ورود کاربر

فرآیند پرستاری اختلالات آب و الکترولیت

فرآیند پرستاری اختلالات زیر:

مقدمه ای بر آب و الکترولیت ها (How Fluids and Electrolytes Work)
هیپوناترمی (Hyponatremia)
هیپرناترمی (Hypernatremia)
هیپوکلسمی (Hypocalcemia)
هیپرکلسمی (Hypercalcemia)
هیپوکالمی (Hypokalemia)
هیپرکالمی (Hyperkalemia)
هیپومنیزیمی (Hypomagnesemia)
هیپرمنیزیمی (Hypermagnesemia)
اسیدوز متابولیک (Metabolic Acidosis)
آلکالوز متابولیک (Metabolic Alkalosis)
هیپوفسفاتمی (Hypophosphatemia)
هیپرفسفاتمی (Hyperphosphatemia)
دهیدراتاسیون (Dehydration)
تست های تشخیصی حیاتی (Crucial Diagnostic Tests)

  • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت

    اختلالات آب و الکترولیت – تعادل اسید و باز

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اجزای کلیدی تعادل مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    در پایان این مبحث شما قادر خواهید بود:

    • فرآیند حرکت مایعات و مواد به داخل و خارج از سلول را شرح دهید.
    • مکانیسم های تنظیمی حفظ تعادل مایعات را با هم مقایسه کنید.
    • بین خصوصیات تعادل مایعات و عدم تعادل مایعات افتراق قائل شوید.
    • تعادل الکترولیت ها و شرایطی که عدم تعادل الکترولیت رخ می دهد را مقایسه کنید.
    • فرآیند تعیین اثربخشی رژیم درمانی بازیافت تعادل و توازن مایعات و الکترولیت ها را شرح دهید.

    وبگاه پرستاردر این بخش به مبانی و اجزای تشکیل دهنده سیستم مایعات و الکترولیت پرداخته می شود. ابتدا واژه های کلیدی مرتبط با سیستم آب و الکترولیت معرفی می شوند. سپس کلیات و مبانی تعادل آب و الکترولیت بیان می شود. در ادامه سلول، مایعات و الکترولیت ها معرفی می شوند. در پایان نیز نکات کلیدی بحث بازگو شده، سئوالاتی برای تفکر نقادانه عرضه می شود. این سئوالات را می توان برای آمادگی امتحانات پایان ترم و همچنین سئوالات آمادگی آزمون کارشناسی ارشد استفاده نمود. در عین حال برای ارزیابی یادگیری و تمرکز بر مطالب خوانده شده، چند سرعت گیر در جریان متن گذاشته شده است، تا علاوه بر پاسخ به آنها و یادآوری مطلب، توانایی تفکر نقادانه مخاطب تقویت شود.

    رئوس مطالب:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • عناصر کلیدی تعادل اسید و باز

    عناصر کلیدی تعادل اسید و باز بدن

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    در پایان این مبحث شما قادر خواهید بود:

    • تعادل اسید – باز را شرح دهید.
    • معنی pH را شرح دهید.
    • بیان یون های هیدروژن را به صورت ریاضی تعریف کنید.
    • منابع اصلی یون هیدروژن بدن را لیست کنید.
    • بین اسید قوی و اسید ضعیف و بازهای قوی و بازهای ضعیف افتراق قائل شوید.
    • بافر را تعریف کرده و نقش سیستم های بافری در بازیافت تغییرات pH بدن را شرح دهید.

    وبگاه پرستاردر این بخش به مبانی و اجزای تشکیل دهنده سیستم اسید – باز بدن پرداخته می شود. ابتدا واژه های کلیدی مرتبط با تعادل اسید و باز معرفی می شوند، سپس مقدمه ای بر سیستم اسید و باز بیان شده، به تعریف pH و عوامل موثر بر pH خون پرداخته می شود. در مرحله بعد اسیدها و بازها بحث می شوند و تعادل اسید – باز و مکانیسم های بافری درگیر در تعادل اسید – باز شرح داده می شود. در این مسیر چند سرعت گیر برای مرور مطالب خوانده شده و سئوالات تفکر نقادانه ارائه می شود و در پایان نکات کلیدی مبحث لیست می شوند.

    رئوس مطالب:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • بررسی و شناخت پرستاری مایعات و الکترولیت

    بررسی و شناخت پرستاری و تست های تشخیصی عمومی مرتبط با تعادل مایعات و الکترولیت ها، اسید و باز

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    در پایان این مبحث شما قادر خواهید بود:

    • نتایج آزمایشات و داده های بررسی و شناخت نشانگر افزایش بار مایعات را بشناسید.
    • نتایج آزمایشی و داده های بررسی و شناخت نشانگر دهیدراسیون خفیف تا شدید را افتراق دهید.
    • بررسی و شناخت هماهنگ با عدم تعادل الکترولیت ها را تعیین کنید.
    • نتایج آزمایشات و داده های بررسی و شناخت پرستاری را از نظر نشانه های عدم تعادل اسید – باز ارزیابی کنید.

    مقدمه

    وبگاه پرستاردر این مقاله بررسی و شناخت پرستاری سیستم آب و الکترولیت و تعادل اسید – باز مورد بحث قرار می گیرد. ابتدا کلیات بررسی و شناخت سیستم مایعات و الکترولیت ها و واحدهای اندازه گیری مورد استفاده در این سیستم بحث می شوند، سپس به معرفی هر یک از آزمایشات مورد استفاده برای بررسی وضعیت آب و الکترولیت و تعادل اسید-باز پرداخته می شود. سپس الکترولیت های اصلی بدن معرفی شده و بررسی و شناخت کمبود یا افزایش سطح این الکترولیت ها توصیف می شود. الکترولیت هایی که در این مبحث شرح داده می شوند عبارتند از: سدیم، پتاسیم، کلسیم، فسفات، منیزیم و کلراید.

    رئوس مطالب:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • عدم تعادل مایعات

    عدم تعادل مایعات: پرحجمی و کم حجمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    وبگاه پرستاردر پایان این فصل شما قادر خواهید بود:

    • پرحجمی (هیپرولومی) و کم حجمی (هیپوولومی) مایعات بدن را مقایسه و تبیین کنید.
    • بیماران در خطر عدم تعادل مایعات را شناسایی کنید.
    • علائم عدم تعادل خفیف مایعات با عدم تعادل شدید را افتراق دهید.
    • مقادیر آزمایشات تشخیصی نشانگر عدم تعادل مایعات را بشناسید.
    • عوارض بالقوه هیپرولومی یا هیپوولومی را شرح دهید.
    • مداخلات پرستاری مرتبط با درمان عدم تعادل مایعات بدن را تعیین کنید.

    وبگاه پرستاراین بخش به بررسی اختلال تعادل مایعات بدن می پردازد. ابتدا کلیات دفع و جذب مایعات و گردش مایعات در بدن بطور مختصر بحث می شود. سپس به تعریف هیپوولومی و علل، علائم و مداخلات پرستاری هیپوولومی پرداخته می شود. در مرحله بعد هیپرولومی بحث شده، نکات کلیدی بیان می شوند. در پایان سئوالات تفکر نقادانه برای یادآوری آموخته ها مطرح می شود.

    رئوس مطالب:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • عدم تعادل سدیم

    عدم تعادل سدیم: هیپوناترمی و هیپرناترمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    وبگاه پرستاردر پایان این مقاله شما قادر خواهید بود:

    • هیپوناترمی و هیپرناترمی را شرح داده و مقایسه کنید.
    • بیماران در خطر عدم تعادل سدیم را شناسایی کنید.
    • علائم افزایش سطح سدیم و کمبود سدیم را افتراق دهید.
    • مقادیر تشخیصی آزمایشات مرتبط با عدم تعادل سدیم را بشناسید.
    • عوارض بالقوه هیپوناترمی و هیپرناترمی را شرح دهید.
    • مداخلات پرستاری مرتبط با درمان عدم تعادل سدیم را تعیین کنید.

    وبگاه پرستارمبحث عدم تعادل سدیم به بررسی هیپوناترمی و هیپرناترمی می پردازد. ابتدا واژه های کلیدی و کلیات مرتبط با سدیم و آب بدن معرفی می شوند. سپس مکانیسم های تنظیم سدیم بدن بحث شده، به بررسی و شناخت پرستاری سدیم پرداخته می شود. در نهایت هیپرناترمی و هیپوناترمی، علل و انواع علائم هر یک و مداخلات پرستاری هیپرناترمی و هیپوناترمی بیان می شود. برای مرور آموخته ها یک مطالعه موردی معرفی می شود و سئوالات تفکر نقادانه برای ارزیابی یادگیری ارائه می شود.

    رئوس مطالب

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • هیپوکالمی و هیپرکالمی

    عدم تعادل پتاسیم: هیپوکالمی و هیپرکالمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    اهداف یادگیری

    وبگاه پرستاردر پایان این مبحث شما قادر خواهید بود:

    • هیپوکالمی و هیپرکالمی را با هم مقایسه و تبیین کنید.
    • بیماران در خطر عدم تعادل پتاسیم را شناسایی کنید.
    • علائم افزایش و کمبود سطح پتاسیم را تمایز دهید.
    • مقادیر تشخیصی آزمایشات نشانگر عدم تعادل پتاسیم را بشناسید.
    • عوارض بالقوه هیپوکالمی و هیپرکالمی را شرح دهید.
    • مداخلات پرستاری مرتبط با درمان عدم تعادل پتاسیم را تعیین کنید.

    وبگاه پرستاردر این بخش به بررسی عدم تعادل پتاسیم پرداخته می شود. عدم تعادل پتاسیم می تواند به صورت کاهش مفرط سطح پتاسیم یا هیپرکالمی و افزایش مفرط سطح پتاسیم یا هیپرکالمی باشد. ابتدا واژه های کلیدی معرفی شده، سپس به بررسی تبادل یون پتاسیم و فرآیند جذب و دفع پتاسیم بدن پرداخته می شود. سپس هیپرکالمی، علل هیپرکالمی، علائم هیپرکالمی و مراقبت های پرستاری هیپرکالمی؛ و هیپوکالمی، علل ایجاد کننده هیپوکالمی، علائم هیپوکالمی و مراقبت های پرستاری هیپوکالمی بحث می شوند. در پایان یک مورد بالینی معرفی شده و سئوالاتی برای مرور و تفکر نقادانه مطرح می شود.

    رئوس مطالب:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • واژه های کلیدی

  • کلیات

    کلیات

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارپتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی است، نقش مهمی در پتانسیل استراحت غشاء و پتانسیل عمل ایفا می کند، روی تهییج الکتریکی سلول هایی از قبیل سلول های عصبی و عضلانی تاثیر دارد. بیشتر پتاسیم بدن (98%) در داخل سلول قرار دارد، در حالی که 2 درصد باقیمانده آن در مایع خارجی سلولی است. مقادیر کافی پتاسیم مورد نیاز بدن از راه تغذیه و از مجاری گوارشی جذب می شود. مقدار مورد نیاز روزانه پتاسیم در یک فرد بالغ متوسط 40-50mEq در روز است. پتاسیم توسط کلیه ها (80%)، روده (15%) و غدد عرق (5%) دفع می شود (مقدمه ای بر سیستم مایعات و الکترولیت ها را بخوانید).

    وبگاه پرستارسطح پتاسیم داخل سلولی و مایع خارج سلولی روی دپلاریزاسیون (depolarization) سلولی تاثیر دارد. دپلاریزاسیون حرکت از پتانسیل استراحت به نزدیکی پتانسیل آستانه است که در آن پتانسیل عمل رخ می دهد و موجب تهییج پذیری بیشتر سلول و هیپرپلاریزاسیون (hyperpolarization) سلول می شود. هیپرپلاریزاسیون به معنی کاهش پتانسیل استراحت غشای سلول به نقطه ای دورتر از آستانه ای است که در آن پتانسیل عمل رخ می دهد و بنابراین تهییج پذیری سلول کمتر می شود. عدم تعادل پتاسیم روی سلول های عصبی و عضلانی از طریق افزایش تهییج پذیری (hyperexcitability) یا کاهش تهییج پذیری آنها تاثیر می گذارد.

    وبگاه پرستارحیاتی ترین جنبه این الکترولیت در این واقعیت است که پتاسیم روی موارد زیر تاثیر دارد:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پتاسیم روی سلول های عصبی و عضلانی تاثیر می گذارد، که بلوک های ساختاری بافت قلب هستند
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پتاسیم روی ریت، ریتم و قدرت انقباضی قلب تاثیر می گذارد، بنابراین روی برونده قلبی و خونرسانی بافتی موثر است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پتاسیم روی عملکرد بافت عضلات موثر است که شامل عضلات اسکلتی و عضله دیافراگم است، عضله ای که برای تنفس لازم است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پتاسیم روی سلول های عصبی موثر است، بنابراین بر سلول ها و بافت های مغزی موثر است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پتاسیم روی تنظیم بسیاری از ارگان های دیگر بدن تاثیر گذار است.

    وبگاه پرستارهرگونه کمبود یا افزایش سطح پتاسیم می تواند اثرات تهدید کننده حیات بر هوشیاری، تحرک و زنده بودن فرد داشته باشد.

    وبگاه پرستارغلظت نرمال پتاسیم سرم انسان در دامنه 3.5 تا 5 میلی اکی والان در لیتر (3.5 تا 5 میلی مول در لیتر) است. همانطور که در مباحث قبلی بیان شد، سطح پتاسیم بایستی در یک دامنه باریک نگهداری شود تا از وقفه الکتریکی حاصله در زمان خیلی بالا یا خیلی کم بودن سطح پتاسیم اجتناب شود. سطح پتاسیم عمدتا توسط بازجذب و دفع از کلیه ها تنظیم می شود.

    وبگاه پرستارهورمونی به نام آلدسترون (aldosterone) که در غده فوق کلیوی یا آدرنال تولید می شود به کلیه سیگنال می دهد که براساس نیاز بدن پتاسیم را دفع کرده یا محبوس کنند. اگر سطح پتاسیم خیلی بالا باشد، آلدسترون ترشح شده و موجب افزایش دفع پتاسیم توسط ادرار می شود. سطح پتاسیم سرم تحت تاثیر سطح سایر الکترولیت ها و تعادل اسید – باز است. برای مثال، در وضعیت آلکالوز، پتاسیم ممکن است به خارج از سلول نشت کند، همانطور که یون های هیدروژن برای بافر اسید اضافه به داخل سلول وارد می شوند و زمانی که غلظت پتاسیم سرم پایین باشد، پتاسیم از طریق دفع سدیم و کلرید حفظ می شود.

    وبگاه پرستاردارو درمانی می تواند سطح پتاسیم سرم را تغییر دهد و بایستی توجه شود که اشخاص در خطر پیش بینی و منابع احتمالی تغییر سطح پتاسیم شناسایی شوند، زمانی که سطح پتاسیم غیر طبیعی بود (لیست داروهای افزایش یا کاهش دهنده سطح پتاسیم سرم).

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • داروها و پتاسیم سرم

    لیست داروهای افزاینده یا کاهنده سطح پتاسیم سرم

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها
    وبگاه پرستارداروهای افزاینده سطح پتاسیم عبارتند از:
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت دیورتیک های محبوس کننده پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مکمل های پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آنتی بیوتیک ها
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ایزونیازید (Isoniazid (INH))
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت لیتیوم (Lithium)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مانیتول (Mannitol)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت هپارین (Heparin)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اپی نفرین (Epinephrine)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت هیستامین (Histamine)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت داروهای ضد سرطان
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سوکسینیل کولین (Succinylcholine)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت کاپتوپریل (Captopril)
    وبگاه پرستارداروهای کاهنده سطح پتاسیم عبارتند از:
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت دیورتیک های لوپ
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آسپرین (اسید استیل سالیسیلیک یا سایر سالیسلات ها)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آمفوتریسین بی (Amphotericin B)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت فنوتیازین ها (Phenothiazines)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مسهل ها
    وبگاه پرستارتوجه: داروهای زیر ممکن است برای کاهش سطح پتاسیم و درمان هیپرکالمی استفاده شوند:
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت انسولین و گلوکز
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت بیکربنات (آلکالوز)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آلبوترول (Albuterol)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سدیم پلی سترن سولفونات (کایکسیلات) (Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate))
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • هیپرکالمی

    هیپرکالمی (Hyperkalemia)

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارهیپرکالمی (Hyperkalemia) زیاد بودن افراطی سطح پتاسیم سرم یا پلاسما است. در هیپرکالمی غلظت پتاسیم سرم بیشتر از 5 میلی اکی والان در لیتر (5.0mmol/L) است. برآورد کرده اند که بدن یک فرد بالغ طبیعی دارای حدود 3-6 مول یون پتاسیم است. حدود 98 درصد از این پتاسیم در داخل انواع سلول ها و ارگان ها یافت می شود، در حالی که تنها 0.4 درصد آن در سرم یافت می شود. هیپرکالمی ممکن است بخاطر افزایش کل پتاسیم بدن یا بخاطر شیفت پتاسیم از داخل به خارج سلول رخ دهد. تحت شرایط طبیعی، بدن انسان دارای مکانیسم های خودکاری برای پیشگیری از هیپرکالمی ناشی از مصرف پتاسیم زیاد از رژیم غذایی است.

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سلول ها و ارگان های خاصی (مثل کلیه ها) توسط دفع پتاسیم از خون پس از خوردن غذا از هیپرکالمی پیشگیری می کنند.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مکانیسم دیگر استفراغ است. خوردن مقادیر زیاد پتاسیم کلرید موجب القای رفلکس استفراغ می شود، که به بیرون راندن پتاسیم اضافه قبل از جذب شدن کمک می کند.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت راه سومی که بدن برای دفع یون پتاسیم مازاد استفاده می کند کلیه ها هستند، که پتاسیم اضافه را به داخل ادرار ترشح کرده و از بدن دفع می کنند.
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • علل و علائم هیپرکالمی

    علل و علائم هیپرکالمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستاریکی از شایعترین علل هیپرکالمی (hyperkalemia) بیماری کلیه است. به علاوه، در موارد زیر پتاسیم به داخل خون آزاد می شود:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت زمانی که سلول آسیب می بیند، بخصوص همولیز (hemolysis) – همولیز تخریب و تجزیه سلول های قرمز خون (RBC) است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت در جراحت های سلولی از قبیل جراحات سلولی که در اثر:
      • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت تروما یا تجزیه عضلات، از جمله:
        • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سوختگی ها
        • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت صدمات له کننده
        • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اختلالات منجر به رابدومیولیز (rhabdomyolysis)
      • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت بندرت تمرینات و ورزش سنگین
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت استفاده از داروهای همولیتیک
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت وجود عفونت در بدن

    وبگاه پرستارهمه این وضعیت ها همچنین می توانند موجب افزایش سطح پتاسیم سرم شوند. از آنجایی که تروما و آزاد شدن پتاسیم از سلول موجب بالا رفتن سطح پتاسیم خواهد شد، پرستار بایستی مراقب بالا رفتن کاذب سطح پتاسیم باشد که در اثر خیلی محکم بستن تورنیکه یا گارو و یا فشار خیلی محکم دست برای رگ گیری و حین نمونه گیری خون رخ می دهد یا زمانی که نمونه خون مدتی در دمای اتاق باقی بماند قبل از اینکه به آزمایشگاه ارسال شود. هر دوی استفاده از فشار زیاد برای خونگیری و هم استفاده از نیدل خیلی ریز منجر به همولیز و هم نگهداری نمونه خون گرفته شده در دمای اتاق موجب بالا رفتن کاذب سطح پتاسیم می شود (اصول ایمنی و آماده سازی بیمار برای نمونه گیری را بخوانید). سایر علل هیپرکالمی عبارتند از:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مصرف افراطی نمک های پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت انفوزیون خون کهنه (بخاطر نشت پتاسیم از سلول های خونی که مرده اند)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اسیدوز (در اثر تبادل پتاسیم و یون هیدروژن در تلاش برای بازیافت تعادل اسید-باز)

    وبگاه پرستارآسیب کلیوی موجب کاهش ریت فیلتراسیون گلومرولی می شود، بنابراین در اثر کاهش دفع پتاسیم مازاد موجب هیپرکالمی می شود، بخصوص اگر غذاهای سرشار از پتاسیم مصرف شود. خطر وقوع هیپرکالمی در سالمندان بیشتر است، زیرا توان مکانیسم های تنظیمی آنها کاهش می یابد. همچنین سالمندانی که تحت درمان با داروهای خاص ضد فشار خون هستند که موجب احتباس پتاسیم توسط کلیه می شوند، از قبیل کاپتوپریل؛ در معرض هیپرکالمی می باشند. عوامل منجر به افزایش در دسترس بودن پتاسیم و عوامل منجر به کاهش پتاسیم در دسترس را مطالعه کنید.

    وبگاه پرستارعلائم هیپرکالمی شامل ضربان قلب سریع (فیبریلاسیون) است. در موارد شدید هیپرکالمی، قلب ممکن است از ضربان بایستد (برای نمونه؛ ایست قلبی). در موارد خیلی شدید فرد ممکن است دچار علائم عصبی از قبیل سوزش و گزگز پوست، بی حسی دست و پا، ضعف یا فلج شل (flaccid paralysis) [فلج شل مشخصه هم هیپرکالمی و هم هیپوکالمی است] شود.

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • عوامل موثر بر دسترس بودن پتاسیم

    عوامل موثر بر دسترس بودن پتاسیم

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارهیپرکالمی می تواند در اثر افزایش پتاسیم دردسترس یا کاهش دفع پتاسیم رخ دهد. عوامل مختلفی روی در دسترس بودن پتاسیم یا کاهش دفع پتاسیم تاثیر دارند.

    عوامل افزاینده پتاسیم در دسترس عبارتند از:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مصرف افراطی مکمل های خوراکی پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت استفاده افراطی از نمک های جایگزین
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت انفوزیون خون کهنه
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت انفوزیون سریع محلول وریدی حاوی پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اسیدوز
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آسیب بافتی ناشی از صدمات له کننده، سوختگی ها و غیره
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت شیمی درمانی (در اثر لیز سلول)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت دهیدراسیون (افزایش پتاسیم در اثر غلیظ شدن خون)

    وبگاه پرستارتوجه: مقادیر نتیجه آزمایشات ممکن است در موارد زیر بطور کاذب بالا باشند:

    عوامل کاهنده دفع پتاسیم عبارتند از:

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • مداخلات پرستاری هیپرکالمی

    مداخلات پرستاری در درمان هیپرکالمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستاردر صورت امکان درمان ایده آل هیپرکالمی درمان علت زمینه است. نارسایی کلیوی (Renal failure) که اصلی ترین عامل هیپرکالمی است را نمی توان بطور کامل برطرف کرد (مگر در موارد نارسایی حاد کلیوی که یک نارسایی موقتی کلیوی است). نارسایی عملکرد کلیه ها از طریق دیالیز (dialysis) برطرف می شود. در این روش خون با استفاده از کلیه مصنوعی یا با استفاده از حفره صفاق پالایش شده، مواد زائد، الکترولیت های اضافی و مایعات دفع می شوند. پرستار بایستی بدقت علائم حیاتی و نتایج آزمایشات بیمار را در طی فرآیند دیالیز بررسی نماید و دفع افراطی یا تغییرات سطح الکترولیت های بیمار را سریعا تشخیص دهد. سرعت دیالیز یا غلظت مایع دیالیز (dialysate) – مایعی که برای ایجاد غلظت لازم برای برقراری شیب تبادل مواد استفاده می شود – ممکن است نیاز به تغییر و تنظیم مجدد داشته باشد، تا سطح مورد نظر مایعات و الکترولیت ها بدست آید.

    وبگاه پرستاراگر تروما یا آسیب بافتی علت هیپرکالمی است، اقداماتی باید برای پیشگیری از آسیب بافتی هر چه بیشتر به عمل آید از قبیل تجویز آنتی بیوتیک و استراحت در تخت که موجب کاهش مرگ سلولی و آزاد شدن پتاسیم خواهد شد. تاریخ انقضای مصرف فرآورده های خونی بایستی به دقت پایش شود و پرستار بایستی هر گونه انتقال خون را متوقف کند اگر افزایش سطح پتاسیم سرم مشاهده شد.

    وبگاه پرستاراگر اسیدوز علت منجر به تشدید هیپرکالمی شده است، بایستی بیکربنات تجویز شود تا تعادل اسید – باز بدن بازیافت شود. اگر عدم تعادل سایر الکترولیت ها وجود داشت، درمان مناسب آنها بایستی اجرا شود (برای نمونه درمان جایگزینی کلرید). در زمان تجویز مکمل های الکترولیت ها بایستی دقت کرد. سطح الکترولیت ها و تعادل اسید – باز بایستی بدقت تحت پایش باشد تا از درمان اضافه و عدم تعادل بیشتر یا آلکالوز پیشگیری شود.

    مطالب زیر می تواند مفید باشد:
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • سرعت گیر

    سرعت گیر

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها
    • کدامیک از اطلاعات بالینی زیر نشانگر در خطر هیپرکالمی بودن بیمار است؟
    • کدامیک از اطلاعات بالینی تاریخچه بیمار نشانگر آن است که پرستار بایستی بدقت بیمار را از نظر هیپرکالمی پایش کند؟
      • الف) بیمار از 6 سال پیش تشخیص نارسایی کلیوی (renal failure) دارد.
      • ب) بیمار سه بار در روز فورسماید (لازیکس) مصرف می کند.
      • ج) سابقه غذایی مصرف افراطی مغزها و هسته ها و هندوانه
      • د) سابقه شغلی مبنی بر کار در بیرون و در گرمای شدید
    • پرستار کدامیک از نشانه های زیر را برای بررسی درمان مازاد بیمار مبتلا به هیپرکالمی پایش می کند؟
      • الف) بیمار هوشیار و آگاه به مکان، زمان و شخص است
      • ب) شنیدن رال های تنفسی در میدان ریه بیمار
      • ج) برونده ادراری بیمار 10 میلی لیتر در ساعت به مدت 3 ساعت است.
      • د) بیمار ریتم قلبی نامنظم دارد.
    مطالب زیر می تواند مفید باشد:
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • هیپوکالمی

    هیپوکالمی (Hypokalemia)

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارپایین بودن غیر طبیعی سطح پتاسیم سرم را هیپوکالمی (Hypokalemia) می گویند. همانطور که قید شد، پتاسیم برای هدایت سلول های عصبی و انقباض عضلات از جمله عضلات قلبی ضرورت دارد. همچنین پتاسیم برای فعالیت مناسب آنزیم ها لازم است و عملکرد غشای سلول را تسهیل می کند. در هیپوکالمی، غده آدرنال هورمون آلدسترون ترشح نکرده و کلیه ها پتاسیم را در زمان نیاز حفظ می کنند. تعادل مناسب پتاسیم برای سلامت روانی، ذهنی و فیزیکی لازم است و دامنه طبیعی غلظت پتاسیم بین 3.5 تا 5 میلی اکی والان در لیتر است. اگر سطح پتاسیم سرم بیمار کمتر از 3.5mEq/L باشد، گفته می شود که از هیپوکالمی رنج می برد.

    وبگاه پرستاراز آنجایی که پتاسیم برای کنترل عمل عضلات لازم است، هیپوکالمی می تواند موجب توقف ضربان قلب شود. نوزادان کوچک در خطر بالاتر این مشکل هستند بخصوص زمانی که بطور مداوم و برای یک هفته یا بیشتر دچار اسهال باشند. استفراغ موجب افزایش دفع پتاسیم از ادرار می شود. در بیشتر افراد بعد از سه هفته روزه داری، سطح پتاسیم خون به کمتر از 3 میلی اکی والان در لیتر کاهش می یابد که هیپوکالمی است.

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • علل و علائم هیپوکالمی

    علل و علائم هیپوکالمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارهیپوکالمی (hypokalemia) دارای دو علت اصلی است:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت دفع پتاسیم از بدن
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت برداشت افراطی پتاسیم توسط عضلات از مایعات محیط اطراف خود

    وبگاه پرستاریکی از شایعترین علل هیپوکالمی استفاده از داروهای دیورتیک است. دیورتیک ها برای مشکلات طبی مختلفی استفاده می شوند، و مسئول درصد بالایی از هیپوکالمی های مشاهده شده در سالمندان می باشند. این داروها دفع آب و نمک از ادرار را افزایش می دهند. سایر علل هیپوکالمی عبارتند از:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت تعریق و تبخیر شدید
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت استفراغ
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اسهال
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ناشتا ماندن (روزه داری)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت گرسنگی کشیدن
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت کمبود منیزیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آلکالوز

    وبگاه پرستاراز آنجایی که پتاسیم برای کنترل عمل عضلات لازم است، هیپوکالمی می تواند موجب توقف ضربان قلب شود. نوزادان کوچک در خطر بالاتر این مشکل هستند بخصوص زمانی که بطور مداوم و برای یک هفته یا بیشتر دچار اسهال باشند. استفراغ موجب افزایش دفع پتاسیم از ادرار می شود. در بیشتر افراد بعد از سه هفته روزه داری، سطح پتاسیم خون به کمتر از 3 میلی اکی والان در لیتر کاهش می یابد که هیپوکالمی است.

    وبگاه پرستارعلائم هیپوکالمی با توجه به خفیف یا شدید بودن کمبود پتاسیم می تواند متفاوت باشد. در موارد خفیف ممکن است علامتی دیده نشود. موارد متوسط هیپوکالمی علائم زیر را ایجاد می کند:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت عدم آگاهی به زمان، مکان و شخص
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت کانفیوژن
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ناراحتی و درد عضلات
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ضعف شدید عضلانی

    وبگاه پرستارهیپوکالمی شدید موجب علائم زیر می شود:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ضعف مفرط بدن
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت گاهی فلج
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت فلج عضلات ریه که موجب مرگ می شود

    وبگاه پرستاردر موارد خیلی شدید هیپوکالمی، ممکن است ضربان های غیرطبیعی قلبی (مثل دیس ریتمی های قلبی) مشاهده شود که منجر به مرگ ناشی از ایست قلبی می شوند. هیپوکالمی می تواند موجب هیپوکلرمی شود همانطور که بدن تلاش می کند با دفع سدیم و کلر سطح پتاسیم را حفظ کند.

    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • مداخلات پرستاری هیپوکالمی

    مداخلات پرستاری در درمان هیپوکالمی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستاردرمان علت زمینه ای برای رفع هیپوکالمی (hypokalemia) حیاتی است. اگر علت هیپوکالمی مصرف دیورتیک ها است، دیورتیک دیگری استفاده شود که موجب احتباس پتاسیم نمی شود. اگر تعریق، استفراغ یا اسهال علت هیپوکالمی است، اختلال منجر به تعریق، استفراغ یا اسهال (برای نمونه عفونت یا توکسین ها) با استفاده از آنتی بیوتیک یا آنتی دوت توکسین ها درمان شود. روزه گرفتن یا گرسنگی با مصرف خوراکی یا تزریقی کافی جبران شود تا از تجزیه عضله برای تولید انرژی پیشگیری شود. اگر کمبود منیزیم وجود دارد و منجر به دیورز شده است که با دفع پتاسیم همراه است، مکمل های منیزیم ممکن است تعادل را برقرار کند. استفاده افراطی از مکمل ها می تواند موجب افزایش سطح منیزیم شود. در صورت کمبود پتاسیم ناشی از عدم مصرف کافی پتاسیم در رژیم غذایی، از غذاهای سرشار از پتاسیم استفاده شود.

    غذاهای زیر دارای محتوای پتاسیم بالا هستند:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت زرد آلوی خام
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت نکتار زردآلو
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت موز خام
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت گرمک و طالبی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت خرمای خشک
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پرتقال
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت آب پرتقال
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت انگور، کشمش
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت هویج
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سیب زمینی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت گوجه فرنگی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت شیر
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت جایگزین های نمک (نمک های تجاری حاوی پتاسیم)

    وبگاه پرستارصرفنظر از علت هیپوکالمی، مکمل های پتاسیم همیشه برای کاهش علائم و عوارض داده می شوند. در زمان مصرف مکمل ها بایستی مواظب بوده که مصرف افراطی و زیاد نباشد. اگر هیپوکالمی در اثر آلکالوز رخ داده است، بایستی زمان مصرف مکمل احتیاط خاص کرد زیرا تصحیح آلکالوز موجب برگشت پتاسیم به سلول می شود و مکمل ممکن است باعث افزایش سطح پتاسیم و هیپرکالمی شود.

    مطالب زیر می تواند مفید باشد:
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • مطالعه موردی

    مطالعه موردی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارآقای لارنس 62 ساله پنج روز پیش پس از تصادف اتومبیل با جراحات وسیع اندام ها و تنه بستری شده است. علائم حیاتی وی شامل فشار خون 100/60 میلی متر جیوه، نبض 118 و تنفس 32 تا در دقیقه است. وی خواب آلوده و دارای پوست سرد است و غشاهای مخاطی وی خشک است. نتایج آزمایشات وی نشان می دهد که:

    • Na+ 137 mEq/L
    • K+ 4.9 mEq/L
    • CO2 20 mEq/L
    • BUN 40 mg/dl
    • Creatinine 2.7 mg/dL

    وبگاه پرستاربرونده ادراری وی 20 میلی لیتر در ساعت (20mL/h) است بجز زمانی که دیورتیک لازیکس برایش تجویز شد. پرستار در زمان بررسی ریسک عدم تعادل پتاسیم در آقای لارنس، موارد زیر را در نظر گرفت:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سن بالای آقای لارنس وی را در خطر قرار می دهد زیرا عملکرد کلیوی با افزایش سن کاهش می یابد.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ترومای شدید منجر به وضعیت های متعددی می شود که غلظت پتاسیم را افزایش می دهد:
      • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت جراحت سلولی منجر به آزاد شدن پتاسیم از سلول می شود
      • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت مخاطره گردش خون (برای نمونه، کاهش سطح هوشیاری، فشار خون پایین، تاکیکاردی، پوست سرد، خشکی مخاط همگی نشانگر احتمال وقوع شوک هستند) موجب کاهش گردش خون کلیوی و دفع یون پتاسیم می شود که نتیجه آن هیپرکالمی است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سطح پتاسیم (K+) خون وی بالا است که دلالت بر هیپرکالمی دارد.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سطح دی اکسید کربن (CO2) وی پایین است، نشانگر کم بودن بیکربنات و احتمال اسیدوز است که پتاسیم را از سلول ها بیرون کشیده و یون هیدروژن (H+) را به داخل سلول ها می راند
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سطح BUN و کراتینین وی بالا است، نشانگر نارسایی یا کاهش عملکرد کلیوی است.

    وبگاه پرستارپرستار بایستی تاریخچه آقای لارنس را بررسی کند و سایر داده های مربوط به ریسک فاکتورهای وی را مورد بررسی قرار دهد؛ از جمله:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت سابقه بیماری های مزمن (برای نمونه، بیماری آدیسون یا هیپوآلدسترونیسم)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت داروهای مصرفی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت وضعیت قبلی کلیه ها
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت وضعیت هیدراسیون (سطح پتاسیم در دهیدراسیون افزایش می یابد)
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت نوار قلب (ECG) – توجه به هر گونه دیس ریتمی ثانویه به بالا بودن سطح پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت ضعف عضلانی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت وضعیت عصبی (برای نمونه؛ گزگز و بی حسی و سایر تغییرات ممکن است به سختی قابل تشخیص باشند، بخصوص با وضعیت موجود حواس وی کاهش می یابد)

    وبگاه پرستارپرستار درمان های زیر را برای کنترل سطح پتاسیم آقای لارنس پیش بینی می کند:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت دیورتیک ها برای تقویت عملکرد کلیوی و دفع پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت تجویز گلوکز و انسولین در صورت بالا بودن شدید پتاسیم
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت کایکسالات (Kayexalate) یا سایر داروهای کاهنده سطح پتاسیم طبق نیاز
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پایش هیپوکالمی ناشی از افراط در درمان هیپرکالمی
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پایش نتایج آزمایشات
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت پایش عملکرد کلیوی (اگر دفع مکرر ادرار رخ داد، هیپوکالمی ممکن است رخ دهد)
    مطالب زیر می تواند مفید باشد:
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

  • نکات کلیدی

    نکات کلیدی

    آکادمی اختلالات آب و الکترولیت – مبانی مایعات و الکترولیت ها

    وبگاه پرستارپتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی است و برای عملکرد طبیعی سلول لازم است. پتاسیم در تولید ایمپالس های الکتریکی و هدایت الکتریکی سلول های عصبی و عضلانی نقش حیاتی دارد. اصلی ترین تاثیر افزایش یا کاهش مفرط سطح پتاسیم بر تنظیم ریتم قلب و عملکرد عضلات و بخصوص عضله قلب است. به علاوه، عدم تعادل پتاسیم (سطح پتاسیم خارج از دامنه 3.5 تا 5 میلی اکی والان در لیتر) می تواند موجب عدم تعادل سایر الکترولیت ها و عدم تعادل اسید – باز شود که اینها به نوبه خود موجب بدتر شدن عدم تعادل پتاسیم می شوند. سایر نکات کلیدی مهم این مبحث عبارتند از:

    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت هیپرکالمی (Hyperkalemia) افزایش مفرط سطح پتاسیم خون است، می تواند در اثر افزایش مصرف یا کاهش دفع پتاسیم و یا حرکت پتاسیم از داخل سلول به خارج از سلول و به داخل مایع خارج سلولی رخ دهد.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت افزایش سریع سطح پتاسیم موجب هیپرکالمی شده که می تواند سلول ها را بیش فعال و تهییج پذیر کند که نتیجه اش ایست قلبی است؛ در حالی که افزایش بطئی سطح پتاسیم به سطح افراطی موجب کاهش و سرکوب پتانسیل عمل و انفعالی شدن عصبی عضلانی می شود.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت اصلی ترین علت هیپرکالمی نارسایی کلیوی است.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت بیماری آدیسون (Addison’s disease)، سوختگی ها، صدمات ماهیچه ای، آسیب سایر بافت ها، داروهای نگهدارنده پتاسیم، اسیدوز می تواند منجر به هیپرکالمی شود.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت هیپوکالمی (Hypokalemia) کاهش خیلی زیاد سطح پتاسیم خون است، در اثر مصرف زیاد دیورتیک ها، ترشح زیادی آلدسترون، تعریق، تبخیر، استفراغ، اسهال، روزه داری و گرسنگی کشیدن رخ می دهد.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت عدم تعادل پتاسیم می تواند موجب عدم تعادل اسید – باز و سایر الکترولیت ها شود و اگر سریعا تصحیح نشود؛ عدم تعادل پتاسیم می تواند کشنده باشد زیرا منجر به نقص عملکرد سلول های عصبی و قلب می شود.
    • آکادمی اختلالات آب و الکترولیت درمان زیادی یک عدم تعادل پتاسیم می تواند منجر به وضعیت مخالف آن شود، اگر احتیاط نشود.
    منبع:

    Johnson J.Y., Lyons E., (2012). Fluids and Electrolytes Demystified, McGraw-Hill Companies, New York.

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com