ورود کاربر

  • تشخیص های پرستاری

  • تشخیص پرستاری عدم تحمل فعالیت

    تشخیص های پرستاری ناندا  عدم تحمل فعالیت [سطح مشخص]

    طبقه بندی II: فعالیت/استراحت – کلاس 4 پاسخ های قلبی عروقی /تنفسی (00092)

    تعریف:ناکافی بودن انرژی زیستی یا روانی برای تحمل یا تکمیل فعالیت های لازم یا مورد نظر روزانه

    عوامل مرتبط

    • ضعف عمومی
    • شیوه زندگی بی تحرک
    • استراحت مطلق/بی حرکتی
    • عدم تعادل عرضه و تقاضای اکسیژن، [کم خونی]
    • [نارسایی شناختی/وضعیت عاطفی، ثانویه به فرآیند بیماری زمینه ای / افسردگی]
    • [درد، سرگیجه، دیس ریتمی، استرس مفرط]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • بیمار خستگی، احساس ضعف
    • ناراحتی حین ورزش و تنگی نفس را گزارش می کند.

    عینی

    • غیر طبیعی بودن ریت قلبی یا فشار خون در پاسخ به انجام فعالیت ها
    • تغییرات نوار قلب که منعکس کننده آریتمی یا ایسکمی است

    طبقه بندی براساس سطح عملکرد (گوردون، 2010)

    • سطح 1 : با ریتم و گام نرمال در سطح نامحدودی قدم می زند، از یک سری پله یا بیشتر بالا می رود اما تنگی نفس بیشتر از نرمال است
    • سطح 2: یک بلوک ساختمانی یا 500 فیت قدم می زند، از پله ها به آرامی و بدون توقف بالا می رود.
    • سطح 3 : نمی تواند بیشتر از 50 فیت در سطح هموار بدون توقف قدم بزند، قادر به بالا رفتن از پله ها بدون توقف نیست
    • سطح 4 : تنگی نفس و خستگی در حین استراحت

    نمونه ای از کاربردهای بالینی: آنمی ها، آنژین، تنگی آئورتیک، برونشیت، آمفیزم، سرطان ها، دیابت ملیتوس، دیسمنوره، نارسایی قلبی، ایدز، سندرم نقص ایمنی اکتسابی (HIV/AIDS)، زایمان/زایمان زودرس، لوسمی، تنگی میترال، چاقی، درد، پریکاردیت، بیماری عروق محیطی، تب روماتوئید، ترومبوسیتوپنی، سل، خونریزی رحم

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه ای از دسته بندی برآیندهای مورد انتظار مربوطه

    تحمل فعالیت: پاسخ فیزیولوژیک به حرکات مصرف کننده انرژی در حین انجام فعالیت های روزمره،

    حفظ انرژی: قدامات فردی برای مدیریت انرژی خود در جهت شروع یا حفظ یک فعالیت

    دوام آوردن: ظرفیت حفظ و ادامه فعالیت


    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عوامل منفی موثر بر تحمل فعالیت خود را شناسایی کرده و تاثیر آنها را در حد ممکن حذف یا کاهش داد
    • از تکنیک های شناخته شده برای بهبود تحمل فعالیت خود استفاده کند
    • در فعالیت های روزمره ضروری / مورد نظر خود شرکت کند
    • افزایش قابل اندازه گیری سطح تحمل فعالیت خود را گزارش کند
    • کاهش نشانه های فیزیولوژیک عدم تحمل فعالیت (برای نمونه نبض، تنفس، فشار خون در سطح نرمال همیشگی باشند) را نشان دهد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    فعالیت درمانی: مشارکت و کمک به فعالیت های جسمی، شناختی، اجتماعی و روانی و روحی برای افزایش دامنه، دفعات یا طول مدت انجام فعالیت شخص فردی یا گروهی

    مدیریت انرژی: تنظیم مصرف انرژی در جهت استفاده برای درمان یا پیشگیری از خستگی و بهینه سازی فعالیت ها

    پیشبرد و تقویت فعالیت ورزشی: تسهیل فعالیت های جسمی معمول برای حفظ یا پیشرفت به سطوح بالاتر تناسب جسمی و سلامتی

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی علل یا فاکتورهای تشدید کننده:

    • پرستار به وجود بیماری حاد یا مزمن از قبیل نارسایی قلبی، اختلالات تنفسی، کم کاری تیروئید، دیابت ملیتوس، ایدز، کم خونی، سرطان، درد حاد یا مزمن و غیره توجه می کند. عوامل زیادی ممکن است به عنوان عامل علی یا فاکتور همیار با خستگی وجود داشته باشند، اما اصطلاح «عدم تحمل فعالیت» دلالت بر این دارد که مددجو نمی تواند با افزایش تقاضای انرژی یا اکسیژن ناشی از انجام یک فعالیت سازگار شده یا تحمل کند [1-8-9].
    • بررسی و شناخت پاسخ قلبی ریوی به فعالیت جسمی از طریق اندازه گیری علائم حیاتی، توجه کردن به ریت قلبی و منظم بودن ریت قلب و تنفس، ریت تنفسی و کار نفس کشیدن، فشار خون قبل، حین و پس از فعالیت. به پیشرفت یا تسریع درجه خستگی بیمار توجه شد. تغییرات دراماتیک ریت یا ریتم قلبی، تغییرات فشار خون معمول، بدتر شدن پیشرونده خستگی ناشی در اثر عدم تعادل عرضه و تقاضای اکسیژن رخ می دهد. این تغییرات بطور بالقوه در بیماران شکننده و ضعیف، سالمندان بیشتر دیده می شود [1-3-10-11].
    • به عوامل مرتبط با درمان توجه شود از قبیل عوارض جانبی و تداخلات دارویی. آیا داروها و درمان ها روی ماهیت و درجه خستگی و عدم تحمل فعالیت بیمار تاثیر دارند.
    • مشخص کنید که آیا مددجو داروهایی از قبیل گشاد کننده های عروقی، وازودیلاتور، دیورتیک، بتابلوکر مصرف می کند یا نه. افت فشار خون وضعیتی یا هیپوتانسیون ارتواستاتیک می تواند در طی فعالیت در اثر عوارض جانبی داروها (وازودیلاتاسیون)، انحراف مایعات (دیوروز) یا اختلال عملکرد پمپ خون قلبی رخ دهند [15].
    • به گزارش مشکلات انجام کار یا میل به فعالیت مددجو توجه شود. محدودیت های جاری یا درجه کمبودها را در سایه وضعیت طبیعی بیمار و همچنین علل ایجاد کننده، بدتر کننده و عوامل مفید و کمک کننده از دیدگاه بیمار را بررسی کنید. عرضه خط مبنای مقایسه ای، کمک به انتخاب مداخلات می تواند عللی را آشکار سازد که مددجو از تاثیر آنها بر انرژی وی بی خبر است از قبیل کمبود خواب، سیگار کشیدن، رژیم غذایی ضعیف، افسردگی یا فقدان حمایت [2، 10، 11].
    • از توانایی نشستن، ایستادن و حرکت کردن در صورت تمایل اطمینان حاصل کنید. به درجه حمایت ضروری و یا استفاده از وسایل کمکی توجه کنید. به تمایز بین مشکلات مرتبط با حرکت و مشکلات مرتبط با عرضه و تقاضای اکسیژن توجه کنید که توسط نوع خستگی و ضعف مشخص می شود [2، 8، 9، 11].
    • بین فعالیت های مورد نیاز در مقابل فعالیت های دلخواه تمایز قائل شوید (برای نمونه مددجو به ندرت قادر به بالا رفتن از پله است اما میل خود با بازی تنیس را بیان می کند). به مراقبت در کنار آمدن با واقعیت های موجود و همچنین محسوس بودن اهدافی که مددجو می خواهد به آنها دست یابد، در زمان برنامه ریزی طرح فعالیت کمک کنید.
    • عوامل عاطفی یا روانشناختی موثر بر موقعیت فعلی مددجو را بررسی کنید. استرس یا افسردگی ممکن است اثرات بیماری را تشدید کنند، یا افسردگی ممکن است نتیجه درمان یا محدودیت ها باشد.

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مددجو در کنار آمدن با عوامل همیار و مدیریت فعالیت ها در محدوده توانایی های فردی خود:

    • پایش علائم حیاتی قبل و حین فعالیت، مواظبت از تغییر فشار خون، ریت قلبی و تنفسی و همچنین پاسخ پس از فعالیت علائم حیاتی. علائم حیاتی ممکن است در طی فعالیت تغییر کند (از جمله بالا یا پایین رفتن ریت نبض یا فشار خون) و بایستی در طی 5-7 دقیقه پس از فعالیت به سطح پایه برگردانده شود، اگر پاسخ به فعالیت نرمال باشد [1].
    • پایش ریت تنفسی، توجه به الگوی تنفس، صداهای تنفسی، رنگ پوست و وضعیت مغزی – ذهنی. رنگ پریدگی یا سیانوز، وجود دیسترس تنفسی یا کانفیوژن ممکن است نشانگر نیاز به اکسیژن در طی فعالیت باشد، بخصوص اگر عفونت تنفسی با مخاطره تنفسی وجود داشه باشد.
    • برای کاهش خستگی، در برنامه ریزی طرح فعالیت مددجو دوره های استراحت بگنجانید.
    • در انجام اقدامات خود مراقبتی به بیمار کمک کنید. فعالیت ها را تنظیم کرده یا شدت آن را کاهش دهید و یا فعالیت ها را قطع کنید اگر که با تغییرات فیزیولوژیک نامطلوب یا ناخواسته همراه بود. از فعالیت مفرط و فشار آوردن به خود پیشگیری کنید.
    • سطح فعالیت/ورزش به تدریج افزوده شود، توقف و استراحت های 3 دقیقه در طی هر 10 دقیقه قدم زدن تشویق شود. یا مدتی بنشیند و بجای قدم زدن مثلا موهای خود را شانه کند. روش های حفظ انرژی.
    • ابراز احساسات همیار یا منتج به وضعیت را تشویق کنید. جو مثبتی برای بیان مشکلات موقعیت با مددجو ایجاد کنید. جو مثبت به کاهش هراس و سردرگمی مددجو کمک کرده، انرژی مثبت به مددجو انتقال می یابد.
    • مددجو / افراد مهم اطرافیان وی (SOs) را در برنامه ریزی فعالیت ها تا حد امکان مشارکت دهید. ممکن است به مددجو فرصتی داده شود تا سطح فعالیت مورد نظر یا ضروری را در طی دوره های اوج انرژی انجام دهد.
    • در فعالیت ها به مددجو کمک کنید و روش استفاده مددجو از این وسایل کمکی را پایش کنید. مددجو را قادر می سازد که از وسایل کمک حرکتی استفاده کند در حالی که از صدمه و جراحت حفاظت می شود.
    • اقدامات راحتی بیمار را تقویت کرده و درد بیمار را برای بهبود سطح و توانایی فعالیتی وی و دستیابی به سطح فعالیت پیش بینی شده درمان کنید [9، 11] (به تشخیص های پرستاری درد حاد ، درد مزمن مراجعه شود).
    • ارجاع به تیم های دیگر از قبیل فیزیولوژیست ورزشی، مشاور روانی، کار درمانی، فیزیوتراپی، متخصص رفاه و سرگرمی را مهیا کنید. ممکن است برای تکامل رژیم درمان مناسب فرد لازم باشد.
    • برای پایش یا کمک در پایش اثرات ورزش و فعالیت آماده باشید – تست ظرفیت. ممکن است برای تعیین درجه عدم اشباع اکسیژن یا هیپوکسمی که در طی فعالیت و ورزش رخ می دهد یا برای بهینه سازی عیار تجویز اکسیژن مکمل در زمان اکسیژن درمانی مددجو انجام شود [5، 8].
    • اجرای برنامه ورزش درجه بندی شده یا بازتوانی تحت نظارت مستقیم پزشکی. افزایش تدریجی فعالیت موجب پیشگیری از افزایش مفرط بار کاری میوکارد و تقاضای اکسیژن میوکارد می شود و نشان داده اند که دارای مزایای سلامتی مثبتی است، حتی در افراد مبتلا به بیماری های مزمن. در یک بازنگری مداخلات دریافتند که افراد مبتلا به نارسایی قلبی سیستولیک خفیف تا متوسط، ورزش نه موجب کاهش و نه افزایش ریسک مرگ می شود. هرچند پس از برنامه ورزشی مدون میزان پذیرش در بیمارستان به خاطر نارسایی قلبی سیستولیک در این بیماران کاهش یافت [4].
    • تجویز اکسیژن مکمل، داروها، آمادگی جراحی و سایر درمان ها را طبق دستور انجام دهید. نوع درمان یا داروها به علت زمینه ای بستگی دارد و ممکن است شامل داروها (از قبیل داروهای ضد آریتمی، برونکودیلاتورها) یا جراحی (از قبیل استنت گذاری یا بای پس گرافت شریان کرونر [CABG] برای بهبود پرفیوژن میوکارد و گردش خون عمومی باشد. سایر درمان ها ممکن است شامل فرآورده های آهن یا انتقال خون برای درمان آنمی شدید یا استفاده از اکسیژن و برونکودیلاتور برای بهبود عملکرد تنفسی باشد [6، 7، 12، 14].

    اولویت پرستاری شماره:بهبود رفاه مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • توقعاتی که از مددجو/نزدیکان/مراقبین وی می رود را مرور کرده و تضاد یا تفاوت این توقعات را مشخص کنید. به تدوین اهداف و دستیابی به توافق برای رسیدن به بهترین طرح درمانی موثر کمک کنید.
    • مددجو و اطرافیان وی را هدایت یا کمک کنید تا افزایش فزاینده سطح فعالیت را به هدف دستیابی به حداکثر سطح فعالیت مورد نظر در دامنه توانایی های مددجو را برنامه ریزی کنند. پیشبرد سطح فعالیت بهینه یا نرمال، قوت و توان مددجو و شرایط بدنی وی را تشویق کنید.
    • مددجو یا اطرافیان وی را آموزش دهید که پاسخ بیمار به فعالیت را پایش کرده یا نشانه ها و علائمی که حین فعالیت رخ می دهد را تشخیص دهند و مطابق آن سطح فعالیت مورد نیاز را برنامه ریزی کنند. به خود درمانی وضعیت فعالیت و درک مشکلاتی که بایستی گزارش شوند، کمک می کند. دستورالعمل فعالیت جسمی سال 2008 آمریکا در خلاصه مطالعات تحقیقاتی تاکید کرده است که: «بعضی از فعالیتهای جسمی بهتر از هیچ است» و فعالیت جسمی منظم نه تنها موجب کاهش بسیاری از برآیندهای مضر و ناخواسته می شود بلکه مزایایی هم برای سلامتی مددجو دارد [8، 9، 13].
    • به مددجو اطلاعاتی بدهید که شواهدی مبنی بر پیشرفت روزانه یا هفتگی وی ارائه دهد، تا انگیزه وی برای ادامه فعالیت و ورزش تقویت شود.
    • به بیمار کمک کنید و آموزش دهید که اقدامات ایمنی مناسب را رعایت کند، از قبیل طریقه صحیح استفاده از وسایل کمکی مثل عصا و واکر، پوشیدن عینک، داشتن همراه حین قدم زدن برای پیشگیری از سقوط و صدمه.
    • اطلاعات صحیح لازم در مورد تغذیه مناسب را برای مددجو فراهم کنید تا سطح نیازهای متابولیک و انرژی وی تامین شود، وزن بدن در سطح نرمال باقی مانده یا به سطح نرمال برسد. انرژی مددجو بهبود می یابد زمانی که مواد غذایی کافی مورد تقاضای متابولیسم بدن وی تامین شود [1].
    • بیمار را تشویق کنید تا تکنیک های آرام سازی (ریلکسیشن) را فرا گرفته و استفاده کند از قبیل رویا پردازی بصری یا هدایت شده در صورت تناسب. در حفظ نگرش مثبت و بهبود احساس بهزیستی بیمار موثر است.
    • مددجو را تشویق کنید تا در فعالیت های خود مراقبتی، رفاهی، اجتماعی و سرگرمی های مورد علاقه خود متناسب با وضعیت بدنی خودش شرکت کند (به تشخیص پرستاری کمبود فعالیت های سرگرمی رجوع شود).
    • مقادیر نتایج آزمایشات (از قبیل آنمی) و همچنین پالس اکسیمتری را بررسی کنید تا حیطه های نگران کننده ای را شناسایی کنید که ممکن است مستلزم بررسی و شناخت پرستاری یا مداخلات پرستاری بیشتر باشد.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • سطح فعالیت مطابق دسته بندی سطح فعالیت
    • علل یا عوامل تشدید کننده
    • گزارش مشکلات یا تغییرات توسط مددجو

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش به بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت
    • دستیابی به یا پیشرفت به سمت دستیابی به برآیندهای مورد انتظار

    برنامه ترخیص

    • ارجاع به سایر منابع
    • نیازهای بلند مدت مددجو و شخص مسئول این اقدامات

    منابع مورد استفاده

    1. Cox, H. C., et al. (2002). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychiatric, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    2. Stanley, M. (2005). In Blair, K. A., Beare, P. G. (eds). Gerontological Nursing: Promoting Successful Aging with Older Adults. 3rd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. Gordon, M. (2007). Manual of Nursing Diagnosis. 11th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    4. Davies, E. J., et al. (2010). Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(4). Retrieved January 2011 from http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/ clsysrev/articles/CD003331/frame.html.

    5. Foss, C. M., et al. (2001). Exercise testing for evaluation of hypoxemia and/or desaturation: Revision & update. Resp Care, 46(5), 514–522.

    6. Gibbons, R. J., Chatterjee, K., Daley, J., et al. (1999). ACC/AHA/ACP-ASIM: Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 99, 2829.

    7. Congestive Heart Failure in Adults. (2002). Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).

    8. Michael, K. M., Allen, J. K., Macko, R. E. (2006). Fatigue after stroke: Relationship to mobility, fitness, ambulatory activity, social support, and falls efficacy. Rehabil Nurs, 31(5), 210–217.

    9. Graf, C. (2006). Functional decline in hospitalized older adults. Am J Nurs, 106(1), 58–67.

    10. Winkelman, C., Chlan, L. (2009). Bed rest in health and critical illness: A body systems approach. AACN Advanced Critical Care, 20(3), 254–266.

    11. Hurr, H. K., Park, S. M., Kim, S. S., et al. (2005). Activity intolerance and impaired physical mobility in elders. Int J of Nursing Terminologies and Classifications, 16(3–4), 47–53.

    12. Exercise-induced bronchoconstriction and asthma: EPC Evidence Reports. (2010). Agency for Healthcare Research and Quality. Retrieved September 2010 from http://www.ahrq.gov/clinic/tp/eibeiatp .htm#Report.

    13. 2008 Physical Guidelines Physical Guidelines for Americans. (2010). US Department of Health and Human Services, vi. Retrieved September 2010 from http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.

    14. Koh, H. K., Tee, A., Lasserson, T. J., et al. (2007). Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database of Systematic Reviews(3). Retrieved September 2010 from http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002739.

    15. Mussi, C., Ungar, A., Salvioli, G., et al. (2009). Orthostatic hypotension as cause of syncope in patients older than 65 years admitted to emergency departments for transient loss of consciousness. J Gerentol A Biol Sci Med Sci, 64(7), 801–806.

  • لیست تشخیص های پرستاری ناندا

    تشخیص های پرستاری

    کاربر گرامی

    تشخیص های پرستاری ناندا با توضیح و شرح کامل همراه با کیس های بالینی در این بخش ارائه می شود. این لیست در حال بلوغ بوده و کلیه تشخیص های پرستاری موجود از کلیه کلاس های طبقه بندی تشخیص های پرستاری ارائه خواهد گردید. بنابراین لازم است که به طور منظم از این بخش دیدن فرمایید:

  • تشخیص پرستاری ریسک عدم تحمل فعالیت

    تشخیص های پرستاری ناندا ریسک عدم تحمل فعالیت

    طبقه بندی II: فعالیت/استراحت – کلاس 4 پاسخ های قلبی عروقی /ریوی (00094)

    تعریف:مددجو در خطر تجربه ناکافی بودن انرژی زیستی یا روانی برای تحمل یا تکمیل فعالیت های لازم یا مورد نظر روزانه است

    ریسک فاکتورها

    • سابقه قبلی عدم تحمل فعالیت
    • مشکلات گردش خون یا تنفسی [دیس ریتمی ها]
    • شرایط جسمی مرتبط [سالمندی]
    • توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها و تظاهرات بالینی مشخص نمی شود زیرا مشکل هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری به هدف پیشگیری از آن انجام می شود.

    نمونه ای از کاربردهای بالینی: آنمی ها، آنژین، تنگی آئورت، برونشیت، آمفیزم، دیسمنوره، نارسایی قلبی، سندرم نقص ایمنی اکتسابی/ایدز (HIV/AIDS)، زایمان، زایمان پیش رس، لوسمی ها، تنگی میترال، چاقی، درد، پریکاردیت، بیماری عروق محیطی، تب روماتیسمی، ترومبوسیتوپنی، سل، خونریزی رحم.

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • دوام و تحمل:ظرفیت حفظ فعالیت ها
    • حفظ انرژی: اقدامات فردی برای مدیریت انرژی خود در جهت شروع یا حفظ یک فعالیت
    • خود مدیریتی آسم: اقدامات فردی برای پیشگیری یا رفع شرایط التهابی که موجب انقباض برونشی راههای هوایی می شود.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • درک و فهم خود از کمبودهای بالقوه توانایی خود در رابطه با شرایط موجود را بیان کند
    • در برنامه های بدنسازی یا بازتوانی جهت بهبود توانایی انجام فعالیت شرکت کند
    • راه های بدیل حفظ سطح فعالیت مطلوب خود را شناسایی کند (برای نمونه، اگر آب و هوا بد است، در سالن مجموعه های فروشگاهی قدم بزند).
    • شرایط یا علائمی که مستلزم ارزیابی مجدد وضعیت طبی او است را بشناسد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت انرژی: تنظیم مصرف انرژی برای درمان یا پیشگیری از خستگی و بهینه سازی عملکرد
    • ارتقای تمرینات: تسهیل فعالیت جسمی منظم برای حفظ یا پیشبرد سطوح بالاتر تناسب جسمی و سلامتی
    • مدیریت آسم: شناسایی، درمان و پیشگیری از واکنش های ناشی از التهاب / گرفتگی مجاری هوایی

    اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت عواملی که روی موقعیت موجود تاثیر می گذارند:

    • به تشخیص طبی و یا رژیم درمانی جاری بیمار توجه شود (برای نمونه؛ ایدز، بیماری مزمن انسدادی ریه [COPD]، سرطان، نارسایی قلبی یا سایر مشکلات قلبی، آنمی، مصرف داروی متعدد یا روش های درمانی چندگانه، مداخلات جراحی وسیع، ترومای عضلانی – اسکلتی، اختلالات نورولوژی). این ها بطور بالقوه با توانایی مددجو در رسیدن به سطح مطلوب فعالیت تداخل دارند. توجه: عوامل زیادی با خستگی همیاری داشته یا منجر به خستگی مددجو می شوند، اما عدم تحمل فعالیت بدین معنی است که فرد نمی تواند افزایش تقاضای انرژی یا اکسیژن ناشی از فعالیت را تحمل کند یا با آن سازگار شود [1].
    • از مددجو یا همراه وی در مورد سطح انرژی وی سئوال شود تا مشکلات بالقوه و یا درک مددجو/همراه از سطح انرژی مددجو و توانایی وی در انجام فعالیت های مورد نیاز یا مورد نظر وی تعیین شود.
    • عواملی که روی سطح مطلوب مورد نظر از فعالیت تاثیر گذاشته یا آن را بلوکه می کنند را شناسایی کنید (برای نمونه؛ سن، کاهش عملکرد، شرایط دردناک، مشکلات تنفسی، مقاومت مددجو در تلاش و فعالیت، اختلال دیداری یا شنیداری، وضعیت جوی، نبود منطقه ای ایمن برای تمرین و ورزش، نیاز به کمک در حرکت).
    • با مشاهده، تست ظرفیت ورزشی، استفاده از سیستم های دسته بندی عملکرد (برای نمونه، گوردون) بر حسب تناسب، سطح جاری فعالیت و شرایط جسمی مددجو را تعیین کنید. خط مبنایی برای مقایسه های بعدی ایجاد شده و فرصتی برای ردگیری تغییرات اخیر است.

    اولویت پرستاری شماره 2:ایجاد یا بررسی راه های بدیل برای فعال نگه داشتن مددجو در محدوده شرایط یا موقعیت ناتوانی وی

    • اجرای فیزیوتراپی یا برنامه ورزشی با مشارکت مددجو و سایر اعضای تیم از قبیل متخصص فیزیوتراپی یا کار درمانی، فیزیولوژیست ورزشی یا فیزیولوژیست نوتوانی. برنامه مشارکتی با اهداف کوتاه مدت قابل دستیابی که احتمال موفقیت بالا است و ممکن است مددجو را به سازگاری با شیوه زندگی جدید و سطح فعالیت و ورزش جدید در جهت ارتقای سلامتی وی برانگیزد [2].
    • برنامه شرطی سازی و حمایت را از طریق عضویت مددجو در فعالیت های گروهی ارتقاء دهید تا از اضمحلال بیشتر یا کاهش توان وی جلوگیری شود. توجه شود که مطالعات به حمایت از این نتیجه ادامه می دهند که ورزش و تمرینات ورزشی دارای تاثیر مثبتی بر سطح تحمل ورزش [فعالیت] هستند [6، 7].
    • بیمار را در مورد طریقه انجام فعالیت های غیر آشنا و یا راه های بدیل انجام فعالیت های آشنا آموزش دهید تا روش های حفظ انرژی و پیشبرد ایمنی خود در حین انجام فعالیت ها را یاد بگیرد.

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • بیماری یا شرایط ناتوان کننده ای که مانع انجام فعالیت های مطلوب مورد نظر می شود را با مددجو یا همراه وی در میان بگذارید. درک و فهم این روابط می تواند به آنها کمک کند که سطح محدودیت موجود را پذیرفته یا فرصت های تغییر از طریق ارزش های عملی خود را آشکار سازند [1، 5].
    • اطلاعاتی راجع به عواملی از قبیل سیگار کشیدن کسی که مشکل تنفسی دارد، مدیریت وزن، فقدان انگیزه یا علاقه به ورزش و فعالیت به مددجو عرضه کنید. آموزش برای تشویق به اصلاح عوامل بالقوه ای که با فعالیت تداخل دارند، اساسی اس [3، 4].
    • به مددجو یا خانواده وی در برنامه ریزی تغییرات ضروری کمک کنید (برای نمونه، انتقال مسئولیت های خانوادگی، استفاده از اکسیژن مکمل یا داروها برای بهبود توانایی مشارکت مددجو در فعالیت های مطلوب مورد نظر). پیش بینی دستورالعمل های لازم برای انجام فعالیت موجب تسهیل سازگاری در زمان وقوع علائم می شود [3، 4] (به تشخیص پرستاری عدم تحمل فعالیت رجوع شود).
    • علائمی که در صورت وقوع بایستی مددجو به دنبال درمان طبی یا ارزیابی باشد را شناسایی و برای ارائه مداخلات به موقع با مددجو بحث کنید [3].
    • به منبع مناسبی برای کمک ارجاع دهید (برای نمونه، ترک سیگار، مشاوره تغذیه، مشاوره روانی) و در صورت نیاز در انتخاب تجهیزات کمکی به بیمار کمک کنید تا سطح فعالیت وی حفظ یا بهبود یابد و ایمنی مددجو حفظ شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • ریسک فاکتورهای شناخته شده و بالقوه برای فرد
    • سطح جاری میزان تحمل فعالیت و علل توقف فعالیت

    برنامه ریزی

    • گزینه های درمانی، شامل کار درمانی، برنامه ورزشی، سایر روش ها و تجهیزات کمکی
    • اصلاح شیوه زندگی مطابق برنامه چیده شده، کسی که مسئول اقدامات است و روش پایش انجام کار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ بیمار به مداخلات، آموزش و اقدامات انجام شده
    • دستیابی به یا پیشرفت به سمت برآیند (های) مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • ارجاع بیمار برای کمک طبی و ارزشیابی وضعیت

    منابع مورد استفاده

    1. Cox, H. C., Sridaromont, K., King, M., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychiatric, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    2. Stanley, M. (2004). In Blair, K. A., Beare, P. G. (eds). Gerontological Nursing: Promoting Successful Aging in the Older Adult. 3rd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. Congestive Heart Failure in Adults. (2002). Bloom- ington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).

    4. Meleski, D. D. (2002). Families with chronically ill children. Am J Nurs, 102(5), 47– 54.

    5. Borroso, J. (2002). HIV-related fatigue. Am J Nurs, 102(5), 83.

    6. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Guidelines for Americans. Retrieved November 2012 from http://www.health.gov/ paguidelines/.

    7. Davies, E. J., Moxham, T., Rees, K., et al. (2010).Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Retrieved November 2012 from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20393935.

  • تشخیص پرستاری برنامه ریزی ناموثر فعالیت

    تشخیص های پرستاری ناندا برنامه ریزی ناموثر فعالیت

    طبقه بندی II: سازگاری/تحمل استرس – کلاس 2 پاسخ های سازشی (00199)

    تعریف:ناتوانی در آماده شدن برای مجموعه ای اقدامات در دوره زمانی ثابت و تحت شرایط خاص

    عوامل مرتبط

    • درک غیر واقع بینانه از وقایع [یا] توان شخصی خود
    • فقدان حمایت خانواده / دوستان
    • به مخاطره افتادن توانایی پردازش اطلاعات
    • رفتار تدافعی آنی در زمان مواجهه با راه حل پیشنهادی
    • هدونیسم (Hedonism) [برانگیزش توسط لذت و یا درد]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش ترس از وظیفه ای که باید انجام شود
    • گزارش نگرانی ها / اضطراب مفرط در مورد وظیفه ای که محول شده است

    عینی

    • الگوی رفتاری شکست خورده
    • فقدان برنامه، منابع، یا سازمان سلسله مراتبی
    • تاریخچه طفره رفتن و تعویق انداختن
    • اهداف برآورده نشده فعالیت منتخب

    نمونه کاربردهای بالینی: : افسردگی، اختلال دو قطبی، اختلالات یادگیری یا خواندن پریشی (dyslexia)، اختلالات مزمن (برای نمونه؛ درد عضلات [فیبرومیالژی]، سندرم خستگی)

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • انگیزش: میل درونی است که شخص را به سمت اقدامات مثبت حرکت داده یا پیش می برد
    • بهبود نظام حمایتی: تسهیل حمایت از بیمار توسط خانواده، دوستان و جامعه

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • مشکلات پیروی از طرح فعالیت تعیین شده را بیان کند
    • عوامل منفی موثر بر توانایی وی در برنامه ریزی فعالیت های خود را بیان کند
    • به طور دلخواه به آماده سازی طرح فعالیت خود بپردازد
    • کاهش اضطراب و ترس از برنامه ریزی را گزارش کند
    • از طفره و تعویق آگاه شده و برنامه ای برای رفع آن داشته باشد

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • بهبود خود-آگاهی : به بیمار کمک شود تا افکار، احساسات، انگیزه ها و رفتارهای خود را بررسی، کاوش و درک نماید
    • تصریح ارزشی: به دیگران در تصریح ارزش های خود در جهت تسهیل تصمیم گیری اثربخش کمک کند.

    اولویت پرستاری شماره 1: شناسایی عوامل سببی / تشدید کننده:

    • مشکلات فردی با برنامه ریزی و پیگیری طرح فعالیت برنامه ریزی شده را تعیین کنید. شناسایی مشکلات فردی مددجو از قبیل اضطراب در رابطه با نوع فعالیت منتخب، کمبود منابع، فقدان اطمینان به توانایی های خود [1].
    • معاینه فیزیکی کامل انجام شود. مددجو ممکن است دارای عامل زمینه ای باشد از قبیل آلرژی ها، هیپرتانسیون، آسم که با خسگی و مشکل انجام وظیفه محوله همیاری می کند [2.
    • رژیم دارویی مرور شود. عوارض جانبی داروها ممکن است با خستگی همیاری داشته، روی میل مددجو به درگیر شدن در هر گونه فعالیتی تاثیر داشته باشد [2].
    • وضعیت روانی و ذهنی مددجو بررسی شود، در صورت اندیکاسیون از مقیاس افسردگی بک (Beck’s Depression scale) استفاده شود. اضطراب و افسردگی می توانند با توانایی و میل به انجام هر گونه فعالیتی تداخل داشته باشند [5].
    • ارزش های شخصی مددجو و درک از خودش را بررسی کنید که شامل توانایی ها و نکات قوت و ضعف وی است. اطلاعاتی بدست می آید که در برنامه ریزی مراقبت بیمار و انتخاب اهداف این فرد مفید خواهد بود [1].
    • مشخص کنید که آیا مددجو به کنترل شدن نیاز دارد، از وابستگی به دیگران می ترسد (گرچه ممکن است به کمک سایرین محتاج باشد)، یا معتقد است که توان انجام وظیفه محوله را ندارد. نشانگر کانون کنترل خارجی است، که در این حالت مددجو خود را تحت کنترل و توانمندی دیگران می بیند [1].
    • مسائل فرهنگی یا مذهبی که ممکن است روی چگونگی انجام وظایف و امور زندگی فرد مددجو موثر باشند را شناسایی کنید. اغلب شخص ایده های قطعی در خانواده خود یاد می گیرد از قبیل سنت های کاتولیک یا نیاز به نماز خواندن در اسلام، که روی نگاه مددجو به توانایی های خود در انتخاب گزینه ها یا مدیریت زندگی خود تاثیر دارند [1].
    • آگاهی از طفره رفتن، نیاز به تعالی یا ترس از شکست را با مددجو بحث کنید. گرچه مددجو ممکن است این مسائل را انکار کند، اما عاملی است که مشکلاتی در برنامه ریزی، انتخاب و پیروی از طرح فعالیتی که بایستی انجام دهد و از آن لذت ببرد، تداخل دارد [3، 8، 9].
    • توانایی مددجو در پردازش اطلاعات را بررسی کنید. ضعف اعتماد به نفس، اضطراب و احتمالا مشکلات تفکر ممکن است با درک مددجو از دنیا و زندگی خود تداخل داشته باشد [4].
    • احتمال اینکه مددجو در اثر لذت اجتناب از درد (هدونیسم) دارای انگیزه شود را مورد بحث قرار دهید. افراد ممکن است به دنبال فعالیت هایی باشند که برای آنها در عین لذت بخشی تجربه درد نداشته باشد و متوجه نباشند که از این روش برای انجام کارها و وظایف خود استفاده می کنند [4، 7].
    • به در دسترس بودن و استفاده از منابع لازم توجه کنید. مددجو ممکن است در صورت عدم پشتیبانی و حمایت دوستان و خانواده خود دچار مشکل باشد و منابع دیگری واقعا در دسترس وی نباشد [1].

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مددجو در شناسایی و رفع فاکتورهای فردی و شروع به برنامه ریزی فعالیت های مناسب:

    • مددجو را تشویق کنید که در مورد احساسات همیار با یا ناشی از موقعیت موجود بحث کند. جو مثبتی بدون شاداب بودن و سرزندگی ایجاد کنید. به مددجو کمک می کند که از هراس و نگرانی موجود آگاه شده و انرژی خود را به اقدامات بهره ور و مفید هدایت کند [5].
    • برداشت مددجو از بی ارزش بودن خود و مستحق موفقیت و شادی نبودنش را مورد بحث قرار دهید. این اعتقاد در بین افرادی که با احساس اعتماد به نفس و اطمینان به خود پایین زندگی می کنند، بسیار رایج است. آنها معتقدند که هر کاری کنند به شکست می انجامد و احساس اضطراب و نگرانی با این شکست همیاری می کند. تعویق انداختن و طفره رفتن در انجام کار موجب شکست می شود. گاهی اوقات احساسات زمینه ای منجر به شکست همان تمایل به عالی و مطلوب بودن در انجام کار است و کار ممکن است عالی نشود، اگر آنها آن را انجام دهند [4، 8].
    • به آرامی با دو سوگرایی، عصبانیت و احساس افسرده آنها مقابله کنید. مددجو ممکن است واکنش منفی نشان داده و عقب نشینی کند اگر که با احتیاط و حساسیت با این گونه احساسات برخورد نشود [1].
    • به مددجو کمک کنید تا تبدیل افکار منفی خود به نگرش مثبت به خود و به آنچه روی می دهد را فرا گیرد. چارچوب دهی مجدد افکار موجب می شود که افکار منفی به چیزی مثبت تبدیل شود و شیوه تاثیر آنها بر فرد را تغییر دهد [1].
    • مددجو / خانواده و همراهان وی را در برنامه ریزی فعالیت دخالت دهید. شروع با یک برنامه و داشتن پشتیبانی خانواده و پرستار به مددجو کمک می کند به سمت موفقیت پیش رود [1].
    • مددجو را راهنمایی کنید تا فعالیت مورد نظر خودش را به چندین مرحله تقسیم کند. فعالیت ها را قابل اداره تر کنید و همانطور که هر مرحله بطور موفق تکمیل می شود، فرد احساس اطمینان کرده و به توانایی خود برای تکمیل کل فعالیت اطمینان می کند [1].
    • مددجو را تشویق کنید تا رفتارهای به تعویق اندازی و طفره رفتن را شناسایی کند و تصمیم به تغییر خود بگیرد. طفره روی یک رفتار اکتسابی است، احتمالا ریشه اش از خانواده مددجو است، روی بسیاری از اهداف فرد تاثیر دارد. این رفتار قابل تغییر است اما مستلزم درمان ویژه است [3، 8، 9].
    • در انجام فعالیت منتخب خود مددجو شرکت کنید، در صورت تناسب از وی بخواهید که در فعالیت دیگری مشترکا شرکت کنید. حمایت مراقبت می تواند به مددجو کمک کند که مشارکت را آموخته و اطمینان به خود کسب کند [1، 9].
    • به مددجو کمک کنید که مهارت های آرامبخشی، خیالی یا بصری و آمادگی ذهنی را فرا گیرد. استفاده از این تکنیک ها می تواند به مددجو در فائق آمدن بر استرس کمک کند و وی را قادر می سازد به مدیریت اثربخش مشکلات زندگی به شیوه ای اثربخش تر بپردازد [2، 6].
    • به مددجو در بررسی ایده هایی که لذت طلبی (هدونیسم) با انگیزه رسیدن به اهدافش تداخل دارد، کمک کنید. تعدادی از فلاسفه اعتقاد دارند که لذت تنها هدف انسان است و افراد جنبه های دیگر زندگی را نمی بینند که با پیشرفت های آنها تداخل دارد [7].

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • به مددجو در تعیین اهداف و اولویت های زندگی اش کمک کنید. اغلب مددجویان در مورد احتمال این ایده ها فکر نکرده اند و وقتی از آنها در این مورد سئوال می شود، شروع به تفکر می کنند که می توانند این اهداف را بدست آورند [1].
    • اهداف درمانی و توقعاتی که از مددجو و خانواده یا مراقبت وی می رود را بازنگری کنید. به مددجو کمک کنید که در مورد بحث ها و آموزش ها و تصمیماتی که گرفته شده است، شفاف سازی کند و فرصتی برای تغییر اهداف در صورت نیاز برایش فراهم سازید [1].
    • پیشرفت فراگیری آرامبخشی و رفع اثربخش اضطراب و ترس های مددجو را بررسی و بحث کنید. همانطور که مددجو متوجه پیشرفت خود می شود، احساس ارزشمندی می کند و این احساس در وی تقویت شده و فرد تشویق می شود که در راستای دستیابی به اهداف کار کند [2، 3].
    • منابع اجتماعی از قبیل خدمات اجتماعی، مراکز سالمندی، کلاس های آموزشی را شناسایی کنید تا برای حمایت از مددجو معرفی شده و به عنوان گزینه ای برای فعالیت و تغییر در نظر گرفته شود.
    • مددجو به شناخت درمانی ارجاع شود. این درمان ساختاردهی شده می تواند به فرد کمک کند که پیش فرض های زمینه ای و اعتقادات غیر کارکردی خود را شناسایی، ارزیابی و اصلاح کند و شروع به پردازش تغییر خود کند. یادگیری تنظیم برنامه روزانه خود به همراه یاداشت می تواند به مددجو کمک کند که کارها را به شیوه ای زمان مند و به موقع انجام دهد [5].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تعیین مشکلات دیده شده در مددجو
    • تعیین عوامل سببی یا تشدید کننده
    • گزارش های مددجو مبنی بر مشکل داشتن در ایجاد یا پیروی از یک طرح فعالیتی

    برنامه ریزی

    • طرح مراقبتی و افراد درگیر در آن
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت دستیابی به برآیندهای مورد انتظار

    برنامه ترخیص

    • ارجاع به منابع دیگر
    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئولیت آن را پذیرفته است

    منابع مورد استفاده

    1. Schuyler, D. (2003). Cognitive therapy for depres- sion. Primary Psychiatry, 10(5), 33– 36.

    2. Berczi, I. (1994). Stress and disease: The contribu- tions of Hans Selye to neuroimmunology. In Berczi, I., Sze´lenyi, J. (eds). Advances in Psychoneuroimmu- nology. New York: Plenum Press, 1– 15.

    3. Marano, H. E. (2009). Ending procrastination. Re- trieved April 2012 from http://www.psychologytoday .com/articles/200310/ending-procrastination.

    4. Ellis, A. (1994). Showing people they are not worth- less individuals. Voices: The Art and Science of Psy- chotherapy, 1(2), 74– 77.

    5. Beck, A. C., Beck, A. T. (1995). Cognitive therapy for depression. Clin Psychol, 48(3), 3– 5.

    6. Hopper, J. (2009). Mindfulness and kindness: Inner sources of freedom and happiness. Retrieved April 2012 from http://www.jimhopper.com/mindfulness/.

    7. Moore, A. (2004). Hedonism. The Stanford Encyclo- pedia of Philosophy. May 2012 http://plato.stanford.edu/entries/hedonism/.

    8. California Polytechnic State University. Procrastina- tion. Retrieved September 2011 from http://sas.calpoly.edu/asc/ssl/procrastination.html.

    9. Gura, T. (2009). “I’ll Do It Tomorrow.” Scientific American Mind, 19, 32– 39.

  • تشخیص پرستاری ریسک برنامه ریزی ناموثر فعالیت

    تشخیص های پرستاری ناندا ریسک برنامه ریزی ناموثر فعالیت

    طبقه بندی II: سازگاری/تحمل استرس – کلاس 2 پاسخ های سازشی (0026)

    تعریف:مددجو در خطر ناتوانی آماده کردن خود برای یک مجموعه اقدامات در فاصله زمانی معین و تحت شرایط خاص است.

    عوامل خطرزا

    • درک غیر واقع بینانه از وقایع یا توانمندی ها و شایستگی های فردی خود
    • سیستم حمایتی ناموثر یا ناکافی
    • بمخاطره افتادن توانایی پردازش اطلاعات
    • رفتارهای پرشی تدافعی زمان مواجهه با راه حل های پیشنهادی
    • سابقه تعویق و طفره رفتن
    • هدونیسم (لذت طلبی)

    نمونه کاربردهای بالینی: :

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • انگیزش: میل درونی که موجب انگیزش یا تشویق فرد برای انجام اقدامات مثبت می شود.
    • تصمیم گیری: توانایی قضاوت کردن و انتخاب بین دو یا چند گزینه بدیل

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

     

    • آگاهی خود از عوامل یا اقدامات منفی که می توانند با برنامه ریزی موثر تداخل داشته باشند، بیان کند.
    • برای کاهش اضطراب خود به تمرینات آمادگی ذهنی و ریلکسیشن روی آورد
    • طرحی با قالب زمانی مشخص برای انجام وظیفه محول شده تهیه کند.

     


    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • تسهیل خود – مسئولیتی: تشویق بیمار به پذیرش بیشتر مسئولیت رفتار خود
    • کمک به خود اصلاح کنندگی: تقویت مجدد تغییر خود هدایتی شروع شده توسط بیمار برای دستیابی به اهداف مهم فردی
    • تدوین دو سره اهداف: همکاری با بیمار در جهت شناسایی و اولویت بندی اهداف مراقبتی، سپس ایجاد طرحی برای دستیابی به اهداف تدوین شده

    اولویت پرستاری شماره 1: شناسایی عوامل سببی / تشدید کننده مرتبط با ریسک:

    • تعیین شرایط موقعیت مددجو که ممکن است روی مشارکت وی در فعالیت های منتخب موثر باشند. شناخت حیطه هایی از رفتار مددجو که نیاز به تغییر دارند
    • توجه به توانایی پردازش اطلاعات مددجو. مخاطره توانایی ذهنی و فکر، اعتماد به نفس پایین، اضطراب و ترس می توانند با توانایی مددجو در کنار آمدن با اقدامات برنامه ریزی فعالیت های زندگی تداخل داشته باشند [15].
    • بازنگری تاریخچه طبی و دارویی مددجو. مشکلات جسمی زمینه ای از قبیل خستگی یا عوارض جانبی داروها می تواند روی توانایی مددجو برای شرکت در وظایف خود تاثیر بگذارد [3، 11، 18].
    • ارزیابی وضعیت روانی مددجو، استفاده از مقیاس افسردگی بک (Beck’s Depression scale) در صورت وجود اندیکاسیون. افسردگی، اضطراب و یا بیماری روانی می تواند بطور بالقوه در توانایی مددجو برای برنامه ریزی فعالیت های مطلوب مورد نظر تداخل داشته باشد [16].
    • ارزش های مذهبی/فرهنگی و شخصی و درک از خود بیمار را مورد بحث قرار دهید، که شامل نکات قوت و ضعف هر یک از این حیطه ها باشد. این عوامل روی تمامی جنبه های زندگی اجتماعی مددجو تاثیر دارند، که شامل نگاه و نگرش وی به توانایی هایش در انتخاب گزینه ها یا مدیریت زندگی اش می باشد [9، 15].
    • اطمینان حاصل کنید که به کنترل نیاز نداشته باشد، ترس از وابستگی به دیگران، اعتقاد به اینکه قادر به انجام کاری نیست، موجب می شود مددجو نتواند برنامه کارهای خود را تدوین کند. گرچه مددجو ممکن است به کمک نیاز داشته باشد، ممکن است کانون کنترل خود را بیرونی کرده و دیگران را به عنوان کنترل کننده زندگی خود ببیند و یا دیگران کارهای وی را انجام دهند زیرا او قادر به انجام آنها نیست [17].
    • درک و آگاهی مددجو را از طفره رفتن، نیاز به تعالی یا ترس از شکست مورد بررسی قرار دهید. این مسائل ممکن است با توانایی مددجو در انتخاب یا مدیریت فعالیت های زندگی خود تداخل داشته باشند [8].
    • مسئله اجتناب از درد در طلب لذت (هدونیسم) را بحث کنید. بعضی از مردم با انتخاب فعالیت هایی که برای آنها لذت بخش است از درد پرهیز می کنند اما به انجام فعالیت های و وظایف ضروری نمی پردازند [7].
    • به در دسترس بودن و استفاده از منابع و حمایت موجود بیمار توجه کنید. فقدان منابع یا حمایت ناکافی می تواند موجب محدودیت توانایی مددجو برای شرکت در فعالیت ها شود.

    اولویت پرستاری شماره 2: کمک به بیمار در شناسایی و رفع ریسک فاکتورهایی که با فعالیت مناسب وی تداخل دارند:

    • شناخت احساسات مرتبط با موضوعاتی که از برنامه ریزی فعالیت های مطلوب پیشگیری می کنند، را تشویق کنید. آگاهی از ترس ها و یا اضطراب و نگرانی ها به مددجو کمک می کند که انرژی خود را در جهت فعالیت های بهره ور تر هدایت کند [5، 10].
    • کمک به مددجو در تبدیل افکار منفی در مورد خود به نگرشی مثبت به خود که به وی را در دستیابی به اهداف توانمند سازد. این اعتقاد که شخص فکر کند بی ارزش است یا مستحق موفقیت و خوشحالی نیست در بین افراد مضطرب شایع است و منجر به این اعتقاد می شود که هر کاری بکنند شکست خواهند خورد [2، 5، 6، 14].
    • تشویق مددجو به شناخت رفتارهای طفره رفتن و تصمیم گیری به تغییر خود. اغلب این یک رفتار اکتسابی است که ریشه در خانواده فرد دارد. تصمیم گیری به تغییر مستلزم درمان است تا عادات اکتسابی و آموخته شده قبلی تغییر کنند [5، 11، 13].
    • طراحی برنامه ای به همراه مددجو در جهت رسیدگی به فعالیت ها و وظایف به صورت مراحل کوچک. یادگیری خورد کردن یک کار به مراحل کوچکتر موجب می شود که مددجو احساس نظم و سازماندهی کند و موفقیت در انجام یک مرحله کوچک انگیزه ای برای تکمیل وظیفه بعدی و نهایتا انجام کار خواهد شد [4، 5، 12].
    • تشویق مددجو به شرکت در فعالیت های منتخب به همراه دوستان و خانواده. حمایت و پشتیبانی دیگران ممکن است مددجو را تشویق کند که فعالیت هایی را پیگیری کرده و در تکمیل آنها موفق باشند [1].
    • با مشارکت مددجو احتمال لذت جویی (هدونیسم) را بررسی کنید که ممکن است با دستیابی به اهداف زندگی فرد تداخل داشته باشد. فرد ممکن است معتقد باشد که لذت تنها چیز خوب است و از فعالیت هایی که سرگرم کننده یا لذت بخش نیستند اجتناب کند و بدینوسیله با پیشرفت وی تداخل داشته باشد [7].

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • تعیین اهداف و اولویت های زندگی. اگر فرد هرگز نسبت به تدوین اهداف خود فکر نکرده است، ممکن است نسبت به احتمال موفقیت خود فکر کند [12].
    • بحث در مورد استفاده از روش های آرام سازی و حضور ذهنی برای کنار آمدن با اضطراب و استرسورها. مددجو را قادر می سازد با مشکلات زندگی به شیوه ای موثرتر برخورد کند و مددجو احساس خود ارزشمندی یافته و تشویق می شود به سمت اهداف خود کار کند [3، 6].
    • شناخت منابع جامعه از قبیل خدمات اجتماعی، سرویس های سالمندان یا کلاس های آموزشی. شانسی برای درگیر شدن در فعالیت های مختلف و موفق شدن در امتحان فعالیت های جدید فراهم می سازد.
    • ارجاع به شناخت درمانی در صورت نیاز. ممکن است به مددجو کمک کند که پیش فرض های پایه و اعتقادات غیر کارکردی خود را رها کند و به سمت موفقیت پیش رود [5، 13].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • هریک از ریسک فاکتورهای شناسایی شده
    • نگرانی ها یا مشکلات مددجو در برنامه ریزی و تبعیت از طرح برنامه ریزی شده

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و کسانی که در امر مراقبت مددجو درگیر هستند
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • طرح و نقشه مددجو برای آینده

    برنامه ترخیص

    • ارجاع به منابع دیگر
    • نیازهای بلند مدت مددجو و کسی که مسئول آنها است

    منابع مورد استفاده

    1. Davis, J. L. (2005, reviewed 2009). Coping with Anxiety. Retrieved November 2012 from http:// www.webmd.com/anxiety-panic/guide/coping-with-anxiety.

    2. Blanicka, P. (2002). Reframing: The essence of me- diation. Retrieved November 2012 from http://www.mediate.com/articles//blanciak.cfm.

    3. Stress relievers: Top 10 picks to tame stress. (2010).Mayo Clinic Staff. Retrieved November 2012 from http://www.mayoclinic.com/health/stress-relievers/ MY01373.

    4. Marano, H. E. (2003, revised 2009). Ending pro- crastination. Psychology Today. Retrieved Novem- ber 2012 from http://www.psychologytoday.com/ articles/200310/ending-procrastination.

    5. Butler, A. C., Beck, A. T. (1995). Cognitive therapy for depression. Clin Psychol, 48(3), 3– 5.

    6. Hopper, J. (revised 2012). Mindfulness and kind- ness: Inner sources of freedom and happiness. Re- trieved November 2012 from http://www.jimhopper.com/mindfulness/.

    7. Moore, A. (2004). Hedonism. The Stanford Encyclope- dia of Philosophy. Retrieved November 2012 from http://plato.stanford.edu/entries/hedonism/.

    8. Gura, T. (2009). “I’ll Do It Tomorrow” Scientific American Mind, December/January, 32– 39.

    9. The Arizona Direct Care Curriculum Project. (2011). Activity Planning. Principles of Caregiving: Aging and Physical Disabilities, Chapter 7. Re- trieved November 2012 from http://www.azdirectcare.org/uploads/APDChap7-ActivityPlanningJan11.pdf.

    10. Reblin, M., Uchino, B. N. (2008). Social and emo- tional support and its implication for health. Curr Opin Psychiatry, 21(2), 201– 205.

    11. Marano, H. E. (2003, revised 2010). Procrastination: Ten things to know. Psychology Today. Retrieved November 2012 from http://www.psychologytoday.com/articles/200308/procrastination-ten-things-know.

    12. No author listed. (1996– 2012). Personal goal set- ting— Planning to live your life your way. Mind- Tools. Retrieved November 2012 from http://www.mindtools.com/page6.html.

    13. Pucci, A. R. (2010). The Client’s Guide to Cognitive-Behavioral Therapy. Weirton, WV: Na- tional Association of Cognitive-Behavioral Therapists.

    14. Townsend, M. T. (2010). Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 5th ed., 143– 146.

    15. Das, J. P., Naglieri, J. A., Murphy, D. B. (1995). In- dividual differences in cognitive processes of plan- ning: A personality variable? The Psychological Record. Digital book. Retrieved November 2012 from http://www.thefreelibrary.com/Individual+differences+in+cognitive+processes+of+planning%3A+a...-a017150075.

    16. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy. (No date listed). Professional Tools & Resources: Patient assessment tools. Retrieved November 2012 from http://www.beckinstitute.org/beck-inventory-and-scales/.

    17. No author. Stress, definition of stress, stressor, What is stress? What is eustress? Retrieved November 2012 from http://www.morgancc.edu/abm/curric/SG/Cert9/ABM 153/U4/Stress,%20Definition%20of%20Stress,%20Stressor,%20What%20is%20Stress,%20Eustress.PDF.

    18. Scott, E. (2012). Top 10 Things To Know About The Effects of Stress. About.com. Retrieved No- vember 2012 from http://stress.about.com/od/ understandingstress/tp/effects stress.htm.

  • تشخیص پرستاری ریسک حساسیت به ماده حاجب ید دار

    تشخیص های پرستاری ناندا ریسک حساسیت به ماده حاجب ید دار

    دسته بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 5 فرآیندهای تدافعی (00218)

    تعریف: در خطر هر گونه واکنش مضر یا ناخواسته در رابطه با استفاده از ماده حاجب ید دار که می تواند در طی 7 روز پس از تزریق ماده حاجب رخ دهد.

    ریسک فاکتورها

      • سابقه حساسیت، عارضه جانبی و واکنش ناخواسته قبلی به ماده حاجب ید دار
      • خواص فیزیکی و شیمیایی ماده حاجب (برای نمونه؛ غلظت ید، ویسکوزیته، اسمولاریته بالا، سمیت یونی)
      • بیماری زمینه ای (برای نمونه بیماری قلبی یا ریوی، دیسکرازی های خونی، بیماری آندوکرین یا کلیوی، فئوکروموسیتوم، بیماری اتوایمون)
      • مصرف همزمان داروها (برای نمونه، اینترلوکین-2 ( interleukin-2)، متفورمین (metformin)، داروهای دارای سمیت کلیوی (nephrotoxic))
      • شکنندگی وریدها (برای نمونه، شیمی درمانی قبلی یا جاری و یا اشعه درمانی اندامی که ماده حاجب در آن تزریق می شود، تلاش مکرر برای خونگیری از وریدها، خطوط وریدی بیشتر از 24 ساعت، درآوردن گره های لنفاوی زیربغلی قبلی در اندامی که ماده حاجب تزریق می شود، موضع دسترسی داخل وریدی دیستال: دست، مچ، پا، مچ پا)
      • سن خیلی بالا، معلولیت یا ناتوانی عمومی، دهیدراسیون، بی هوشی
      • اضطراب

    نمونه کاربردهای بالینی: هر اختلالی که مستلزم استفاده از ماده حاجب برای تشخیص یا درمان باشد

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

        • پاسخ آلرژیک: سیستمیک: : شدت پاسخ ایمنی حساسیت مفرط به آنتی ژن محیطی (خارجی) خاص
        • کنترل ریسک: : اقدام فردی برای پیشگیری، حذف یا کاهش تهدید قابل اصلاح سیستم ایمنی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

        • عارضه خاصی در اثر مصرف ماده حاجب ید دار تجربه نمی کند
        • درک خود از هر یک از ریسک ها و مسئولیت اجتناب از مواجهه با ماده حاجب را به زبان آورد
        • نیاز به کمک طبی و حمایت درمانی برای محدود شدن پاسخ آلرژیک یا عوارض تزریق را خواهد شناخت.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

      • درمان آلرژی: شناسایی، درمان و پیشگیری از واکنش آلرژیک به غذا، داور، نیش حشرات، ماده حاجب، خون و یا سایر مواد

    اولویت پرستاری شماره 1: شناسایی عوامل سببی / تشدید کننده مرتبط با ریسک:

    • شناسایی مددجویانی که در خطر واکنش جانبی قبل از رویه هستند. سابقه حساسیت، آسم، دیابت، نارسایی کلیوی، از جمله داشتن یک کلیه همراه با سطح کراتینین سرم بالا، نقص عملکرد تیروئید، هیپرتانسیون، نارسایی قلبی، استفاده جاری یا مکرر از داروهای دارای سمیت کلیوی، واکنش قبلی به ماده حاجب ید دار (ICM) بیمار را در خطر بیشتر عارضه قرار می دهد [1، 2].
    • شناخت نوع واکنش جانبی که بیمار تجربه می کند، زمانی که سابقه واکنش قبلی وجود دارد. دو نوع واکنش دیده می شود که هر دوی آنها می توانند تصمیم گیری در مورد استفاده از ICM را برای اهداف تشخیصی تغییر دهند: (1) ایدیوسنکرازی، که در آن واکنش عموما در طی 20 دقیقه پس از تزریق ICM رخ می دهد. علائم شبیه به واکنش آنافیلاکسی است و می تواند خفیف (مثل سرفه، خارش، احتقان بینی)، متوسط (مثل تنگی نفس، ویزینگ) یا شدید (مثل دیسترس تنفسی، آریتمی هایی از قبیل برادیکاردی، تشنج، شوک، ایست قلبی تنفسی) باشد. (2) واکنش غیر ایدیوسینکرازی شامل برادیکاردی، افت فشار خون، واکنش وازواگال، نوروپاتی، تعریق مفرط، احساس گرمی، طعم فلزی در دهان، تهوع و استفراغ، و واکنش تاخیری [1، 3].

    اولویت پرستاری شماره 2: کمک به مددجو یا همراه وی برای کاهش یا تصحیح هر یک از ریسک فاکتورها::

    • انفوزیون مطابق سیستم «شش صحیح» (مددجوی صحیح، داروی صحیح، روش تجویز صحیح، مقدار یا دوز صحیح، زمان صحیح، ثبت صحیح) برای پیشگیری از دریافت ماده حاجب نامناسب یا دوز نامناسب ماده حاجب. توجه: مددجویانی که همزمان تحت بیشتر از یک رویه قرار می گیرند (از قبیل آنژیوگرافی قلبی و آنژیوپلاستی هزمان) دوز بالاتری از ماده حاجب دریافت می کنند و بنابراین در ریسک بالاتر واکنش نارسایی کلیوی هستند.
    • تجویز مایعات وریدی طبق نیاز برای کاهش میزان وقوع نفروپاتی ناشی از ماده حاجب (CIN)، از طریق حمایت از حجم داخل عروقی، رقیق کرده ماده حاجب و پیشبرد و افزایش دفع ماده حاجب [4، 5].
    • انجام رویه های تشخیصی بدون نیاز به ماده حاجب تا سر حد امکان، زمانی که مددجو در خطر بالای واکنش آلرژیک و جانبی است.
    • تجویز دارو (برای نمونه، پردنیزون (prednisone [Deltasone])، بنادریل (Benadryl)) قبل، حین و پس از تزریق ماده حاجب یا رویه در جهت کاهش ریسک یا کاهش شدت واکنش جانبی [3].
    • پایش مکرر و منظم موضع تزریق وریدی برای اطمینان از اینکه نشت محلول ماده حاجب رخ نداده باشد.
    • قطع فوری انفوزیون جهت پیشگیری از آسیب بافتی ناشی از ماده حاجب در صورتی که مددجو در موضع تزریق دچار درد و ناراحتی شده یا نشت و تورم مشاهده گردد.
    • پایش نتایج مطالعات آزمایشگاهی (برای نمونه تخلیه کراتینین) برای اطمینان از وضعیت عملکرد کلیه ها)

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • آموزش مددجو در رابطه با علائم و نشانه هایی که بایستی در صورت وقوع بلافاصله به پرستار یا پزشک گزارش شوند. افزایش وزن، تنگی نفس، کاهش دفع ادرار، ادم جدید یا بدتر شدن ادم قبلی می توانند نشانگر نارسایی کلیوی باشند. هر گونه تاخیر در بهبودی نشانه های واکنش جانبی بایستی بلافاصله به پرستار و پزشک برای مداخلات احتمالی گزارش شوند.
    • مددجو یا مراقب و همراه وی در مورد روش صحیح مراقبت موضع تزریق و همچنین گزارش هر گونه قرمزی، زخم یا درد آموزش داده شوند؛ جهت کاهش ریسک عوارض مرتبط با نشت ماده به خارج از رگ
    • تشویق مددجو به استفاده از هشدار طبی ، دست بند یا گردنبند نشانگر حساسیت تا به ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی از قبل در مورد حساسیت و واکنش جانبی به ماده حاجب آگاه شوند.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • هر یک از ریسک فاکتورهای شناخته شده
    • نگرانی های مددجو یا مشکلات وی در تهیه طرح یا تبعیت از آن

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و کسی که مسئول برنامه ریزی است
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار

    برنامه ترخیص

    • ارجاع به سایر منابع
    • نیازهای بلند مدت و چه کسی مسئول انجام آنها است

    منابع مورد استفاده

    1. Siddiqi, N. H. (2011). Contrast medium reactions. Retrieved May 2012 from http://emedicine.medscape.com/article/422855-overview#a1.

    2. Keller, D. M. (2011). Iodinated contrast media raises risk for thyroid dysfunction. Ann Intern Med, 172, 153– 159.

    3. Jacobson, J. A. Radiation and imaging. Monograph from the online Merck Manual for Health Care Pro- fessionals. Retrieved May 2012 from http://www.merckmanuals.com/professional/special subjects/ principles of radiologic imaging/radiation and imaging.html#v1124912.

    4. Kohtz, C., Thompson, M. (2007). Preventing contrast medium-induced nephropathy. Am J Nurs, 107(9), 40– 49.

    5. Bashmore, T. M., Bates, E. R., Berger, P. B., et al. (2001). American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on cardiac characteriza- tions laboratory standards. A report of the American Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Am Coll Cardiol, 37(8), 2170– 2214.

  • تشخیص پرستاری تخلیه ناموثر راه هوایی

    تشخیص های پرستاری ناندا تخلیه ناموثر راه هوایی

    طبقه بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00031)

    تعریف:ناتوانی در تخلیه ترشحات یا رفع انسداد مجاری تنفسی در جهت حفظ و ابقای راه هوایی باز

    عوامل مرتبط

    محیطی:
    • سیگار کشیدن، سیگاری غیر فعال، استنشاق دود
    راه هوایی مسدود
    • تجمع ترشحات، ترشحات در برونش، ترشحات آلوئول ها، خلط فراوان، گرفتگی راه هوایی، وجود جسم خارجی در راه هوایی، وجود راه هوایی مصنوعی
    فیزیولوژیک
    • بیماری انسدادی مزمن ریه، آسم، راه هوایی آلرژیک، هیپرپلازی دیواره های برونش
    • نقص عملکرد عصبی عضلانی
    • عفونت

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • تنگی نفس

    عینی

    • کاهش یا نامناسب بودن صداهای تنفسی [رال، کراکل، رونشی، ویزینگ]
    • سرفه ناموثر یا فاقد سرفه، خلط فراوان
    • تغییر ریت یا ریتم تنفسی
    • مشکل حرف زدن
    • گشادی مردمک ها، بی قراری
    • تنگی نفس وضعیتی (ارتوپنه)
    • سیانوز

    نمونه کاربرد بالینی: COPD، پنومونی، آنفولانزا، سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)، سرطان ریه، سرطان سر و گردن، نارسایی احتقانی قلب (CHF)، کیستیک فیبروزیس، بیماری عصبی عضلانی از قبیل فلج مغزی، صدمه نخاعی، صدمات استنشاقی

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • وضعیت تنفسی: باز بودن راه هوایی: باز، تمیز و یکپارچه بودن مجرای حلقی برونشی برای تبادل هوا
    • پیشگیری از آسپیراسیون: اقدامات فردی برای پیشگیری از عبور ذرات مایع و جامد به داخل ریه ها
    • شناخت: توانایی انجام فرآیندهای ذهنی پیچیده

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • راه هوایی خود را باز نگهدارد
    • به آسانی و راحتی ترشحات راه هوایی را تخلیه و صاف نماید
    • فاقد احتقان ریوی یا کاهش احتقان بوده و صداهای تنفسی صاف، تنفسی بی صدا، بهبود اکسیژن رسانی (برای نمونه؛ فقدان سیانوز، نرمال بدن نتایج گازهای خون شریانی [ABG] مددجو) داشته باشد
    • درک خود از علل و رژیم درمانی بیماری خود را به زبان آورد
    • رفتارهایی مبنی بر بهبود تخلیه راه های هوایی نشان دهد
    • عوارض بالقوه را شناسایی و چگونگی پیشگیری مناسب یا اقدامات تصحیحی آنها را نشان دهد

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت راه هوایی: تسهیل باز ماندن راه های هوایی
    • پایش ریوی: جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده های بیمار برای اطمینان از باز بودن راه هوایی و تبادل گازی کافی
    • بهبود سرفه: تقویت تنفس عمیق بیمار از طریق فشار داخل قفسه سینه بالاتر و کمپرسیون پارانشیم زمینه ای قفسه سینه در جهت داشتن سرفه ای قوی و خروج قدرتمند و انفجاری هوا در سرفه

    اولویت پرستاری شماره 1: : حفظ راه هوایی کافی و باز

    • شناسایی جمعیت های پر خطر: افراد مبتلا به نقص عملکرد مژکی (برای نمونه کیستیک فیبروز، دریافت کنندگان پیوند ریه)، ترشح زیاد یا غیر طبیعی خلط و مخاط (برای نمونه مبتلایان آسم، آمفیزم، پنومونی، دهیدراسیون، برونشکتازی، بیماران تحت تهویه مکانیکی)، مبتلایان به نقص عملکرد سرفه (برای نمونه؛ مبتلایان به اختلالات عصبی عضلانی از قبیل دیستروفی عضلانی، اختلال عصبی حرکتی مولتیپل اسکلروز، از قبیل فلج مغزی، صدمه نخاعی یا قطع نخاع)، مبتلایان به ناهنجاری های بلع (برای نمونه، بیماران پس از سکته مغزی، تشنج، سرطان سر و گردن، کما، آرامبخشی، تراکئوستومی، سوختگی/صدمه یا جراحی صورت)، افراد بی حرکت (مثل افراد بیهوش، دریافت کننده سداتیو، سالمندان ضعیف، مبتلایان به نقص تکاملی، مددجویان آسایشگاهی مبتلا به شرایط پر خطر چندگانه)؛ نوزادان و بچه ها (مثل بچه های بدون تحمل تغذیه، نفخ شکم، استرسور های عاطفی که ممکن است راه هوایی را به مخاطره بیاندازد) همگی در خطر مشکلات باز نگهداشتن راه هوایی هستند [1، 2].
    • بررسی و شناخت سطح هوشیاری/وضعیت شناختی و توانایی باز نگهداشتن راه هوایی خود: این اطلاعات برای تشخیص پتانسیل مشکلات راه های هوایی لازم است، سطح مبنایی برای مقایسه و بررسی مراقبت مورد نیاز تعیین می کند، روی گزینش مداخلات مورد استفاده تاثیر دارد.
    • ارزیابی ریت و عمق تنفس، صداهای تنفسی: تاکی پنه معمولا به درجاتی وجود دارد و ممکن است نشانگر وجود دیسترس تنفسی باشد. تنفس ممکن است سطحی باشد. درجاتی از برونکواسپاسم ممکن است در انسداد راه های هوایی وجود داشته باشد و ممکن است به صورت صداهای تنفسی غیر معمولی ظاهر شود از قبیل کراکل مرطوب منتشره (برونشیت)، کاهش یا قطع صداهای تنفسی در ویزینگ تنفسی (آمفیزم)، یا غیاب صداهای تنفسی (آسم شدید) [2].
    • سر بیمار متناسب با سن و شرایط/بیماری وی وضعیت دهی شود. گاهی اوقات وضعیت دهی سر بیمار تمام کاری است که برای باز کردن راه هوایی یا حفظ باز ماندن راه هوایی در زمان استراحت یا مشکل لازم است، از قبیل مددجوی مبتلا به آپنه خواب.
    • گذاشن ایروی دهانی، استفاده از سایز مناسب بالغین یا بچه ها در صورت اندیکاسیون. تجهیزات اورژانس مناسب در بالین بیمار آماده باشد (از قبیل تجهیزات تراکئوستومی، آمبوبگ، دستگاه ساکشن) جهت بازیافت یا حفظ راه هوایی باز موثر [3، 4].
    • ارزیابی مقدار و نوع ترشحات: خلط زیاد و یا چسبناک می تواند کاملا راه هوایی را مسدود کرده یا حفظ راه هوایی موثر را سخت کند، بخصوص اگر مددجو دچار اختلال عملکرد سرفه، خیلی جوان یا پیر، دچار عقب افتادگی تکاملی، بیماری های انسدادی یا محدوده شونده ریوی باشد یا تحت تهویه مکانیکی باشد [2، 5].
    • بررسی قدرت و اثربخشی سرفه: عملکرد سرفه ممکن است وجود نداشته باشد، ضعیف یا ناموثر باشد بخصوص در بیماری های و اختلالاتی از قبیل سنین مفرط (برای نمونه نوزادان نارس یا سالمندان) ، فلج مغزی، دیستروفی عضلانی، صدمه نخاعی (SCI)، صدمه مغزی، پس از جراحی و یا در تهویه مکانیکی در رابطه با مکانیسم های موثر بر عضلات حلق، قفسه سینه و ریه ها [5، 6].
    • ساکشن (بینی، حلق، دهان) در صورت اندیکاسیون با استفاده از کاتتر مناسب و زمانبندی مناسب ساکشن برای بچه ها یا بالغین جهت اطمینان از باز ماندن راه هوایی در زمان بلوک راه هوایی؛ وقتی ترشحات راه هوایی را بلوک کنند و یا مددجو قادر به تمیز کردن راه هوایی خود توسط سرفه نباشد، سرفه ناموثر بوده، نوزاد قادر به تحمل تغذیه دهانی در اثر ترشحات نباشد یا تهویه مکانیکی نشانگر عدم اشباع اکسیژن در اکسیمتری یا گازهای خون شریانی (ABGs) باشد، ساکشن اندیکاسیون دارد [2، 5، 7].
    • کمک به انجام آزمایشات یا آماده سازی مددجو برای آزمایشات (برای نمونه تست عملکرد ریوی یا مطالعات خواب): جهت شناسایی عوامل سببی یا تشدید کننده مشکل
    • کمک در انجام رویه ها (برای نمونه برونکوسکوپی، تراکئوستومی): برای تمیز کردن یا حفظ راه هوایی باز و موثر
    • دور نگهداشتن بیمار و محیط وی از سیگار، دود، غبار، بالش پر طبق اختلال و موقعیت بیمار. انواع محرک و تشدید کننده پاسخ آلرژیک از نوع واکنش تنفسی را دور نگهدارید که ممکن است حمله حاد را ماشه کرده یا تشدید کنند [3].

    اولویت پرستاری شماره 2: روان کردن و تخلیه ترشحات:

    • در صورت نیاز سر تخت را بالا برده یا پوزیشن بیمار تغییر داده شود. بالا بردن سر تخت یا قرار دادن مددجو در وضعیت ایستاده موجب تسهیل عملکرد تنفسی از طریق نیروی جاذبه می شود، هرچند بیماری که شدیداً تحت زجر و ناراحتی است، به دنبال وضعیتی است که وی را آرام کند [3].
    • بیمار را بطور صحیح پوزیشن داده (برای نمونه بالا بردن سر تخت یا حرکت پهلو به پهلو) و تشویق بیمار به عدم استفاده از محصولات دارای پایه روغنی در اطراف بینی جهت پیشگیری از استفراغ و آسپیراسیون به داخل ریه ها (به تشخیص پرستاری ریسک آسپیراسیون، اختلال بلع رجوع شود).
    • در بهداشت دهان و دندان حوصله کرده، هر گونه مواد اضافی خارج شده، مخاط دهان هیدراته نگهداشته شود. راه هوایی ممکن است توسط موادی از قبیل خون یا ترشحات غلیظ مسدود شود. اینکار از طریق توجه خاص به بهداشت دهان و دندان، بخصوص در مددجویانی که قادر به مراقبت از خود نیستند، امکانپذیر است. توجه: نمونه هایی از مرگ ناشی از گیر کردگی گلو (ترشحات غلیظ، متراکم و دهیدراته) گزارش شده است [2].
    • تشویق مددجو به انجام تمرینات تنفس عمیق و سرفه مستقیم هدایت شده؛ آموزش (قبل از جراحی) و تقویت (پس از جراحی) تنفس و سرفه در حالی که موضع برش برای بیشینه سازی تلاش های سرفه، اتساع ریه، تخلیه ریه و کاهش اختلالات ناشی از درد نگهداری و حمایت شود.
    • به حرکت درآوردن هر چه سریعتر مددجو. برای کاهش ریسک یا اثرات آتلکتازی، بهبود اتساع ریه و تخلیه بخش های مختلف ریه [5].
    • تجویز مسکن در صورت اندیکاسیون. تجویز مسکن ممکن است برای بهبود تلاش های سرفه مددجو در زمان وجود درد کمک کند. توجه: دادن داروی زیادی بخصوص داروهای مخدر می تواند موجب افت تنفس و کاهش سرفه های بیمار شود.
    • تجویز داروها طبق اندیکاسیون (برای نمونه؛ اکسپکتورانت ها، ضد التهاب ها، برونکودیلاتورها و خلط آورها) جهت شل شدن عضلات صاف تنفسی، کاهش ادم راه های هوایی، روان سازی و حرکت خلط [8].
    • افزایش مایعات دریافتی به حداقل 2000 میلی لیتر در روز با توجه به تحمل قلبی (ممکن است در بیماران حاد و بیماران بستری مستلزم انفوزیون وریدی باشد). تشویق مددجو و فراهم کردن مایعات گرم بجای سرد طبق شرایط بیمار. هیدراسیون با مایعات گرم می تواند به روان کردن ترشحات چسبناک و دارای ویسکوزیته بالا کمک کند و تخلیه ترشحات را تسهیل کند. توجه: در افراد مبتلا به اختلال عملکرد قلبی بایستی مایعات با احتیاط مصرف شود زیرا ممکن است علائم CHF رخ دهد (کراکل، ادم، افزایش وزن) [4، 5].
    • در صورت نیاز از نبولایزر اولتراسونیک یا مرطوب کننده و بخور در اتاق استفاده کنید. رطوبت مکمل می تواند به کاهش چسبندگی و غلظت ترشحات کمک کند.
    • کمک به مددجو در استفاده از تجهیزات و درمان های تنفسی (برای نمونه؛ تنفس با فشار مثبت متناوب [IPPB]، اسپیرومتر تشویقی [IS]، ماسک فشار مثبت تنفسی [PEP]، تهویه مکانیکی، جلیقه تخلیه یا وسایل ارتعاشی راه هوایی [flutter]، تکنیک های سرفه مستقیم و با کمک). تجهیزات و روش های مختلفی ممکن است برای حفظ راه هوایی و بهبود عملکرد تنفسی و تبادل گازی نیاز باشد که به علت اختلال راه هوایی بستگی دارد. برای مثال، در یک بازنگری مبتنی بر شواهد از این ایده حمایت شده است که در افراد مبتلا به صدمه فقرات گردنی، سرفه را می توان با استفاده از وسایل باد شونده فشر مثبت یا کمکی بهبود بخشید. هرچند در مددجویان مبتلا به COPD همین تجهیزات می تواند خطرناک باشد و جریان اوج تنفسی را کاهش دهد (به تشخیص های پرستاری الگوی تنفسی ناموثر، اختلال تبادل گازی، اختلال تهویه خودبخودی رجوع شود) [3، 12].
    • اجرا یا کمک به مددجو در یادگیری تکنیک های تخلیه راه های هوایی بخصوص زمانی که احتقان راه هوایی یک مشکل مزمن یا بلند مدت است. تکنیک های مختلف متعددی ممکن است استفاده شود از جمله تخلیه وضعیتی و دق (CPT)، تجهیزات ارتعاشی، کمپرسیون فرکانس بالای قفسه سینه توسط جلیقه مواج، تهویه دقی داخل ریوی تجویز شده توسط دستگاه دق، تنفس چرخه فعال (ACB) که بستگی به بیمار دارد. بسیاری از این تکنیک ها حاصل تحقیقات درمان کیستیک فیبروز و دیستروفی عصبی عضلانی و همچنین سایر بیماری های مزمن ریوی است. توجه: مطالعات نشان داده است که استفاده از این وسایل و روش ها می تواند بهبود کوتاه مدت تخلیه و باز ماندن راه هوایی را موجب شوند، مطالعات بیشتری برای اندازه گیری تاثیر بلند مدت و نکات بالینی مرتبط از قبیل کیفیت زندگی یا ریت بدتر شدن های علائم لازم است [1، 12].

    اولویت پرستاری شماره 3بررسی و شناخت تغییرات وضعیت مددجو، توجه به عوارض:

    • سمع صداهای تنفسی، توجه به تغییرات حرکت هوا برای اطمینان از وضعیت موجود و تاثیر درمان ها بر باز ماندن راه های هوایی.
    • پایش علائم حیاتی، توجه به تغییرات فشار خون یا نبض: مواظب افزایش ریت تنفسی، بی قراری یا اضطراب، استفاده از عضلات فرعی تنفسی باشید. این علائم حاکی از وجود دیسترس تنفسی پیشرفته است.
    • پایش و ثبت نتایج رادیوگرافی، گازهای خون شریانی و پالس اکسیمتری دوره ای: وضعیت پایه بیمار، تاثیر مداخلات را مشخص کرده، پیشرفت بیماری یا پاسخ به درمان قابل پایش می شود.
    • ارزیابی تغییرات الگوی خواب، توجه به بی خوابی یا چرت آلودگی روزانه: ممکن است نشانگر انسداد راه هوایی شبانه یا آپنه خواب باشد (به تشخیص های پرستاری بی خوابی، محرومیت از خواب رجوع شود).
    • ثبت پاسخ به دارو درمانی و یا وقوع عوارض جانبی و اثرات ناخواسته داروهای ضد باکتری، استروئیدها، خلط آورها، برونکودیلاتورها: دارو درمانی برای پیشگیری و کنترل علائم، کاهش شدت حملات و بهبود وضعیت سلامتی استفاده می شوند. انتخاب نوع داروها به در دسترس بودن داروها، تصمیم مددجو در مورد رژیم دارویی و پاسخ به داروهای مصرف شده بستگی دارد [10].
    • ارزیابی و تحت نظر گرفتن مددجو از نظر عفونت (برای نمونه، افزایش تنگی نفس، بروز تب، افزایش حجم خلط، تغییر رنگ یا خواص خلط): جهت شناسایی فرآیند عفونی و انجام به موقع مداخلات [10].
    • گرفتن نمونه خلط بویژه قبل از شروع درمان ضد میکروبی: جهت تمایز تناسب درمان انجام شده. توجه: وجود خلط کف آلود در طی حمله بدتر شدن علائم یک نشانگر کافی برای شروع درمان ضد میکروبی است، اما کشت خلط و آنتی بیوگرام (حساسیت به آنتی بیوتیک ها) ممکن است انجام شود، اگر بیماری به درمان ضد میکروبی اولیه پاسخ ندهد [10] .

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • بررسی و شناخت دانش مددجو/مراقب و همراه وی از علل همیار، طرح درمان، داروهای خاص، رویه های درمانی و مراقبتی در جهت تعیین نیازهای آموزشی
    • ارائه اطلاعات در مورد ضرورت بیرون ریختن و تف کردن خلط بجای بلعیدن آن؛ برای توجه به تغییرات رنگ و مقدار خلط در مواقعی که مداخله طبی برای پیشگیری یا درمان عفونت لازم می شود
    • تبیین علائم و نشانه هایی که بایستی به مراقبت دهنده اولیه و پرستار گزارش شوند. ارزیابی و مداخله فوری ممکن است برای پیشگیری یا درمان عفونت لازم باشد.
    • نمایش دادن یا کمک به مددجو/همراهان وی در انجام تکنیک های خاص باز کردن راه های هوایی (برای نمونه، تنفس با بازدم قوی [huffing نیز نامیده می شود] یا تمرینات تقویت عضلات تنفسی، استفاده از جلیقه دق قفسه سینه) در صورت وجود اندیکاسیون [11].
    • مرور تمرینات تنفسی، تکنیک های سرفه موثر، استفاده از تجهیزات کمکی (مثل IPPB یا اسپیرومتر تشویقی) در آموزش قبل از عمل برای تسهیل بهبودی پس از عمل و کاهش ریسک پنومونی
    • آموزش طریقه استفاده از اسپری یا سایر داروهای تنفسی به بیمار یا همراه وی. اثرات مورد انتظار و اطلاعات مربوط به عوارض جانبی احتمالی و تداخلات دارویی با سایر داروهای غیر تنفسی و داروهای بدون نسخه و گیاهی در طرح آموزشی گنجانده شود. علائمی که به پیگیری طبی نیاز دارند بحث شوند. مددجو اغلب چندین دارو مصرف می کند که دارای عوارض جانبی و تداخل بالقوه مشابهی هستند. درک و فهم تفاوت بین علائم ناخواسته متفرقه (برای نمونه سریع شدن ضربان قلب در زمان مصرف اسپری آلبوترول [albuterol]) و عوارض جانبی اصلی داروها (مثل درد قفسه سینه، توهم یا آریتمی قلبی کنترل نشده) از اهمیت بالایی برخوردار است [9].
    • تشویق به استراحت و فراهم کردن دوره های استراحت؛ محدودیت فعالیت ها در سطح تحمل تنفسی. از خستگی مرتبط با عامل و اختلال زمینه ای یا تلاش برای تخلیه و باز کردن راه هوایی پیشگیری یا کاسته می شود.
    • اخطار به ترک یا کاهش مصرف سیگار: سیگار عامل شناخته شده افزایش ترشحات ریه و فلج (یا اختلال عملکرد) مژک های مجاری است که به باز ماندن راه های هوایی و بهبود تنفس کمک می کنند [10].
    • ارجاع به گروه های حمایتی مناسب (پیشنهاد کلینیک ترک سیگار، گروه های ورزشی COPD، گروه کاهش وزن، انجمن ریه آمریکا، بنیاد کیستیک فیبروز، انجمن دیستروفی عضلانی).
    • آموزش طریقه استفاده از جریان فشار مثبت شبانه برای درمان آپنه خواب (به تشخیص های پرستاری بی خوابی؛ محرومیت از خواب رجوع شود).

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • عوامل مرتبط با هر مددجوی خاص
    • صداهای تنفسی، وجود و ماهیت ترشحات، استفاده از عضلات فرعی تنفسی
    • ماهیت و ویژگی های سرفه و خلط

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی طرح مراقبت و افراد درگیر در اجرای آن
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخله، آموزش و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیند(های) مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و افراد مسئول انجام آن
    • ارجاع های خاص مورد نیاز مددجو

    منابع مورد استفاده

    1. Clinical policy bulletin: Chest physiotherapy and airway clearance devices. (1995, updated 2010). Aetna’s Clinical Policy Bulletin. Retrieved January 2011 from http://www.aetna.com.

    2. Prahlow, J. A., Prahlow, T. J., Rakow, R. J. (2009). Case study: Asphyxia caused by inspissated oral and nasopharyngeal secretions. Am J Nurs, 109(6), 38– 43.

    3. McCool, F. D., Rosen, M. J. (2006). Nonpharmaco- logic airway clearance therapies: ACCP Evidence- based clinical practice guidelines. Chest, 129 (Supp), 250S– 259S.

    4. Cox, H. C., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Psychiatric, Ger- ontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis, 244– 249.

    5. Fink, J. B., Hunt, G. E. (eds). (1999). Clinical Prac- tice in Respiratory Care. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins.

    6. Blair, K. A. (1999). The aging pulmonary system. In Stanley, M., Beare, P. G. (eds). Gerontological Nursing. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    7. American Association for Respiratory Care (AARC). (1996). Suctioning of the patient in the home. Clinical practice guidelines. Respir Care, 44(1), 99– 104.

    8. Deglin, J. H., Vallerand, A. H., Sanoski, C. A. (2011). Bronchodilators: Pharmacologic Profile G56. Davis’s Drug Guide for Nurses. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    9. Yngsdal-Krenz, R. (Spring 1999). Airway clearance techniques. Center Focus, newsletter of the Univer- sity of Wisconsin, Madison.

    10. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Developers: World Health Organization (WHO); National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Guideline Clear- inghouse, 2001, updated 2009. http://www.goldcopd.org.

    11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Treatment of pulmonary disease following cervical spinal cord injury: Evidence report/technol- ogy assessment number 27. (2001). Retrieved from http://archive.ahrq.gov.

    12. Samsa, G. P., Govert, J., Matchar, D. B., et al. (2002). Use of data from randomized trial designs in evidence reports: An application to treatment of pulmonary disease following spinal cord injury. J Rehabil Res Dev, 39, 41– 52.

  • تشخیص پرستاری ریسک پاسخ آلرژیک

    تشخیص های پرستاری نانداریسک پاسخ آلرژیک

    طبقه بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 5 فرآیندهای دفاعی (00217)

    تعریف: ریسک پاسخ ایمنی شدی یا مفرط و یا واکنش نسبت به مواد

    ریسک فاکتورها

    • ترکیبات شیمایی (برای نمونه؛ سفید کننده ها، مواد آرایشی زیبایی)
    • مواد محیطی (برای نمونه؛ کپک، غبار، گرده گیاهان)؛ شوره و خاکستر؛ تماس مکرر با مواد محیطی
    • غذاها (برای نمونه بادام زمینی، صدف دریایی، قارچ ها)
    • نیش حشرات
    • مواد دارویی (برای نمونه؛ پنی سیلین ها)

    نمونه کاربرد بالینی:آسم، بیماری مزمن انسدادی ریه

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • پاسخ آلرژیک: موضعی: شدت پاسخ ایمنی حساسیت مفرط موضعی به آنتی ژن محیطی (خارجی) خاص
    • پاسخ آلرژیک: عمومی: شدت پاسخ ایمنی حساسیت مفرط عمومی (سیستمیک) به آنتی ژن محیطی (خارجی) خاص
    • کنترل ریسک: اقدامات فردی در جهت پیشگیری، حذف یا کاهش تهدیدهای قابل اصلاح و تعدیل سلامتی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عاری از هر گونه پاسخ حساسیت مفرط باشد
    • درک و فهم خود از ریسک های و مسئولیت های فردی در جهت اجتناب از تماس با آلرژن را بیان کند
    • علائم و نشانه های مستلزم اقدام و پاسخ فوری را بشناسد

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت آلرژی: شناسایی، درمان و پیشگیری از پاسخ آلرژیک به غذا، داروها، نیش حشرات، مواد حاجب، خون و سایر مواد

    اولویت پرستاری شماره 1:: شناسایی فاکتورهای سببی/تشدید کننده مرتبط با ریسک

    • سئوال از مددجو در مورد هر گونه حساسیت در زمان پذیرش در تسهیلات مراقبت بهداشتی. اطلاعات ایمنی پایه ای است که به ارائه کنندگان مراقبت بهداشتی کمک می کند برای فراهم کردن محیطی امن برای مددجو در زمان ارائه مراقبت بهداشتی از آن استفاده کنند.
    • تعیین نوع آلرژی و علائم مربوطه در صورتی که مددجو دارای سابقه آلرژی است (برای نمونه؛ رنیت فصلی [تب یونجه]، درماتیت آلرژیک، التهاب ملتحمه، آسم محیطی، حساسیت به مواد محیطی [برای نمونه؛ کپک، گرد و غبار، گرده گیاهان، مو و شوره حیوانات خانگی]، واکنش به نیش حشرات، عدم تحمل غذایی، اختلالات نارسایی ایمنی از قبیل بیماری آدیسون، واکنش به دارو یا انتقال خون). آلرژی ها ممکن است به صورت واکنش موضعی (همانند راش پوستی) یا به صورت پاسخ سیستمیک رخ دهند. پاسخ های آلرژیک فراوان و متغیر هستند. مددجو/مراقب بایستی از نوع آلرژی ها آگاه باشد اما نه همه آنها. همچنین امکان دارد که مددجو برای اولین بار به ماده ای حساسیت نشان دهد و از ماده منجر به واکنش آلرژیک خود آگاه نباشد [5].
    • لیست حساسیت های دارویی بایستی در اولین تماس با مددجو گرفته شود. به پیشگیری از واکنش ناخواسته و عوارض جانبی داروها (ADEs) در زمان اقامت مددجو در تسهیلات مراقبتی کمک می کند و بین عوارض جانبی دارو و واکنش آلرژیک به دارو می توان افتراق قائل شد. همچنین به درک علائم قابل گزارش توسط مددجو کمک می کند [1].
    • زمان ورود مددجو به تسهیلات درمانی احتمال حساسیت به لاتکس بررسی شود، بخصوص زمانی که قرار است رویه ای (از قبیل آزمایشگاهی، بخش اورژانس، اتاق عمل، مدیریت مراقبت از زخم، جراحی یک روزه، رویه های دندانپزشکی) انجام شود. بدین طریق احتیاطات لازم به عمل می آید. توجه: شدیدترین واکنش در اثر پروتئین های لاتکس رخ می دهد زمانی که با بافت های داخلی بدن در طی رویه های وسیع در تماس قرار گیرد یا زمانی که با غشای مخاطی دهان، واژن، پیشابراه یا رکتوم تماس می یابد [2]. به تشخیص پرساری واکنش آلرژی به لاتکس در رابطه با مداخلات رجوع شود.
    • سن بیمار توجه شود. گرچه آلرژی ممکن است در هر زمانی و سنی رخ دهد، اما واکنش هایی وجود دارد که در اوایل زندگی رخ می دهد. این آلرژی ها شامل حساسیت های غذایی (برای نمونه بادام زمینی) و بیماری های ریوی (برای نمونه آسم) است. توجه: در سال 2005 حدود 8.9% از بچه های ایالات متحده دچار آسم بودند [3].
    • تست چالش یا برچسب آلرژی را در صورت نیاز انجام دهید، تا آلرژن های خاص در مددجوی مبتلا به نوع IV حساسیت مفرط مشخص گردند. توجه: تشخیص و درمان در بخش اورژانس به تاریخچه و معاینات فیزیکی بستگی دارد.
    • در صورت وجود، به نتایج تست جذب آلرژن رادیواکتیو (RAST) [radioallergosorbent test] یا تست الیزا (ELISA) مختص IgE لاتکس [enzyme-linked latex-specific IgE] توجه کنید. این آزمایشات برای اندازه گیری مقدار آنتی بادی های IgE در سرم پس از مواجهه با آنتی ژن های خاص انجام می شود و عموماً جایگزین تست های پوستی و تست های عادی است که غیر معمول بوده و اغلب دردناک است و یا برای مددجو تهدید محسوب میشود. توجه: این تست ها در بررسی ها و معاینات شرایط غیر اورژانس مفید هستند [4].

    اولویت پرستاری شماره 2: انجام مداخلات لازم برای اجتناب از تماس و کم یا محدود کردن پاسخ آلرژیک:

    • علائم جاری بیمار بحث شود، به گزارش راش، کهیر، خارش، اشکریزش، تورم موضعی (برای نمونه؛ تورم لب ها) یا اسهال، تهوع، احساس بی حالی و غش کردن توجه شود. سعی کنید که اطمینان حاصل کنید که آیا مددجو یا مراقبت دهنده گزارش کننده این علائم غذا، ماده یا فاکتور محیطی خاصی را ذکر کرده است. اینکار به مشخص کردن علت واکنش کمک می کند. این بررسی خط مبنایی برای تعیین درمان های مناسب برای مددجویی است که دوره خاصی از علائم را مرتب تجربه می کند [4].
    • محیط عاری از آلرژن برای مددجو مهیا کنید (برای نمونه، اتاق تمیز و بدون غبار، استفاده از فیلتر هوا برای کاهش کپک و آلاینده ها در هوا، و مانند اینها)، تا تماس مددجو با آلرژن ها کاهش یابد.
    • با تمامی مراقبین بهداشتی در تجویز داروها و انجام رویه ها همیاری کنید در حالی که آلرژی های مددجو را در ذهن دارید. در صورت نیاز تست چالش یا برچسب پوستی حساسیت را انجام دهید.
    • مددجو را تشویق کنید که دستبند یا گردن بند شناسایی طبی حمل کند که در صورت بی هوشی یا ناتوانی مددجو در اعلان حساسیت، پرسنل درمانی از حساسیت وی آگاه شوند.
    • در صورت نیاز به متخصص آلرژی ارجاع دهید تا مداخلات مرتبط با اختلالات آلرژیک برای مددجو انجام شود.

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • راه های پیشگیری یا محدود کردن تماس مددجو با آلرژن ها را آموزش داده و یا بازنگری کنید. ممکن است اطلاعاتی در رابطه با راه های کاهش آلرژن ها در منزل، مدرسه، محل کار لازم باشد یا مددجو درخواست کند؛ ممکن است اطلاعاتی در مورد تماس ها در حین سفر یا چگونگی مدیریت آلرژی های غذایی در زمان تغذیه از رستوران لازم باشد [5].
    • نشانه های واکنش حساسیتی و درمان های اورژانسی مورد نیاز آموزش داده شود. واکنش های آلرژیک از یک تحریک پوستی تا آنافیلاکسی متغیر است. واکنش ممکن است بصورت تدریجی اما پیشرونده رخ داده و چندین سیستم بدن را تحت تاثیر قرار دهد یا به صورت ناگهانی رخ داده و مستلزم درمان احیای زندگی باشد. آلرژی می تواند موجب بیماری مزمن، ناتوانی، از دست دادن شغل، سختی و مرگ شود.
    • روی اهمیت حیاتی اقدام فوری در زمان واکنش حساسیت مفرط متوسط تا شدید تاکید کنید تا علائم تهدید کننده زندگی محدود شود.
    • تجهیزات و رویه های تزریق را نمایش داده و توصیه کنید مددجو اپی نفرین تزریق خودکار را همراه داشته باشد تا در صورت وقوع اورژانس بتواند بموقع دارو را تزریق کند.
    • روی ضرورت اطلاع دادن به تمامی پرسنل درمانی و مراقبت بهداشتی تاکید کنید تا تماس های قابل پیشگیری کاهش یابد.
    • منابع صوتی و تصویری و شماره امداد برای اورژانس را در اختیار مددجو قرار دهید. زمان مشکوک شدن به آلرژی یا احتمال وقوع آلرژی، بایستی محافظت بیمار با شناسایی و رفع منابع احتمالی آلرژی انجام شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • ریسک فاکتورهای شناسایی شده فردی
    • نگرانی های مددجو یا مشکلات ایجاد شده و رعایت طرح مراقبتی

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و اشخاص درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سوی برآیندها

    برنامه ترخیص

    • ارجاع به سایر منابع
    • نیازهای بلند مدت و کسانی که مسئول اقدام هستند

    منابع مورد استفاده

    1. Vallente, S., Murray, L. P. (2011). Creative strategies to improve patient safety: Allergies and adverse drug reactions. J Nurses Staff Dev, 27(1), E1– E5.

    2. Mecurio, J. (2011). Creating a latex-safe periopera- tive environment. OR Nurse, 5(6), 18– 25.

    3. Akinbami, L. J. (2006). The state of childhood asthma, United States, 1980– 2005. Advance data from vital and health statistics; no. 381. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.

    4. No author listed. (2010). Article for Lab Tests On- line. Various pages. Retrieved May 2010 from http://labtestsonline.org.

    5. Asthma and Allergy Foundation of America. (No date). Allergy overview: Various pages. Retrieved November 2012 from http://www.asthmapact.org .

  • تشخیص پرستاری اضطراب

    تشخیص های پرستاری ناندااضطراب [سطح مشخص: خفیف، متوسط، شدید، هراس]

    طبقه بندی II: سازگاری/تحمل استرس – کلاس 2 پاسخ های سازشی (00146)

    تعریف:احساس مبهم و ناخوشایند ناراحتی یا وحشت همراه با یک پاسخ خودکار (منبع آن اغلب برای فرد نامشخص یا ناشناخته است)؛ احساس وحشت ناشی از پیش بینی خطر. اضطراب یک سیگنال اخطاری است که به شخص خطر قریب الوقوع را خبر می دهد و فرد را قادر می سازد اقداماتی برای رفع و رجوع تهدید به عمل آورد.

    عوامل مرتبط

    • تضاد ناخود آگاه راجع به اصول [عقاید]، اهداف یا ارزش بحران های موقعیتی یا تکاملی زندگی
    • استرس
    • ارتباط خانوادگی، وراثت
    • انتقال یا سرایت بین فردی
    • تهدید مفهوم از خود
    • تهدید مرگ [درک شده یا حقیقی]
    • تهدید یا تغییر: وضعیت سلامتی، الگوهای تعاملی، عملکرد یا وضعیت نقش، محیط، وضعیت اقتصادی
    • نیازهای برآورده نشده
    • تماس با توکسین ها
    • سوء مصرف مواد

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • رفتاری: گزارش نگرانی از تغییرات وقایع زندگی، بی خوابی
    • عاطفی: ندامت، پر حرفی، ناراحتی، بی توجهی، نامطمئن، ترس، احساس عدم کفایت، وحشت زده و عصبی، نگران، افزایش دردناک یا مداوم بی یاوری و ناامیدی
    • شناختی: ترس از وقایع نامشخص، آگاهی از علائم فیزیولوژیک
    • فیزیولوژیک: لرزیدن
    • سمپاتیک: خشکی دهان، طپش قلب، ضعف، تنگی نفس، بی اشتهایی، اسهال
    • پاراسمپاتیک: بی حسی اندام ها، تهوع، درد شکم، اسهال، تکرر یا بی اختیاری ادرار، غش کردن، خستگی، اختلال خواب

    عینی

    • رفتاری: عدم تماس چشمی، خیره شدن بر چیزی، جستجوی و برآورد، احتیاط، گوش بزنگ بودن، حرکات بیرونی، سختی حرکات، بی قراری، کاهش بهره وری
    • عاطفی: احتیاط فراوان، تمرکز بر خود، تحریک پذیری، بیش تهییجی، دلتنگی و نگرانی
    • شناختی: پیش اشتغالی، اختلال توجه، مشکل تمرکز کردن، فراموش کاری، کاهش توانایی یادگیری یا مشکل گشایی، نشخوار فکری، میل به سرزنش دیگران، توقف افکار، سردرگمی، کاهش میدان درکی
    • فیزیولوژیک: لرزش صدا، لرزیدن بدن یا رعشه دست، افزایش تنش، تنش چهره، افزایش تعریق
    • سمپاتیک: تهییج قلبی و عروقی، برافروختگی صورت، انقباض عروق سطحی، افزایش نبض یا تنفس، افزایش فشار خون، گشادی مردمک ها، خمودگی، افزایش رفلکس ها
    • پاراسمپاتیک: اضطرار ادرار، کاهش فشار خون یا نبض

    نمونه کاربرد بالینی:تغییرات یا وقایع بزرگ زندگی، بستری شدن در بیمارستان، جراحی، سرطان، پرکاری تیروئید، مسمومیت دارویی، سوء مصرف داروها یا مواد، اختلالات بهداشت روان

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • سطح اضطراب: شدت بروز بیم و وحشت، تنش یا ناراحتی ناشی از منبع غیر قابل تعیین
    • خود-کنترلی اضطراب: اقدامات فردی برای حذف یا کاهش احساس وحشت، تنش یا ناراحتی ناشی از منبع غیر قابل تعیین
    • سازگاری: اقدامات فردی برای مدیریت استرسورهایی که بر منابع فردی مالیاتی (فشار بر توان فرد) وارد می کنند.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • آگاهی از احساس اضطراب خود را به زبان آورد
    • ظاهر آرام داشته و کاهش اضطراب به سطح قابل اداره ای را گزارش کند
    • راه های سالم کنار آمدن با و ابراز اضطراب را بشناسد
    • مهارت های مشکل گشایی را نمایش دهد
    • از منابع و سیستم های حمایتی به طرز اثربخش استفاده کند

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • کاهش اضطراب: به حداقل رساندن ترس و وحشت، بیم، شومی یا ناراحتی مرتبط با منبع غیر قابل تعیین یا خطر پیش بینی شده
    • تکنیک خونسردی: کاستن اضطراب بیماری که دیسترس واقعی را تجربه می کند
    • مدیریت جنون: فراهم کردن محیطی اصلاح و تعدیل شده برای بیماری که وضعیت گیج کننده مزمنی را تجربه می کند

    اولویت پرستاری شماره 1: : بررسی و شناخت سطح اضطراب

    • بازنگری عوامل خانوادگی و فیزیولوژیک، از قبیل فاکتورهای افسرده کننده ژنتیکی، بیماری روانی، اختلال جسمی فعال (برای نمونه، مشکلات تیروئید، عدم تعادل متابولیک، بیماری قلبی و ریوی، کم خونی، دیس ریتمی ها)؛ استرسورهای جاری یا مداوم (برای نمونه؛ بیماری یا مرگ عضوی از خانواده، تضاد یا سوء رفتار همسر، از دست دادن شغل). این عوامل می توانند موجب بروز یا تشدید اضطراب و اختلالات اضطرابی شوند [6، 12، 13].
    • رژیم دارویی جاری و تاریخچه دارویی اخیر بیمار، هم داروهای تجویز شده و هم بدون نسخه (OTC) را تعیین کنید (برای نمونه، استروئیدها، محصولات تیروئید، قرص های کاهش وزن، کافئین). می توانند احساسات یا حس اضطراب را تشدید کنند [12، 13].
    • برداشت بیمار از تهدید درک شده از موقعیت را شناسایی کنید. درک مختل و نامناسب از موقعیت ممکن است موجب بزرگنمایی و تشدید احساسات شود. درک و فهم نقطه نظر مددجو از موقعیت می تواند به برنامه ریزی طرح مراقبت مناسب تر و صحیح تر کمک کند [1].
    • به فاکتورهای فرهنگی موثر بر اضطراب توجه کنید. پاسخ های فردی تحت تاثیر ارزش ها و اعتقادات فرهنگی و الگوهای اکتسابی فرهنگی آموخته شده از خانواده است (برای مثال، عرب آمریکایی ها بیشتر ابراز احساسات می کنند تا چینی ها که بیشتر تو دار و کم حرف هستند) [3].
    • پایش پاسخ های جسمی: برای مثال، طپش قلب، نبض سریع، حرکات تکراری، جلو و عقب رفتن. تغییر علائم حیاتی ممکن است حاکی از درجه اضطرابی باشد که مددجو تجربه می کند یا منعکس کننده تاثیر عوامل فیزیولوژیک از قبیل عدم تعادل آندوکرین یا اثرات داروها باشد [6].
    • مشاهده رفتارهایی که نشانگر اضطراب است، که می تواند سرنخی بر سطح اضطراب مددجو باشد:
      • اضطراب خفیف
      • هوشیار، آگاه تر نسبت به محیط، توجه اش به محیط و وقایع فوری متمرکز است. بی قرار، تحریک پذیر، هوشیار، بی خوابی گزارش می شود.
      • دارای انگیزه برای رفع و رجوع مشکلات موجود در این وضعیت.
      • اضطراب متوسط
      • درک باریک تر است، تمرکز افزایش می یابد، قادر به نادیده گرفتن سرگرمی های اطراف در حین رفع مشکلات است. صدا می لرزد یا تون صدا عوض می شود.
      • دچار لرزش، افزایش نبض یا تنفس است.
      • اضطراب شدید
      • دامنه درک از محیط کاهش می یابد، اضطراب با عملکرد اثربخش شخص تداخل دارد. پیش اشتغالی ذهنی با احساس ناراحتی یا احساس مشرف به خطر بودن وجود دارد.
      • افزایش نبض یا تنفس همراه با گزارش سرگیجه، بی حسی و گزگز، سردرد و مانند اینها وجود دارد.
      • هراس و وحشت
      • توانایی تمرکز از بین می رود، رفتار یکپارچه و منظم نیست، مددجو موقعیت را اشتباه برداشت کرده و درک واقع بینانه ای از وقایع ندارد.
      • ممکن است کابوس یا سردرگمی را تجربه کند یا قادر به صحبت یا حرکت نباشد (فلج از ترس).
    • به احساس اضطراب یا ناراحتی خود توجه کنید. احساس اضطراب به صورت چرخشی است، کسانی که در تماس با مددجو هستند نیز ممکن است خودشان را مضطرب ببینند [2].
    • به مصرف دارو (شامل الکل و سایر داروها)، بی خوابی یا خواب زیاد، تعامل محدود یا اجتناب از تعامل با دیگران توجه شود؛ اینها رفتارهایی هستند که می توانند نشانگر استفاده از مواد و دارو برای فرار از مشکلات باشد، یا نشانگر علائم ترک دارو یا مواد باشد [4].
    • نتایج تست های تشخیصی بررسی و مرور شود (برای نمونه تست های غربالگری دارو و مواد، تست های قلبی، شمارش سلول های خونی، شیمی خونی)؛ می تواند به منبع فیزیولوژیک اضطراب اشاره داشته باشند.
    • مهارت های سازگاری مورد استفاده در گذشته مرور شوند. به تعیین مهارت های مفید در شرایط جاری کمک کند [5].

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مددجو در شناسایی احساسات و شروع به رفع و رجوع مشکلات:

    • برقراری ارتباط درمانی، انتقال همدلی و توجه مثب بی قید و شرط. مددجو را قادر می سازد که با مراقبت راحت شده و شروع به بررسی احساسات خود و رفع و رجوع موقعیت کند [2].
    • برای گوش کردن و حرف زدن در دسترس مددجو باشید. ارتباط برقرار کنید، ابراز احساسات را تشویق کنید، به مددجو و همراهان وی کمک کنید که به دنبال واقعیت های بیماری یا درمان خود باشند بدون اینکه با مسائلی مواجه شوند که آمادگی مواجهه و رفع آن را ندارند [2].
    • با استفاده از تکنیک های گوش کردن فعال (Active-listening) یا تجسم (reflection) مددجو را تشویق کنید که احساسات خود را شناخته و ابراز نماید – برای مثال؛ گریه کردن (غمگین)، خندیدن (ترس، انکار)، تعریق (ترس، عصبانیت). اغلب شناخت و قبول احساسات به مددجو کمک می کند که موقعیت را بهتر پذیرفته و با آن کنار بیاید و بدین ترتیب اضطراب کاهش یابد [7].
    • به مددجو کمک کنید به خود آگاهی از رفتارهای کلامی و غیر کلامی خود دست یابد. آگاه شدن از رفتار به مددجو کمک می کند آنها را بهتر کنترل کند و درگیری با مسائلی را شروع کند که موجب اضطراب وی شده اند [8].
    • معنی احساسات یا اقدامات را از طریق عرضه بازخورد و بررسی معانی همراه با مددجو برای وی روشن کنید. معانی را اعتباربخشی کرده و از صحت ارتباط اطمینان حاصل کنید [9].
    • شناخت اضطراب یا ترس. هرگز موقعیت را انکار نکنید یا به مددجو اطمینان مجدد ندهید که همه چیز درست می شود. واقعیت احساسات را بپذیرید. اطمینان بخشی کاذب ممکن است به عنوان فقدان درک و فهم مشکل یا عدم صداقت تفسیر شود و مددجو هر چه بیشتر منزوی شود [2].
    • آگاهی از مکانیسم های دفاعی مورد استفاده (برای نمونه؛ انکار، برون فکنی). استفاده از مکانیسم های دفاعی ممکن است در ابتدا به عنوان مکانیسم سازشی مفید و کمک کننده باشد. هرچند، ادامه استفاده از این مکانیسم ها موجب انحراف انرژی مددجو می شود، انرژی که برای بهبودی وی باید صرف شود، بنابراین مددجو با تاخیر بر مشکلات واقعی خود متمرکز شده و به بهبودی می رسد [5].
    • مهارت های سازشی مورد استفاده جاری مددجو را تعیین کنید از قبیل عصبانیت، رویا پردازی، فراموشکاری، خوردن، سیگار کشیدن، فقدان مهارت مشکل گشایی. اینها ممکن است به صورت لحظه ای مفید باشند اما نهایتاً با توانایی رفع مشکل موجود تداخل دارند [5].
    • اطلاعات صحیح در مورد موقعیت فراهم کنید. داشتن اطلاعات درست به مددجو کمک می کند که واقعیت ها را بشناسد و فرصتی برای مددجو ایجاد می شود که احساس اطمینان کند [10].
    • با صداقت و وفاداری پاسخ دهید، از رشوه دهی پرهیز کنید، تماس فیزیکی برقرار کنید (برای نمونه بغل کردن، تکان دادن، ضربه زدن بر شانه)، اگر مددجو خردسال است. ترس های مددجو را رفع و اطمینان مجدد فراهم کنید. بچه ها به تقدیر و شناخت احساسات شان نیاز دارند و اینکه با دیگران فرقی ندارند [1، 4].

    اولویت پرستاری شماره 3فراهم کردن اقدامات آسایش و کمک به مددجو در رفع موقعیت های مشکل:

    • اقدامات آرامش بخش فراهم کنید (برای نمونه؛ محیط آرام و خلوت، موزیک آرام، حمام گرم، ماساژ پشت، لمس درمانی). به برآورده شدن نیازهای اساسی بشر کمک کرده، احساس انزوا و تنهایی را کاهش داده، به مددجو کمک می کند کمتر مضطرب باشد. لمس درمانی (Therapeutic Touch) مستلزم این است که پرستار دارای دانش حرفه ای خاص و تجربه لازم این رشته باشد که از دستان خود برای تصحیح آشفتگی میدان انرژی مددجو از طریق هدایت مجدد انرژی های انسانی استفاده کرده و به بهبودی کمک نماید [2، 10].
    • رویه ها را در صورت نیاز تعدیل کنید (برای نمونه؛ جایگزینی داروهای خوراکی بجای عضلانی، ترکیب خونگیری آزمایشات یا استفاده از نوک انگشت). درجه استرس وارده را محدود کرده، از افزایش فشار بر بچه یا بزرگسال مضطرب اجتناب کنید [1].
    • عوامل محیطی را اداره کنید از قبیل نور پردازی خیلی شدید، جریان رفت و آمد زیاد، سر و صدای زیاد. ممکن است برای افراد بزرگسال گیج کننده یا استرس زا باشد. مدیریت این عوامل می تواند به کاهش اضطراب کمک کند، بویژه زمانیکه مددجو در شرایط عجیب و غیر معمول است [1].
    • استفاده از موسیقی را بررسی کرده و علائق و ترجیح های مددجو را فراهم کنید. جوی خونسرد کننده فراهم کنید تا به مددجو در تسکین اضطراب کمک شود [2].
    • مددجو را همانطور که هست بپذیرید. مددجو ممکن است در این نقطه از زمان لازم باشد احساس کند در جایی است که باید باشد، از قبیل انکار پس از دریافت تشخیص بیماری ترمینال [2].
    • رفتار مددجو را پذیرفته و شخصی پاسخ ندهید. پاسخ شخصی می تواند موجب بدتر شدن موقعیت شده، موقعیت غیر درمانی فراهم شده و اضطراب را افزایش می دهد.
    • به مددجو کمک کنید که در صورت مفید بودن برای موقعیت، از اضطراب برای سازش با موقعیت استفاده کند. اضطراب خفیف می تواند آگاهی مددجو را افزایش داده و به وی در کنار آمدن با مشکلات کمک کند [8].
    • آگاهی مددجو از صحبت با خود منفی را افزایش داده و جایگزینی آن با جملات مثبت را بحث کنید، از قبیل استفاده از می توان بجای نمی توان. خود صحبتی منفی موجب پیشبرد احساس اضطراب و شک به خود می شود. آگاه شدن از این افکار و جایگزین کردن آن با افکار مثبت موجب بهبود حس خود ارزشی و کاهش اضطراب می شود [8].
      • وضعیت هراس
      • با مددجو بمانید، رفتاری آرام و مطمئن داشته باشید. حضور موجب انتقال احساس مراقبت و کمک به مددجو می شود تا احساس کنترل و خونسردی خود را مجددا بدست آورند.
      • با جملات کوتاه و ساده صحبت کنید. در این مواقع مددجو قادر به درک و فهم اطلاعات پیچیده نیست.
      • محیطی غیر تهدید کننده و یکنواخت ایجاد کنید. محرک ها را به حداقل برسانید، بازدید کنندگان و تعامل با دیگران را پایش کنید. تاثیر انتقال احساسات مضطرب را به حداقل برسانید.
      • برای رفتارهای نامناسب حدی تعیین کنید و به مددجو کمک کنید شیوه های قابل قبول رفع اضطراب را فرا گیرد.
      • کنترل و محیطی ایمن ایجاد کنید تا زمانی که مددجو به کنترل خود دست یابد. رفتاری ممکن است موجب آسیب یا جراحت شود که مددجو بعد از کنترل یافتن از انجام آن پشیمان شود و احساس خود ارزشی وی را کاهش دهد.
      • به تدریج فعالیت ها را افزایش داده و با کاهش اضطراب دیگران را در مراقبت درگیر کنید. احساس نرمال بودن را تقویت کنید، به مددجو در کنترل احساس اضطراب کمک می کند.
      • از شناخت درمانی برای تمرکز بر و تصحیح تفسیر وحشت انگیز غلط از علائم جسمی استفاده کنید. برای مثال؛ فکر مردن موجب افزایش اضطراب و احساس هراس می شود. کنترل این افکار به مددجو امکان می دهد که موقعیت را واقع بینانه درک کند و به طور مناسب با وقایع برخورد کند.
      • طبق دستور از داروهای ضد اضطراب یا سداتیو استفاده کنید. داروهای مناسب به مددجو کمک می کند مجددا کنترل خود را به دست گیرد.

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • به مددجو در شناسایی و رفع فاکتورهای تشدید کننده و فراگیری روش های جدید سازگاری با اضطراب ناتوان کننده کمک کنید. اینکار موجب کاهش احتمال وقوع حملات مکرر می شود [8].
    • اتفاقات، افکار، احساسات قبل از حمله اضطراب را مرور کنید. شناسایی فاکتورهایی که منجر به بروز حمله می شود، شانس پیشگیری از عود و وقوع مجدد حمله را افزایش می دهد [1].
    • اقدامات و فعالیت هایی که قبلا مددجو برای سازگاری موفق در زمان احساس عصبانیت یا اضطراب استفاده می کرده است، را تعیین کنید. باور داشتن به اینکه فرد خود دارای مهارت های سازشی است که می تواند در موقعیت جاری و آینده استفاده کند، موجب نیروبخشی و توانمند سازی مددجو می شود [1].
    • منابع و افراد مفید را لیست کنید که شامل مدیران بحران و خطوط کمکی در دسترس است. برای فراهم بودن و عرضه حمایت و پشتیبانی مداوم و به موقع [1].
    • مددجو را تشویق کنید بطور منظم ورزش کرده و برنامه فعالیت منظم داشته باشد. می تواند در کاهش سطح اضطراب از طریق کاهش تنش کمک کند و نشان داده اند که موجب افزایش سطح اندروفین می شود که احساس خوب بودن و بهزیستی را بالا می برد [1].
    • به توسعه مهارت های مددجو کمک کنید (برای نمونه؛ آگاهی از افکار منفی خود؛ متوقف کردن افکار منفی و جایگزین کردن با افکار مثبت). حذف صحبت با خود منفی می تواند منجر به احساس اعتماد به نفس مثبت شود (توجه: به نظر می رسد که فوبی خفیف به رفتار درمانی بهتر جواب می دهد) [9].
    • راهبردهایی از قبیل ایفای نقش، استفاده از بصری سازی برای تمرین وقایع قابل پیش بینی، دعا یا مراقبه را بررسی کنید. این فعالیت ها به مددجو کمک می کند رفتارهای مثبت را در محیطی ایمن و حمایتی تمرین کند، فرد بتواند موقعیت های تحریک کننده اضطراب را اداره کند [9].
    • رژیم دارویی و تداخلات دارویی بالقوه را بررسی کنید بخصوص داروهای بدون نسخه، الکل، فراورده های گیاهی. موجب ارتقای درک و فهم دلیل مصرف داروها شده و از واکنش های ناخواسته یا مضر ناشی از داروهای ناسازگار جلوگیری می کند [11].
    • جایگزین کردن داروی مناسب، تغییر دوز دارو یا زمان مصرف دارو را بحث کنید. از مناسب بودن دوز دارو اطمینان حاصل کنید تا از عوارض جانبی ناخواسته اجتناب شود. این مسئله بخصوص در سالمندان مهم است، که بخصوص نسب به عوارض چند دارویی حساس هستند [11].
    • برای برنامه درمان دارویی یا تغییر رژیم تجویز شده با پزشک مشورت کنید. داروهایی که اغلب موجب علائم اضطراب می شوند شامل آمینوفیلین، آنتی کولینرژیک ها، دوپامین، لوودوپا، سالیسیلات ها و استروئیدها می باشند. پایش بیمار موجب فراهم شدن شانس تصحیح عوارض ناخواسته و نامناسب این داروها می شود [11].
    • در صورت تناسب به فرد درمانی یا گروه درمانی ارجاع کنید. ممکن است برای کمک به مددجو در کنار آمدن با وضعیت اضطراب مزمن مفید باشد [1].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • سطح اضطراب و فاکتورهای تشدید یا بدتر کننده
    • شرح احساسات (ابراز شده یا نمایش داده شده)
    • آگاهی یا توانایی شناخت و ابراز احساسات
    • ماده مورد مصرف، در صورت مصرف

    برنامه ریزی

    • طرح درمان و مسئولیت فردی برای فعالیت های خاص
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • درگیری و پاسخ مددجو به مداخلات، آموزش ها، اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • طرح ارجاع و پیگیری درمان
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., et al. (2002). The Treatment of Anxiety Disorders: Clinician Guides and Patient Manuals. 2d ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

    2. Brantley, P. J., Mehan, D. J., Ames, S. C., et al. (1999). Minor stressors and generalized anxiety dis- order among low-income patients attending primary care clinics. J Nerv Ment Dis, 87, 435– 440.

    3. Lipson, J. G., Dibble, S. L., Minarik, P. A. (1996). Culture & Nursing Care: A Pocket Guide. School of Nursing. San Francisco: UCSF Nursing Press.

    4. National Institute of Mental Health. (2005). Anxiety Disorders. Retrieved January 2012 from http://www.nimh.nih.gov.

    5. Wittchen, H. U., Hoyer, J. (2001). Generalized anxiety disorder: Nature and course. J Clin Psychiatry, 62(supplement 11), S15– S19.

    6. Kunert, P. K. (2002). Stress and adaptation. In Porth, C. M. (ed). Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. Philadelphia: Lippincott.

    7. Moller, M. D., Murphy, M. F. (1998). Recovering from Psychosis: A Wellness Approach. Nine Mile Falls, WA: Psychiatric Rehabilitation Nurses Inc.

    8. Bohrer, G. J. (2002). Anxiety, emotional and physi- cal discomfort. NurseWeek, 3(1), 21– 22.

    9. Burns, D. D. (1999). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Avon.

    10. Hutchison, C. P. (1999). Healing touch: An energetic approach. Am J Nurs, 99(4), 43– 48.

    11. Hayes, P. E., Dommisse, C. S. (1987). Current con- cepts in clinical therapeutics: Anxiety disorders, part 1. Clin Pharm, 6(21), 140– 147.

    12. Murphy, K. (2005). Anxiety: When is it too much?Nursing Made Incredibly Easy!, 3(5), 22– 31.

    13. Yeats, W. R., Bernstein, B. E., Bessman, E., et al. (updated 2012). Anxiety Disorders. Retrieved January 2012 from http://emedicine.medscape.com.

  • تشخیص پرستاری ریسک آسپیراسیون

    تشخیص های پرستاری نانداریسک آسپیراسیون

    طبقه بندی II: ایمنی/حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00039)

    تعریف:در خطر ورود ترشحات گوارشی، ترشحات حلق و حنجره، یا غذای جامد یا مایع [غذای خارجی] به داخل مجاری تراشه و برونشی [در رابطه نقص عملکرد یا فقدان مکانیسم حفاظتی نرمال]

    ریسک فاکتورها

    • کاهش سطح هوشیاری [آرامبخشی، بی هوشی]
    • سرکوب رفلکس سرفه یا گاگ (اوغ زدن)
    • اختلال بلع [نقص عملکرد اپیگلوت و طناب های صوتی برای بستن تراشه]
    • جراحی یا ترومای صورت، دهان، گردن، عدم تناسب فک ها [نقص های مادرزادی]
    • وضعیتی که بالا بردن بالا تنه را به مخاطره می اندازد
    • نقص عملکرد اسفنکتر تحتانی مری، تخلیه تاخیری معده، کاهش تحرک گوارشی، افزایش فشار درون معده، افزایش باقیمانده معده
    • وجود لوله تراکئوستومی یا درون تراشه ای
    • وجود لوله معده، تغذیه لوله ای
    • عوارض جانبی مرتبط با درمان (برای نمونه، مواد دارویی)

    توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها انجام نمی شود، از آنجایی که هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری برای پیشگیری از وقوع آن است.

    نمونه کاربرد بالینی:جراحی، استفراغ، پرخوری مرضی، وجود لوله معده، تغذیه لوله ای، ضربه مغزی، ضربه نخاعی

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • پیشگیری از آسپیراسیون: اقدامات فردی برای پیشگیری از عبور غذا و ذرات جامد به داخل ریه ها
    • وضعیت نورولوژیک: توانایی سیستم اعصاب محیطی و مرکزی برای دریافت، پردازش و پاسخگویی به محرک های داخلی و خارجی
    • وضعیت ریوی: باز ماندن راه هوایی: باز و تمیز بودن مسیر تراکئوبراکیال برای تبادل هوا

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عدم وقوع آسپیراسیون که توسط تنفس بی صدا، صداهای تنفسی واضح، ترشحات روشن و بدون بوی تنفسی مشخص می شود.
    • علل سببی یا ریسک ها را بشناسد
    • تکنیک های پیشگیری و یا تصحیح آسپیراسیون را نشان دهد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • احتیاطات آسپیراسیون: پیشگیری یا کمینه سازی ریسک فاکتورها در بیماران در خطر آسپیراسیون
    • مدیریت راه هوایی مصنوعی: نگهداری لوله های داخل تراشه و تراکئوستومی و پیشگیری از عوارض مرتبط با استفاده آنها
    • مراقبت پس از بیهوشی: پایش و مدیریت بیماری که اخیرا تحت بیهوشی عمومی یا موضعی قرار گرفته است.

    اولویت پرستاری شماره 1: : بررسی و شناخت عوامل علی/همیار

    • شناسایی مددجوی در خطر مطابق با شرایط / فرآیند بیماری همانطور که در بخش عوامل خطرزا لیست شده است، برای تعیین مواقعی که مشاهده فعال یا مداخله فوری لازم است.
    • بررسی و شناخت ریسک فاکتورهای مرتبط با سن، تعیین میزان ریسک آسپیراسیون (برای نمونه، نوزاد نارس، سالمند آسایشگاهی). پنومونی آسپیراسیون در افراد خیلی جوان یا خیلی پیر شایع است و بیشتر در کسانی شیوع دارد که دچار نقص عملکرد مزمن مکانیسم های دفاعی راه هوایی هستند از جمله رفلکس اوغ زدن، سرفه، حرکات مژک ها، مکانیسم های دفاعی که به حرکت ترشحات از مجاری هوایی تحتانی کمک می کنند [4، 13].
    • به سطح هوشیاری یا آگاهی از محیط اطراف، اختلال شناختی توجه کنید. آسپیراسیون در بیماران اغما در رابطه با ناتوانی سرفه یا بلع موثر و یا وجود راه هوایی، تهویه مکانیکی و تغذیه لوله ای شایع است [1، 13].
    • نقص عملکرد عصبی عضلانی بررسی شود، به گروه عضلات درگیر و درجه تخریب و همچنین ماهیت حاد یا پیشرونده بیماری (برای نمونه، سکته، فلج مغزی، بیماری پارکینسون، فلج پیشرونده سوپرانوکلئار [PSP]، بیماری های مغزی ناتوان کننده مشابه، سندرم گیلن باره، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک [ALS]، بیماران روانی پس از درمان الکتروشوک) توجه شود. ممکن است موجب تخریب موقتی یا مزمن، پیشرونده عملکرد عضلات محافظ شود [7، 11].
    • بررسی و شناخت توانایی بلع و سرفه مددجو؛ توجه به کیفیت صدا. گرچه آسپیراسیون در طی بلع به بهترین وجه از طریق رویه هایی از قبیل فلئوروسکوپی ویدیویی قابل تشخیص است، مشاهدات بالینی نیز مهم است. سندرم تنفسی ناگهانی (از قبیل سرفه و سیانوز شدید، یا کیفیت مرطوب صدای تو دماغی) از نشانه های احتمال آسپیراسیون است. همچنین افراد مبتلا به اختلال یا غیاب رفلکس های سرفه (از قبیل اختلال پس از سکته، بیماران پارکینسون، یا در طی مصرف سداتیوها) در خطر بالاتر آسپیراسیون «خاموش» هستند [4، 9].
    • بررسی وجود ادم گردن و صورت؛ برای مثال، مددجویان تحت جراحی سر یا گردن، صدمه تراشه یا برونش (سوختگی تورسو فوقانی، صدمه استنشاقی یا شیمیایی). مشکلات بلع و حفظ راه هوایی در این بیماران قابل پیش بینی است و احتمال آسپیراسیون و پنومونی آسپیراسیون بالا است.
    • مقدار و قوام ترشحات تنفسی و ریت و عمق تنفس بررسی شود. به افتراق علل بالقوه ریسک آسپیراسیون کمک می کند. نقص عملکرد پاتوفیزیولوژیک اصلی ناتوانی اپیگلوت و طناب های صوتی حقیقی در حرکت کردن و بستن تراشه است (برای نمونه؛ غییر ساختارهای آنها یا به دلیل فقدان، کاهش یا اختلال پیام رسانی مغز به این ساختمان ها). مشکلات سرفه کردن (باز و تمیز کردن راه هوایی) و بلع (قورت دادن بزاق، مایعات) موجب افزایش ریسک آسپیراسیون و عوارض تنفسی می شود [2، 3، 4].
    • سمع دوره ای صداهای ریوی (بخصوص در مددجویانی که زیاد سرفه می کنند یا اصلا سرفه نمی کنند؛ مددجویان دارای راه هوایی مصنوعی، لوله های داخل تراشه یا تراکئوستومی؛ بیماران تحت ونتیلاتور که با لوله تغذیه می شوند، بلافاصله پس از خارج کردن لوله تراشه) و مشاهده رادیوگرافی های قفسه سینه برای تعیین علل کاهش صداهای تنفسی، رال، گنگی دق که می تواند نشانگر وجود غذا یا ترشحات آسپیره شده و آسپیراسیون خاموش باشد که منجر به پنومونی آسپیراسیون می شود. توجه:آسپیراسیون شایعترین مسیر ورود باکتری پنومونی اکتسابی از جامعه یا بیمارستانی است [5].
    • وجود پاتولوژی گوارشی و اختلالات تحرک مجاری گوارشی را ارزیابی یا مورد بررسی قرار دهید. تهوع همراه با استفراغ (در ارتباط با اختلالات متابولیک، پس از جراحی، داروهای خاص) و بیماری ریفلاکس معده ای مروی (GERD) می توانند موجب استنشاق محتویات معده شوند [3، 6].
    • به تجویز تغذیه لوله ای توجه شود که ممکن است در صورت ناممکن بودن تغذیه دهانی برای مددجو تجویز شود از قبیل مبتلایان به ضربه مغزی، سکته یا سایر اختلالات نورولوژیک، جراحی سر و گردن، انسداد مری، وجود انسداد در مجاری گوارشی. احتمال رگورژیتاسیون و آسپیراسیون در استفاده از لوله تغذیه بینی معده ای با قطر کوچک یا بزرگتر وجود دارد؛ حتی با جایگذاری صحیح و مناسب لوله، لازم است که مددجو از نظر ریسک بالای آسپیراسیون مرتبط با تغذیه لوله معده ارزیابی شود و مددجویی که از طریق تغذیه لوله ای به ژژنوم تغذیه می شود نیز بایستی ارزیابی شود [7].
    • از بررسی عادات شیوه زندگی مددجو اطمینان حاصل کنید (برای نمونه؛ استفاده مزمن از الکل یا مواد، مسمومیت با الکل، دخانیات و سایر داروهای سرکوب کننده سیستم اعصاب مرکزی). می توانند روی هوشیاری بیمار تاثیر گذاشته و همچنین رفلکس اوغ زدن و بلع بیمار را بمخاطره بیاندازند [5].
    • در انجام تست های تشخیصی کمک کرده و نتایج را بررسی کنید (برای نمونه، فلئوروسکوپی ویدیویی یا اندوسکوپی فیبر نوری) که ممکن است برای بررسی و شناخت وجود اختلال و درجه درگیری انجام شوند. توجه:در یک مطالعه گذشته نگر اخیر بر روی 200 مددجوی ارزیابی شده توسط فلئورسکوپی ویدیویی مشخص شده است که مبتلایان به آسپیراسیون در 55% موارد دارای رفلکس سرفه محافظ نبوده اند (دچار آسپیراسیون خاموش [silent aspiration] شده اند) [9، 11].

    اولویت پرستاری شماره 2: کمک در تصحیح عواملی که می توانند موجب آسپیراسیون می شوند:

    • بیمار را در وضعیت مناسب سن و بیماری وی که روی مجاری تنفسی اثر دارد، قرار دهید. بالغین و بچه ها بایستی در زمان تغذیه در وضعیت قائم قرار داده شوند و در زمان دراز کش به پهلوی راست خوابانده شوند تا احتمال درناژ به داخل تراشه کاهش یافته و شانس ریفلاکس کمینه شده و تخلیه معده بهبود یابد [2، 4]. وضعیت دهی مناسب ممکن است زمان تخلیه معده را کوتاه کرده و احتمال بروز رگورژیتاسیون و آسپیراسیون متعاقب آن در نوزادان نارس را کاهش دهد [8].
    • مددجو را به سرفه و تخلیه ترشحات و تمیز کردن راه هوایی تشویق کنید. ممکن است فقط مددجو به تذکری یا تشویق به سرفه نیاز داشته باشد (از قبیل اشخاص سالمند مبتلا به رفلکس گاگ تاخیری یا در دوره پس از عمل یا بیمارانی که سداتیو دریافت کرده اند) [2].
    • در استفاده از ماسک اکسیژن در مددجویان در خطر استفراغ مواظب باشید و بیمار را تحت پایش دقیق قرار دهید. از بکارگیری ماسک اکسیژن در افرادی که در اغما هستند، اجتناب کنید.
    • در بیمارانی که لثه ها سیم کشی شده اند یا باند پیچی هستند، سیم چین یا قیچی در بالین بیمار داشته باشید، تا در زمان لازم و اورژانس ها برای تخلیه و باز کردن راه هوایی بتوانید سیم یا باند را قیچی کنید.
    • به مراقبت و بهداشت دهان، تخلیه وضعیتی، سایر درمان های تنفسی تجویز شده برای خارج کردن یا روانسازی ترشحات غلیظ و چسبناک کمک کنید که ممکن است با بلع تداخل داشته و راه هوایی را مسدود سازند [6].
    • در مددجویان نیازمند ساکشن کردن برای مدیریت ترشحات موارد زیر بعمل آید [6، 9، 10، 14]:
      • تجهیزات ساکشن سالم و عملیای در بالین یا کنار صندلی بیمار مهیا کنید.
      • طبق نیاز ساکشن (حفره دهان، بینی، لوله ET یا تراکئوستومی) را با استفاده از کاتتر سایز مناسب و زمانبندی صحیح در بالغین یا بچه ها برای تخلیه ترشحات در مددجویان مبتلا به سرفه مکرر یا سرفه با صدای احتقانی، مبتلا به رونشی خشن و ویزینگ بازدمی (قابل سمع با یا بدون گوشی)، ترشحات مشهود، افزایش فشار حداکثر در طی تهویه با حجم چرخشی انجام دهید. لازم است که اندیکاسیونی برای انجام ساکشن وجود داشته باشد از قبیل شک به آسپیراسیون محتوای معده یا ترشحات مجاری تنفسی فوقانی؛ افزایش بدون دلیل تنگی نفس، ریت تنفسی یا ریت قلبی.
      • در زمان انجام ساکشن یا بهداشت دهان و دندان از تحریک و ماشه کردن مکانیسم گاگ پرهیز کنید.
      • از نگهداری بیماران تحت تهویه مکانیکی در وضعیت طاقباز یا خوابیده به پشت اجتناب کنید (بخصوص زمانی که تغذیه لوله ای دریافت می کنند). تحقیقات نشان داده است که وضعیت دهی در پوزیشن طاقباز و تغذیه لوله ای ریسک فاکتورهای مستقلی برای ابتلای به پنومونی آسپیراسیون هستند.
    • مبتلایان به مشکلات شناخته شده بلعی [3، 4، 5، 11]:
      • قبل از زمان تغذیه برای مددجو زمان استراحتی در نظر بگیرید. شخص استراحت کرده مشکل کمتری در بلع خواهد داشت.
      • تا بالاترین حد ممکن بیمار را نشانده و در بهترین وضعیت ممکن برای خوردن و آشامیدن وضعیت دهی کنید. تغذیه را به آرامی انجام دهید و مددجو را آموزش دهید که لقمه های کوچک گرفته و کاملا بجود.
      • با توجه به نوع اختلال غذا را در قسمت های متناظر دهان قرار دهید (برای نمونه؛ اگر بیمار دچار ضعف عضلات صورت در سمت چپ است، غذا را در سمت راست دهان قرار دهید). از مواد غذایی نیمه جامد یا نرم استفاده کنید که به هم چسبیده و یک گلوله تشکیل می دهند (برای نمونه؛ حبوبات، پودینگ یا آبگوشت)، که به بلع کمک کرده و با جابجایی غذا توسط زبان مددجو بلع راحت تر می شود.
      • از غذاهای پوره شده و غذاهای تولید کننده مخاط اجتناب کنید (شیر).
      • بهترین غلظت و ویسکوزیته غذا و مایعات برای مددجو را تعیین کنید. در صورت تناسب، به مایعات مواد غلیظ کننده اضافه کنید. بعضی از افراد مایعات غلیظ را بهتر از مایعات رقیق تحمل و بلع می کنند.
      • مایعات خیلی گرم یا خیلی سرد برای فعال کردن گیرنده های دمای دهان به بیمار بدهید تا به تحریک بلع کمک کنند.
      • از خوراندن مواد جامد با استفاده از مایعات پرهیز کنید تا از هل دادن خیلی سریع غذا به پایین و بلع سریع پیشگیری شود، زیرا ریسک آسپیراسیون بالا می رود.
    • از تجویز داروهای خوراکی به شکل الگزیر یا خورد شده در صورت امکان پرهیز کنید. تا حد امکان اجازه دهید مددجو خودش دارو را بخورد. در صورت امکان زمانبندی تجویز دارو با خوردن غذا را همزمان کنید.
    • در صورت نیاز به پزشک یا متخصص پاتولوژی زبان ارجاع کنید؛ برای مداخله طبی و جراحی یا تمرینات خاص تقویت کننده عضلات و تکنیک های بهبود بلع.
    • در بیماران دارای لوله تغذیه [4، 12، 13]:
      • عکس رادیوگرافی یا تست اندازه گیری pH آسپیره شده پس از قرار دادن لوله معده را بررسی کنید تا مشخص شود لوله در موضع صحیح قرار گرفته است.
      • از بیمار در مورد احساس سیری سئوال کرده یا باقیمانده معده را بلافاصله قبل از تغذیه و چندین ساعت پس از تغذیه اندازه گیری کنید تا از تغذیه اضافه بیمار پیشگیری شود.
      • در طی و حداقل 30 دقیقه پس از تغذیه بیمار، سر تخت را 30 درجه بالا ببرید.
      • برای تعیین رگورژیتاسیون از رنگ غذا (طبق سیاست موسسه) استفاده کنید. توجه:ماده رنگی آبی (Blue dye) بایستی به طور جداگانه و کم (حداکثر یک کیسه تغذیه) و با احتیاط استفاده شود، چرا که سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) گزارشی مبنی بر عوارض جانبی این ماده از جمله مرگ منتشر کرده است (2003، به روز رسانی شده با همان توصیه ها در سال 2009) [7، 14].
    • بهترین وضعیت برای تغذیه نوزادان/بچه ها را تعیین کنید (برای نمونه، سر تخت 30 درجه بالا بوده و نوزاد بعد از تغذیه به سمت راست خوابانده شود). باز بودن راه هوایی فوقانی در وضعیت قائم تسهیل می شود و چرخاندن به سمت راست موجب کاهش احتمال تخلیه محتوا به داخل تراشه می شود.
    • در صورت تناسب، داروهای خوراکی به شکل الگزیر یا خرد شده داده شود.
    • مصرف سداتیوها/هیپنوتیک ها را در صورت امکان به حداقل برسانید. این مواد می توانند سرفه و بلع را بمخاطره بیاندازند.

    اولویت پرستاری شماره 3 بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • هر یک از ریسک ها یا عوامل بالقوه منجر به ریسک را با مددجو یا همراه وی مرور کنید.
    • اطلاعاتی در مورد تاثیر آسپیراسیون بر ریه ها ارائه کنید. توجه:سرفه شدید و سیانوز مرتبط با خوردن یا آشامیدن و تغییرات صدا پس از بلع نشانگر بروز علائم تنفسی مرتبط با آسپیراسیون است و مستلزم مداخله برای وقوع حقیقی آسپیراسیون است [4، 12].
    • ملاحظات ایمنی زمان تغذیه خوراکی یا تغذیه لوله ای را آموزش دهید (به تشخیص پرستاری اختلال بلع رجوع شود).
    • مددجو را برای ساکشن خود آموزش دهید یا تکنیک ساکشن را به اعضای خانواده وی آموزش دهید (بخصوص اگر مددجو دارای ترشحات مداوم یا فراوان از دهان است) تا کفایت ایمنی و خود کفایی مددجو ارتقا یابد.
    • به فرد یا خانواده وی در مورد اجتناب یا محدود کردن فعالیتهایی که موجب افزایش فشار داخل شکم می شوند پس از تغذیه آموزش دهید (زور زدن، ورزش های قدرتی، پوشیدن لباس تنگ یا محدود کننده). ممکن است هضم را کند کرده یا ریسک رگورژیتاسیون را افزایش دهد.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های بررسی و شناخت و شرایطی که ممکن است منجر به مشکل آسپیراسیون شود
    • تعیین و تمایز محل قرار گیری لوله، مشاهده یافته های فیزیکی

    برنامه ریزی

    • مداخلاتی جهت پیشگیری یا کاهش ریسک فاکتورها و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات، مراقبت ها، آموزش ها و اقدامات بعمل آمده
    • غذاها و مایعاتی که مددجو می تواند با راحتی یا سختی مصرف کند
    • مقدار و دفعات مصرف مواد غذایی
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت مددجو و کسی که مسئول اقدام است.

    منابع مورد استفاده

    1. Swaminathan, A., Naderi, S. (2010). Pneumonia, as- piration. Retrieved February 2011 from eMedicine http://emedicine.medscape.com.

    2. Cox, H. C., et al. (2002). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women’s, Psychi- atric, Gerontic, and Home Health Considerations. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    3. Altered nutritional status. Clinical Practice Guide- lines: Gastrointestinal Disorders. Retrieved Febru- ary 2011 from American Medical Directors Associa- tion (AMDA). http://www.amda.com.

    4. Metheny, N. A., Boltz, M., Greenberg, S. A. (2008). Preventing aspiration in older adults with dysphagia. Am J Nurs, 108(2), 45– 46.

    5. Galvan, T. J. (2001). Dysphagia: Going down and staying down. Am J Nurs, 101(1), 37.

    6. Prahlow, J. A., Prahlow, T. J., Rakow, R. J. (2009). Case study: Asphyxia caused by inspissated oral and nasopharyngeal secretions. Am J Nurs, 109(38), 43.

    7. Goodwin, R. S. (2009). Prevention of aspiration pneumonia: A research-based protocol. Retrieved February 2011 from http://www.pspinformation.com.

    8. Apnea of Prematurity. Clinical Practice Guideline. (February 1999). National Association of Neonatal Nurses (NANN).

    9. Garon, B. R., Sierzant, T., Ormiston, C. (2009). Si- lent aspiration: Results of 2,000 video fluoroscopic evaluations. J Neurosci Nurs, 41(4), 178– 185.

    10. American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guidelines: Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. From http://apicwv.org.

    11. Bowman, A., Breiner, J. E., Dorschug, K. C., et al. (2005). Implementation of an evidence-based feed- ing protocol and aspiration risk reduction algorithm. Crit Care Nurs Q, 28(4), 324– 333.

    12. Smith Hammond, C. A., Goldstein, L. B. (2006). Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, EBP compendium. Chest, 129(1 Suppl), 154S– 168S.

    13. McClave, S. A., Lukan, J. K., Lowen, J. K., et al. (2005). Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med, 33(2), 324– 330.

    14. FDA Public Health Advisory: Subject: Reports of blue discoloration and death in patients receiving enteral feeding tinted with dye, FD&C No. 1. Retrieved February 2011 from Food and Drug Administration http://www.fda.gov.

  • تشخیص پرستاری ریسک پیوند معیوب والدین - بچه

    تشخیص های پرستاری نانداریسک پیوند معیوب والدین - بچه

    طبقه بندی II: رابطه نقش ها – کلاس 2 روابط خانوادگی (00058)

    تعریف:در خطر به هم خوردن فرآیند تعامل بین والدین یا افراد مهم دیگر با بچه که برای تقویت و تکامل رابطه دو طرفه غنی حفاظتی و پرورشی لازم است.

    ریسک فاکتورها

    • ناتوانی والدین در برآورده کردن نیازهای شخصی
    • اضطراب در رابطه با نقش والدی؛ [والدینی که خودشان اختلال پیوستگی والدین را تجربه کرده اند]. نوزادان نارس؛ بچه های مریضی که قادر به برقراری موثر تماس با والدین نیستند؛ ضاد والدی ناشی از رفتار غیر طبیعی نوزاد ناشی از رفتار نامنظم نوزاد
    • جدایی والدین-بچه، موانع فیزیکی، فقدان حریم
    • مصرف مواد
    • [حاملگی یا زایمان سخت]
    • [عدم اطمینان از پدر بچه؛ آبستنی در نتیجه زنا یا سوء رفتار جنسی]

    توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها امکانپذیر نیست، زیرا مشکل هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری به هدف پیشگیری از وقوع مشکل است.

    نمونه کاربرد بالینی: نارس بودن، اختلالات ژنتیک یا مادرزادی، اوتیسم، اختلال کمبود توجه، عقب افتادگی تکاملی (والدین یا بچه)، سوء مصرف مواد (والدین)، اختلال دوقطبی (والدین)

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • پیوستگی والد – نوزاد: رفتار والد و نوزاد که نشانگر پیوند عاطفی با دوام است
    • عملکرد والدی: اقدامات والدین برای فراهم کردن محیط فیزیکی، عاطفی و اجتماعی غنی و سازنده برای رشد و تکامل بچه
    • تکامل بچه: [برای گروه سنی مشخص]: نشانه های رشد و تکامل جسمی، شناختی و روانشناختی بر حسب ماه/سال سن بچه

    والدین قادر خواهند بود (در دوره زمانی مشخص)

    • نکات قوت و نیازهای خانواده را تعیین و اولویت بندی کند
    • رفتارهای پرورشی و محافظت از بچه نمایش دهد
    • منابع لازم برای لحاظ کردن نیازهای خانواده را شناخته و استفاده نماید
    • تکنیک های ارتقای نظم رفتاری نوزاد/بچه را نشان دهد
    • در تعامل های رضای بخش دوسره با بچه شرکت کند

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • تقویت پیوستگی: تسهیل ایجاد و تکامل روابط والدین – نوزاد
    • تقویت والدی: فراهم کردن اطلاعات والدی، حمایت و هماهنگی خدمات جامع برای خانواده های پر خطر
    • مدیریت محیطی: فرآیند پیوستگی: دستکاری محیط اطراف بیمار برای تسهیل توسعه رابطه والدین – نوزاد

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی فاکتورهای سببی/همیار:

    • با والدین مصاحبه کنید، درک آنها از موقعیت و نگرانی های فردی آنها را بررسی کنید. حیطه های مشکل و نکا قوت آنها را شناسایی کرده و برای تدوین طرح مناسب تغییر موقعیت جاری که برای والدین مشکل ساز شده است، استفاده کنید [8].
    • تعامل والدین/بچه را بررسی کنید. روابط، مهارت های ارتباطی، احساسات نسبت به همدیگر را تعیین کنید. شیوه پاسخ والدین نسبت به بچه و چگونگی پاسخ بچه به والدین بطور زیادی تعیین کننده شیوه تکامل و رشد بچه است. شناسایی شیوه ای که والدین نسبت به همدیگر واکنش نشان می دهند در تعیین نیازها و نوع مداخلات مورد نیاز حیاتی است [8].
    • از مهیا بودن و استفاده از منابع برای گنجاندن خانواده گسترده، گروه های حمایتی و امور مالی در برنامه اطمینان حاصل کنید. فقدان حمایت خانواده گسترده، فقدان درگیری در گروه ها (برای نمونه، کلیسا) یا منابع خاص (برای نمونه گروه های همیار) و استرس های مالی می تواند روی خانواده تاثیر منفی داشته باشد و با توانایی آنها در رفع موثر مشکلات و مسئولیت های والدی همیاری کند. والدین به حمایت داخل و خارج خانواده نیاز دارند [9، 12].
    • مشکلات عاطفی و رفتاری بچه را تعیین کنید. بچه های مبتلا به اختلال پیوستگی قادر به دادن یا گرفتن عشق و عاطفه نیستند، از قواعد والدین و مسئولین سرپیچی می کنند، از نظر جسمی و عاطفی سوء استفاده گر بوده و منبع دائمی از استرس و دردسر برای خانواده و روابط خود در آینده هستند [12].
    • توانایی والدین در ایجاد محیطی حمایتی و حافظتی و مشارکت در روابط دو سره متقابل را ارزیابی کنید. والدین ممکن است پخته نباشند، ممکن است مواد مصرف کنند یا ممکن است دچار بیماری روانی بوده و قادر به یا خواهان قبول مسئولیت های والدی نباشند. شیوه پاسخ و واکنش والدین نسبت به بچه برای رشد و تکامل بچه و تعیین مداخلات مورد نیاز برای کمک یا هدایت کمک به والدین جهت رفع مشکلات و مسائل خود و یادگرفتن مهارت های والدی مثبت حیاتی است [1، 7].
    • به رفتارهای پیوستگی و پیوند بین والدین و بچه (بچه ها) توجه کرده، زمینه فرهنگی آنها را مشخص نمایید. برای مثال، فقدان تماس چشمی و لمس ممکن است نشانگر مشکلات پیوند بین آنها باشد. رفتارهایی از قبیل تماس چشم به چشم، اسفاده از وضعیت روبرو، صحبت کردن با نوزاد با صدای بلند نشانگر رفتارهای پیوستگی در فرهنگ آمریکا است اما ممکن است در فرهنگ دیگری این رفتار مناسب نباشد. شکست در پیوند موثر می تواند روی تعامل والدین – بچه تاثیر بگذارد [4، 5].
    • سطح مهارت های والدی را بررسی کنید، نکات قوت و محدودیت های هوشی، عاطفی، جسمی آنها را در نظر داشته باشید. شناسایی حیطه های نیازمند آموزش بیشتر، مهارت آموزی و فاکتورهایی که ممکن است با توانایی آنها برای جذب و استفاده اطلاعات تداخل کند؛ لازم است [1، 2].

    اولویت پرستاری شماره 2:بهبود سازمان رفتاری نوزاد/بچه:

    • شناخت توانایی ها و آسیب پذیری ها و نقاط ضعف و قوت نوزاد. هر بچه ای با خلق و خوی خاص خودش به دنیا می آید که روی تعاملات وی با مراقبین تاثیر دارد و زمانی که اینها معلوم باشد، می تواند اقداماتی برای کمک به والدین یا مراقب وی جهت والدی بهتر به عمل آورد [2، 7، 11].
    • والدین را در مورد رشد و تکامل بچه آموزش دهید، درک والدین از نقش خود را تبیین کنید. والدین اغلب در مورد توانایی های بچه های خود دچار سوء تفاهم هستند، ارائه اطلاعات صحیح موجب تصریح توقعات آنها شده و توقعات آنها را واقع بینانه تر می کند [6].
    • به والدین در تعدیل و اصلاح محیط کمک کنید. می توان محیط را برای ارائه موقعیت و محرک مناسب تغییر داد، برای مثال، کاهش محرک های قبل از خواب، تسهیل و ساده سازی محیطی که اداره آن مشکل است، فراهم کردن فضای زندگی به طوری که بچه بتواند بدون محدودیت بازی کند، که نتیجه اش آزادی بچه در رفع نیازهای خویش است [2، 7]. (به تشخیص پرستاری آمادگی برای بهبود سازماندهی رفتار بچه رجوع شود).
    • تکنیک های مراقبت کردن که برای سازماندهی رفتاری مناسب است را مدل دهی کنید از قبیل پیوند بین والدین. تشخیص اینکه بچه مستحق رفع نیازهایش است و اینکه جدی گرفته شده و به نیازهای وی به شیوه ای مهربان و با عشق پاسخ داد شود موجب پیشبرد اعتماد شده و بچه یاد می گیرد که رفتار خود را بر اساس رفتار والدین مدل دهی کند [9، 11].
    • به شیوه ای تربیتی و یکنواخت به نوزاد/بچه پاسخ دهید. بچه ها با توانایی نشان دادن نیازهای خود از طریق سیگنال های خاص به دنیا می آیند مثل گریه کردن و زمانی که والدین به این سیگنال ها پاسخ می دهند، دچار حساسیتی می شوند که به نوبه خود موجب توسعه درک شهودی والدین می شود و به نوزادان قدردانی از رفع نیازها و ایجاد اطمینان در محیط ارتباطی را عرضه می کند [10].

    اولویت پرستاری شماره 3بهبود عملکرد برتر والدین:

    • رابطه پرستار-مددجوی درمانی ایجاد کنید. محیطی یکنواخت، گرم، پرورشی و غیر قضاوتی فراهم سازید. والدین اغلب تعجب می کنند که نوزاد کوچک آنها می تواند این همه تغییر در زندگی آنها ایجاد کند و به کمک برای سازگاری با تجارب جدید نیاز دارند. رابطه گرم و حمایتی پرستار می تواند به سازگاری آنها کمک کرده و اطلاعات و همدلی لازم در این زمان را فراهم می سازد [1].
    • به والدین در شناسایی و اولویت بندی نکات قوت و نیازهای خانواده کمک کنید. پیشبرد نگرش مثبت از طریق نگاه انداختن به موجودی و آنچه که خوب انجام می شود و استفاده از این مهارت ها برای لحاظ نیازها لازم است [2].
    • والدین را در فرآیند بررسی و شناخت منابع حمایت و راهنمایی کنید. حمایت بیرونی در این زمان مهم است و اطمینان از اینکه والدین کمک مورد نیاز خود را دریافت می کنند، حمایت بزرگی در این دوره سازشی است [12].
    • والدین را در فعالیت های مربوط به نوزاد/بچه که بطور موفق انجام می دهند، دخالت دهید. فعالیت هایی از قبیل بازی با نوزاد موجب می شود که والدین بچه خود و خودشان را بهتر شناخته و اطمینان به خود و مفهوم از خود آنها بهبود یابد [12].
    • رفتارهای پرورشی و حفاظتی والدین را مورد شناسایی و بازخورد مثبت قرار دهید. از پیام هایی برای اطلاع به والدین استفاده کنید که بدانند رفتارهای آنها به طور موثری موجب تقویت رفتارهای مطلوب شده و احساس اطمینان آنها به توانایی های خود را بهبود بخشد [2، 12].

    اولویت پرستاری شماره 4:حمایت از پیوند والدین/بچه در طی جدایی:

    • در صورت لزوم به والدین شماره تماس عرضه کنید. دانستن اینکه کسی برای تماس در صورت نیاز و مشکل در دسترس است موجب ارتقای احساس امنیت می شود [3].
    • یک زمان روتین برای تلفن روزانه تعیین کنید یا تماس ها را در صورت بستری بودن بچه شروع کنید. احساس پیوستگی و کنترل را تقویت کنید، امکان برنامه ریزی سایر فعالیت ها را برای والدین فراهم کنید بطوری که بتوانند تماس خود را حفظ کرده و اطلاعات لازم را به صورت منظم دریافت کنند [1].
    • تعداد متخصصان تیم که بایستی والدین با آنها در تماس باشند را به حداقل برسانید. والدین با تماس منظم و مکرر با یک شخص وی را شناخته، اعتماد آنها به این رابطه قوی تر شده و فرصتی برای مدل دهی رفتار و یادگیری برای آنها فراهم می شود [3].
    • والدین را دعوت کنید تا از منابعی مثل خانه مک دونالد استفاده کنند که دامنه ای از امکانات محلی به آنها عرضه می کند. زمانی که بچه در خارج از شهر بستری است، والدین لازم است که جایی برای اقامت داشته باشند، بطوریکه به بیمارستان دسترسی راحت داشته و گاهی هم برای رفع خستگی بتوانند از امکانات رفاهی استفاده کنند [3].
    • ترتیبی دهید که والدین عکس هایی از بچه دریافت کرده و بطور منظم گزارش پیشرفت بچه را دریافت کنند. عرضه اطلاعات و آرام سازی بچه در حین پیشرفت درمان وی لازم است زیرا به والدین این امکان را می دهند که به رفع مثبت مشکل امیدوار شوند [3].
    • به والدین پیشنهاد کنید که عکس و فیلم از خود گرفته و برای بچه ارسال کنند. ایجاد مسیر ارتباطی در طی جدایی والدین و بچه موجب حفظ پیوستگی و پیوند بین والدین و بچه می شود [1].
    • بستن قرارداد با والدین را در نظر داشته باشید. تعیین واضح و روشن توقعات ارتباطی از والدین و پرسنل به عنوان یک تذکره عمل کند که هر شخص چه تعهداتی دارد و ابزاری است برای ارزیابی میزان لحاظ شدن هر یک از توقعات و مسئولیت ها [3].
    • به والدین پیشنهاد کنید که آلبومی از پیشرفت رشد و تکامل بچه درست کنند. این آلبوم یا یاداشت به عنوان یک یادآور عمل می کند که بچه در حال پیشرفت است، بخصوص زمانی که والدین ناامید شده و اعتقاد دارند که بچه «هرگز» بهتر نخواهد شد [3].
    • برای موقعیت های مستلزم نظارت بر بازدیدها، محیطی مثل خانه فراهم کنید. محیطی که راحت و آرام باشد از خانواده در تلاش برای رفع تضاد کمک کرده و احساس امیدواری آنها را تقویت می کند، آنها را قادر می سازد موفقیت را تجربه کنند، زمانی که خانواده در یک موقعیت قانونی و حقوقی درگیر است [12].

    اولویت پرستاری شماره 5: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص): /h4>

    • ارجاع به مشاوره یا درمان اعتیاد، مشاوره فردی، خانواده درمانی؛ در صورت وجود اندیکاسیون. در موقعیت های پیچیده مصرف دارو و مواد (از جمله الکل)، بیماری روانی، وقفه مراقبتی، والدینی که در مراقبت از بچه خود تحلیل و خسته شده یا مشکلات دیگر دارند، استفاده از منابع مکمل دیگر ممکن است ضروری باشد [12، 13].
    • خدمات حمل و نقل، منابع مالی، مسکن و مانند اینها را تعیین کنید. کمک به رفع این نیازها می تواند به خانواده کمک کند که روی رژیم درمانی و مسئله والدی متمرکز شوند تا پویایی های خانوادگی تقویت و بهبود یابد [9].
    • سیستم حمایتی متناسب موقعیت ایجاد کنید (برای نمونه؛ مناسب خانواده گسترده، دوستان، مددکار اجتماعی). با توجه به هر موقعیت خاص، حمایت خانواده گسترده، دوستان، مددکار اجتماعی یا درمانگر می تواند به خانواده در رفع مشکلات و اختلال پیوستگی والدین/بچه کمک نماید [10].
    • منابع اجتماعی را مورد کاوش قرار دهید (برای نمونه؛ گروه های وابسته به کلیسا، گروه های داوطلب، مراقبت روزانه / جایگزین). گروه های مذهبی، گروه های داوطلب یا مراقبت روزانه یا جایگزین می توانند به والدینی که از مراقبت بچه مبتلا به اختلال پیوستگی یا سایر اختلالات خسته شده اند، کمک نمایند [12].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تعیین رفتارهای والدین و بچه
    • تعیین ریسک فاکتورهای خاص، درک فردی و نگرانی ها
    • تعامل بین والدین و بچه

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ والدین / بچه به مداخلات، آموزش ها، اقدامات به عمل آمده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسانی که مسئول آنها هستند
    • برنامه ریزی بازدید در منزل برای حمایت والدین و اطمینان از ایمنی و بهزیستی نوزاد / بچه
    • ارجاع های خاص مورد نیاز

    منابع مورد استفاده

    1. Linwood, A. S. (2006). Parent-Child Relations. Gale Encyclopedia of Public Health. Retrieved January 2012 from http://www.healthline.com.

    2. Gordon, T. How Children Really React to Control. Retrieved January 2012 from http://www.naturalchild.org.

    3. Melnyk, B. M. (2000). Intervention studies involving parents of hospitalized young children: An analysis of the past and future recommendations. J Ped Nurs, 15(1), 4– 13.

    4. Lipson, J. G., Dibble, S. L., Minarik, P. A. (1996). Culture & Nursing Care. A Pocket Guide. San Francisco: UCSF Nursing Press.

    5. Martin, J. (1993). The gentle truth about infant bonding. Parenting, (December).

    6. Dowshen, S. (2010). Your child’s growth. Retrieved January 2012 from http://kidshealth.org.

    7. Sheslow, D. V. (2008). Developing your child’s self-esteem. Retrieved January 2012 from http://kidshealth.org.

    8. Gordon, T. What every parent should know. Retrieved January 2012 from http://www.gordontraining.com.

    9. Henningsen, M. (1996). Attachment Disorder: Theory, Parenting and Therapy. Evergreen, CO: Evergreen Family Counseling Center.

    10. Sears, W. (1999). Attachment Parenting: A Style That Works. Excerpted from Nighttime Parenting: How to Get Your Baby and Child to Sleep. New York: Plume.

    11. Hunt, J. What is attachment parenting? The Natural Child Project. Retrieved February 2012 from http://www.naturalchild.org.

    12. Adventures in parenting. U.S. Dept of Health and Human Services. Retrieved January 2012 from http://www.nichd.nih.gov.

    13. InfoFacts: Treatment approaches for drug addiction. (2009). National Institute of Drug Abuse. Retrieved January 2012 from http://www.drugabuse.gov.

  • اختلال خودکار رفلکس ها (دیس رفلکسی اتونومیک)

    تشخیص های پرستاری ناندااختلال خودکار رفلکس ها (دیس رفلکسی اتونومیک)

    طبقه بندی II: سازگاری / تحمل استرس – کلاس 3 استرس عصبی رفتاری (00009)

    تعریف:پاسخ سمپاتیکی غیر مشهود تهدید کننده زندگی سیستم اعصاب به محرک های مخرب پس از صدمه نخاعی (spinal cord injury (SCI)) در سطح مهره T7 یا بالاتر

    عوامل مرتبط

    • اتساع مثانه یا روده [سوند گذاری، یبوست، انسداد، شستشو]
    • تحریک پوستی
    • کمبود آگاهی مددجو یا مراقبین وی
    • [تهییج جنسی، قاعدگی، حاملگی، زایمان]
    • [دمای مفرط محیطی]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • سردرد (درد منتشره در بخش های مختلف سر که به منطقه توزیع عصب خاصی محدود نمی شود)
    • پارستزی، لرز، تاری دید، درد قفسه سینه، طعم فلزی در دهان، احتقان بینی

    عینی

    • هیپرتانسیون حمله ای [Paroxysmal hypertension] (بالا رفتن دوره ای ناگهانی فشار خون که در آن فشار سیستولیک بیشتر از 140 میلی متر جیوه و فشار دیاستولیک بالاتر از 90 میلی متر جیوه است)
    • برادیکاردی یا تاکیکاردی
    • تعریق شدید (بالاتر از سطح جراحت)، لکه های قرمز روی پوست (بالاتر از سطح جراحت)، رنگ پریدگی (پایین تر از سطح جراحت)
    • سندرم هورنر (Horner’s syndrome) [انقباض مردمک ها، افتادگی نسبی پلک، تو رفتگی کره چشم [enophthalmos] یا چشمان غروب خورشید، گاهی اوقات از دست دادن قدرت تعریق بالاتر از ناحیه مبتلا در صورت]؛ احتقان ملتحمه
    • رفلکس پیلوموتور (Pilomotor reflex) یا سیخ شدن بازتابی موها [دانه دانه شدن پوست در سرما (gooseflesh)]

    نمونه کاربرد بالینی:صدمه یا قطع نخاع

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • وضعیت نورولوژیک: خودکار: توانایی سیستم اعصاب خودکار برای هماهنگی عملکرد احشایی و هموستاتیک
    • آگاهی: فرآیند بیماری: میزان درک و فهم انتقال یافته در مورد فرآیند بیماری خاص
    • وضعیت نورولوژیک: خودکار: توانایی سیستم اعصاب خودکار در هماهنگی عملکرد احشایی و هموستاتیک

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عوامل تشدید کننده خاص را تعیین کند
    • نشانه ها / علائم سندرم را بشناسد
    • تکنیک های تصحیحی را نمایش دهد.
    • حمله دیس رفلکسی را تجربه نخواهد کرد یا به موقع به دنبال مداخلات طبی خواهد بود.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت دیس رفلکسی: پیشگیری و حذف محرک هایی که منجر به بیش فعالی رفلکس ها و پاسخ خودکار نامناسب در بیماران مبتلا به ضایعات نخاع گردنی یا نخاع بالای قفسه سینه می شوند.
    • مدیریت دفع ادراری (یا) مدیریت روده ها: حفظ الگوی دفع ادراری مطلوب/برقراری و حفظ الگوی منظم دفع روده ای
    • کاهش اضطراب: کمینه سازی ترس، بیم، ناراحتی و مشکل ناشی از منبع غیر قابل تعیین یا ریسک خطر احتمالی

    اولویت پرستاری شماره 1: : بررسی و شناخت فاکتورهای تشدید کننده

    • توجه:دیس رفلکسی اتونومیک (AD) در فاز حاد صدمه نخاعی رخ نمی دهد. هرچند در تعدادی از مطالعات عواملی شناسایی شده است که اشاره به احتمال وقوع AD و شاید در مرحله ریکاوری دارند. این شامال بالا بودن سطح صدمه (درگیری نخاع گردنی بجای سینه ای) و ضایعات کامل است [1، 2، 3، 6، 7، 8، 9، 11].
    • پایش بیمار از نظر اتساع مثانه، وجود اسپاسم یا سنگ های مثانه یا عفونت حاد مجاری ادراری. یکی از رایجترین محرک های وقوع دیس رفلکسی اتونومیک (AD) تحریک مثانه یا اتساع مفرط مثانه است در رابطه با احتباس ادرار یا عفونت مثانه، بلوک شدن سوند ادراری، تجمع بیش از حد ادرار در کیسه ادراری، یا عدم رعایت سوند گذاری متناوب است.
    • ارزیابی بیمار از نظر اتساع روده، خشکی مدفوع، مشکلات برنامه مدیریت دفع روده ای بررسی کنید. تحریک روده یا کشیدگی بیش از حد روده در رابطه با یبوست یا خشکی مدفوع، تحریک انگشتی، شیاف یا انما در طی برنامه روده ای؛ هموروئید یا فیشور، و یا عفونت مجاری گوارشی (GI) از قبیل مشکلات ناشی از اولسرها یا آپاندیسیت دیده می شود.
    • پوست و بافت نواحی تحت فشار را بررسی کنید، بخصوص پس از نشستن های بلند مدت. محرک های پوستی و بافتی از جمله فشار مستقیم (برای نمونه؛ وجود شی بر روی صندلی یا داخل کفش، کمربند پا، ساپورت شکم، ساپورت استخوانی، زخم ها از جمله خونمردگی، خراشیدگی، زخم، زخم فشاری)، رشد به داخل ناخن، لباس تنگ یا آفتاب سوختگی و سایر انواع سوختگی بررسی شود.
    • در مورد فعالیت جنسی پرسش کرده و یا درگیری بافت های تناسلی را تعیین کنید. تحریک بیش از حد یا ارتعاش مفرط، مقاربت جنسی و نعوظ، فشار بر بیضه، کرامپ های قاعدگی و یا حاملگی (بخصوص زایمان و وضع حمل) از عوامل تشدید کننده شناخته شده هستند.
    • در طی دوره مراقبت از بیمار، وی یا همراه وی را از سایر عوامل تشدید کننده مطلع کنید. مددجو مستعد اختلالات جسمی یا تحت درمان هایی است (برای نمونه، عدم تحمل دماهای مفرط، ترومبوز وریدهای عمقی [DVT]، سنگ های کلیوی، شکستگی یا ترومای استخوان، رویه های جراحی، دندانپزشکی و تشخیصی) که می توانند تشدید کننده حمله AD باشند.
    • دمای محیط را از نظر بالا بودن یا نامناسب بودن بررسی کنید، زیرا می تواند حمله بیماری را تشدید کنند.

    اولویت پرستاری شماره 2:اقدام به تشخیص زودرس و مداخله فوری:

    • شکایات یا مجموعه علائم (سندرم) را بررسی کنید (برای نمونه؛ سردرد کوبشی شدید [ممکن است فشار خون بالاتر از 200/100 میلی متر جیوه باشد]، درد قفسه سینه، ضربان قلب نامنظم یا دیس ریتمی، تاری دید، تهوع، برافروختگی چهره، طعم فلزی دهان، اضطراب شدید، علائم کمینه یا شکایا ابراز شده از وجود فشار خون بالای شدید – AD خاموش). واکنش بدن به سوء برداشت حواس پایین تر از سطح صدمه موجب وقوع رفلکس اتونومیک می شود، که می تواند موجب انقباض عروقی و افزایش فشار خون شود. این یک اختلال بالقوه تهدید کننده زندگی است، که مستلزم اقدام و تصحیح فوری است [1، 2، 3، 6، 7].
    • به بروز گریه، تحریک پذیری، عصبانیت، بی خوابی نوزادان یا بچه ها توجه کنید که ممکن است با علائم غیر اختصاصی همراه باشد، ممکن است قادر به بیان ناراحتی نباشند [1].
    • محرک های علّی را تعیین و سعی در حذف آنها کنید، به صورت مرحله به مرحله پیش بروید (علت می تواند هر چیزی باشد که به طور طبیعی موجب درد یا ناراحتی در پایین تر از سطح صدمه شود) [1-7].
    • از نظر اتساع مثانه بررسی شود. توجه:دو محرک اصلی و رایج به ترتیب شامل اتساع مثانه یا روده می باشند، که عموماً در اثر بلوک شدن سوند ادراری رخ می دهد [3]:
      • با ادرار کردن یا سوند گذاری مثانه را تخلیه کنید، از پماد بی حس کننده موضعی استفاده کنید (در صورت وجود اندیکاسیون و با توجه به رویه؛ برای پیشگیری از بدتر شدن AD در اثر انجام رویه).
      • اطمینان حاصل کنید که در بیماران دارای سوند فولی (Foley) یا کاتتر سوپرا پوبیک (suprapubic catheter)، ادرار دارای جریان آزاد است، کیسه ادرار را منظم تخلیه کنید، لوله ها را صاف و باز نگهدارید، اگر کیسه ادراری بالاتر از سطح مثانه قرار دارد، آنرا پایین تر از سطح مثانه قرار دهید.
      • به آرامی سوند را شستشو داده یا تعویض کنید، اگر جریان آزاد ادرار وجود ندارد.
    • به رنگ، ویژگی ها، بوی ادرار توجه کنید، در صورت لزوم برای کشت ادرار نمونه گیری کنید (عفونت حاد مجاری ادراری می تواند موجب AD شود) [3].
    • از نظر اتساع روده بررسی کنید (اگر مشکل ادراری موجب AD نشده است). توجه: دفع مدفوع خشک دومین علت شایع AD است [6]:
      • تحریک با انگشت را انجام دهید، بیمار از نظر یبوست یا مدفوع خشک بررسی شود (اگر بلافاصله پس از شروع تحریک انگشتی مقعد علائم بروز کرد، فورا رویه را متوقف کنید).
      • پماد بی حس کننده به رکتوم مالیده و پس از رفع علائم مدفوع خشک را خارج کنید تا علت مشکل بدون ایجاد علائم بیشتر رفع شود.
    • از نظر فشار یا تحریک پوستی بررسی کنید (اگر مشکل روده ای موجب AD نشده است):
      • اگر بیمار نشسته است، فشارها را آزاد کنید
      • به وقوع زخم فشاری یا تغییرات پوستی توجه کنید. از نظر خونمردگی و نشانه های عفونت بررسی کنید
    • از نظر رشد به داخل ناخن یا سایر صدمات پوستی و بافتی (برای نمونه، سوختگی ها، آفتاب سوختگی) یا شکستگی استخوان چک کنید. سایر علل احتمالی AD را بررسی کنید (اگر فشار بر پوست علت وقوع AD نیست):
      • کرامپ های قاعدگی
      • فعالیت جنسی
      • زایمان و وضع حمل
      • مشکلات شکم (برای نمونه؛ کولیت یا اولسر)
      • دماهای محیطی مفرط
    • اقداماتی برای کاهش فشار خون انجام دهید، بدینوسیله احتمال سکته کاهش می یابد (نگرانی اولیه) [1-7]:
      • بلافاصله سر تخت را بالا ببرید، یا بیمار را در وضعیت نشسته با پاهای آویزان قرار دهید. با حوضچه ای کردن خون در پاها فشار خون را پایین آورده و فشار داخل جمجمه منجر به اتساع عروق مغزی را کاهش دهید، بدینوسیله سردرد کاهش می یابد [3].
      • هر گونه لباس تنگ یا وسیله محدود کننده را شل کنید. با حوضچه ای کردن خون در شکم یا اندام های تحتانی فشار خون را پایین آورید.
      • در طی حمله حاد مکررا علائم حیاتی را چک و پایش کنید. بخاطر اختلال تنظیم سیستم اعصاب خودکار، فشار خون سریع دچار نوسان می شود. به پایش فشار خون در فواصل منظم در طی انجام رویه ادامه دهید تا هر گونه علت بالقوه AD رفع شود و سپس پس از تخفیف علائم حمله حاد، برای ارزیابی اثربخشی مداخلات و درمان ضد فشار خون، علائم حیاتی را چک کنید.
    • در صورت اندیکاسیون، داروها را تجویز کندی. اگر حمله شدیدی رخ داد، علائم پس از رفع علت احتمالی وجود داشت، داروهای ضد فشار خون با شروع اثر سریع و طول اثر کوتاه (برای نمونه؛ نیفیدیپین، نیترات ها، مکامیلامین دیازوکسید، فنوکسی بنزامین) ممکن است به بلوک شدن انتقال مفرط اعصاب خودکار، نرمال سازی ریت قلب و کاهش فشار خون کمک کنند [1، 4، 6].
    • موارد منع مصرف و احتیاطات مربوط به داروهای ضد فشار خون را شناخته، دوز داروی ضد فشار خون را در بچه ها، افراد مسن، افراد دارای بیماری قلبی شناخته شده، مددجویان مذکر مصرف کننده سایلدنافیل (sildenafil) یا فعالیت جنسی، زنان حامله به دقت تعیین کنید. از عوارض از قبیل واکنش های ناشناخته در بچه ها، افت عمومی فشار خون یا فعالیت تشنجی پیشگیری کنید [6]. توجه: مصرف داروهای حاوی نیترات بطور قطعی همراه با سایلدنافیل به خاطر احتمال پاسخ کشنده ممنوع است [1، 3].

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • نشانه های اخطاری AD را با مددجو/همراه وی بحث کنید. توانایی برقراری ارتباط مددجو را در نظر داشته باشید. AD ممکن است در هر سنی از نوزادان یا افراد خیلی سالمند رخ دهد و فرد ممکن است قادر به بیان سردرد کوبشی نباشد، که اغلب اولین علامت در طی بروز AD است [1، 8].
    • اطمینان حاصل کنید که مددجو یا همراهان وی راه های اجتناب از بروز یا درمان علائم ذکر شده در بالا را بخوبی فهمیده اند. کارت اطلاعات و آموزش لازم را عرضه کرده و به طور دوره ای به تقویت مجدد درک و برداشت مددجو و همراهان وی از آموزش های زیر بپردازید [1، 2، 5، 6، 7، 8]:
      • طریقه نگهداری و مراقبت سوند ادراری ماندنی توسط رفع چین ها و تا خوردگی های سوند، خالی کردن کیسه ادرار و قرار دادن کیسه در پایین تر از سطح مثانه، چک روزانه باقیمانده یا رسوبات مثانه در داخل سوند
      • انجام سونداژ متناوب به دفعات لازم جهت پیشگیری از پر شدن اضافی یا اتساع مثانه
      • پایش دفع کافی خودبخود ادرار، به دفعات و مقدار ادرار توجه شود
      • برنامه دفع روده ای منظم و موثر را نگهداری کنید
      • بررسی و شناخت منظم و روتین پوست انجام دهید
      • تمامی سیستم ها از نظر نشانه های عفونت بررسی شده و بلافاصله برای درمان طبی به موقع گزارش شوند.
      • ارزیابی طبی منظم روتین برنامه ریزی شود.
    • دامنه معمول فشار خون مددجو، راه های مناسب پایش فشار خون و برنامه پایش فشار خون در طی حمله حاد را به خانواده یا مراقبت مددجو آموزش دهید. فشار خون پایه مددجوی مبتلا به صدمه نخاع (بالغین و بچه ها) کمتر از شخص سالم است. فشار خون 20 تا 40 میلی متر جیوه بالاتر از دامنه مرجع ممکن است نشانه وقوع AD باشد [6].
    • استفاده صحیح و تجویز داروها را بررسی کنید. مددجو ممکن است هم برای موقعیت های اورژانس و هم برای پیشگیری از AD داروی مجزا داشته باشد و اگر چنین بود، آموزش مناسب داده شود و همچنین علائمی که باید فوراً برای مراقبت اورژانس گزارش شوند را آموزش دهید، زمانی که فشار خون به درمان پاسخ نمی دهد [1، 8].
    • درمان نگرانی های جنسی و تناسلی را طبق اندیکاسیون آموزش داده یا مددجو را ارجاع کنید. مددجو به اطلاعات و پایش مسائل جنسی که می توانند تشدید کننده AD باشند احتیاج دارد، از جمله ارتعاش برای رسیدن به ارگاسم، استفاده از داروهای نقص عملکرد نعوظ، زایمان و وضع حمل [3، 9].
    • استفاده از دستبند یا گردن بند هویت و حمل کار اطلاعاتی مربوط به علائم و نشانه های AD و روش های معمول درمان آن را به مددجو توصیه کنید. در اورژانس ها اطلاعات حیاتی فراهم می کنند.
    • به مددجو / خانواده وی در تعیین ارجاع های زمان اورژانس (برای نمونه؛ پرستار، پزشک، باتوانی، پرستار ناظر مراقبت در منزل) کمک کنید. شماره تلفن را در یک محل غالب یا گوشی همراه مددجو / مراقب وی ثبت کنید.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • هر یک از یافته های فردی، توجه به حملات قبلی، فاکتورهای مستعد ساز و تشدید کننده، علائم و نشانه های فرد

    برنامه ریزی

    • طرح مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات و اقدامات و مراقبت های انجام شده
    • درک و فهم مددجو از آموزش ها
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسانی که مسئول اقدام هستند

    منابع مورد استفاده

    1. Consortium for Spinal Cord Medicine/Paralyzed Veterans of America. (2001 (update 2009)). Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities. Retrieved March 2011 from http://www.guideline.gov.

    2. Acuff, M. (2005). Autonomic dysreflexia: What it is, what it does, and what to do if you experience it. The Missouri Model Spinal Cord Injury System. Columbia, MO: University of Missouri-Columbia, School of Health Professions.

    3. Saulino, M. F., Vacarro, A. R. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries. eMedicine. Retrieved January 2011 from http://emedicine.medscape.com.

    4. Deglan, J. H., Vallerand, A. H. (2011). Davis’s Drug Guide for Nurses. 12th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    5. No author listed. Other complications of spinal cord injury: Autonomic dysreflexia (hyperreflexia) treatment. RehabTeamSite. Retrieved December 2012 from http://calder.med.miami.edu.

    6. Consortium for Spinal Cord Medicine. (1997). Autonomic Dysreflexia: What You Should Know, http://www.spinalinjury.net.

    7. Compagnolo, D. I. (2009). Autonomic dysreflexia in spinal cord injury. Retrieved January 2011 from http://emedicine.medscape.com.

    8. Cody, T., Zieroff, V. (2005). Autonomic dysreflexia. Northeast Rehabilitation Health Network. Retrieved January 2007 from www.northeastrehab.com.

    9. Ducharme, S. (2000). Sexuality and spinal cord in- jury. Paraplegia News. Retrieved December 2012 from www.stanleyducharme.com.

    10. Krassioukov, A. V., Furlan, J. C., Fehlings, M. G. (2003). Autonomic dysreflexia in acute spinal cord injury: An under-recognized clinical entity. J Neuro- trauma, 20(8), 707– 716.

    11. Widerstrom-Noga, E., Cruz-Almeida, Y., Krassioukov, (2004). Is there a relationship between chronic pain and autonomic dysreflexia in persons with cervical spinal cord injury? J Neurotrauma, 21(2), 195–204

  • تشخیص پرستاری ریسک دیس رفلکسی اتونومیک

    تشخیص های پرستاری نانداریسک دیس رفلکسی اتونومیک

    طبقه بندی II: سازگاری/تحمل استرس – کلاس 3 استرس عصبی رفتاری (00010)

    تعریف:ریسک پاسخ غیر مشهود و تهدید کننده حیات سیستم اعصاب سمپاتیک پس از شوک اسپاینال است، در افراد مبتلا به آسیب ستون فقرات یا ضایعات نخاعی در سطح مهره T6 یا بالاتر رخ می دهد (در مددجویان مبتلا به صدمات سطح T7 و T8 نیز گزارش شده است)

    ریسک فاکتورها

    قطع نخاع در سطح T6 یا ضایعات نخاعی در سطح T6 یا بالاتر و حداقل یکی از محرک های مضر زیر:

    محرک عضلانی اسکلتی – پوششی
    • تحریک های جلدی (برای نمونه؛ زخم فشاری، داخل پوست رفتن ناخن، پانسمان، سوختگی ها، راش)؛ آفتاب سوختگی؛ زخم ها
    • فشار بر زوائد استخوانی، فشار بر اندام های تناسلی، محدودیت دامنه حرکتی، اسپاسم ها
    • شکستگی استخوان، استخوان اضافه (هتروتروفیک[heterotrophic bone]
    محرک گوارشی
    • یبوست؛ عبور سخت مدفوع؛ خشکی مدفوع؛ اتساع روده؛ هموروئید
    • تحریک انگشتی، شیاف، انما
    • پاتولوژی گوارشی، ریفلاکس مروی، زخم های گوارشی، سنگ کیسه صفرا
    محرک ادراری
    • اتساع یا اسپاسم مثانه
    • عدم هماهنگی اسفکنتر دتروسور (Detrusor sphincter dyssynergia)
    • سوند گذاری، گذاشتن ابزار و تجهیزات از طریق پیشابراه، جراحی
    • عفونت مجاری ادراری (UTI)، التهاب مثانه، التهاب پیشابراه، التهاب اپیدیدیم، سنگ ادراری
    محرک های تنظیمی
    • نوسانات درجه حرارت، دمای مفرط محیطی
    محرک های وضعیتی
    • وضعیت دهی؛ رویه های جراحی یا تشخیصی
    • لباس تنگ (برای نمونه؛ کمربندها، جوراب، کفش)
    • واکنش به مواد دارویی (برای نمونه؛ دکونژستان ها، سمپاتولتیک ها، وازوکانستریکتورها)
    • ترک نارکوتیک ها / مواد مخدر
    محرک عصبی
    • محرک های دردناک یا تحریک های پایین تر از سطح صدمه
    • مشکلات قلبی / ریوی
    • آمبولی ریه، ترمبوز وریدهای عمقی
    محرک تناسلی - زایایی
    • مقاربت جنسی، نعوظ [تحریک مفرط ویبراتور]
    • قاعدگی، حاملگی، زایمان و وضع حمل، کیست تخمدان
    • توجه:تشخیص ریسک براساس علائم و نشانه ها نیست زیرا مشکل هنوز رخ نداده است، بلکه مداخلات پرستاری به هدف پیشگیری از وقوع مشکل است.

    نمونه کاربرد بالینی: صدمه ستون فقرات یا قطع نخاع

    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی


    نمونه NOC مرتبط

    • کنترل ریسک: اقدامات فردی برای پیشگیری، حذف یا کاهش تهدیدهای قابل اصلاح سلامتی
    • دانش و آگاهی: فرآیند بیماری: میزان درک و فهم مددجو از فرآیند بیماری خاص
    • آمادگی مراقبت در منزل مراقب: میزان آمادگی مراقب برای قبول مسئولیت مراقبت بهداشتی و سلامت اعضای خانواده در منزل

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • ریسک فاکتورهای موجود را بشناسد
    • تکنیک های پیشگیری یا تصحیح را نشان دهد
    • عاری از حملات دیس رفلکسی باشد

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت دیس رفلکسی: پیشگیری و حذف هر گونه محرکی که موجب رفلکس های بیش فعال (هیپراکتیو) و پاسخ اتونومیک غیر مناسب در بیمار مبلا به ضایعات نخاعی در سطح نخاع گردنی یا بالای قفسه سینه می گردد
    • نظارت و پایش: جمع آوری، تفسیر و سنتز هدفمند و مداوم دادهای بیمار برای تصمیم گیری بالینی بهتر
    • مدیریت طبی: تسهیل استفاده ایمن و موثر از داروهای تجویز شده و داروهای بدون نسخه (OTC)

    اولویت پرستاری شماره 1: بررسی و شناخت ریسک فاکتورهای موجود:

    • پایش از نظر عوامل تشدید کننده بالقوه شامل محرک های ادراری تناسلی (برای نمونه؛ اتساع مثانه، عفونت حاد مجاری ادراری، سنگ های کلیوی)، گوارشی (برای نمونه؛ اتساع بیش از حد روده کوچک، هموروئید، تحریک با انگشت)؛ جلدی (برای نمونه؛ زخم های فشاری، دمای مفرط محیطی، تعویض پانسمان)، تناسلی (برای نمونه، فعالیت جنسی، قاعدگی، وضع حمل / زایمان)، سایر محرک ها (برای نمونه؛ آمبولی ریه، واکنش دارویی، ترمبوز وریدهای عمقی). به تشخیص پرستاری دیس رفلکسی اتونومیک برای مطالعه لیست کامل فاکتورهای تشدید کننده رجوع شود [1، 2، 6، 7].

    اولویت پرستاری شماره 2:پیشگیری از وقوع دیس رفلکسی اتونومیک:

    • پایش روتین علائم حیاتی، توجه به تغییرات فشار خون، ریت قلبی، دما بخصوص در طی استرس جسمی؛ جهت شناسایی روند تغییرات و مداخله به موقع [1، 2]. فشار خون مبنا در مددجویان مبتلا به ضایعات نخاعی (بالغین و بچه ها) کمتر از جمعیت عمومی است؛ بنابراین بالا رفتن 20 تا 40 میلی متر جیوه از خط مبنا می تواند نشانگر وقوع دیس رفلکسی اتونومیک (AD) باشد [6، 7].
    • دفع منظم سر وقت و مراقب ایمن روده و مثانه یا سوندها و کاتترها و همچنین مداخلات لازم برای پیشگیری بلند مدت از استرس یا زخم و ترک پوستی به مراقبین مددجو آموزش داده شود (برای نمونه؛ پد گذاری مناسب پوست و بافت ها، وضعیت دهی مناسب همراه با اقدامات رفع فشار، مراقبت منظم پا و ناخن) برای کاهش ریسک حمله AD. توجه: دو محرک اصلی وقوع حمله بیماری به ترتیب اتساع مثانه و روده می باشند که عمدتا در اثر بلوک شدن جریان ادرار از سوندهای ادراری رخ می دهد [1، 3، 5، 7].
    • مداخلات پیشگیری بیشتر به مددجو / مراقب و همراه وی آموزش دهید (برای نمونه؛ کنترل درجه حرارت، پیشگیری از زخم فشاری یا زخم بستر، تاول، رشد ناخن به داخل گوشت؛ چک مکرر از نظر تنگی لباس ها یا کمربند پا؛ پیشگیری از آفتاب سوختگی و سایر سوختگی ها) [1، 4، 5، 6، 7].
    • تجویز داروهای ضد فشار خون طبق دستور. مددجویان در خطر بایستی روی دوز نگهدارنده روتین داروها قرار داده شوند، از قبیل زمانی که محرک مضری در حال وقوع است و قابل رفع نیست (برای نمونه؛ وجود زخم فشاری مزمن در ناحیه ساکرال، شکستگی استخوان یا درد حاد پس از جراحی) [1].
    • به تشخیص پرستاری دیس رفلکسی اتونومیک (اختلال رفلکس خودکار) رجوع شود.

    اولویت پرستاری شماره 3بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (طرح آموزش /ترخیص):

    • نشانه های اخطاری AD را با مددجو/همراه یا مراقب وی مرور کنید (برای نمونه؛ سردرد کوبشی ناگهانی، برافروختگی و قرمزی صورت، افزایش فشار خون / هیپرتانسیون حاد، احتقان بینی، اضطراب، تاری دید، طعم فلزی در دهان، تعریق یا برافروختگی در نواحی بالاتر از موضع ضایعه نخاعی، سیخ شدن موهای بدن، برادیکاردی، بی نظمی های ریتم و ریت قلب). AD می تواند خیلی سریع رخ دهد (در طی چند دقیقه)، بنابراین مستلزم مداخله سریع است.
    • از توانایی های برقراری ارتباط مددجو آگاه باشید. AD ممکن است در هر سنی رخ دهد از نوزادی تا سالمندی و فرد ممکن است قادر به بیان سردرد کوبشی نباشد، که اغلب از اولین علائم بروز AD است [1].
    • اطمینان حاصل کنید که مددجو / مراقب وی راه های اجتناب از بروز سندرم را فهمیده است. کارت اطلاعاتی و آموزشی برای بیمار فراهم کرده و به طور دوره ای آموزش های زیر را طبق نیاز تکرار و تقویت کنید [1-7]:
      • رفع کردن هر گونه چین و تاخوردگی سوند ماندنی، خالی و تمیز نگهداشتن کیسه ادراری، قرار دادن کیسه ادرار در سطح پایین تر از مثاله، چک روزانه رسوبات (تجمعات ریز مثانه) در داخل کاتتر.
      • سوندگذاری مکرر در صورت نیاز برای پیشگیری از پرشدگی بیش از حد مثانه
      • پایش منظم الگوی دفع ادرار از نظر دفعات و مقدار ادرار دفعی
      • انجام برنامه منظم دفع مدفوع
      • انجام بررسی و شناخت منظم پوست
      • پایش تمامی سیستم های بدن از نظر علائم و نشانه های عفونت و گزارش فوری آنها برای درمان بموقع
    • نحوه صحیح پایش فشار خون به اعضای خانواده /مراقب مددجو آموزش داده شود
    • دارو و نحوه مصرف آن مرور شود. بعضی از مددجویان داروهایی را به طور منظم مصرف می کنند، در اینصورت بایستی در مورد تجویز روتین و صحیح دارو و همچنین علائمی که بایستی فورا گزارش کنند، زمانی که فشار خون به دارو پاسخ نداد؛ آموزش ببینند [1، 6].
    • روی اهمیت برنامه ریزی ارزیابی طبی منظم تاکید کند، تا وضعیت بیمار تحت پایش بوده و وقوع مشکلات شناسایی شود.
    • استفاده از گردن بند یا دست بند شناسایی حاوی اطلاعات مربوط به علائم و نشانه های AD و همچنین روش درمان آن توصیه شود. در اورژانس ها اطلاعات حیاتی در اختیار پرسنل درمانی قرار می دهد.
    • مددجو یا خانواده وی در مورد ارجاع مناسب زمان اورژانس کمک شود (برای نمونه پزشک، پرستار بازتوانی یا پرستار مراقبت در منزل). شماره تلفن نزدیک ترین مکان یا برنامه را در دفترچه تلفن مددجو ثبت کنید.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • ریسک فاکتورهای فرد
    • حملات قبلی، فاکتورهای تشدید کننده، علائم و نشانه های فرد

    برنامه ریزی

    • طرح مراقبت و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
    • طرح آموزش

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ های مددجو به مداخلات و اقدامات انجام شده، درک و فهم وی از آموزش ها
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسی که مسئول اقدام است

    منابع مورد استفاده

    1. Consortium for Spinal Cord Medicine. (2001 (Update 2009)). Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities: National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=2964.

    2. Acuff, M. (2005). Autonomic Dysreflexia: What It Is, What It Does, and What to Do if You Experience It. The Missouri Model Spinal Cord Injury System. Columbia, MO: University of Missouri-Columbia, School of Health Professions.

    3. Saulino, M. F., Vacarro, A. R. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries. http://emedicine.medscape.com.

    4. Other complications of spinal cord injury: Autonomic dysreflexia (hyperreflexia) treatment. (Update 2009). RehabTeam. http://calder.med.miami.edu.

    5. SCI Complications Resource: National Spinal Cord Injury Association (NSCIA). (Update July 2009). Autonomic dysreflexia. http://www.spinalcord.org.

    6. Compagnolo, D. I. (2009). Autonomic dysreflexia in spinal cord injury. http://emedicine.medscape.com.

    7. No author listed. (2009). Autonomic dysreflexia. Article for Northeast Rehabilitation Health Network. http://www.sci-infopages.com.

  • تشخیص پرستاری ریسک خونریزی

    تشخیص های پرستاری نانداریسک خونریزی

    طبقه بندی II: ایمنی / حفاظت – کلاس 2 صدمه جسمی (00206)

    تعریف:در خطر کاهش حجم خون است که ممکن است سلامتی را به مخاطره بیاندازد

    ریسک فاکتورها

    • آنوریسم، تروما، تاریخچه سقوط
    • اختلالات گوارشی (برای نمونه؛ بیماری اولسر پپتیک، پولیپ ها، واریس ها)
    • اختلال عملکرد کبدی (برای نمونه؛ سیروز کبد، هپاتیت)
    • عوارض همراه با حاملگی (برای نمونه؛ پلاسنتا پرویا [placenta previa]، حاملگی مولار [molar pregnancy]، پارگی جفت [placenta abruptio])؛ عوارض پس از زایمان (برای نمونه؛ عدم انقباض رحمی، باقی ماندن جفت در رحم)
    • اختلالات انعقادی ارثی (برای نمونه؛ ترمبوسیتوپنی [تلانژکتازی هموراژیک ارثی – HHT])
    • عوارض جانبی درمان ها (برای نمونه؛ جراحی، داروها، تجویز محصولات خونی فاقد پلاکت کافی، شیمی درمانی)، ختنه
    • اختلال انعقادی منتشره درون رگی
    • کمبود آگاهی

    توجه: تشخیص ریسک از طریق علائم و نشانه ها صورت نمی گیرد، زیرا مشکل هنوز رخ نداده است؛ بلکه هدف از مداخلات پرستاری پیشگیری از وقوع اختلال است.

    نمونه کاربرد بالینی: تروما، ضربه مغزی، شکستگی فمور، آنوریسم آئورت، واریس مری، پانکراتیت، آنمی سلول های داسی شکل، استفاده از داروهای ضد انعقاد از قبیل کومادین (Coumadin)


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • شدت از دست دادن خون: شدت خونریزی داخلی یا خارجی
    • انعقاد خون: دامنه لخته شدن خون در یک دوره زمانی نرمال
    • کنترل ریسک: اقدامات فردی برای پیشگیری، ریشه کنی، کاهش تهدیدهای قابل اصلاح و تعدیل سلامتی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عاری از نشانه های خونریزی فعال از قبیل هموپتزی (خلط خونی)، هماچوری (ادرار خونی)، هماتمز (استفراغ خونی) یا هر گونه دفع خون شدید باشد، همانطور که از ثبات علائم حیاتی، عدم رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، وضعیت روانی و مغزی معمول و برونده ادراری طبیعی مشخص می شود.
    • نتایج تست های تشخیصی زمان لخته بستن خون و فاکتورهای انعقادی در دامنه طبیعی فرد باشد.
    • ریسک فاکتورهای خود را شناخته و رفتارهای مناسب یا شیوه زندگی صحیح داشته تا از خونریزی مکرر و زیاد جلوگیری یا کاهش دهد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • احتیاطات خونریزی: کاهش محرک هایی که ممکن است خونریزی داخلی یا خارجی را در بیماران در خطر القا کند.
    • کاهش خونریزی [مقدار مشخص]: محدودیت کاهش حجم خون در طی حمله خونریزی

    اولویت پرستاری شماره 1:بررسی و شناخت فاکتورهای سببی/تشدید کننده:

    • ریسک های مددجو بررسی شود. به تشخیص های طبی بالقوه یا فرآیند بیماری که ممکن است منجر به خونریزی شود، توجه کنید، همانطور که در لیست ریسک فاکتورها در بالا آمده است، از قبیل ترومای شناخته شده یا مشکوک وسیع، اختلالات انعقادی، زخم های گوارشی، اختلالات کبدی، عوارض ناشی از حاملگی، بدخیمی ها، ارگانیسم های گرم منفی، و مانند اینها.
    • به نوع جراحت یا جراحات موجود در مددجویان تروما توجه کنید. الگو و وسعت جراحت و خونریزی ممکن است به سادگی تعیین شده یا به سختی قابل تعیین نباشد. برای مثال، باز نشدن پوست موجب مخفی ماندن جراحت های شدید می شود زمانی که مقدار زیادی خون در بافت نرم از دست برود؛ یا جراحت له شدگی منجر به از بین رفتن تمامیت حلقه لگنی ممکن است منجر به خونریزی تهدید کننده حیات بیمار از سه منبع مختلف شریانی، وریدی و لبه استخوان شود [1، 10، 11].
    • احتمال وجود عوامل ارثی از قبیل تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی (HHT)، هموفیلی و کمبود سایر فاکتورها، ترومبوسیتوپنی را تعیین کنید. خونریزی یا اختلال لخته ارثی مددجو را مستعد ابتلا به مشکلات و عوارض خونریزی می کند، چه به صورت خونریزی خودبخودی از قبیل خوندماغ شدن، خونریزی حاد و مزمن گوارشی [2] یا قصور در لخته بستن خون در زمان مقرر [1].
    • تاریخچه مفصلی بگیرید اگر که به اختلال خونریزی دهنده خانوادگی مشکوک هستید. آزمایشات تخصصی و یا ارجاع به متخصص خون ممکن است لازم باشد [1].
    • جنسیت مددجو مد نظر باشد. در حالی که اختلالات خونریزی دهنده در مردان و زنان شایع است، زنان بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند که به علت افزایش ریسک خونریزی مرتبط با دوره قاعدگی و رویه های زایمان و بچه آوردن است [1، 3].
    • در صورت وجود اندیکاسیون، به عوامل مرتبط با حاملگی توجه کنید. عوامل زیادی ممکن است رخ دهد از جمله اتساع مفرط رحم – حاملگی چند قلو، بلند مدت یا زایمان سریع، له شدگی های حین زایمان واژینال، باقی ماندن جفت که می تواند مادر را در خطر خونریزی پس از زایمان قرار دهد.
    • رژیم دارویی مددجو بررسی شده و به داروهای مستعد کننده خونریزی توجه شود از قبیل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs)، ضد انعقاد ها، کورتیکواستروئیدها، داروهای گیاهی خاص از قبیل ژنگو (درخت چهل سکه) [4].

    اولویت پرستاری شماره 2:ارزیابی احتمال خونریزی:

    • پرینه و ارتفاع فوندوس را در مددجویان پس از زایمان؛ زخم ها، پانسمان و لوله ها و کاتترها در مددجویان تروما، جراحی یا سایر رویه های وسیع را از نظر وجود خونریزی فعال بررسی کنید. توجه: خونریزی ممکن است در اثر ناتوانی بدن در دست یافن به هموستاز (لخته بستن خون) موضع جراحت یا در نتیجه ایجاد اختلالات انعقادی رخ دهد [2]. خونریزی زیاد ممکن است توسط پزشک یا مطابق سیاست مکتوب موسسه تعیین شود – از قبیل خیس شدن دو پد پرینه در ساعت یا خونریزی بیشتر از 200 میلی لیتر در درناژ چست تیوب در طی 4 ساعت [5].
    • محدوده و مرز بافت نرم حواشی ساختارهای مبتلا از قبیل پا یا شکم را ارزیابی و علامت بزنید تا گسترش خونمردگی یا هماتوم ها مشخص گردد. به تشخیص خونریزی که ممکن است در فضای بسته رخ دهد کمک می کند، که در مددجویان مستعد عوارض دیده می شود از قبیل سندرم کمپارتمانت یا هیپوولومی، امکان مداخله زودرس و سریع را فراهم می سازد.
    • علائم حیاتی از جمله فشار خون، نبض (ممکن است در شروع خونریزی بالا باشد) و تنفس را بررسی کنید. فشار خون در وضعیت های خوابیده، نشسته و ایستاده چک شود در صورتی که احتمال ابتلای به افت فشار خون وضعیتی وجود دارد. توجه: علائم حیاتی منعکس کننده صحیح کمیت خونریزی نیست! بیماران دارای بدن سالم و جوان ممکن است 40% حجم خون خود را از دست بدهند قبل از اینکه فشار خون آنها به زیر 100 میلی متر جیوه افت کند؛ در حالی که سالمندان ممکن است با افت حجم خون کمتر از 10% دچار افت فشار خون شوند. پارامترهای همودینامیک تهاجمی را در صورت وجود بررسی و پایش کنید (برای نمونه، فشار ورید مرکزی [CVP]) تا مشخص گردد که آیا کمبود مایعات درون رگی وجود دارد یا نه. توجه: مددجو ممکن است حدود 2 لیتر خون در داخل قفسه سینه، شکم یا لگن از دست بدهد قبل از اینکه هیپوتانسیون مبنی بر وجود مشکل رخ دهد [6]. حمایت زندگی در تروما کالج جراحان آمریکا (ATLS) چهار دسته خونریزی را لیست کرده است که در آن کلاس I شامل کاهش حجم خون تا 15% و تغییرات اندک علائم حیاتی است و کلاس IV شامل کاهش حجم خون به میزان بیشتر از 40% حجم در گردش است و مستلزم احیای تهاجمی و فوری است تا از مرگ بیمار پیشگیری شود [7].
    • در زمان وجود دفع خون، تمامی ترشحات و مواد دفعی بدن از نظر خون مخفی تست شوند تا به طور دقیق تری منبع خونریزی و فوریت موقعیت تعیین شود.
    • به نواحی که مددجو درد دارد توجه خاص داشته باشید. چه درد فزاینده، منتشره یا موضعی باشد، بایستی بررسی شود، زیرا به شناسایی خونریزی داخل بافت ها، ارگان ها یا حفره های بدن کمک می کند.
    • رنگ و رطوبت پوست، برونده ادرار، سطح هوشیاری یا وضعیت ذهنی و روانی بررسی شود. تغییر این نشانه ها می تواند نشانگر دفع خونی باشد که گردش خون عمومی یا عملکرد ارگان هایی از قبیل کلیه یا مغز را تحت تاثیر قرار داده است.
    • برای ارزیابی ریسک خونریزی، نتایج آزمایشات (از قبیل شمارش سلول های خون [CBC]، هموگلوبین [Hb]، شمارش و عملکرد پلاکتی، سایر فاکتورهای انعقادی که ممکن است به صورت شماره گذاری شده نام گذاری شوند مثل فاکتور 1، فاکتور 2 و غیره، یا با نام اختصاری مثل پروترومبین تایم [PT]، زمان نسبی ترومبوپلاستین [PTT]، فیبرینوژن و غیره) مرور و بررسی شوند. افت ناگهانی هموگلوبین به مقدار 2 گرم در دسی لیتر می تواند نشانگر وجود خونریزی فعال باشد [8]. توجه: زمانی که یکی یا چند تا از این فاکتورها وجود نداشته، کم تولید شده یا دارای عملکرد صحیح نباشد، خونریزی وسیع ممکن است رخ دهد. کاهش این فاکتورها ممکن است در اثر خونریزی حاد، انتقال خون فاقد فاکتورهای انعقادی، وجود اختلال خونریزی دهنده ارثی، مصرف داروهایی که فاکتورها را تحت تاثیر قرار می دهند (از قبیل وارفارین، استروئیدها، داروهای ضد بارداری خوراکی، ضد التهاب های غیر استروئیدی) یا اختلالات طبی که روی ارگان ها تاثیر دارد از قبیل سیروز کبد رخ دهد [9].
    • مددجو را برای آزمایشات و تست های تشخیصی آماده کرده یا به وی کمک کنید از قبیل رادیوگرافی، توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)، سونوگرافی، کولونوسکوپی. این تست ها برای تعیین صدمات یا اختلالاتی انجام می شود که موجب خونریزی داخلی (از قبیل حاملگی نابجا، آسیب طحال پس از تصادف رانندگی، خونریزی اپیدورال در روز 2 پس از سقوط، گزارشات خونریزی مقعدی) می شوند.

    اولویت پرستاری شماره 3پیشگیری از خونریزی / رفع علل بالقوه منجر به دفع خون مفرط:

    • روی موضع خونریزی فشار مستقیم و یخ قرار دهید، پک بینی گذاشته یا در صورت لزوم ماساژ فوندال انجام دهید.
    • تا قطع خونریزی فعالیت مددجو را محدود کرده، استراحت در تخت یا روی صندلی را توصیه کنید.
    • دسترسی عروقی باز برای تجویز مایعات یا انتقال خون در صورت نیاز مهیا و حفظ کنید.
    • در درمان عامل زمینه ای یا عوامل همیار با دفع خون از قبیل درمان طبی عفونت سیستمیک یا تامپوناد با بالون واریس مروی قبل از اسکلروتراپی، استفاده از داروهای مهار کننده پمپ پروتون یا آنتی بیوتیک ها برای زخم های گوارشی، جراحی ترومای شکمی یا باقی ماندن جفت در رحم، همیاری کنید. درمان عامل زمینه ای ممکن است موجب پیشگیری یا قطع خونریزی شود.
    • در مددجویانی که در خطر خونریزی هستند (از قبیل مبتلایان به تضعیف و نارسایی مغز استخوان، شیمی درمانی، اورمی) اقدامات پرستاری لازم برای پیشگیری از خونریزی ناشی از صدمه بافتی را به عمل آورید:
      • پایش دقیق بیمار از نظر خونریزی شدید و حجیم
      • لوله ها، کاتترها، زخم ها، روزنه های بدون لخته قابل دید از نظر خونریزی بررسی کنید تا خونریزی شدید یا حجیم و یا اختلالات انعقادی بالقوه شناسایی شود. توجه: مددجویان مبتلا به اختلالات خاص از قبیل عوارض زایمان، عفونت با باکتری های گرم منفی یا ترومای شدید ممکن است در معرض اختلال انعقادی خورنده یا انعقاد منتشره درون رگی (DIC) قرار بگیرند، پدیده بالقوه کشنده ای که مشخصه آن لخته بستن و خونریزی همزمان است [2].
      • فشار یا پانسمان فشاری را در صورت اندیکاسیون بیشتر حفظ کنید. ممکن است برای قطع خونریزی لازم باشد، از قبیل پانسمان فشاری بر وی موضع سوراخ شریانی یا پانسمان جراحی.
    • ترشحات داخلی و خارجی را از نظر خون مخفی تست کنید تا خونریزی داخلی تشخیص داده شود.
    • مددجو را از تروما حفظ کنید از قبیل سقوط، ضربه تصادفی یا عمدی، کوفتگی که ممکن است موجب خونریزی شود
    • از مسواک نرم یا نخ دندان مناسب مراقبت دهان استفاده کنید که ریسک صدمه به مخاط دهان کاهش یابد.
    • در بررسی نیاز مددجو به جایگزینی خون دفع شده یا عناصر خاص خونی مشارکت کرده و برای مداخلات اورژانس آماده باشید. موسسه یا پزشک معالج ممکن است دستورالعمل خاصی برای انتقال خون داشته باشد از قبیل شمارش پلاکت کمتر از 20,000/mcL یا هموگلوبین کمتر از 7 g/dL ، علاوه بر وضعیت بالینی مددجو.
    • برای تجویز داروهای هموستاتیک از قبیل دسموپرسین (dDAVP) آماده باشید، که موجب تقویت لخته شدن خون و قطع خونریزی از طریق افزایش فاکتور انعقادی VIII و فاکتور فون ویلبرند (von Willebrand) می شود؛ یا داروهای پیشگیری از خونریزی مثل مهار کننده های پمپ پروتون برای کاهش ریسک خونریزی گوارشی؛ برای انتقال خون آماده باشید.

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • در مورد مشکلات ارثی یا خانوادگی که احتمال تسریع یا تشدید عوارض خونریزی دهنده را دارند، به مددجو و خانواده وی اطلاع رسانی کنید.
    • مددجویان و خانواده آنها را در مورد موارد زیر آموزش دهید:
      • نشانه های خاص خونریزی که مستلزم اطلاع دادن به پرستار یا پزشک است، از قبیل خونریزی فعال روشن از هر جایی از بدن، خوندماغ طولانی مدت یا تروما در مددجویان مبتلا به احتمال خونریزی شناخته شده، مدفوع قیری رنگ، ضعف، سرگیجه، سنکوب، و ماننده اینها.
      • در صورت مصرف آسپرین یا سایر داروهای ضد انعقاد (مثل کومادین (Coumadin) یا پلاویکس (Plavix)) لازم است به پرسنل مراقبت بهداشتی اطلاع دهد، بخصوص در جراحی های انتخابی یا سایر رویه های تهاجمی که از قبل برنامه ریزی می شوند. احتمالا این داروها برای مدتی قبل از رویه قطع می شوند تا احتمال خونریزی کاهش یابد. اهمیت مرور دوره ای رژیم درمانی برای شناسایی داروهایی که ممکن است موجب مشکلات خونریزی دهنده شوند یا مشکلات موجود را تشدید کنند؛ به بیمار و خانواده وی گوشزد کنید. توجه: بعضی از داروهای تجویز شده، داروهای بدون نسخه و داروهای گیاهی (برای نمونه ویتامین E، ژنگو، سیب ترشی، سیر، روغن های ماهی) موجب تشدید خونریزی می شوند [5].
      • بررسی منظم طبی و آزمایشگاهی در زمان مصرف داروهای ضد انعقاد از قبیل کومادین (وارفارین) ضروری است، تا در صورت نیاز به تغییر دوز مشخص شده یا مسائل مستلزم پایش مددجو شناسایی و تحت پایش یا تعدیل قرار گیرند.
      • اقدامات تغذیه ای برای بهبود قدرت لخته بستن خون از قبیل غذاهای سرشار از ویتامین K به عمل آید.
      • لازم است که در بیماران مبتلا به اختلال کبدی الکل پرهیز شده یا الکلیسم موجود تحت درمان قرار گیرد.
      • تکنیک های چک کردن فندوس رحم و ماساژ فندوس رحم به مددجویان پس از زایمان آموزش داده شود؛ در صورت خونریزی در ترشحات پس از زایمان بایستی اطلاع داده شود. مشخص شدن زودرس خونریزی موجب پیشگیری از دفع خون می شود، بخصوص در زنانی که تازه از بیمارستان مرخص شده اند.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • هر یک از عواملی که ممکن است احتمال خونریزی را بالا ببرند – نوع صدمه، عوارض زنان و زایمان و غیره
    • علائم حیاتی، سطح هوشیاری و وضعیت روانی، برونده ادرار مبنا و بررسی های بعدی
    • نتایج تست های آزمایشگاهی یا رویه های تشخیصی

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزش بیمار

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیند(های) مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت، کسانی که مسئول اقدام هستند
    • منابع یا حمایت های موجود در جامعه برای مشکلات مزمن
    • ارجاع های خاص مورد نیاز مددجو

    منابع مورد استفاده

    1. Lambing, A. (2007). Bleeding disorders: Patient his- tory key to diagnosis. Nurs Pract, 32(12), 16– 24.

    2. Ragsdale, J. A. (2007). Hereditary hemorrhagic telangiectasia from epistaxis to life-threatening GI bleeding. Gastroenterol Nurs, 30(4), 293– 299.

    3. Sommers, M. S., Johnson, S. A., Beery, T. A. (2007). Diseases and Disorders: A Nursing Therapeutics Manual, 3rd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    4. Ayers, D. M., Montgomery, M. (2009). Putting a stop to dysfunctional uterine bleeding. Nursing, 39(1), 44– 50.

    5. Beattie, S. (2007). Bedside emergency: Hemorrhage. RN, 70(8), 30– 34.

    6. Dutton, R. P. (2007). Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiol Clin North Am, 25(1), 23– 34.

    7. Manning, J. E. (2004). Fluid and blood resuscitation. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill.

    8. Spahn, D. R., Cerny, V., Coats, T. J., et al. (2006). Management of bleeding following major trauma: A European guideline. Crit Care, 11(1), 414.

    9. Leeuwen, A. M., Kranpitz, T. R., Smith, L. (2006). Davis Comprehensive Handbook of Diagnostic Tests with Nursing Implications. 2nd ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    10. Smeltzer, M. D. (2010). Making a point about open fractures. Nursing, 40(2), 24– 30.

    11. Bodden, J. (2009). Treatment options in the hemodynamically unstable patient with a pelvic fracture. Orthop Nurs, 28(3), 109– 114.

  • تشخیص پرستاری ریسک بی ثباتی سطح گلوکز خون

    تشخیص های پرستاری نانداریسک بی ثباتی سطح گلوکز خون

    طبقه بندی II: تغذیه – کلاس 4 متابولیسم (00179)

    تعریف:ریسک تفاوت بین سطح گلوکز / قند خون و دامنه نرمال قند خون که ممکن است سلامت شخص را بمخاطره بیاندازد.

    ریسک فاکتورها

    • عدم پذیرش تشخیص؛ کمبود آگاهی در رابطه با درمان دیابت (برای نمونه؛ طرح اقدام)
    • عدم درمان دیابت یا رعایت طرح درمانی دیابت (برای نمونه؛ عدم رعایت طرح اقدام)
    • پایش ناکافی سطح گلوکز خون، درمان دارویی
    • رژیم غذایی، افزایش یا کاهش وزن، دوره های رشد سریع، حاملگی
    • وضعیت سلامت جسمی (فیزیکی) یا سطح فعالیت
    • استرس، وضعیت سلامت روانی
    • سطح رشد و تکامل

    توجه: تشخیص ریسک براساس علائم و نشانه ها نیست، زیرا مشکل هنوز رخ نداده است و هدف از مداخلات پرستاری پیشگیری از وقوع مشکل است.

    نمونه کاربرد بالینی:دیابت ملیتوس، کتواسیدوز دیابتی، هیپوگلیسمی (افت قند خون)، دیابت حاملگی، مصرف کورتیکواستروئید، تغذیه کامل تزریقی (TPN).


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • دانش و آگاهی: درمان دیابت: میزان درک و فهم مددجو در مورد دیابت ملیتوس، درمان آن، پیشگیری از عوارض دیابت
    • خود-مدیریتی دیابت: اقدامات فردی برای مدیریت دیابت ملیتوس، درمان آن و پیشگیری از پیشرفت بیماری
    • سطح گلوکز خون: حدودی که سطح گلوکز پلاسما و ادرار در دامنه نرمال نگهداری می شود.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • عواملی که منجر به بی ثباتی سطح گلوکز می شود را بشناسد.
    • درک و فهم خود از نیازهای بدن و انرژی مورد نیاز را بیان کند.
    • گلوکز را در دامنه رضایت بخش حفظ کند.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • مدیریت هیپرگلیسمی: پیشگیری و درمان سطوح گلوکز خون بالاتر از نرمال (هیپرگلیسمی)
    • آموزش: فرآیند بیماری: کمک به بیمار در درک و فهم اطلاعات مرتبط با فرآیند بیماری خاص خود
    • آموزش: داروهای تجویز شده: آماده سازی بیمار برای مصرف ایمن داروهای تجویز شده و پایش تاثیر آنها.

    اولویت پرستاری شماره 1:بررسی و شناخت ریسک فاکتورها / عوامل همیار:

    • فاکتورهای فرد را طبق لیست ریسک فاکتورهای فوق تعیین کنید. سابقه دیابت مددجو یا خانواده وی؛ دیابت شناخته شده با کنترل ضعیف گلوکز؛ اختلال خوردن (برای نمونه چاقی مرضی)؛ عادات ورزشی نامناسب؛ قصور در تشخیص تغییر میزان گلوکز مورد نیاز یا کنترل آن بخاطر رشد نوجوانان یا حاملگی می تواند منجر به مشکلاتی در ثبات سطح گلوکز شود.
    • از دانش و آگاهی و درک مددجو یا همراهان وی از شرایط بیماری و درمان مورد نیاز آن اطمینان حاصل کنید.
    • درک و توقعات شخص از رژیم درمانی را تعیین کنید.
    • به تاثیر فرهنگ، قومیت، وضعیت اقتصادی اجتماعی یا عوامل مذهبی بر تشخیص و مراقبت از دیابت ملیتوس توجه داشته باشید که شامل نگرش خانواده و جامعه به شخص مبتلا به دیابت؛ درخواست و دریافت مراقبت بهداشتی؛ مدیریت فاکتورهایی از قبیل شیوه تغذیه، وزن، فشار خون و سطح چربی های خون؛ و توقعات آنها از برآیندهای بیماری می باشد. این عوامل روی توانایی مددجو در مدیریت بیماری تاثیر داشته و بایستی در زمان برنامه ریزی مراقبت لحاظ شوند. در سال های اخیر مطالعات زیادی در ایالات محده نشان داده اند که دیابت و عوارض آن به طور نامساوی روی آفریقایی آمریکایی ها و بومی ها تاثیر دارد؛ افراد کمی از مبتلایان درمان چربی خون بالا (هیپرلیپیدمی) یا آلبومین در ادرار دریافت کرده اند، بین کنترل گلوکز و فشار خون بالا (هیپرتانسیون) در گروه های مختلف تفاوت وجود دارد. همچنین ناهمخوانی در سطح A1C بالغین هیسپانیک و سفید غیر هیسپانیک مشاهده شده است. بعضی از گروه های قومی از داروهای سنتی و روش های روتین فرهنگ خود از قبیل غذاهای تلخ و گیاهان برای کاهش سطح گلوکز خون استفاده می کنند؛ عده ای روزه گرفتن یا دعا را ترجیح می دهند. هرچند از آنجایی که الگوهای غذایی در خانواده کسب می شود و دارای ارتباط سمبولیک بالایی است؛ گزینه های غذایی و آماده سازی غذا ممکن است مشکل ترین جنبه از مدیریت و درمان دیابت باشد [11، 12، 13].
    • میزان آگاهی و توانایی مددجو یا فرد مسئول اداره موقعیت را تعیین کنید. سن، سطح تکامل، وضعیت جاری سلامتی همگی روی توانایی مددجو در تامین ایمنی خود تاثیر دارند.
    • میزان حمایت خانواده مددجو / اطرافیان مهم وی از مددجو را بررسی کنید. مددجو ممکن است به کمک و پشتیبانی اطرافیان برای تغییر سبک زندگی خود (برای نمونه؛ شیوه آماده سازی غذا، الگوی مصر، زمان خوردن و ورزش کردن، تجویز داروها) نیاز داشته باشد.
    • به در دسترس بودن و استفاده از منابع توجه شود.

    اولویت پرستاری شماره 2:کمک به مددجو در ایجاد راهبردهای پیشگیری برای اجتناب از ناپایداری سطح گلوکز خون:

    • از اینکه مددجو یا همراهان وی در مورد اندازه گیری صحیح سطح گلوکز خون با دستگاه مانیتور گلوکز مطمئن هستند و به کار با این دستگاه ها عادت کرده اند؛ اطمینان حاصل کنید. علاوه بر بررسی مکرر سطح گلوکز خون در زمان ناپایدار بودن سطح گلوکز، عاقلانه است که از عملکرد صحیح دستگاه و استفاده صحیح آن اطمینان حاصل کرد. تمامی دستگاه های موجود سطح صحیح را نشان می دهند اگر که به طور صحیح استفاده و نگهداری شوند و به طور روتین کالیبره شوند. هرچند فاکتورهای زیاد دیگری روی صحت اعداد نمایش یافته این وسایل تاثیر دارد، از قبیل سایز قطره خون گرفته شده از نوک انگشت، فراموش کردن یک شوت پمپ انسولین، تزریق انسولین در موضع زیر جلدی پر چربی. توجه: تکنولوژی جدید پایش مستمر زمان واقعی سطح گلوکز خون [real-time continuous blood glucose monitoring (RT- CGM) system] اخیرا وارد بازار شده اما گران است و بطور وسیع استفاده نمی شود اما ابزاری است که روند تغییرات گلوکز خون را نشان می دهد و دارای سیستم اخطاری است که در زمان خیلی بالا یا خیلی پایین بودن سطح قند خون آلارم به صدا در می آید [1، 15].
    • در مورد متعادل سازی غذای مصرفی، داروهای ضد دیابت و هزینه انرژی اطلاعاتی برای مددجو و همراهان فراهم کنید.
    • ضرورت پزشکی برنامه ریزی منظم تست های غربالگری و پایش دیابت را مرور کنید. تست های غربالگری ممکن است شامل سطح گلوکز ناشتای پلاسما یا تست تحمل گلوکز خوراکی باشد. در بیماران دیابتی شناخته شده یا دیابتی مریض تست ها می توانند شامل سطح گلوکز ناشتا و همچنین سطح گلوکز نوک انگشتی روزانه (یا چند بار در روز) باشد. همچنین در بیماران دیابتی تست منظم سطح هموگلوبین (Hgb (A1C و میانگین گلوکز تخمینی (eAG) به تعیین میزان کنترل گلوکز در طول زمان (چند ماه) کمک می کند. «در دستورالعمل های اخیر بیان شده است که سطح HgbA1C کمتر از 7% یک هدف منطقی برای بسیاری از بیماران است اما نه تمامی بیماران و بایستی این سطح به صورت فردی و براساس بررسی و شناخت ریسک عوارض بیماری تعیین شود» [2، 3، 14].
    • پایش گلوکز خون در منزل را براساس پارامترهای فردی (برای نمونه؛ شش بار در روز برای روز عادی و دفعات بیشتر در طی استرس) برای شناسایی و درمان نوسانات گلوکز بحث کنید [2].
    • موقعیت های معمول که با ناپایداری سطح گلوکز خون مددجو همیاری دارند را به صورت روزانه، فصلی یا بحرانی تعیین کنید. عوامل متعددی می توانند در هر زمان روی سطح گلوکز تاثیر داشته باشند از قبیل نخوردن وعده غذایی، جهش ناگهانی رشد نوجوان، عفونت یا سایر بیماری ها.
    • رژیم غذایی مددجو را مرور کنید بخصوص وضعیت کربوهیدرات های مصرفی. تعادل گلوکز براساس مقدار کربوهیدرات مصرفی مددجو تعیین می شود، که بایستی به صورت گرم در روز مورد نیاز مددجو تعیین شود [4].
    • مددجو را تشویق کنید که برچسب محصولات مصرفی را بخواند و از کربوهیدرات هایی استفاده کند که دارای برچسب شاخص گلایسمیک [(glycemic index (GI] پایین، حاوی پروتئین کافی، فیبر بیشتر و محتوای چربی کمتر هستند. این فرآورده های غذایی موجب افزایش تدریجی سطح گلوکز و آزاد شدن پایدارتر و یکنواخت تر انسولین می شوند. توجه: در بیشتر مبتلایان به دیابت، اولین ابزار برای مدیریت سطح گلوکز خون شمارش کربوهیدارت است. از آنجایی که نوع کربوهیدارت روی گلوکز تاثیر دارد، مصرف GI ممکن است در "تنظیم بهتر" گلوکز خون مفید باشد [5].
    • در مورد طریقه اثر گذاری داروهای ضد دیابت به مددجو توضیح دهید. داروها یا ترکیب داروها به شیوه ای متفاوت روی گلوکز خون تاثیر گذاشته، سیستم کنترل و عوارض جانبی متفاوتی دارند. درک و فهم تاثیر داروها می تواند به مددجو کمک کند از ریسک بالقوه واکنش هیپوگلیسمی (افت سطح قند خون) پرهیز کند [6].
    • مددجویان دریافت کننده انسولین:
    • روی اهمیت چک کردن تاریخ مصرف دارو، کدر نبودن انسولینی که به طور طبیعی شفاف است، نگهداری و آماده سازی صحیح انسولین برای مصرف (بخصوص زمانی که مخلوط انسولین ها لازم است) تاکید کنید. روی قابلیت جذب و اثربخشی انسولین تاثیر دارد [1].
    • نوع انسولین مورد استفاده (برای نمونه؛ سریع الاثر، متوسط یا طویل الاثر، ترکیبی، ترکیب آماده) و شیوه مصرف دارو (برای نمونه؛ زیر جلدی، عضلانی، قلم از قبل پر شده، پمپ انسولین) را با مددجو مرور کنید. به دفعات تجویز انسولین کوتاه و طویل الاثر توجه کنید. به مددجو تذکر دهید که تنها انسولین کوتاه اثر با پمپ انسولین تجویز می شود. روی زمان اثر گذاری دارو تاثیر داشته و سرنخی در مورد زمان احتمالی ناپایداری گلوکز فراهم می کند [1، 7].
    • موضع تزریق به طور دوره ای چک شود. جذب انسولین ممکن است حتی با تزریق در موضع سالم روز به روز فرق کند و در مواضع چاق و چربی جذب کمتری دارد [7].
    • اطمینان حاصل کنید که تمامی تزریق ها انجام شود. بچه ها، خردسالان و سالمندان ممکن است تزریق انسولین خود را فراموش کنند یا قادر به تزریق به خود نباشند، ممکن است به یادآوری و نظارت نیاز داشته باشند [1].

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • ریسک فاکتورهای شخص را مرور کرده و اطلاعات لازم برای کمک به مددجو در تلاش برای اجتناب از عوارض بیماری فراهم کنید، از قبیل عوارض ناشی از هیپرگلیسمی مزمن و هیپوگلیسمی حاد. توجه: هیپرگلیسمی یا بالا رفتن سطح قند خون بیشتر در اثر تغییر نیازهای تغذیه ای، بی فعالیتی یا استفاده ناکافی از داروهای ضد دیابت رخ می دهد. هیپوگلیسمی شایعترین عارضه درمان ضد دیابت، استرس و ورزش است [1، 8، 9، 10].
    • عواقب اقدامات و گزینه های انتخابی را مورد تاکید قرار دهید – هم بلند مدت و هم کوتاه مدت. پیشگیری و یا مدیریت و درمان فشار خون بالا و چربی خون بطور بلند مدت انجام شده و موجب کاهش عوارض همراه با دیابت از قبیل بیماری قلبی، سکته مغزی یا بیماری کلیوی می شود. تحقیقات حاکی از آن است که کنترل دقیق گلوکز به همراه اضافه کردن داروهایی که گونه های باز فعال سلولی و باند شدن گلوکز به پروتیئن ها (گلیکاتیون) را کاهش می دهند، در بلند مدت موجب تاخیر بروز و کاهش شدت عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیمار می شوند [16].
    • مددجو/خانواده/مراقب وی را در تنظیم طرح مدیریت سطح گلوکز خون به همراه اصلاح سبک زندگی، سطح تکاملی و سنی، توانایی جسمی و روانی برای مدیریت وضعیت؛ مشارکت دهید.
    • در مورد نیازهای تغذیه ای خاص بیمار براساس موقعیت و شرایط فردی وی (مثلا رشد سریع، حاملگی، تغییر سطح فعالیت پس از صدمه اندام) با متخصص تغذیه مشورت کنید.
    • مددجو را تشویق کنید که سیستمی برای خود – پایشی سطح قند خون تدوین کند تا احساس کنترل کرده و قادر به پیگیری پیشرفت خود در کنترل بیماری باشد و به وی در تصمیم گیری کمک کنید.
    • مددجو را به منابع متناسب جامعه، آموزشگران دیابت، گروه های حمایتی ارجاع دهید، که ممکن است برای تعدیل سبک زندگی، مدیریت داروها، انتخاب پمپ انسولین و مانیتور گلوکز، کمک مالی برای خرید تجهیزات و غیره نیاز داشته باشد.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • یافته های مربوط به وضعیت مددجو، ریسک فاکتورها، کالری مصرفی جاری، الگوی تغذیه ای، مصرف داروهای تجویز شده، پایش وضعیت بیمار
    • درک و فهم مددجو / مراقب وی از ریسک های فرد و عوارض بالقوه
    • نتایج تست های آزمایشگاهی و تست نوک انگشتی

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و افراد درگیر در برنامه ریزی
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ فرد به مداخلات، آموزش ها، اقدامات انجام شده
    • اقدامات خاص و تغییرات ایجاد شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • طرح بلند مدت برای نیازهای مداوم، پایش ومدیریت وضعیت، و کسانی که مسئول اجرای طرح هستند
    • منابع موجود برای تامین تجهیزات و وسایل
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Ambler, G. R. (2010). Monitoring diabetes control (Chapter 7). In Cameron, F. J. (ed). Caring for Diabetes in Children and Adolescents. 3rd ed. Australia: Blue Star Print Group.

    2. Gardner, B. M. (2002). Current approaches to type 2 diabetes mellitus. Article for Medscape CME. American Academy of Family Physicians (AAFP) 2002 Annual Scientific Assembly Common Clinical Problem Update and Family Medicine research. Retrieved October 2011 from www.medscape.com/viewarticle/444348.

    3. Buse, J. B. (2003). Normal A1c but unstable blood glucose. Retrieved October 2011 from http://www.medscape.com/viewarticle/463024.

    4. Moshang, J. (2005). The growing problem of type 2 diabetes. LPN, 1(3), 26– 34.

    5. American Diabetes Association. Glycemic index and diabetes. Retrieved October 2011 from http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/planning-meals/glycemic-index-and-diabetes.html.

    6. Griffin, R. M. (2011). New type 2 diabetes treatment options. Retrieved October 2011 from http://diabetes.webmd.com/features/new-treatments.

    7. Mathur, R. (2011). Diabetes: Treatment with insulin. Retrieved October 2011 from http://www.medicinenet.com/diabetestreatment/article.htm.

    8. Iscoe, K. E., Campbell, J. E., Jamnik, V., et al. (2006). Efficacy of continuous real-time blood glucose monitoring during and after prolonged high intensity cycling exercise: Spinning with a continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther, 8(6), 627– 635.

    9. McLeod, M. E. (2006). Interventions for clients with diabetes mellitus. In Ignativicius, D. D., Workman, M. L. (eds). Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking for Collaborative Care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

    10. Asp, A. A. (2005). Diabetes mellitus. In Copstead, L. C., Banasik, J. L. (eds). Pathophysiology. 3d ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

    11. Bonds, D. E., Zaccaro, D. J., Karter, A. J., et al. (2004). Ethnic and racial differences in diabetes care: The insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes Care, 26(4), 1040– 1046.

    12. Kirk, J. K., Passmore, L. V., Bell, R. A., et al. (2008). Disparities in A1C levels between Hispanic and non-Hispanic white adults with diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care, 31(2), 240– 246.

    13. Tripp-Reimer, T., Choi, E., Kelley, L. S., et al. (2001). Cultural barriers to care: Inverting the problem. Diabetes Spectrum, 14(1), 13– 22.

    14. Quaseem, A., Vijan, S., Snow, J. T., et al. (2007). Glycemic control and type 2 diabetes mellitus: The optimal hemoglobin A1 C targets: A guidance statement from the American College of Physicians. Retrieved October 2011 from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=11514.

    15. Ramchandani, N., Saadon, Y., Jornsay, D. (2010). Diabetes under control: Real-time glucose monitoring. AJN, 110(4), 60– 63.

    16. Ceriello, A., Ihnat, M. A., Thorpe, J. (2009). The “Metabolic Memory”: Is more than just tight glucose control necessary to prevent diabetic complications? J Clin Endocrinol Metab (JCEM), 94(2), 410–415.

  • تشخیص پرستاری اختلال تصویر از بدن

    تشخیص های پرستاری ناندااختلال تصویر از بدن

    طبقه بندی II: درک / شناخت – کلاس 3 تصویر از بدن (00118)

    تعریف: به هم خوردگی [و یا عدم رضایت از] تصویر ذهنی شخص از خود فیزیکی خویش

    عوامل مرتبط

    • بیوفیزیکی؛ بیماری؛ تروما؛ جراحت؛ جراحی [اخته کردن، حاملگی]
    • رژیم درمانی
    • روانشناختی
    • فرهنگی؛ معنوی
    • شناختی؛ درکی
    • تغییرات تکاملی [تغییرات تکامل و بلوغ]
    • [اهمیت بخشی یا عملکردی از بدن در رابطه با سن، جنس، سطح تکامل یا نیازهای اساسی بشری]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • گزارش احساساتی که منعکس کننده به هم خوردن نگرش شخص به بدن خویش است (برای نمونه، ظاهر، ساختار، عملکرد)
    • گزارش درک و برداشتی که منعکس کننده به هم خوردن نگرش شخص نسبت به ظاهر بدن خویش است
    • گزارشات مربوط به تغییر سبک زندگی
    • گزارش ترس از واکنش دیگران
    • تمرکز بر توانایی ها، عملکرد و ظاهر قبلی
    • گزارش احساسات منفی در مورد بدن خود (برای نمونه؛ احساس ناامیدی، بی یاوری، بی قدرتی)
    • اشتغال ذهنی با تغییر جدید بدن یا بخش از دست رفته بدن
    • اجتناب در شناسایی و تعیین تغییرات حاد
    • تاکید بر قدرت و توان باقیمانده
    • بزرگ جلوه نمایی پیروزی ها و کامیابی ها
    • شخصیت دادن به بخشی از بدن یا بخش از دست رفته با نام
    • شخصیت زدایی از بخش از دست رفته یا استفاده از ضمیرهای غیر شخصی

    عینی

    • رفتارهای: تقدیر از بدن خود، اجتناب از بدن خود، پایش بدن خود
    • پاسخ غیر کلامی به تغییرات واقعی یا درک شدن بدن (برای نمونه؛ ظاهر، ساختمان یا عملکرد بدن)
    • از دست رفتن بخشی از بدن
    • تغییرات واقعی در ساختمان یا عملکرد بدن
    • نگاه نکردن یا لمس نکردن بخشی از بدن
    • تروما یا بخش های بدون عملکرد
    • تغییر توانایی تخمین رابطه فضایی بدن با محیط
    • گسترش مرزهای بدن برای تلفیق اشیای محیطی
    • مخفی کردن عمدی یا غیر عمدی یا نمایش مفرط بخشی از بدن
    • تغییر میزان درگیری در جامعه
    • [خشونت، سطح تحمل هراس و نگرانی کم]

    نمونه کاربرد بالینی: اختلال خوردن (بی اشتهایی مرضی یا پرخوری مرضی)، صدمات تروماتیک، آمپوتاسیون، استومی ها، فرآیند سالمندی، آرتریت، حاملگی، نارسایی مزمن کلیوی، دیالیز کلیوی، سوختگی ها


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • تصویر از بدن: درک مثبت از ظاهر خود و عملکرد بدن خود
    • اعتماد به نفس: قضاوت فردی نسبت به خود ارزشی
    • سازگاری با معلولیت جسمی: پاسخ سازگار به چالش های کارکردی معنادار در رابطه با معلولیت و ناتوانی جسمی

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • پذیرش موقعیت خود را بیان کند (برای نمونه؛ بیماری پیشرونده مزمن، آمپوتاسیون اندام، کاهش استقلال فردی، کاهش وزن، تاثیر رژیم درمانی)
    • تسکین اضطراب و سازگاری با تصویر از بدن مختل خود را به زبان بیاورد
    • درک و فهم خود از تغییرات بدن خود را به زبان بیاورد
    • تغییرات تصویر از بدن را شناخته و در مفهوم از خود خویش به شیوه ای صحیح تلفیق نماید بدون اینکه تاثیر منفی بر اعتماد به نفس وی
    • به دنبال اطلاعات جدید بوده و فعالانه رشد و تعالی خود را پیگیری نماید.
    • خود را فردی بداند که مسئولیت هایی برای مراقبت خود دارد.
    • از وسایل سازشی یا پروتز و اندام های مصنوعی طبق تناسب استفاده نماید.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • بهبود تصویر از بدن: بهبود درک آگاهانه و ناخودآگاه مددجو از وضعیت موجود خود و نگرش وی به بدن خویش
    • بهبود تکاملی: نوجوانان: تسهیل بهترین رشد و تکامل جسمی، شناختی، اجتماعی و عاطفی فرد در طی دوره انتقال از خردسالی به بلوغ.
    • بهبود اعتماد به نفس: کمک به بیمار در افزایش قضاوت فردی خود در مورد خود-ارزشی خود

    اولویت پرستاری شماره 1:بررسی و شناخت عوامل سببی / همیار:

    • پاتوفیزیولوژی موجود یا موقعیت موثر بر فرد را بحث کرده و به تشخیص های پرستاری مناسب دیگر رجوع شود. برای مثال، زمانی که تغییر تصویر از بدن در رابطه با کمبودهای نورولوژیک است (برای نمونه سکته مغزی)، به تشخیص پرستاری نادیده گرفتن یک طرفه؛ برای وجود درد شدید و مداوم به تشخیص پرستاری درد مزمن یا در حالت فقدان توان و میل جنسی به تشخیص پرستاری نقص عملکرد جنسی رجوع شود.
    • مشخص کنید که آیا اختلال موجود دائمی بوده و امیدی به حل آن نیست (ممکن است با سایر تشخیص های پرستاری از قبیل ریسک اعتماد به نفس [در سطح مشخص] یا ریسک اختلال پیوستگی بچه و والد مرتبط باشد]. مداخلات مناسب را بر حسب واقعیت موقعیت و نیاز به طرح مراقبت و پیش آگهی کوتاه یا بلند مدت طراحی کنید. توجه: همیشه چیزی وجود دارد که می توان برای بهبود پذیرش موقعیت توسط مددجو از آن استفاده کرد، و مهم است که به احتمال زندگی خوب همراه با معلولیت فکر کنید [1].
    • تاثیر روانی و جسمی بیماری یا اختلال بر وضعیت عاطفی مددجو را بررسی کنید (برای نمونه؛ بیماری سیستم آندوکرین، استفاده از استروئیدها). بعضی از بیماری ها دارای تاثیر عمیقی بر عواطف شخص بوده و لازم است که ارزیابی و درمان رفتارها و واکنش های فرد به موقعیت جاری مورد بررسی و درمان قرار گیرد [1، 9].
    • سطح دانش و آگاهی مددجو از موقعیت و سطح اضطراب وی در رابطه با موقعیت جاری را ارزیابی کنید. تغییرات عاطفی را مد نظر داشته باشید. در مورد نقطه شروعی برای ارائه اطلاعات مربوط به بیماری با وی بحث کنید. تغییرات عاطفی ممکن است نشانگر سطح اضطراب و نیاز به مداخله برای کاهش اضطراب قبل از شروع یادگیری باشد [1].
    • رفتارهای نشانگر اشتغال ذهنی شدید با بدن و فرآیندهای بدنی را تشخیص دهید. ممکن است با توانایی شخص در مشارکت در درمان تداخل داشته و نشانگر نیاز به ارائه مداخلات و مراقبت های پرستاری مربوطه قبل از شروع درمان باشد [2، 3].
    • فرض کنید که همه افراد نسبت به تغییر ظاهر خود حساس هستند، اما از برخورد کلیشه ای پرهیز کنید. تمامی مردم به یک شکل نسبت به تغییرات بدن خود واکنش نشان نمی دهند، و تعیین چگونگی واکنش فرد نسبت به تغییرات ظاهری خود بسیار مهم است [2، 3].
    • از مددجو بخواهید خودش را توصیف کند، به نکات مثبت و منفی توجه کنید. آگاه باشید که مددجو معتقد است دیگران وی را چگونه می بینند. تعیین تصویر از خود و اینکه اختلافی بین نگرش از خود و نگرش دیگران به مددجو از باور خود مددجو می تواند روی دیدگاه مددجو نسبت به مداخلات و تغییرات رخ داده در بدن وی موثر باشد [3، 4].
    • معنی از دست دادن یا تغییر را با مددجو بحث کنید. یک از دست دادن جزئی و بی اهمیت ممکن است تاثیر بزرگی بر مددجو داشته باشد (از قبیل استفاده از کاتتر ادراری یا انما برای دفع روده ای). تغییر عملکرد (از قبیل تحرک) ممکن است سخت تر از کنار آمدن با تغییر ظاهر بدن باشد. اسکار های دائمی صورت بچه ممکن است به سختی توسط والدین وی پذیرفته شود [1].
    • تکنیک های برقراری ارتباط مناسب سن مددجو برای تعیین حالات و برداشت واقعی وی از تصویر از بدن بچه انتخاب کنید (برای نمونه، بازی با عروسک یا جملات سازنده با خردسالان). ظرفیت تکاملی ممکن است راهنمای تعامل و بدست آوردن اطلاعات صحیح باشد [4].
    • به نشانه های سوگ یا ناشنه های افسردگی شدید یا بلند مدت مددجو توجه کنید. ممکن است مستلزم ارزیابی و نیاز به مشاوره و درمان دارویی داشته باشد [3].
    • زمینه قومی و فرهنگی یا درک مذهبی و توجهات مذهبی را تعیین کنید. درک تاثیر این عوامل بر فرد در این موقعیت و چگونگی تاثیر آنها بر فرد می تواند بر کنار آمدن فرد با موقعیت و ایجاد مداخلات پرستاری مناسب و مراقبت های ضروری کمک کند [5].
    • جنبه های اجتماعی بیماری یا ناخوشی را تعیین کنید. عفونت های منتقله جنسی، نازایی یا بیماری های مزمن (از قبیل ورتیلیگو (پیسی) یا مولتیپل اسکلروز) ممکن است روی نگرش مددجو به خود و عملکرد وی در مکان های اجتماعی و چگونگی نگرش سایرین به مددجو تاثیر داشته باشد [2، 8].
    • تعامل بین مددجو و همراهان وی را مشاهده کنید. اختلال در تصویر از بدن ممکن است به طور ناخودآگاه توسط اعضای خانواده به بیمار تحمیل شود یا مسائل ثانویه با پیشرفت بهبودی تداخل داشته باشد [2، 8].

    اولویت پرستاری شماره 2:تعیین توانایی ها و مهارت ای سازگاری مددجو:

    • سطح سازگاری و پیشرفت جاری مددجو را مورد بررسی و شناخت قرار دهید. مددجو ممکن است به طرقی سازگار شده و اطلاعات ارائه شده نقطه شروعی برای ایجاد طرح مراقبتی وی باشد [2].
    • به بیانات مددجو گوش داده و پاسخ وی به موقعیت را ثبت کنید. موقعیت های مختلف برای افراد مختلف مضطرب کننده است، که بستگی به مهارت های سازشی شخص، شدت تغییرات درک شده در تصویر از بدن، و تجارب قبلی مددجو با بیماری یا اختلال مشابه بستگی دارد [2، 3، 4، 8].
    • به رفتار ترک و استفاده از انکار مددجو توجه کنید. ممکن است انکار پاسخی نرمال به موقعیت باشد یا ممکن است نشانگر بیماری روانی باشد (برای نمونه، افسردگی، اسکیزوفرنی) [6] (به تشخیص پرساری انکار ناموثر رجوع شود).
    • به وابستگی مددجو به داروهای تجویز شده یا استفاده از مواد اعتیاد آور / الکل توجه کنید. ممکن است منعکس کننده نقص عملکرد سازشی باشد همانطور که مددجو به مواد روی آورده است تا از کنار آمدن با تغییرات جدید رخ داده یا تغییر تصویر از بدن خود سازگار شود و توانایی اقدام بر شیوه معمول خود را از دست داده باشد [6].
    • راهبردهای سازگاری مورد استفاده قبل و همچنین میزان اثربخشی آنها را بررسی کنید. راهبردهای سازشی خانواده می تواند برای شروع سازگاری با موقعیت جاری استفاده شود [2].
    • منابع فردی / خانوادگی/اجتماعی موجود را تعیین کنید. ممکن است بتوانند کمک و حمایت لازم از مددجو در جهت قادر سازی وی برای سازگاری با شرایط تغییر را فراهم سازند [4].

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مددجو همراهان در کنار آمدن یا پذیرش مسئله مرتبط با مفهوم از خود مرتبط با تصویر از بدن:

    • رابطه درمانی پرستار – مددجو برقرار نمایید. انتقال نگرش مهربانی و ایجاد احساس اعتمادی که مددجو بتواند براحتی نگرانی هایش را بحث کرده و پاسخ به سئوالات خود را پیدا کند می تواند به وی در موقعیت جدید کمک کند [4، 8].
    • مکرراً مددجو را بازدید کرده و به عنوان شخصی ارزشمند از او یاد کنید. فرصتی برای گوش دادن به نیازها و نگرانی ها و سئوالات مددجو فراهم می سازد تا بدین طریق سازش مثبت با موقعیت رخ دده و مددجو تغییر تصویر از بدن خود را بپذیرد [1].
    • در صورت امکان به رفع مشکل زمینه ای کمک کنید. پیشبرد بهبودی بهینه و سازگاری با موقعیت فردی (برای نمونه، آمپوتاسیون، وجود کولستومی، ماستکتومی، یا ناتوانی جنسی و ایمپوتانس) [1].
    • در مراقبت از خود و رفع نیازها کمک کرده یا اقداماتی برای کمک به مددجو تعبیه کنید، در حالی که توانایی های فردی وی و استقلال وی را تقویت می کنید. مددجو به حمایت دیگران برای دستیابی به هدف استقلال و برگشت مثبت به اداره زندگی خود نیاز دارد [4].
    • روی مفهوم از خود مددجو بدون قضاوت اخلاقی و ارزشی در مورد تلاش ها یا پیش رفت های مددجو کار کنید (برای نمونه؛ «شما بایستی سریعتر پیشرفت کنید، شما ضعیف و تنبل هستید، بیشتر سعی کنید، تلاش شما کافی نیست). این بیانات موجود کاهش اعتماد به نفس مددجو شده و تاثیر منفی بر پیشرفت بهبودی وی دارد. تقویت مجدد مثبت موجب تشویق مددجو به ادامه تلاش خود برای سازگاری شده و میل به بهبودی وی بیشتر می شود [2، 8].
    • در مورد ترس و نگرانی از اخته شدن، پیش آگهی بیماری و رد شدن در زمان مواجه مددجو با جراحی یا ضعیف بودن برآیند رویه های اجرایی یا ناخوشی مددجو با توجه به برآیند احتمالی بحث کنید [1].
    • احساسات وابستگی، سوگ و خصومت مددجو را شناسای و بپذیرید. پیام درک کردن وضعیت مددجو را به وی انتقال دهید [1].
    • بیان تضادهای احتمالی را تشویق کنید تا رفع موقعیت بالقوه تسهیل شود. فرصتی برای تصور و تمرین چگونگی رفع موقعیت های مختلف برای مددجو فراهم کنید و بدین شکل اعتماد به نفس وی را تقویت کنید [4].
    • مددجو و همراهان وی را تشویق کنید تا احساسات خود را در میان بگذارند و در مورد موقعیت به صورت باز صحبت کنند. این عمل موجب بهبود رابطه آنها، بهبود احساس خود ارزشی و احساس پشتیبانی در آنها می شود [2].
    • به پرسنل اطلاع دهید که مراقبت حالت چهره و رفتار غیر کلامی خود در زمان مواجهه با مددجو باشند. در انتقال پذیرش وضعیت و طرد نشدن بخصوص در مددجویانی که ظاهر آنها تحت تاثیر قرار گرفته است، از اهمیت بالایی برخوردار است. مددجویان به واکنش افرادی که اطراف آنها هستند بسیار حساس می شوند و واکنش منفی می تواند روی اعتماد به نفس آنها تاثیر گذاشته و ممکن است سازگاری مددجو با موقعیت را به عقب بیاندازند [1].
    • اعضای خانواده را تشویق کنید تا با مددجو به صورت معمول رفتار کنند و نه یک عضو معلول و نامعتبر. به مددجو کمک می کند که زودتر به روتین های خود برگشته و اطمینان لازم برای توانایی مدیریت زندگی خود را پیدا کند [1].
    • مددجو را تشویق کنید تا بخش های مبتلا را دیده و لمس کند تا هر چه زودتر به عنوان یک تغییر در بدن خود تلفیق کرده و تصویر از بدن خود را ترمیم کند. پذیرش مسئله به بهبود اعتماد به نفس کمک کرده و مددجو را قادر می سازد رو به جلو و به شیوه ای مثبت گام بردارد [1، 7].
    • به مددجو اجازه دهید که بدون پیش بینی از مکانیسم انکار استفاده کند (برای نمونه، مددجو ممکن است از ابتدا نخواهد به کلستومی خود نگاه کند، پرستاری می تواند بگوید: «من می خواهم حالا کولستومی شما را عوض کنم» و کار را انجام دهد. زمان لازم برای سازگاری شخص با موقعیت جدید را به وی بدهید [4، 9].
    • برای رفتارهای غیر سازشی مددجو محدوده ای قائل شوید، به مددجو کمک کنید تا رفتارهای مثبت را شناسایی کند. اعتماد به نفس مددجو آسیب می بیند اگر که به وی اجازه داده شود که به رفتارهای مخرب خود ادامه دهد، رفتارهایی که کمک کننده نیستند، و سازگاری با تصویر جدید از بدن به تاخیر خواهد افتاد [4، 10].
    • طبق نیاز یا درخواست مددجو، اطلاعات صحیح و مناسب عرضه کنید. تقویت مجدد اطلاعات داده شده قبلی مهم است. دانش صحیح به مددجو کمک می کند که تصمیمات بهتری برای آینده بگیرد [4].
    • وجود پروتزها، جراحی بازسازی، پلاستیک، درمان جسمی و شغلی و غیره را بحث کرده و در صورت لزوم بیمار را ارجاع دهیدف همانطور که وضعیت بیمار می طلبد. مددجو را امیدوار کنید که موقعیت تحت کنترل بوده و پذیرش و بررسی و استفاده مفید از آن غیر ممکن نیست [1، 7، 8].
    • به مددجو در انتخاب و استفاده خلاقانه از لباس و آرایش جهت کمینه سازی تغییرات بدن و بهبود ظاهر خود کمک کنید [1].
    • دلایل ایزولاسیون عفونی و رویه های مورد استفاده را برای بیمار شرح داده، زمانی تخصیص داده و در کنار مددجو بنشینید و با او در مورد مسائل صحبت کنید. این عمل موجب پیشبرد درک مددجو و کاهش احساس انزوا و گوشه گیری و تنهایی وی می شود [1].

    اولویت پرستاری شماره 4: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • مشاوره یا سایر درمان ها را هر چه زودتر شروع کنید (برای نمونه؛ بیوفیدبک یا تکنیک های ریلکس سازی). منبع زودرس و مداومی از حمایت برای پیشبرد بازتوانی مددجو به صورت زمان مند و به موقع فراهم می سازد [1].
    • اطلاعاتی در سطح پذیرش مددجو فراهم کرده و به قطعات کوچک به وی عرضه کنید. به شبیه سازی آسان تر موقعیت کمک می کند [1، 2، 7].
    • هر گونه سوء تفاهم و برداشت اشتباه را رفع کرده و توضیحات داده شده توسط سایر اعضای تیم مراقبت بهداشتی را تصریح و تقویت کنید. اطمینان حاصل کنید که مددجو درک درستی از اطلاعات واقعی شنیده شده دارد تا بهترین تصمیم را راجع به موقعیت فعلی خود بگیرد [1، 2، 7].
    • مددجو را در فرآیند تصمیم گیری و فعالیت های مشکل گشایی مشارکت دهید. موجب بهبود رعایت تصمیمات گرفته و طرح درمانی تدوین شده برای وی می شود [1].
    • به مددجو در تلفیق رژیم درمانی در سایر فعالیت های روزمره زندگی خود (ADLs) کمک کنید. (برای نمونه، تمرینات خاص، ورزش یا کارهای خانه). موجب بهبود راستای برنامه درمانی شده و به مددجو کمک میکند پیشرفت های خود در طول زمان در انجام فعالیت های روزمره را ببیند [1].
    • هر گونه تغییر محیط خانه و محل کار را شناسایی و برنامه ریزی کنید تا در صورت ضرورت مددجو بتواند براحتی از آنها استفاده کند. موجب تطبیق محیط با وضعیت مددجو و پیشبرد استقلال وی می شود [1، 9].
    • به مددجو در یادگیری راهبردهای کنار آمدن با احساسات و عواطف منحرف کمک کنید. به فرد کمک می شود که به سمت بهبودی و بهترین بازگشت به زندگی گام بردارد [1، 2].
    • تقویت مجدد مثبت برای تلاش های مددجو عرضه کنید (برای نمونه، آرایش کردن یا استفاده از وسایل مصنوعی). مددجو به شنیدن این مسئله نیاز دارد که کارهایش کمک کننده و مناسب است [1، 9].
    • به گروه های حمایتی مناسب ارجاع دهید. ممکن است لازم باشد که کمک بیشتری برای تطابق با موقعیت جدید و تغییرات زندگی نیاز داشته باشد [1].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • وجود رفتارهای ناسازگار، تغییرات عاطفی، مرحله سوگ، سطح استقلال مددجو
    • زخم های جسمی، پانسمان، ماشین حمایت از زندگی (برای نمونه ونتیلاتور، استفاده از پروتزهای مصنوعی)
    • معنی فقدان یا تغییر جاری برای مددجو
    • سیستم های حمایتی موجود (برای نمونه خانواده، دوستان، گروه ها)

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی طرح مراقبت و کسانی که در برنامه ریزی درگیر هستند
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مددجو به مداخلات و مراقبت های پرستاری، اموزش ها، اقدامات انجام شده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبتی

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت مددجو و کسانی که مسئول اجرای آنها هستند.
    • ارجاع های خاص انجام شده (برای نمونه، مراکز بازتوانی، منابع جامعه)

    منابع مورد استفاده

    1. Tagkalakis, P., Demiri, E. (2009). A fear avoidance model in facial burn body image disturbance. Ann Burns Fire Disasters, 22(4), 203– 207.

    2. Breakley, J. W. (1997). Body image: The inner mirror. J Prosthetics Orthotics, 9(3), 107– 112.

    3. Kilic, E., Taycan, O., Belli, A. K., et al. (2007). The effect of permanent ostomy on body image, self- esteem, marital adjustment, and sexual functioning. Turk Psikiyatri Derg, 18(4), 302– 310.

    4. Gerber, R. (2010). Beauty and body image in the media. Media Awareness Network. Retrieved February 2012 from http://www.media-awareness.ca.

    5. George, J. B., Franko, D. L. (2010). Cultural is- sues in eating pathology and body image among children and adolescents. J Pediatr Psychol, 35(3), 231– 242.

    6. Pimenta, A. M., Sanchez-Villegas, A., Bes- Restrollo, M., et al. (2009). Relationship between body image disturbance and incidence of depression: The SUN prospective cohort. BMC Public Health, 9. Retrieved February 2012 from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2667175/.

    7. Aacovou, I. (2005). The role of the nurse in the re- habilitation of patients with radical changes in body image due to burn injuries. Ann Burns Fire Disasters, 18(2), 89– 94.

    8. Breakey, J. W. (1997). Body image: The inner mirror. J Prosthet Orthot, 9(3), 107– 112.

    9. Kater, K. (2008). Building healthy body esteem in a body toxic world. Retrieved January 2012 from www.bodyimagehealth.org.

    10. Reasoner, R. (2010). The true meaning of self- esteem. National Association for Self-Esteem. Retrieved January 2012 from http://www.self-esteem-nase.org/what.php.

  • تشخیص پرستاری ریسک عدم تعادل دمای بدن

    تشخیص های پرستاری نانداریسک عدم تعادل دمای بدن

    طبقه بندی II : ایمنی / حفاظت – کلاس 6 تنظیم دما (00005)

    تعریف: در خطر ناتوانی حفظ درمانی بدن در دامنه طبیعی

    ریسک فاکتورها

    • مفرط بودن سن یا وزن
    • تماس با سرما یا محیط سرد، گرما یا محیط گرم؛ پوشیدن لباس نامناسب برای دمای محیط
    • دهیدراسیون
    • بی فعالیتی، فعالیت شدید
    • مواد دارویی منجر به انقباض یا انبساط عروقی، سداتیوها
    • بیماری یا تروما به منطقه تنظیم دمای بدن [برای نمونه، عفونت، نئوپلاسم، تومور، بیماری های کلاژن یا عروقی]؛ اختلال ریت متابولیک

    توجه: تشخیص ریسک براساس علائم و نشانه ها نیست زیرا هنوز مشکل رخ نداده است، بلکه اقدامات و مراقبت های پرستاری به منظور پیشگیری از وقوع مشکل است.

    نمونه کاربرد بالینی: هر گونه فرآیند عفونی، رویه های جراحی، صدمات مغزی، پرکاری یا کم کاری تیروئید، نارس بودن نوزاد


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • تنظیم دما (Thermoregulation): بین تولید دما، دریافت دما و دفع دما تعادل برقرار می کند.
    • تنظیم دما: نوزادان: بین تولید دما، دریافت دما، دفع دما در طی 28 روز اول زندگی تعادل برقرار می کند.
    • ریکاوری بعد از عمل: دامنه ای که فرد به عملکرد طبیعی مبنای خود پس از رویه های جراحی مستلزم بی هوشی یا سداتیو بر می گردد.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • دمای بدن خود را در دامنه نرمال حفظ کند.
    • درک خود از ریسک فاکتورهای فردی و مداخلات مناسب را بیان می کند.
    • رفتارهایی برای پایش و حفظ دمای مناسب بدن نشان می دهد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • شناخت ریسک: ریسک فاکتورهای تجزیه و تحلیل کرده، ریسک های سلامتی را تعیین کرده، راهبردهای کاهش و کمینه سازی ریسک فاکتورها را برای فرد یا گروهی از افراد اولویت بندی می کند.
    • تنظیم دما: دمای بدن را به دامنه طبیعی رسانده یا در دامنه طبیعی حفظ می کند.
    • تنظیم دما: حین عمل: در حین عمل دمای بدن مددجو را به سطح نرمال رسانده یا در سطح نرمال حفظ می کند.

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی عوامل علی / ریسک فاکتورهای موجود:

    • به شرایطی که می تواند روی تولید و انتشار دمای بدن تاثیر داشته باشد توجه کنید (برای نمونه؛ صدمه نخاعی، سوختگی یا بیماری پوست، اختلالات آندوکرین، اختلالات نورولوژیک از قبیل بیماری پارکینسون، بیماری کلیوی، خیلی چاق یا لاغر بودن) [3، 4، 7].
    • مشخص کنید که آیا بیماری یا شرایط جاری حاصل تماس با عوامل محیطی، جراحی، عفونت یا تروما است. به تعیین دامنه مداخلات مورد نیاز کمک کنید (برای نمونه؛ اضافه شدن ساده پتوی حرارتی پس از جراحی یا هیپوترمی درمانی پس از صدمه مغزی) [1، 8].
    • مقادیر آزمایشگاهی (برای نمونه، تست های نشانگر عفونت، تست های عملکرد تیروئید یا سایر غدد آندوکرین، غربالگری دارویی) را برای شناسایی علل داخلی بالقوه عدم تعادل دمای بدن بررسی کنید.
    • به سن مددجو توجه داشته باشید (برای نمونه، نوزاد نارس، بچه خردسال یا پیرمرد مسن)، چرا که مستقیما روی توانایی حفظ و کنترل تعادل دمای بدن و همچنین پاسخ به تغییر دمای محیط تاثیر دارد [5، 7].
    • وضعیت تغذیه ای بیمار را برای تعیین تاثیر متابولیسم بر دمای بدن بررسی کنید و کمبود غذاهای یا مواد مغذی را بررسی کنید زیرا روی متابولیسم بدن تاثیر دارد.

    اولویت پرستاری شماره 2:پیشگیری از وقوع تغییرات دما:

    • دمای بدن به طور منظم پایش شود، دمای داخلی بدن در صورت نیاز بررسی شده و علائم حیاتی چک شود. در انتخاب دماسنج مناسب سن مددجو و شرایط بالینی وی دقت شود، بیمار از نظر عدم یکنواختی اندازه های درجه حرارت گرفته شده بررسی شود. دمای بدن بیمار از نظر وجود روندی خاص بررسی شود و تصمیمات درمانی براساس اندازه های گرفته شده با ترومومتر نباشد. به طور سنتی اندازه گیری درجه حرارت به صورت دهانی (در افراد بالغ و هوشیار خوب است)، مقعدی (دقیق است اما گرفتن آن آسان نیست)، یا زیر بغلی (ممکن است کمتر از دمای مرکزی بدن باشد) انجام می شود؛ اما هر کدام دارای مزایا و معایب خود است. اندازه گیری دمای بدن از طریق پرده صماخ (تمپانیک) یک شیوه غیر تهاجمی برای اندازه گیری دمای مرکزی بدن است، چرا که خونرسانی به پرده صماخ توسط شریان کاروتید زیاد است [3]. در بیماران بستری در بخش های ویژه بایستی هم درجه حرارت دهانی و تمپورال گرفته شود تا صحیح و دقیق باشد [9]. توجه: تحقیقات نشان داده است که عوامل زیادی روی صحت و دقت انواع مختلف روش های اندازه گیری دما تاثیر دارد. برای مثال، اندازه گیری دهانی ممکن است توسط قرار دادن غلط ترمومتر در دهان یا نوشیدن الکل یا مایعات داغ قبل از اندازه گیری مخدوش شود. اندازه گیری از گوش می تواند تحت تاثیر وجود واکس در گوش باشد یا دمای داخل گوش بخاطر قرار گرفتن بر روی بالش بیشتر باشد [2].
    • دمای اتاق در سطح راحتی حفظ شود تا تاثیر آن بر تغییر دمای بدن به حداقل برسد [1، 4، 6، 7].
    • در صورت نیاز گرم کردن یا سر کردن دمای محیط را فراهم سازید، از قبیل هیتر یا تهویه مطبوع یا پنکه.
    • اطمینان حاصل کنید که تجهیزات سرد یا گرم کن و امکانات لازم در طی رویه ها و جراحی در دسترس باشد.
    • بیمار را پوشانده یا در مورد پوشش و لباس وی با خودش یا همراه بیمار مشورت کنید تا مناسب شرایط مددجو باشد [6، 7، 8].
    • لایه هایی از لباس پوشانده شود که در صورت لزوم به راحتی اضافه یا خارج شوند. کلاه و دستکش در دمای سر، لباس سبک و گشاد محافظ در دمای گرم، لباس مقاوم به آب برای حفظ دما در تغییرات آب و هوا یا رطوبت و بارندگی؛ پوشیده شود.
    • سر نوزاد با یک روسری پوشانده شود، از پتوی سبک استفاده شود، تماس پوستی با مادر فراهم شود. نوزاد تازه متولد شده تحت گرمای تابشی قرار داده شود. والدین را در مورد طریقه گرم نگهداشتن نوزاد و محیط منزل آموزش دهید. نوزادان / کودکان و بخصوص نوزادان نارس می توانند به راحتی دچار عدم تعادل دما شوند و دمای بدن آنها به طور پیشرونده توسط پوست سر و گردن تبخیر و از طریق بخور و هدایتی دفع شود [5].
    • لباس ها یا پتوی نوزاد نارسی که در انکوباتور گذاشته شده است را خارج نمایید تا از گرم شدن بیش از حد بچه در محیط کنترل شده انکوباتور پیشگیری شود.
    • مایعات مصرفی در حد مناسب نگهداری شود. مایعات گرم یا سرد طبق نیاز و تناسب بدهید. هیدراسیون به حفظ دمای نرمال بدن کمک می کند [1، 4، 7، 8].
    • دمای مرکزی را در دامنه نرمال مددجو بازیافت و حفظ کنید (اگر دما کمتر یا بیشتر از دامنه نرمال و یا مقدار تعیین شده توسط پزشک است؛ به تشخیص پرستاری هیپوترمی یا هیپرترمی برای مداخلات بیشتر مراجعه نمایید).
    • تغییر شیوه زندگی از قبیل قطع مصرف مواد، نرمال سازی وزن بدن، مصرف غذاهای مغذی، ورزش منظم را برای بهینه و بیشینه سازی متابولیسم و سلامت عمومی به مددجو توصیه کنید [1].
    • شخص در خطر را به منابع مناسب جامعه ارجاع دهید (برای نمونه مراقبت در منزل، خدمات اجتماعی، مرکز مراقبت بالغین، آژانس های سکونتی) تا برای رفع نیازهای فرد به وی کمک شود [1].

    اولویت پرستاری شماره 3: بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • مشکلات بالقوه یا هر یک از ریسک فاکتورهای را با مددجو یا همراهان بررسی کنید.
    • تاثیر سن و جنس را طبق موقعیت با مددجو یا همراه وی بحث کنید. اشخاص مسن یا ناتوان، نوزادان و بچه های کوچک معمولا در دمای بالا راحت تر هستند. زنان سرما را بیشتر از مردان تحمل میکنند، که ممکن است بخاطر سایز بدن یا تفاوت متابولیسم آنها و همچنین ریت جریان خون اندام های آنها باشد که دمای بدن را تنظیم می کند [6، 7].
    • اندازه گیری صحیح را برای محافظت و پیشگیری از ریسک فاکتورها آموزش دهید. مطمئن شوید راه های مدیریت شیوه زندگی و محیط را مددجو و همراهان درک کرده اند (برای نمونه، اضافه یا کم کردن لباس، اضافه یا کم کردن منبع حرارتی، ارزیابی دمای خانه یا سکونت گاه بر حسب توان مدیریت گرما و سرما، تبیین نیازها و وضعیت تغذیه ای و هیدراسیون) و توانایی های خود مراقبتی بیمار را بهبود بخشید [6].
    • داروهای مددجو را از نظر احتمال عارضه جانبی بر تنظیم دمای بدن بررسی کنید (برای نمونه؛ دیورتیک ها، سداتیوهای خاص و داروهای ضد سایکوز، بعضی از داروهای قلبی و ضد فشار خون، یا بیهوشی) [1، 7، 8].
    • استفاده از داروهای سمپاتومیمتیک (مقلد سمپاتیک) [برای نمونه، کوکائین یا متامفتامین ها) و تاثیر آنها بر تنظیم دمای بدن را با مددجو بحث کنید [1، 7، 8].
    • راه های پیشگیری از مشکلات تصادفی تنظیم دمای بدن را شناسایی کنید. برای مثال؛ هیپوترمی می تواند نتیجه سرد کردن خیلی زیاد مددجو برای کاهش تب رخ دهد؛ یا قرار دادن مددجو در محیط گرم در زمانی که توانایی تعریق ندارد منجر به هیپرترمی می شود.

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • شناسایی علل یا ریسک فاکتورهای فرد
    • اندازه گیری دمای مرکزی، مبنا و در زمان های لازم
    • بررسی نتایج آزمایشات و تست های تشخیصی

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت و کسانی که در برنامه ریزی مراقبت درگیر هستند
    • طرح آموزشی، شامل بهترین دمای اتاق و بهترین شیوه پیشگیری از هیپوترمی یا هیپرترمی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ به مداخلات، آموزش ها، اقدامات بعمل آمده
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت دستیابی به برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح و تعدیل طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • نیازهای بلند مدت و کسانی که مسئول برآورده سازی آن هستند
    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Murr, A. C. (2010). Surgical intervention. Nursing Care Plans: Nursing Care Plans Across the Life Span. 8th ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    2. Bridges, E., Thomas, K. (2009). Noninvasive measurement of body temperature in critically ill patients. Crit Care Nurse, 29(3), 94– 97.

    3. Sund-Lavander, M., Grodzinsky, E., Lloyd, D., et al. (2004). Errors in body temperature measurement in febrile intensive care patients. Int J Nurs Pract, 10(5), 216– 223.

    4. American Academy of Pediatrics: Section on Anesthesiology. (1999). Guidelines for the pediatric perioperative anesthesia environment. Pediatrics, 103(2), 512– 515.

    5. Knobel, R., Holditch-Davis, D. (2007). Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive care unit stabilization of extremely low birth weight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 36(3), 280– 287.

    6. Beattie, S. (2006). In from the cold. RN, 69(11), 22–27.

    7. Lien, C. A. Thermoregulation in the elderly. Syllabus on Geriatric Anesthesiology. Retrieved April 2011 http://asatest.asahq.org/clinical/geriatrics/thermo.htm.

    8. Helman, R. S., Habal, R. (2010). Heatstroke. Retrieved April 2011 from http://emedicine.medscape.com/article/166320-overview.

    9. Moore, K. (2008). Hypothermia in trauma. J Trauma Nurs, 15(2), 62– 64.

  • تشخیص پرستاری ناکافی بودن شیر مادر

    تشخیص های پرستاری ناندا ناکافی بودن شیر مادر

    طبقه بندی II: تغذیه – کلاس I هضم (00216)

    تعریف: تولید کم شیر از سینه مادر

    عوامل مرتبط

    مادر:
    • تخلیه حجم مایعات (برای نمونه؛ دهیدراسیون، خونریزی)
    • کشیدن سیگار، مصرف الکل
    • سوء تغذیه
    • عوارض جانبی داروها (برای نمونه؛ ضد بارداری های خوراکی [OCP]، دیورتیک ها)
    • حاملگی
    نوزاد:
    • گرفتن یا مکیدن ناموثر سینه مادر
    • ناکافی بودن فرصت شیر خوردن نوزاد،
    • کوتاه بودن زمان مکیدن
    • پس زدن سینه

    ویژگی های مشخصه

    عینی

    • مادر
      • حجم شیر ترشح شده از حجم شیر تجویز شده کمتر است
      • تولید شیر افزایش نمی یابد
      • وقتی مادر سینه اش را می فشرد، شیری ظاهر نمی شود.
    • نوزاد
      • زمان شیر خوری بلند مدت، خواهان مکیدن مکرر است
      • بعد از زمان شیر خوردن راضی به نظر نمی رسد، مکررا گریه می کند
      • مقادیر اندکی ادرار غلیظ دفع می کند (کمتر از 4 تا 6 بار در روز)
      • یبوست
      • افزایش وزن کمتر از 500 گرم در ماه است (دو اندازه مقایسه می شوند)

    نمونه کاربرد بالینی: اختلالات منجر به دهیدراسیون از قبیل تخلیه حجم مایعات، خونریزی، سوء تغذیه، نوزاد نارس با ناتوانی مکیدن موثر، یا عدم پمپ زدن مادر برای تقویت تولید شیر، مادر نوجوان، استفاده یا سوء استفاده از داروها و مواد، مصرف داروهای خاص.


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • آگاهی: تغذیه با شیر مادر: میزان آگاهی و درک انتقال یافته در مورد شیردهی و تغذیه نوزاد از طریق شیر سینه مادر
    • تثبیت تغذیه با شیر مادر: مادری: برقراری پیوند مناسب مادری با نوزاد و شروع مکیدن شیر از سینه مادر برای تغذیه نوزاد در طی سه هفته اول پس از زایمان.
    • حفظ و نگهداری تغذیه با شیر مادر: ادامه تغذیه با پستان و عدم قطع تغذیه نوزاد / نوپا با شیر سینه مادر

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • طرحی برای تصحیح یا تغییر عوامل همیار ایجاد کند.
    • تکنیک های بهبود تولید شیر را انجام دهد.
    • به رضایت دو طرفه از الگوی شیردهی با رضایت نوزاد پس از تغذیه و افزایش وزن مناسب دست یابد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • کمک در تغذیه با پستان: نو مادر را برای تغذیه نوزاد با شیر سینه خود آماده سازد.
    • مشاوره شیردهی: از فرآیند کمک تعاملی برای کمک به حفظ شیردهی موفق با پستان مادر استفاده نماید.

    اولویت پرستاری شماره 1: : شناسایی علل یا فاکتورهای همیار مادری

    • بررسی و شناخت دانش و آگاهی مادر در مورد شیردهی با پستان مادر و وسعت آموزش ارائه شده به مادر. تجربه شیردهی قبلی مادر بررسی و تعیین شود. کمبود آگاهی، مشکلات حل نشده یا حکایت های گفته شده توسط سایرین موجب می شود که مددجو به توانایی خود و شانس موفقیت خود در شیر دادن به نوزاد شک کند [8، 13].
    • توقعات و تضادهای فرهنگی در رابطه با شیردهی به نوزاد و عقاید یا روش های مربوط به شیر دهی، تکنیک های اجرای شیردهی و غذاهای مورد علاقه مادر بررسی و تعیین شوند. درک تاثیر فرهنگ و خصوصیات فردی خاص در شیردهی به نوزاد برای تعیین تاثیر ان بر موفقیت شیردهی مادر به نوزاد مهم است [8، 11، 14].
    • به عقاید غلط و سوء تفاهم ها توجه شود بخصوص در مادران نوجوان. نوجوانان به احتمال بیشتری دارای آگاهی و دانش محدود، مشکل مدیریت زمان تقاضای تغذیه و زمان مدرسه و کار، نگرانی در مورد تصویر از بدن خود، و احساس غرق شدن و گیجی هستند [8، 14].
    • سیستم های حمایتی مادر و وجود یا پاسخ همراهان و خانواده گسترده را تعیین کنید. نگرش منفی و تفسیر و جملات منفی خانواده و همراهان با تلاش های مادر تداخل داشته و ممکن است موجب شوند که مددجو به طور موقت تلاش برای شیردهی نوزاد را رها کند [14].
    • استفاده از تغذیه مکمل برای نوزاد را تعیین کنید. بجز مواردی که پزشک تعیین کرده و از نظر طبی لازم باشد، مکمل های روتین موجب افزایش ریسک کاهش تلاش مادر برای شیردهی پستان خود به نوزاد می شود [14].
    • انجام معاینات فیزیکی، توجه به ظاهر پستان و نیپل، عدم تقارن مشخص پستان ها، تورفتگی یا تختی مشهود نیپل، بزرگی اندک یا عدم بزرگ شدگی پستان در طی حاملگی بررسی شود. ناکافی بودن بافت غدد شیری، جراحی پستان که به نیپل آسیب زده باشد، قطع عصب آرئول همگی از علل غیر قابل علاج شکست شیردهی هستند [9، 13].
    • مادر از نظر علل شکست اولیه شیردهی بررسی شود. نارسایی پرولاکتین مادر / پایین بودن سطح پرولاکتین سرم مادر، اختلالات هیپوفیز یا تیروئید و آنمی ممکن است از طریق دارو درمانی تصحیح شود [4، 9].
    • سبک زندگی مددجو را از نظر علل رایج شکست ثانویه شیردهی بررسی کنید. کشیدن سیگار، مصرف کافئین / الکل، استفاده از قرص های ضد بارداری حاوی استروژن، داروها (از قبیل آنتی هیستامین ها، دکونژستان ها، دیورتیک ها)، استرس، خستگی همگی از علل شناخته شده مهار تولید شیر هستند [1، 4، 9].
    • میزان میل و انگیزه مادر به شیر دادن به نوزاد را تعیین کنید. افزایش تولید شیر می تواند شدید باشد، که مستلزم رعایت رژیم درمانی و تغییرات احتمالی شیوه زندگی است.

    اولویت پرستاری شماره 2: شناسایی علل یا فاکتورهای همیار در نوزاد:

    • نوزاد را حین تغذیه پستان مشاهده کنید تا مشکلات گرفتن سینه و وجود مکیدن و بلعیدن بررسی شود. ضعف سینه گیری، فقدان صدای بلع و قورت دادن با ناکافی بودن تغذیه مرتبط است. وقتی کودک به صورت چرخه باز – وقفه و بسته سینه مادر را میک می زند، مقادیر قابل توجهی شیر می نوشد. توجه: چرخه باز – وقفه – بسته در مکیدن به معنی وجود وقفه در وسط مکیدن نیست [3].
    • نشانه های ناکافی بودن شیر مصرفی نوزاد را بررسی کنید. نوزاد در حال مقاومت برای گرفتن سینه مادر گریه می کند و خمودگی دارد، خروجی ادرار و دفعات دفع مدفوع کاهش می یابد، افزایش وزن ناکافی است و همگی نشانگر نیاز به بررسی بیشتر و مداخله است [11، 13].
    • برنامه شیردهی را مرور کنید – دفعات، طول مدت شیردهی، استفاده از یک یا هر دو سینه برای شیردهی. اطمینان حاصل کنید که اطلاعات کافی راجع به تغذیه کافی و موثر نوزاد ارائه شده باشد [10].

    اولویت پرستاری شماره 3 افزایش تولید شیر مادر:

    • مددجو را در مورد تمایز بین تولید ناکافی شیر حقیقی و درک شده آموزش دهید. دفعات تغذیه نرمال، زمان مکیدن نرمال و مقدار شیر تولیدی نه تنها بین مادران بلکه براساس نیاز و خلق نوزاد متفاوت و متغیر است. تولید شیر منعکس کننده میزان اشتهای نوزاد است تا توانایی مادر برای تولید شیر [4، 5].
    • برای مادر حمایت عاطفی فراهم نمایید. آموزش مادر بایستی به صورت 1:1 با هر تغذیه و در طی اقامت در بیمارستان، کلینیک یا بازدید منزل باشد. احتمال تداوم تلاش های تغذیه نوزاد با شیر پستان و دستیابی به هدف تغذیه نوزاد را افزایش دهید [11، 14].
    • مادران فرزند خوانده را برای انتخاب شیر دهی با پستان به مشاور شیردهی ارجاع دهید. مادر خوانده هایی که شیردادن با سینه خود را انتخاب می کنند به آموزش حمایتی بیشتری از طرف مشاوران متخصص و پرستاران برای شروع و یادگیری تکنیک های شیردهی نیاز دارند [14].
    • در صورت نیاز طریقه دهان گذاشتن سینه را به مادر آموزش دهید. به مادر نشان دهید که دهان گذاشتن نامتقارن به شکلی که لب پایین نوزاد بیشترین فاصله را از قاعده نیپل داشته باشد، سپس چانه نوزاد و فک پایین وی را در حالی که دهانش باز است به پستان چسبانده و لب بالا بالای نیپل را بگیرد. موثرترین شیوه تحریک شیردهی استفاده از تکنیک صحیح دهان گذاری است [2، 9].
    • مادر را به طول شیردهی بدون محدودیت و به دفعات مکرر تشویق کنید. بافت پستان را تحریک کنید شاید میزان شیر بطور طبیعی افزایش یابد [9].
    • به مادر توصیه کنید که در صورت استفاده از غذای مکمل، مقدار آن را کاسته یا قطع کند. کاهش تدریجی غذای کمکی می تواند موجب افزایش دفعات / مدت تغذیه با شیر مادر و تحریک تولید شیرمادر شود [9، 14].
    • تکنیک ماساژ پستان را نشان دهید. موجب بهبود ترشح اکسی توسین و خروج شیر می شود که عرضه طبیعی شیر را افزایش می دهد [9، 14]. همچنین ماساژ آرام پستان در حین تغذیه نوزاد می تواند موجب بهبود آزاد شدن ته شیر پر از کالری از غدد شیری پستان شود [1، 9].
    • از پمپ پستان 8 تا 12 بار در روز استفاده شود. دوشیدن با پمپ (خودکار) رده بیمارستانی برای تحریک / برقراری مجدد تولید شیر پستان ایده آل است [1، 9].
    • به مادر توصیه کنید که پمپ الکتریکی را در راحت ترین میزان مکش تنظیم کند. موجب بهبود جریان شریان و تولید شیر شده و وقوع آسیب بافتی را به حداقل می رساند [9].
    • استفاده از پمپ پستان یا دوشیدن با دست را پس از پایان تغذیه نوزاد با شیر سینه تشویق کنید. تداوم تحریک پستان به بدن مادر می فهماند که شیر بیشتری نیاز است و شیر بیشتری تولید می شود [7].
    • در طی دوشیدن مکانیکی یا دستی پستان، استفاده از تکنیک های ریلکسیشن را به مادر توصیه کنید. موجب تسهیل آزاد شدن اکسی توسین شده تا میزان دفع شیر از پستان افزایش یابد [9].
    • افزایش پر شدگی پستان ها را در پاسخ به پمپ دستی یا مکانیکی را پایش کنید و بدینوسیله اثربخشی مداخله ارزیابی شود.
    • استفاده مناسب و ایمن از مکمل های گیاهی را بحث کنید. مواد گیاهی از قبیل ساج، جعفری، پونه کوهی، نعناع، گل یاس و بومادران اگر به مقدار زیاد مصرف شوند روی تولید شیر مادر اثر منفی ممکن است بگذارند. قرن ها است که بعضی از گیاهان برای تحریک تولید شیر استفاده می شوند و شنبلیله (Trigonella foenum-graecum) معروف ترین ماده گیاهی توصیه شده عمومی برای افزایش تولید شیر و تسهیل شیردهی است [4، 9].
    • احتمال استفاده از داروهای تجویز شده (شیر آور یا galactogogues) را برای افزایش تولید شیر بحث کنید. دمپریدون (موتیلیوم) [Domperidone (Motilium)] توسط آکادمی پزشکان متخصص کودک آمریکا برای استفاده مادر شیرده توصیه شده است و دارای عوارض جانبی کمتری نسبت به مابقی داروها است. متوکلوپرامید (رگلان) [Metoclopramide (Reglan)] نیز نشان داده است که بین 72 تا 110 درصد تولید شیر را افزایش می دهد ک بستگی به زمان طی شده پس از زایمان دارد [1، 6، 9].

    اولویت پرستاری شماره 4:پیشبرد موفقیت و رضایت بهینه مادر و نوزاد از فرآیند شیردهی با شیر مادر:

    • دوره های مکرر استراحت، اشتراک کارهای خانه و وظایف مراقبت از بچه را تشویق کنید. داشتن کمکی می تواند خستگی را محدود (مشخص شده که روی تولید شیر تاثیر دارد) و آرامش زمان تغذیه نوزاد را بهبود می بخشد [12].
    • لزوم استراحت، آرامش و صرف وقت با اعضای خانواده را با همسر یا مراقبت مددجو بحث کنید. درک و فهم نیازهای مادر را بهبود بخشیده، احساس اعضای خانواده و تمایل آنها به حمایت از فعالیت یا طرح درمانی شیردهی با پستان را بررسی کنید [11].
    • مشاوره تغذیه ای برای لحاظ شدن نیازهای تغذیه ای مادر و مکمل های ویتامین/مواد معدنی از قبیل ویتامین ث ترتیب دهید. در طی دوران شیردهی، نیاز به انرژی افزایش می یابد که مستلزم مصرف مکمل های پروتئین، ویتامین و مواد معدنی است تا شیر مغذی به نوزاد رسانده شود [11].
    • اهمیت مصرف مایعات فراوان تاکید شود. انواع بدیل مایعات (برای نمونه؛ آب، آب میوه، چای یا قهوه بدن کافئین، شیر) موجب بهبود مایعات مصرفی و افزایش تولید شیر می شود. توجه: آبجو و شراب در دوران شیردهی برای افزایش تولید شیر توصیه نمی شود [11].
    • مشاوره و گفتگو با مادران شیرده دیگر را تشویق کنید. برای مددجو مدل مناسبی پیدا می شود که می تواند با او ارتباط برقرار کرده و با احساس راحت با هم در مورد نگرانی ها و احساسات خود بحث کنند [14].
    • پایش تعداد کهنه های خیس و خشک نوزاد را توصیه کنید. مدفوع بایستی زرد رنگ بوده و نوزاد بایستی حداقل شش کهنه خیس در روز داشته باشد، که مشخص شود شیر مادر برای کودک کافی بوده و به اندازه کافی تغذیه می شود [12].
    • سه روز یکبار نوزاد توزین شود، یا طبق دستور مشاور شیردهی یا پرستار توزین شده و ثبت شود. پایش افزایش وزن نوزاد بهترین تمایز برای کافی بودن شیر مصرفی یا نیاز به مداخلات بیشتر است [11].
    • برنامه یا محصولی برای ترک سیگار تعیین کنید. کشیدن سیگار با آزاد شدن اکسی توسین و تولید شیر در مادر تداخل دارد و روی شیردهی نوزاد تاثیر منفی می گذارد [4، 9، 11].
    • در صورت نیاز مادر به گروه های حمایتی معرفی شود (برای نمونه؛ لیگ بین المللی مادران شیرده لش، گروه های حمایتی والدی، کلاس های درمان استرس و سایر منابع اجتماعی). اطلاعات و حمایت مداوم در دسترس بوده و احتمال موفقیت شیردهی با پستان را افزایش می دهد [9].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • تعیین فاکتورهای بررسی و شناخت مادری – سطح هیدراسیون، داروهای مصرفی، گزینه های سبک زندگی
    • عوامل فرهنگی، سیستم های حمایتی
    • یافته های معاینه پستان
    • عوامل بررسی و شناخت نوزاد – تکنیک گرفتن سینه، سطح هیدراسیون / تعداد کهنه های خیس، افزایش یا کاهش وزن
    • استفاده از تغذیه مکمل

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی مراقبت، مداخلات پرستاری خاص، و چه کسی در برنامه ریزی درگیر است
    • طرح آموزش فردی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ های مادر / نوزاد به مداخلات، آموزش ها و اقدامات به عمل آمده
    • تغییر وزن نوزاد
    • دستیابی یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • تعدیل و اصلاح طرح مراقبت

    برنامه ترخیص

    • ارجاع های خاص انجام شده

    منابع مورد استفاده

    1. Nagin, M. J. Re-lactation: How to increase your milk supply. Retrieved March 2012 from http://breastfeeding.about.com/ od/lactation/a/relactation.htm.

    2. Murray, D. (2012). Increasing your milk supply naturally. Retrieved March 2012 from http://breastfeeding.about.com/ od/milksupplyproblems/a/ Increasing-Your-Milk-Supply-Naturally.htm.

    3. Iannelli, V. (2004). Breastfeeding your child effectively—Breastfeeding and breast compression. Retrieved March 2012 from http://pediatrics.about.com/  od/breastfeeding/a/compression.htm.

    4. Murray, D. Things that can decrease your milk supply. Retrieved March 2012 from http://breastfeeding.about.com/ od/howdoesbreastfeedingwork/a/Factors-That-Can-Influence-Your-Breast-Milk-Supply.htm.

    5. Daly, S. E. J., Hartmann, P. E. (1995). Infant demand and milk supply, part 1: Infant demand and milk production in lactating women. J Hum Lact, 11(1), 21– 26.

    6. Kent, J. C., Prime, D. K., Garbin, C. F. (2012). Principles for maintaining or increasing breast milk production. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 41(1), 114– 121.

    7. Morton, J., Hall, J. Y., Wong, R. J., et al. (2009). Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm in- fants. J Perinatol, 29(11), 757– 764.

    8. Wambach, K. A., Cohen, S. M. (2009). Breast feeding experiences of urban adolescent mothers. J Pe- diatr Nurs, 24(4), 244– 254.

    9. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. (2011). Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply. Breastfeeding Med, 6(1), 41– 49.

    10. Diggs, B. (2010). How to increase the amount of your breast milk. Retrieved November 2012 from http://www.livestrong.com/article /188615-how-to-increase-the-amount-of-your-breast-milk/.

    11. Ladewig, P., London, M., Davidson, M. (2009). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    12. Riodan, J., Auerbach, K. (2010). Breastfeeding and Human Lactation. 4th ed. Boston: Jones & Bartlett.

    13. Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., Perry, S. E. (2011). Maternity & Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    14. Phillips, C. R. (1996). Family-Centered Maternity and Newborn Care. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby.

  • تشخیص پرستاری تغذیه ناموثر با شیر مادر

    تشخیص های پرستاری نانداتغذیه ناموثر با شیر مادر (تغذیه پستانی ناموثر)

    طبقه بندی II: روابط نقش – کلاس 1 نقش های مراقب (00104)

    تعریف: نارضایتی یا سختی که مادر، نوزاد یا بچه در فرآیند شیردهی با پستان (تغذیه پستانی) تجربه می کنند.

    عوامل مرتبط

    • نارس بودن [نارس تاخیری (تولد در هفته های 35 تا 37)]
    • ضعف رفلکس مکیدن نوزاد
    • آنومالی نوزاد [شکاف کام / شکاف لب، سندرم داون، آنکیلوگلوسیا (ankyloglossia) یا گنگ (زبان بسته)]
    • تغذیه غذای مکمل با پستانک به نوزاد
    • اضطراب یا دوسو گرایی مادر
    • کمبود آگاهی
    • سابقه قبلی شکست شیردهی با پستان
    • متوقف شدن تغذیه با پستان
    • عدم پشتیبانی همسر یا خانواده
    • آنومالی پستان مادر، سابقه جراحی پستان [عفونت ها]

    ویژگی های مشخصه

    ذهنی

    • عدم رضایت از فرآیند تغذیه با پستان
    • زخم مقاوم نوک پستان فراتر از هفته اول شیردهی با پستان
    • تخلیه ناکافی هر پستان در هر بار تغذیه
    • تولید ناکافی شیر یا برداشت اشتباه از ناکافی بودن شیر پستان

    عینی

    • نداشتن فرصت کافی برای تغذیه نوزاد با پستان
    • ناتوانی نوزاد در گرفتن صحیح پستان مادر، گرفتن ناپایدار پستان مادر
    • چسبیدن یا گریه کردن نوزاد بر روی پستان، مقاومت در مقابل دهان گرفتن پستان
    • شلوغ یا گریه کردن نوزاد در طی یک ساعت اول پس از تغذیه با شیر مادر، آرام نشدن با سایر اقدامات و روش ها
    • فقدان نشانه قابل مشاهده ترشح اکسی توسین
    • عدم افزایش وزن نوزاد، کاهش وزن مداوم نوزاد

    نمونه کاربرد بالینی: نارس بودن نوزاد، شکاف کام / شکاف لب، آنکیلوگلوزیا (دو لبه بودن زبان)، سندرم داون، سوء رفتار با بچه یا نادیده گرفتن بچه، قصور در کامیابی، بیماری ها یا عفونت های پستان


    برآیندهای مورد انتظار/معیارهای ارزیابی

    نمونه NOC مرتبط

    • آگاهی: تغذیه با پستان: میزان درک و فهم منتقل شده در مورد شیر دهی و تغذیه نوزاد با شیر پستان مادر
    • تثبیت شیردهی با پستان: مادر [یا] نوزاد: برقراری پیوند مناسب مادر با نوزاد برای مکیدن از سینه مادر و تغذیه در طی سه هفته اول تغذیه با شیر مادر. پیوند نوزاد با مادر و مکیدن سینه مادر برای تغذیه در طی سه هفته اول شیر دهی با پستان.
    • حفظ و ابقای شیردهی با پستان: تداوم شیردهی با پستان و جلوگیری از قطع تغذیه نوزاد / نوپا با پستان.

    مددجو خواهد توانست (شامل چارچوب زمانی مشخص باشد)

    • درک و فهم خود از عوامل سببی یا همیار را بیان کند.
    • تکنیک بهبود تجربه شیردهی با پستان را نمایش دهد.
    • مسئولیت تغذیه موثر با شیر پستان را بپذیرد
    • به رضایت دوطرفه از رژیم تغذیه با شیر پستان دست یافته و نوزاد از تغذیه راضی باشد، افزایش وزن مناسب باشد و خروجی ادرار و مدفوع نوزاد در دامنه نرمال باشد.

    مداخلات / مراقبت های پرستاری

    نمونه NIC مرتبط

    • کمک در تغذیه با پستان: نومادر برای تغذیه نوزاد خود با شیر پستان خود آماده شود.
    • مشاوره شیردهی: از فرآیند کمک کردن تعاملی برای کمک به حفظ شیردهی موفق با پستان استفاده شود.
    • گروه حمایتی: از محیط گروهی برای عرضه حمایت عاطفی و اطلاعات بهداشتی و سلامتی به اعضا استفاده نماید.

    اولویت پرستاری شماره 1:شناسایی و تعیین عوامل سببی/همیار در مادر:

    • دانش و آگاهی مددجو در مورد تغذیه با پستان و میزان آموزش دریافت شده قبلی وی بررسی شود. اطلاعات مبنا برای تعیین نیازهای آموزشی و مراقبتی و برنامه ریزی طرح مراقبت فراهم می شود [1، 7].
    • بحث در مورد تجارب شیردهی با پستان قبلی و فعلی را تشویق کنید. نیازهای جاری و مشکلات مواجه شده در حین ایجاد طرح مراقبتی مشخص می شود [5].
    • به تجربه ناخوشایند و بدون رضایت قبلی توجه شود (خودش یا دیگران). اغلب مشکلات و قصه های حل نشده گفته شده توسط دیگران ممکن است موجب شک در مادر در مورد موفقیتش در شیر دادن به نوزاد می شود [1].
    • معاینات فیزیکی انجام داده، به ظاهر پستان و نیپل، عدم تقارن مشخص و چشمگیر پستان ها، تورفتگی یا تخت بودن مشهود نیپل ها، کم بزرگ شدن یا بزرگ نشدن پستان ها در طی حاملگی توجه شود. مشکلات موجود که ممکن است با تغذیه موفق نوزاد با شیر پستان تداخل داشته باشد را مشخص کرده، فرصتی برای تصحیح آنها در صورت امکان فراهم می شود [1، 7].
    • اولیه بودن (برای نمونه، کمبود پرولاکتین مادر/ پایین بودن سطح پرولاکتین سرم، ناکافی بودن بافت غدد شیری، جراحی پستان که به نیپل آسیب زده باشد، بی عصبی هاله نوک پستان، اختلالات هیپوفیز) یا ثانویه بودن (برای نمونه؛ زخم نوک پستان، تندی و بزرگی شدید پستان، مسدود شدن مجاری شیری، ماستیت، مهار رفلکس ترشحی، جدایی مادر/نوزاد همراه با وقفه تغذیه) علت شکست شیردهی با پستان را تعیین کنید. شکست اولیه لاعلاج بوده و طرح بدیل و جایگزینی برای تغذیه نوزاد لازم است چیده شود. شکست ثانویه قابل درمان بوده بنابراین تلاش های تغذیه با شیر پستان می تواند موفقیت آمیز باشد [5]. توجه: زنان چاق و وزن بالا به ترتیب 2.5 و 3.6 برابر کمتر از زنان عادی در شروع شیردهی پستان موفقیت دارند [9].
    • به تاریخچه حاملگی، وضع حمل و زایمان (واژینال یا سزارین)، سایر جراحی های اخیر یا جاری، مشکلات طبی از قبل موجود (برای نمونه؛ دیابت ملیتوس، اختلالات تشنجی، بیماری قلبی، یا وجود معلولیت) و همچنین مادر خوانده بودن و به فرزند خواندگی گرفتن نوزاد توجه شود. در حالی که بعضی از بیماری ها و اختلالات مانع شیردهی با پستان می شود و طرح جایگزینی برای تغذیه نوزاد لازم است؛ سایر اختلالات و بیماری ها به طرح خاصی برای پایش و درمان بیماری زمینه ای نیاز دارند تا از موفقیت و اثربخشی تغذیه با شیر پستان اطمینان حاصل شود [5].
    • سیستم حمایتی مادر و حضور و پاسخگویی همراهان و خانواده، خانواده گسترده و دوستان را تعیین کنید. پدر نوزاد و جد مادری (علاوه بر مراقبین بهداشتی مراقبت کننده) از عوامل مهمی هستند که روی موفقیت تغذیه نوزاد با شیر مادر تاثیر دارند [8].داشتن حمایت و پشتیبانی کافی موجب تقویت شانس موفقیت تغذیه با شیر مادر می شود. نگرش منفی و تفسیر های منفی اطرافیان با تلاش مادر تداخل داشته و ممکن است موجب شوند که مددجو تلاش های تغذیه با شیر پستان را رها کند [5].
    • از سن مادر، تعداد بچه ها در خانه، نیاز به بازگشت به کار یا مدرسه اطمینان حاصل کنید. این عوامل ممکن است دارای تاثیر قاطعی بر میل به شیردهی با پستان هستند. ناپخته بودن ممکن است روی مادر تاثیر گذاشته و از شیر دادن به بچه اجتناب کند با این اعتقاد که کار راحتی نیست، یا مادر کم سن و ناپخته ممکن است نسبت به نیازهای نوزاد خود بی توجه باشد. استرس مسئولیت سایر بچه ها یا نیاز به عودت به محل کار می تواند بر توانایی اداره موثر شیردهی با پستان تاثیر بگذارد، اینگونه مادرها به پشتیبانی و اطلاع رسانی برای موفقیت شیردهی نیاز دارند [6].
    • احساسات مادر را تعیین کنید (برای نمونه؛ ترس، اضطراب، دو سو گرایی، افسردگی، عدم رضایت). نشانگرهای وضعیت عاطفی زمینه ای مادر هستند که ممکن است حاکی از نیاز به مداخله و ارجاع باشند [1].
    • از توقعات فرهنگی یا تضادهای فرهنگی مربوط به تغذیه با شیر مادر و اعتقادات و رسومات مربوط به شیردهی، تکنیک های ترشح شیر، غذاهای مورد علاقه مادر اطمینان حاصل کنید. رسومات ممکن است متفاوت باشند اما پست نیستند. برای مثال، در بسیاری از فرهنگ ها از قبیل مکزیکی آمریکایی ها، ناواژو (Navajo)، ویتنامی ها، آغوذ مادر به نوزاد داده نمی شود. فقط زمانی مداخله ضرورت پیدا می کند که رسم یا اعتقاد فرهنگی به نوزاد آسیب وارد کند [1، 3، 8].
    • به عقاید غلط یا سوء برداشت ها بخصوص در مادران نوجوان توجه خاص کنید، مادرانی که ممکن است دانش محدودی داشته و بیشتر نگران مسئله تصویر از بدن خود باشند تا نوزاد [8].

    اولویت پرستاری شماره 2:بررسی و شناخت عوامل سببی / همیار در نوزاد:

    • مشکلات گرفتن سینه یا ناهنجاری های نوزاد (مثل شکاف کام یا شکاف لب) را تعیین کنید. این عوامل نشانگر نیاز به مداخله برای تصحیح موقعیت فرد هستند. اختلالاتی مثل شکاف کام لازم است که برای تصحیح و آموزش فردی در مورد طریقه راست نگهداشتن نوزاد در زمان شیردهی و استفاده از نیپل خاص یا وسیله خاص تغذیه شکاف کام از قبیل تغذیه کننده هابرمن (Haberman feeder) ارزیابی شوند [1، 2]. توجه: در مطالعه ای مشخص شد که حدود نیمی از مادران قادر به تغذیه نوزاد مبتلا به شکاف کام یا شکاف لب با پستان خود نیستند [14].
    • به نارس بودن نوزاد توجه کنید. درجه نارس بودن نوزاد نوع مداخلات مورد نیاز برای اداره موقعیت را تعیین می کند. اگر نوزاد به اندازه کافی کامل باشد با گرفتن پستان مادر تغذیه می شود، یا مادر ممکن است شیر را پمپ کرده و از طریق گاواژ به نوزاد خورانده شود. اگر نوزاد با پستان تغذیه شود، مادر بایستی مقدار باقیمانده شیر را پس از تغذیه پمپ کند، زیرا نوزاد نارس توانایی مکیدن کامل و تخلیه پستان را ندارد [2].
    • مادر را تشویق کنید تا میزان دفع و جذب نوزاد را یاداشت کند. برنامه تغذیه نوزاد را مرور کنید تا افزایش تقاضای نوزاد به تغذیه (حداقل هشت بار در روز، مکیدن هر دو پستان در هر تغذیه برای بیشتر از 15 دقیقه در هر پستان) یا استفاده از مکمل ها با سر پستانک مشخص شود. فرصتی برای ارزیابی رشد نوزاد، تعیین کافی بودن تغذیه نوزاد، قضاوت در مورد نیازهای بعدی و اصلاح برنامه تغذیه فراهم می شود [2].
    • شیوه گرفتن پستان توسط نوزاد را ارزیابی کرده، به نشانه های مشهود ناکافی بودن شیر مصرفی نوزاد توجه کنید. گرفتن ناموثر سینه یا گرفتن سینه مادر اما بدون مکیدن موثر و صدای قابل سمع قورت دادن شیر، دست و پا زدن و گریه نوزاد و مقاومت در گرفتن پستان مادر، کاهش برونده ادراری یا دفعات دفع مدفوع، ناکافی بودن افزایش وزن، همگی نشانگر نیاز به ارزیابی و مداخله است [1، 7].
    • به رضایت و آرامش نوزاد پس از تغذیه یا گریه کردن و سر و صدای نوزاد در طی یکساعت پس از تغذیه با پستان توجه کنید. نشانگر ناکافی بودن و نارضایت بخش بودن فرآیند شیردهی است [1].
    • به هر گونه همبستگی بین مواد غذایی خاص مصرف شده توسط مادر و قلنج کردن نوزاد توجه شود. دیده شده است که بعضی از مواد غذایی موجب واکنش در نوزاد می شود و شناسایی و حذف این غذاها برای تصحیح مشکل نوزاد ضروری است [2].

    اولویت پرستاری شماره 3کمک به مادر در فراگیری مهارت های تغذیه موفق نوزاد با شیر پستان:

    • حمایت عاطفی برای مادر فراهم کنید. از آموزش 1:1 در هر تغذیه در طی اقامت در بیمارستان یا در ویزیت درمانگاه استفاده کنید. نو مادرها می گویند به حمایت، تشویق و اطلاعات عملی زیادی نیاز دارند، بخصوص زمانی که زود ترخیص می شوند. تماس در طی تغذیه شانس ایجاد رابطه پرستار – مددجو را فراهم می سازد که بتوان به این اهداف دست یافت [1]. توجه: مادران فرزند خوانده که تغذیه با پستان را انتخاب می کنند به آموزش حمایتی بیشتر از یک مشاور شیردهی نیاز دارند تا به آنها در یادگیری تکنیک های شیردهی کمک شود [8].
    • تماس پوست به پوست یا مراقبت کانگورویی را تشویق کنید، بخصوص در نوزادان نارس. مطالعات نشان داده اند که تماس زودرس پوست به پوست مادر – نوزاد با تغذیه پستانی کامل در طی اقامت در بیمارستان همبستگی دارد [16، 21].
    • به مادر چگونگی بررسی و تصحیح سینه گیری نوزاد را یاد دهید. سینه گیری نامتقارن را نمایش دهید که در آن لب پایین نوزاد تا حد امکان دور از قاعده نیپل گذاشته می شود، سپس چانه و فک پایین نوزاد جلو کشیده شده و با پستان در تماس قرار می گیرد در حالیکه دهان کامل باز بوده و لب بالایی با پستان در تماس است. این وضعیت به نوزاد اجازه می دهد که از زبان و فک برای مکیدن موثر و نوشیدن هر چه بیشتر شیر از پستان مادر استفاده کند [17، 21].
    • نشانه های زودرس نیاز به تغذیه (داد زدن، لیسیدن لب، مکیدن انگشتان یا دست) بجای سرنخ های تاخیری مثل گریه نوزاد را بحث کنید. نو مادرها ممکن است اطلاع نداشته باشند که این رفتارها نشانگر گرسنگی نوزاد است و ممکن است به طور مناسب واکنش نشان ندهند. تشخیص زودرس گرسنگی نوزاد موجب تغذیه به موقع و موثرتر نوزاد می شود که هم برای نوزاد و هم برای مادر لذت بخش است [1، 8].
    • اجتناب از بکارگیری یا استفاده مفرط از تغذیه مکمل با شیشه پستانک یا سر پستانک را توصیه کنید (بجز مواردی که اندیکاسیون داشته باشد). اینها موجب کاهش میل نوزاد به گرفتن سینه مادر و تغذیه با شیر مادر می شوند. شکل دهان و لب و مکانیسم مکیدن سر شیشه و پستان با هم فرق دارد، و نوزاد ممکن است بخاطر این تفاوت گیج شود، در نتیجه با فرآیند مکیدن شیر مادر تداخل کرده و ریسک از شیر گرفتن زودرس را افزایش دهد. توجه: مادرانی که فرزند خوانده گرفته اند ممکن است شیر کامل برای یک نوزاد را تولید نکنند، و تغذیه مکمل ضرورت پیدا کند [1، 8].
    • استفاده از شیلد نیپل (سرپوش نوک پستان) را محدود کنید (برای نمونه، فقط بطور موقت برای کمک به بیرون کشیدن نوک نیپل استفاده شود)، سپس بچه مستقیما با نیپل تغذیه شود. مشخص شده که این سر نیپل ها با شکست تغذیه با پستان همیاری می کنند. شیلدها از تماس دهان نوزاد با پوست پستان و نیپل مادر پیشگیری می کنند، چیزی که برای تداوم آزاد شدن پرولاکتین (هورمون افزایش ترشح شیر) لازم است، و می تواند از تولید شیر کافی جلوگیری کرده یا در فرآیند تولید شیر تداخل کند. هرچند استفاده موقت از این شیلدها ممکن است در حضور زخم و ترک شدید نیپل مادر ضروری باشد. پمپ های دستی نیز می توانند نوک پستان تخت را بیرون بکشند [6].
    • وسایل کمکی شیردهی با پستان (برای نمونه؛ قنداق نوزاد، چارپایه شیردهی، یا بالش شیردهی) را نمایش داده و استفاده از انواع وضعیت های شیردهی را بحث کنید تا راحت ترین وضعیت قرارگیری برای مادر و نوزاد مشخص شود. وضعیت قرار گیری خصوصا برای زنان چاق یا زنانی که دارای سینه های بزرگ هستند مفید است از جمله پوزیشن فوتبال که در آن سر نوزاد به پستان مادر چسبانده شده و بدن نوزاد به زیر قوس پستان کشیده می شود یا شیردهی در حالت دراز کش [10].
    • دوره های مکرر استراحت، اشتراک کارهای خانه و مراقبت از بچه را تشویق کنید. نو مادرها خیلی زود احساس خستگی می کنند زمانی که هم از نوزاد مراقبت می کنند و هم کارهای خانه را انجام می دهند. داشتن کمکی می تواند خستگی آنها را کاهش داده و آرامش آنها در زمان شیردهی را تسهیل کند [6]. توجه: تحقیقات حاکی از وجود همبستگی بین استرس روانشناختی و وقوع بیماری پستان است (برای نمونه، پستان درد، ایست شیر، التهاب پستان یا ماستیت) که منجر به از شیر گرفتن زودرس بچه می شود [19].
    • قطع یا محدودیت مصرف تنباکو، کافئین، الکل، دارو، قند زیادی را طبق تناسب پیشنهاد کنید. ممکن است روی رفلکس تولید یا ترشح شیر اثر بگذارند و همچنین از طریق شیر به نوزاد منتقل شوند [1].
    • درمان زودرس مشکلات شیردهی با پستان را تشویق کنید. رفع به موقع مشکلات موجب تقویت احتمال موفقیت تغذیه پستانی می شود [1، 7].
    • برای مثال:
      • کشیده و تند شدن پستان: کرست محافظ بپوشید، کمپرس گرم یا سرد روی پستان بگذارید، دیواره قفسه سینه از بالا تا پایین ماساژ داده شود، بچه شلوغ را قبل از گرفتن سینه آرام کنید، بچه را به طور راحت و صحیح روی پستان یا نیپل وضعیت دهید، یک در میان پستان شروع تغذیه را عوض کنید، سر ساعت شیر بدهید، سینه را با پمپ الکتریکی پیستون مانند پمپ کنید، این پمپ ها دارای اتاقک جمع آوری دو طرفه هستند که حداقل 8 تا 12 بار در روز می توان پمپ کرد، از بکارگیری شیشه شیر، پستانک یا مکمل ها اجتناب کنید [13].
      • دردناکی نوک پستان: لباس 100 درصد کتان بپوشید، از صابون، الکل یا مواد خشک کننده بر روی نیپل استفاده نکنید، از بکاری گیری شیلد نیپل یا پد شیردهی که حاوی پلاستیک است اجتناب کنید ؛ با پارچه تمیز نیپل را تمیز و خشک کنید؛ لایه نازکی از لانولین انهیدروز خالص (anhydrous (HPA) lanolin) یا همان وازلین خوراکی بر روی نیپل بمالید. توجه: این کرم خوردنی است و لازم نیست قبل از تغذیه نوزاد با پستان تمیز شود [12، 18]. مسکن خفیفی در صورت نیاز مصرف کنید. نوزاد بایستی از سمت کمتر دردناک تغذیه را شروع کند یا با دوشیدن پستان با دست شروع کنید تا جریان شیر شروع شود، نوزاد را در وضعیت مناسب قرار دهید، از انواع پوزیشن های شیردهی استفاده کنید. بعد از اتمام تغذیه نوزاد با پستان، ساکشن را انجام دهید.
      • لخته شدن مجاری: از کرست بزرگتر یا اکستندر استفاده کنید تا از فشار بر موضع اجتناب شود؛ از گرمای مرطوب یا خشک استفاده کنید؛ به آرامی از بالا به پایین ماساژ دهید تا لخته شیر خارج شود؛ بعد از ماساژ بچه را شیر داده، با دست دوشیده یا پمپ کنید؛ تا رفع مشکل بیشتر با پستان مبتلا بچه را تغذیه کنید.
      • مهار ترشح شیر: قبل از شیر دادن از تکنیک های ریلکسیشن استفاده کنید (برای نمونه؛ آرام کردن محیط، ماساژ، اعمال گرما به پستان ها، نوشیدن مایعات، قرار گرفتن در وضعیت راحت، قرار دادن نوزاد بر روی سینه مادر، تماس پوست به پوست). مادر را به آرامش و لذت بردن از تماس نوزاد خود تشویق کنید.
      • ماستیت (التهاب پستان): چند روز استراحت در تخت (همراه نوزاد) لازم است. آنتی بیوتیک، کمپرس گرم، گرمای مرطوب قبل و حین شیردهی، تخلیه کامل پستان ها، ادامه شیر دادن به بچه حداقل 8 تا 12 بار در روز، پمپ کردن پستان بمدت 24 ساعت و از سرگیری شیر دادن به نوزاد؛ می تواند مفید باشد.
    • طرز دوشیدن شیر با استفاده از دست، پمپ دستی، پمپ پیستون شکل برقی پستان با اتاقک شیر جمع کن را برای مواقع ضروری نشان دهید، تا تولید بیشینه شیر حفظ یا افزایش یابد. توجه: مطالعات حاکی از آن است که مادرانی که از پمپ دستی برای دوشیدن پستان استفاده می کنند به میزان 48% بیشتر روزانه شیر تولید می کنند [20]. نیاز به استفاده از پمپ جهت ذخیره شیر برای مدت زمانی که مادر دور است (برای مثال رفتن سرکار یا به سادگی وقف زمانی برای استراحت و دور بودن از نوزاد) مستلزم درجاتی از استادی در استفاده از پمپ می باشد [1].

    اولویت پرستاری شماره 4:عادت دادن نوزاد به تغذیه با پستان:

    • پد پستان را به شیر پستان آغشته کرده و همراه عکس مادر در تختخواب نوزاد بگذارید زمانی که مادر از نوزاد به دلایل مختلف از جمله طبی (برای نمونه، نارس بودن نوزاد) جدا است.
    • تماس پوست به پوست را افزایش دهید (مراقبت کانگورویی).
    • زمان تمرین به نوزاد اختصاص دهید، تا نوزاد لیس زده و یاد بگیرد.
    • مقدار کمی شیر پستان در دهان نوزاد بدوشید.
    • مادر را تشویق کنید که بعد از تغذیه نوزاد پستان خود را با پمپ بدوشد تا تولید شیر ارتقا یابد.
    • در صورت ضرورت از سیستم تغذیه مکمل با احتیاط استفاده کنید.
    • در صورت وجود شکاف کام یا شکاف لب، مداخلات خاص این کودکان انجام شود. این اقدامات موجب ارتقای تعامل بهینه بین مادر و نوزاد شده و تغذیه کافی برای نوزاد مهیا می کند و تغذیه موفق با پستان را موجب می شود [1، 21].

    اولویت پرستاری شماره 5:بهبود رفاه و بهزیستی مددجو (ملاحظات آموزش بیمار/ترخیص):

    • برنامه ویزیت مراقبت بهداشتی را برای 24 تا 48 ساعت قبل از ترخیص از بیمارستان و دو هفته پس از تولد مهیا کنید. فرصتی برای ارزیابی شیر مصرفی و فرآیند شیردهی پستانی، تعیین کفایت موقعیت خانه مهیا کرده؛ پاسخ سئوالات مادر داده می شود [2].
    • پایش تعداد کهنه های خیس و کثیف نوزاد را توصیه کنید. مدفوع بایستی زرد رنگ بوده و نوزاد حداقل روزی شش تا کهنه خیس داشته باشد که نشانگر کفایت میزان شیر مصرفی است [6].
    • حداقل سه روز یکبار و طبق اندیکاسیون نوزاد را توزین و ثبت کنید. وضعیت افزایش وزن نوزاد را برای تمایز کفایت تغذیه با شیر پستان و میزان شیر مصرفی مشخص می کند یا نشانگر نیاز به ارزیابی عدم کفایت افزایش وزن می تواند باشد [1]. توجه: بیشتر نوزادان در چند روز اول زندگی خود 5-7 درصد وزن زمان تولد را از دست می دهند [12].
    • به پدر و همراهان در مورد مزایای تغذیه با شیر مادر و چگونگی مدیریت چالش های معمول شیردهی را آموزش دهید. تضمین حمایت پدر یا همراهان با نرخ بالاتر موفقیت شیردهی با پستان در طی 6 ماه اول زندگی همراه است [11].
    • نیازهای مادر شیرده به استراحت، آرامش، زمان خانوادگی و همراهی سایر بچه ها را به شوهر و همراهان وی گوشزد کنید. موجب پیشبرد درک و فهم نیازهای مادر و همکاری خانواده با نو مادر می شود. شوهر و بچه ها نیز احساس می کنند در مراقبت نوزاد سهمی دارند و با تمایل بیشتری به مادر اجازه می دهند که زمان کافی برای خودش و با نوزاد داشته باشد [4].
    • استفاده از تکنیک های آرامبخشی را آموزش دهید. موجب تسهیل آزاد شدن اکسی توسین و بهبود ترشح و تولید شیر می شود [21].
    • مادران نوجوان را به صحبت با مادران همسال و گروه های حمایتی تشویق کنید. الگوی مثبت خوبی ایجاد کنید که مادران نوجوان بتوانند با او ارتباط برقرار کرده و احساس راحتی کرده و نگرانی ها و احساسات خود را با آنها بحث کنند [8].
    • اهمیت تغذیه کافی و مایعات فراوان، ویتامین های پیش از تولد یا مکمل های ویتامینی و مواد معدنی از قبیل ویتامین C طبق اندیکاسیون را شرح دهید. نیاز به انرژی در طی شیردهی افزایش می یابد، و پروتئین، مواد معدنی و ویتامین ها در صورت ضرورت به صورت مکمل برای تغذیه بهتر نوزاد و محافظت مادر به همراه مایعات فراوان به مادر داده می شود. استفاده جایگزین از انواع مایع، آب، آب میوه، چای بدون کافئین و شیر می تواند به مادر در افزایش مایعات مصرفی کمک کند. آب جو و شراب برای افزایش شیردهی توصیه نمی شود [4].
    • مشکلات خاص را بیان کنید (برای نمونه؛ مشکل گرفتن سینه، نارس بودن نوزاد، ناهنجاری های مادرزادی). طرح مراقبتی به صورت منحصر به فرد تهیه شود تا درک مادر بهبود یافته و بتواند موقعیت را مدیریت کند [1، 7].
    • زمان شروع مواد غذایی جامد و اهمیت تاخیر انداختن مصرف مواد غذایی جامد تا 4 ماهگی نوزاد و ترجیحا تا 6 ماهگی را شرح دهید. آکادمی متخصصان کودک آمریکا و سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه کرده اند که تغذیه با مواد جامد تا 6 ماهگی نوزاد به تاخیر بیافتد. اگر دادن مکمل ضروری است، نوزاد را می توان با انگشت، قاشق، فنجان یا سرنگ تغذیه کرد [10، 15].
    • به مادر اطلاع دهید که برگشت قاعدگی در مادران شیر ده فرق دارد و معمولا بین 3 تا 36 هفته طول می کشد و تخمک گذاری مجدد بین 17 تا 28 هفته بعد شروع می شود. برگشت قاعدگی روی شیردهی تاثیری ندارد و تغذیه با شیر پستان روش معتبر و پایایی برای جلوگیری از حاملگی نیست [1].
    • به گروه های حمایتی ارجاع شود (برای نمونه؛ لیگ مادران شیر ده لیش، گروه های حمایتی والدی، گروه کاهش استرس، یا سایر منابع اجتماعی طبق اندیکاسیون). اطلاعات و پشتیبانی مشهودی برای اطمینان از اثربخشی برآیندها فراهم می سازد [5].
    • برای اطلاعات بیشتر لیستی از مطالب و وب سایت های مناسب در اختیار مادر قرار دهید. منابع اضافی برای حمایت از مادر و خانواده موجب تقویت یادگیری و بهبود مهارت های جدید می شود [1].

    ثبت و گزارش


    موارد زیر در پرونده بیمار ثبت می شود:

    بررسی و شناخت / بررسی و شناخت مجدد

    • فاکتورهای بررسی و شناخت تعیین شده، هم مادر و هم نوزاد (برای نمونه؛ آیا بزرگی پستان وجود دارد، آیا نوزاد افزایش وزن کافی بدون مصرف تغذیه مکمل دارد).

    برنامه ریزی

    • برنامه ریزی طرح مراقبت، مداخلات خاص و افرادی که در برنامه ریزی درگیر هستند.
    • طرح آموزشی

    اجرا / ارزشیابی

    • پاسخ مادر / نوزاد به مداخلات، آموزش ها و اقدامات انجام شده
    • تغییر وزن نوزاد و دفع وی
    • دستیابی به یا پیشرفت به سمت برآیندهای مورد انتظار
    • اصلاح یا تعدیل طرح مراقبت.

    برنامه ترخیص

    • ارجاع های انجام شده و انتخاب های مادر برای مشارکت

    منابع مورد استفاده

    1. Ladewig, P., London, M., Davidson, M. (2009). Contemporary Maternal-Newborn Nursing Care. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    2. Riodan, J., Auerbach, K. (2010). Breastfeeding and Human Lactation. 4th ed. Boston: Jones & Bartlett.

    3. Purnell, L. D. (2011). Guide to Culturally Competent Health Care. 2d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    4. Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., Perry, S. E. (2011). Maternity & Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    5. Doenges, M., Moorhouse, M. (1999). Maternal/ Newborn Plans of Care: Guidelines for Individualizing Care. 3d ed. Philadelphia: F. A. Davis.

    6. Phillips, C. R. (1996). Family-Centered Maternity and Newborn Care. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    7. London, M. L., Ladewig, P. W., Ball, J. W., et al. (2010). Maternal and Child Nursing Care. 3d ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

    8. American Academy of Family Physicians: Breastfeeding (Position paper). Retrieved January 2011 from www.aafp.org /online/en/home/policy/policies/ b/breastfeedingpositionpaper.html.

    9. Oddy, W. H., Jianghong, L., Landsborough, L., et al. (2006). The association of maternal overweight and obesity with breastfeeding duration. J Pediatr, 149(2), 185– 191.

    10. American Academy of Pediatrics. (Revised May 2003). Ten steps to support parents’ choice to breastfeed their baby. Retrieved January 2011 from www.aap.org /breastfeeding/curriculum/documents/ pdf/tenSteps.pdf.

    11. Pisacane, A., Continisio, G. I., Aldinucci, M., et al. (2005). A controlled trial of the father’s role in breast- feeding promotion. Pediatrics, 116(4), e494–e498.

    12. Lawrence, R. A., Lawrence, R. M. (2005). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby.

    13. Morbacher, N., Kendall-Tackett, K. (2010). Breastfeeding Made Simple: Seven Natural Laws for Nursing Mothers. 2d ed. Oakland, CA.: New Harbinger.

    14. Trenouth, M. J., Campbell, A. N. (1996). Questionnaire evaluation of feeding methods for cleft lip and palate neonates. Int J Pediatr Dent, 6(4), 241– 244.

    15. No author listed. Up to what age can a baby stay well nourished by just being breastfed? World Health Organization (WHO). Retrieved May 2011 from http:// www.who.int /features/qa/21/en/index.html.

    16. Bramson, L., Lee, J. W., Moore, E., et al. (2010). Effect of early skin-to-skin mother-infant contact during the first three hours following birth on exclusive breast-feeding during the maternity hospital stay. J Hum Lact, 26(2), 130– 137.

    17. Neifert, M. (2009). Great Expectations: The Essential Guide to Breastfeeding. New York: Sterling.

    18. Abou-Dakn, M., Fluhr, J. W., Gensch, M., et al. (2011). Positive effect of HPA lanolin versus expressed breastmilk on painful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol, 24(11), 27– 35.

    19. Abou-Dakn, M., Schafer-Graf, U., Wockel, A. (2009). Psychological stress and breast disease during lactation. Breastfeed Rev, 17(3), 19– 26.

    20. Morton, J., Hall, J. Y., Wong, R. J., et al. (2009). Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol, 29(11), 757– 764.

    21. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. (2011). Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply. Breastfeeding Med, 6(1), 41– 49.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com