاظتی می تواند موجب اجتناب یا پیشگیری از رفتارهای خشونت آمیز مددجو شود [5].
    • پویایی های خانوادگی مددجو را بررسی کنید. اقدامات و واکنش اعضای خانواده ممکن است ترس مددجو را تشدید یا تخفیف دهد و بالعکس؛ اگر مددجو در بیماری غرق باشد، چه بحران و چه ترس، می تواند خانواده و دیگران را تحریک کند [1، 11]. (به تشخیص پرستاری اضطراب، تشخیص پرستاری آمادگی برای بهبود سازگاری خانوادگی، تشخیص پرستاری سازگاری خانوادگی مختل یا ناتوان، تشخیص پرستاری وقفه فرآیندهای خانوادگی برای مطالعه مداخلات بیشتر رجوع شود).

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مددجو/همراهان در کنار آمدن با ترس/موقعیت:

    • در کنار مددجوی مرعوب و ترسیده بمانید یا ترتیبی بدهید که کسی همراه وی بماند. محیطی غیر تهدید کننده فراهم سازید که در آن شخصی خونسرد و مهربان حضور داشته باشد و بتواند به مددجو اطمینان مجدد داده و مددجو احساس امنیت کند. احساس رها شدن می تواند موجب تشدید ترس شود [6].
    • فعالانه به نگرانی های مددجو گوش دهید. این پیام را به مددجو می دهد که به توانایی و صلاحیت های مددجو باور دارید. اگر مددجو احساس کند که به وی گوش می دهید، درک از مسئله بیشتر شده، بنابراین مشکل گشایی را می توان شروع کرد [2].
    • نرمال بودن ترس، درد، نا امیدی را تصدیق کرده، به مددجو اجازه دهید آزادانه و به طور مناسب احساسات خود ابراز کند. احساسات واقعی هستند و ابراز آزادانه آنها می تواند به مددجو کمک کند که آنها را بحث کرده و رفع و رجوع کند [6].
    • در صورت موجود بودن، اطلاعات عینی به مددجو ارائه کرده، به وی اجازه دهید آزادانه از آنها استفاده کند. از مجادله در مورد درک مددجو از موقعیت پرهیز کنید. تضاد و مجادله را محدود کنید، وقتی مددجو ترسیده باشد توانایی تفکر منطقی وی مختل می شود [6].
    • به زبان ساده و جملات کوتاه و عبارات عینی صحبت کنید، مواد مکتوب طبق تناسب ارائه کنید. احساس ترس شدید با قدرت دریافت و تفسیر اطلاعات کلامی تداخل دارد؛ بنابراین ارائه مواد و اطلاعات مکتوب مکمل می تواند درک مددجو از موقعیت و بخاطر ماندن اطلاعات را تقویت کند [4].
    • فرصتی برای سئوال پرسیدن و پاسخ صادقانه به آنها فراهم کنید. احساس اعتماد تقویت شده و رابطه مثبت پرستار – مددجو تقویت می شود که در آن فرد به بیان ترس های خود پرداخته و مشکل گشایی را شروع می کند [1].
    • فاکتورهای محیطی از قبیل سر و صدای زیاد، نور پردازی شدید، تغییر مکان مددجو بدون اطلاع به خانواده و همراهان وی، وجود غریبه در حین مراقبت یا اجرا توسط افراد نا آشنا، رفت و آمد زیاد را مدیریت کنید، که می تواند موجب استرس یا تشدید استرس شود، بخصوص اگر فرد خیلی جوان یا خیلی پیر باشد.
    • زمانی که قرار است رویه دردناکی انجام شود، با مددجو صادق باشید، در محل حضور داشته باشید، تماس جسمی مناسب داشته باشید (برای نمونه بغل کردن، تمرکز توجه، تکان دادن بچه بیمار) تا ترس بیمار برطرف شده و اطمینان مجدد برایش فراهم شود.
    • رویه ها را در صورت امکان تعدیل کنید (برای نمونه، جایگزینی داروی تزریق عضلانی با داروی خوراکی، خونگیری یکدفعه برای همه آزمایشات یا استفاده از روش خونگیری از نوک انگشت) تا درجه ترس بیمار کاهش یافته، از تشدید اوضاع فردی که ترسیده است اجتناب شود [3].
    • تا جایی ممکن کنترل داشتن مددجو بر اوضاع را تقویت کنید و به وی کمک کنید مواردی که روی آنها نمی تواند کنترل داشته باشد و امکان کنترل برای کسی وجود ندارد را شناخته و بپذیرد. افراد در مورد تغییرات زندگی و وقایع استرس زا نگرش متفاوتی دارند. فراهم کردن شانسی برای مددجو برای تصمیم گیری در مورد مسائل خود موجب تقویت کانون کنترل درونی مددجو می شود. افراد دارای کانون کنترل خارجی ممکن است احساس اضطراب و ترس خود را به منابع خارجی تخصیص دهند و ممکن است آن را خارج از کنترل خود بدانند [1].
    • در صورت اندیکاسیون، لمس کردن، لمس درمانی، ماساژ و سایر درمان های مکمل می تواند مفید باشد. به برآورده شدن نیازهای اساسی انسانی، کاهش احساس انزوا و کاهش اضطراب مددجو کمک کنید. توجه: لمس درمانی مستلزم آن است که پرستار دانش و تجربه لازم در این تخصص را داشته و از دستان خود برای تصحیح آشفتگی میدان انرژی مددجو استفاده کند و بهبودی وی را ارتقا بخشد (به تشخیص پرستاری اختلال میدان انرژی رجوع شود) [2، 7].
    • تماس با همسالان و همکارانی که بطور موفقیت آمیز با موقعیت ترسناک مشابه کنار آمده اند را تشویق کنید. برای مددجو یک مدل پیدا کنید که بتواند احساس خوش بینی وی را تقویت کند. مددجویان به دیگرانی که تجربه مشابه داشته اند بیشتر باور دارند [1].

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مددجو در یادگیری استفاده از پاسخ و واکنش خود برای مشکل گشایی:

    • مفید بودن ترس برای مراقبت از خود را تصدیق کنید. ایده جدیدی عرضه کنید که به مددجو انگیزه بدهد که روی سازش و رسیدگی متناسب به موقعیت متمرکز شود [1].
    • در صورت مناسبت، رابطه بین بیماری و علائم آن شرح داده شود. ارائه اطلاعات صحیح موجب افزایش درک مددجو از علت وقوع علائم می شود و بدینوسیله اضطراب وی از علائم و شرایط موجود کاهش می یابد [1].
    • مسئولیت مددجو برای راه حل ها را مشخص کنید در حالی که پرستار برای کمک به وی در دسترس باشد. حس کنترل داشتن، خود ارزشمندی و اعتماد به خود و اطمینان به توانایی های خود بهبود یافته، ترس کاهش می یابد [8].
    • منابع داخلی و خارجی موجود برای کمک به مددجو را تعیین کنید (برای نمونه، آگاهی و استفاده از مهارت های سازشی موثر در گذشته، همراهان و افراد مهمی که برای حمایت از مددجو در دسترس هستند). فرصتی برای شناسایی و ساخت منابع موجود برای مددجو و همراهان وی فراهم می شود که در گذشته ممکن است بطور موفق از آنها استفاده کرده باشند [1].
    • اقدامات و رویه ها را در محدوده توانایی درک مددجو شرح داده و چگونگی برداشت مددجو از این اطلاعات را مشخص کنید تا از سردرگمی یا بمباران شدن مددجو با اطلاعات پیشگیری شود. اطلاعات پیچیده یا اطلاعات منجر به اضطراب می تواند خارج از توانایی اداره مددجو بوده و بایستی در طول زمان و به صورت قطعه ای در هر فرصت ممکن ارائه شوند؛ افراد چیزی را بهتر می پذیرند که آمادگی دریافت آن را دارند [8].
    • استفاده از داروهای ضد اضطراب و تقویت استفاده از داروهای تجویز شده را بحث کنید. داروهای ضد اضطراب می توانند برای دوره کوتاهی تجویز شوند تا به مددجو در کاهش اضطراب به سطحی قابل اداره کمک کرده؛ فرصتی فراهم شود که مددجو بتواند مهارت های سازشی خود را مجددا از سر بگیرد [1].

    اولویت پرستاری شماره 4:بهبود رفاه/بهزیستی مددجو (توجهات آموزش بیمار/ترخیص):

    • از برنامه ریزی برای رسیدگی و رفع و رجوع واقعیت حمایت کنید. به شناسایی حیطه هایی که مددجو روی آنها کنترل دارد و حیطه هایی که امکان کنترل وجود ندارد، به مددجو کمک کنید؛ اینکار موجب می شود که مددجو بتواند موقعیت ها یا احساسات ترسناک را مدیریت کند [1].
    • به بیمار در یادگیری آرامش بخشی، تجسم فکری یا بصری سازی، مهارت های خیالپردازی هدایت شده(از قبیل تصور مکان های خوشایند، استفاده از موسیقی یا فیلم، تنفس عمیق، مراقبه، خودآگاهی و با خبری و با فکری) کمک کنید. آزاد شدن آندروفین ها را تقویت کرده و به ایجاد کانون کنترل داخلی کمک می کند، ترس و اضطراب مددجو کاهش می یابد. با بهبود مهارت های سازشی، به بدن این امکان داده می شود که مسیر بهبودی را طی کند. توجه: با خبری یا با فکری تکنیکی است که به تازگی استفاده می شود و روی آنچه که در لحظه رخ می دهد، تمرکز دارد [7، 8].
    • فعالیت فیزیکی و ورزش منظم را تشویق کنید. به مددجو کمک کنید یا وی را به متخصص تن درمانی ارجاع دهید تا برنامه ورزشی در محدوده توانایی های وی برایش تدوین کند. مجرای سالمی فراهم می شود که انرژی حاصله از احساسات در آن مصرف شود و آرامش بیمار تقویت می شود. نشان داده شده است که سطح آندروفین ها را بالا می برد که خود موجب افزایش احساس رفاه و بهزیستی می شود [2].
    • با کمبودهای حواس به شیوه ای مناسب برخورد و اطلاعات فراهم کنید (برای نمونه؛ صحبت کردن واضح و شمرده با فرد دارای کمبود شنوایی یا استفاده از لمس در موقعیت هایی که اندیکاسیون آن وجود دارد). اختلالات شنوایی یا بینایی، سایر کمبودهای حسی می تواند با احساس ترس همیاری کند. شناخت و برخورد مناسب و تماس مناسب می تواند موجب بهبود ارتباط با مددجو و افزایش درک وی شود [4].
    • در صورت اندیکاسیون، مددجو به مراقبت مذهبی، مراقبین بهداشت روان، گروه های حمایتی، آژانس های اجتماعی یا سازمان های مرتبط ارجاع شود. برای مددجو اطلاعات فراهم شده، کمک مداوم برای رفع نیازهای فردی فراهم می شود، شانسی برای بحث در مورد نگرانی ها و دریافت مراقبت بعدی ایجاد می شود [2].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های بررسی و شناخت، توجه به عوامل فردی همیار با موقعیت جاری، منبع ترس
    • تظاهرات ترس

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات خاص و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش و اقدامات به عمل آمده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول انجام آنها است
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Townsend, M. C. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Prac- tice. 7th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    2. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. C. (2010). Nurse’s Pocket Guide: Diagnoses, Interventions, and Rationales. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. Lawrence, S. (2005). When health fears are over- blown Webmd website.

    4. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tilley, D. S., et al. (2007). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychiatric, Gerontic, and Home Health Considerations. 5th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    5. Lewis, M. I., Dehn, D. S. (1999). Violence against nurses in outpatient mental health settings. J Psychosoc Nurs, 37(6), 28.

    6. Bay, E. J., Algase, D. L. (1999). Fear and anxiety. A simultaneous concept analysis. Nurs Diagn, 10, 103.

    7. Olson, M., Sneed, N. (1995). Anxiety and therapeutic touch. Issues Ment Health Nurs, 16(2), 97.

    8. Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever You Go There You Are, Mindfulness Meditation in Everyday Life. New York: Hyperion.

    9. Kidd, M. (2007). What do patients fear most? Medscape website.

    10. Craig, K. J., Brown, K. J., Baum, A. (2000). Environmental factors in the etiology of anxiety. In Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress.ACNP website

    11. Charmaz, K. (1983). Loss of self: A fundamental form of suffering in the chronically ill. Sociol Health Illness, 5(2), 168–195.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com