ورود کاربر

  • تفکر نقادانه، فرآیند پرستاری و قضاوت بالینی

    تفکر نقادانه، فرآیند پرستاری و قضاوت بالینی
    (Critical Thinking, the Nursing Process, and Clinical Judgment)

    برآیندهای یادگیری

    تفکر نقادانه در پرستاریپس از مطالعه این مطلب، انتظار می رود:

    • bullete2  تفکر نقادانه (CT) را تعریف کنید.
    • bullete2  اهمیت تقکر نقادانه در پرستاری را شرح دهید.
    • bullete2  تفاوت مشخصات تفکر تازه کارها با تفکر افراد با تجربه را بیان کنید.
    • bullete2  هدف و مراحل فرآیند پرستاری را شرح دهید
    • bullete2  تفاوت تجویز پرستاری و تجویز پزشکی را شرح دهید.
    • bullete2  تفاوت بین اقدامات پرستاری مستقل، بین بخشی و وابسته را توصیف کنید.
    • bullete2  ارزشیابی و اهمیت آن در فرآیند پرستاری را شرح دهید.
    • bullete2  قضاوت بالینی در حرفه پرستاری را تعریف و شکل گیری آن را شرح دهید.
    • bullete2  طرح شخصی برای استفاده در تدوین قضاوت بالینی دقیق ارائه کنید.

    تقریبا تمامی برخوردهای پرستار با بیمار فرصتی است برای پرستار که به بیمار کمک کند به بالاترین سطح بهزیستی و آسایش دست یابد. توانایی پرستاری برای تفکر نقادانه در مورد نیازهای بیمار و بهترین راه برآورده کردن این نیازها تعیین کننده میزان سودی است که بیمار از مراقبت پرستاری می برد. قابلیت پرستار برای استفاده از رویکرد شناختی معتبر در تعیین اولویت های مراقبتی بیمار و در گرفتن تصمیمات بالینی دقیق برای تبیین این اولویت ها حیاتی است. در این مقاله جوانب مهم و به هم مربوط تفکر و تصمیم گیری در پرستاری یعنی تفکر نقادانه، فرآیند پرستاری و قضاوت بالینی بررسی می شوند.

    در این مطلب می خوانیم:

  • تعریف تفکر نقادانه در پرستاری

    تعریف تفکر نقادانه در پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاریتعریف تفکر نقادانه یک امر پیچیده است که مستلزم درک و فهم تفکر افراد از طریق مشکلات آنها است. مدرسان و اساتید چندین دهه است که تلاش می کنند تفکر نقادانه را تعریف کنند. دو دهه پیش، انجمن فلسفی آمریکا یک بیانه توافق بین صاحبنظران را منتشر کرد (کادر 1) که توصیف کننده تفکر نقادانه و خصیصه های یک متفکر نقاد ایده آل است.

    این بیانیه صاحبنظران که به طور وسیعی مورد استفاده است، حاصل سه سال کار مداوم فاسیون و همکارانش است که به سنتز کارهای افراد بی شماری در این حیطه برای رسیدن به تعریف تفکر نقادانه پرداختند. اخیراً فاسیون (2006) متوجه شد که تعریف کردن تفکر نقادانه به شکلی که فراگیران بتوانند آن را حفظ کنند در واقع نقیض با خود تفکر نقادانه است! این بدین معنی است که خود تعریف تفکر نقادانه منجر به سادگی تفکر و از بر کردن نمی شود.

    کادر 1: بیانیه توافق صاحبنظران در مورد تفکر نقادانه و متفکر نقاد ایده آل

    ما می دانیم که تفکر نقادانه (CT) قضاوت هدفمند و خود-تنظیمی است که منجر به تفسیر، تجزیه و تحلیل، ارزشیابی و استنتاج و همچنین شرح قرائین و شواهد مشهود، مفهومی، روش شناختی، معیار دار یا زمینه ای می گردد، که در آن قضاوت براساس تفکر نقادانه به عنوان یک ابزار استفهامی و تحقیقی ضروری است. به شکلی که تفکر نقادانه یک نیروی رها ساز در آموزش و منبعی قدرتمند در زندگی شخصی و مدنی هر فردی است. در حالی که تفکر نقادانه معادل و مترادف خوب فکر کردن نیست، یک پدیده فراگیر و خود تصحیح کننده بشری است. یک متفکر نقاد ایده آل به طور عادتی پرسشگر، مطلع، پر از منطق و دلیل، با ذهن باز، انعطاف پذیر، منصف در ارزیابی، درستکار و صادق در مواجهه با سوگیری و تعصب، محتاط در قضاوت و عاقبت اندیش، مایل به تکرار، مسلط به مشکل و موضوعات، منظم در موضوعات پیچیده، سخت کوش در جستجوی اطلاعات مرتبط، منطقی در انتخاب معیارها، متمرکز در پرس جو و تحقیق، با پشتکار به دنبال نتایجی است که دقیق بوده و با شرایط بررسی و موضوع تحت بررسی منطبق است. بنابراین یک متفکر نقاد خوب بودن به معنی کار کردن به دنبال ایده آل ها است. ترکیبی از مهارت های تفکر نقادانه و تغذیه فرضیه هایی است که بطور مداوم به بینش سودمندی می انجامد و اساس منطق و جامعه دموکراتیک است.

    منبع:

    American Philosophical Association: Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction. The Delphi report: Research findings and recommendations prepared for the committee on pre-college philosophy, 1990, ERIC Document Reproduction Services, pp. 315-423.

    چارچوب تفکر نقادانه پل-الدر (Paul and Elder) برپایه تعریف زیر از تفکر نقادانه است:

    «تفکر نقادانه شیوه ای از تفکر در مورد موضوع، محتوا یا مشکل است که در آن متفکر کیفیت تفکر خود را از طریق بررسی و کاوش ماهرانه ساختارهای ذاتی و ماهیت تفکر و اعمال استانداردهای هوشی به آن ارتقاء می بخشد.

    پل و الدر، 2012

    پل و الدر (2012) در ادامه شرح می دهند که «یک متفکر نقاد خوب پرورش یافته» کسی است که مشخصات زیر را دارد:

    • bullet  سئوال پرسیده، مشکلات را یافته و به وضوح و دقت آنها را تنظیم می کند
    • bullet  اطلاعات مرتبط را جمع اوری و بررسی و شناخت می کند، از ایده های انتزاعی برای تفسیر استفاده می کند
    • bullet  به نتیجه و راه حلی می رسد که کاملا منطقی باشد و آنها را با استانداردهای ذیربط مقایسه و آزمون می کند.
    • bullet  دارای ذهن باز است و راه های بدیل نگاه به مشکلات را می شناسد
    • bulletتوانایی بررسی و شناخت پیش فرض ها، کارایی و عواقب هر یک از نگرش های بدیل به مشکل را دارد.
    • bullet  با دیگران به طور اثربخشی ارتباط برقرار می کند همانطور که راه حل مشکلات پیچیده را فرموله می کند.

    ما در «اقتصاد دانش جدید» زندگی می کنیم که نیروی محرکه آن اطلاعات و تکنولوژی است که به سرعت در حال تغییر و تحول هستند. تجزیه و تحلیل و تلفیق اطلاعات در بین شمار فزاینده ای از منابع دانش مستلزم آن است که دارای مهارت های هوشی انعطاف پذیر باشید. اینکه یک متفکر نقاد خوب باشید، شما را به این اقتصاد جدید دانش سازگارتر می کند (لیو و چان، 2012).

    یکی از منابع برتر برای مطالعه در مورد تفکر نقادانه وبسایت فلسفه است که یک منبع باز در مورد تفکر نقادانه، منطق و خلاقیت است.

    حال رابطه تفکر نقادانه با پرستاری چیست؟ جواب بسیار ساده است: مهارت های تفکر نقادانه عالی برای داشتن قضاوت بالینی خوب لازم است. به عنوان یک پرستار حرفه ای، شما مسئول و جوابگوی تصمیمات خود هستید. اتصاف به مهارت های تفکر نقادانه امری حیاتی است، زمانی که پرستار از بیمارانی با شرایط پیچیده و با مشکلات فزاینده مراقبت می کند. مهارت های تفکر نقادانه راهی قدرتمند برای تعیین نیازهای بیمار، تفسیر دستورات پزشک معالج و مداخله مناسب است. در کادر 2 یک نمونه از اهمیت بکارگیری تفکر نقادانه برای ارائه مراقبتی ایمن آمده است.

    کادر 2: کاربرد تفکر نقادانه در پرستاری: بهبود مراقبت از بیمار

    خانم جورج پس از تلاش های ناموفق برای کاهش وزن، تحت جراحی چاقی قرار گرفته است. وی قرار است روز دوم پس از عمل مرخص شده و منزل برود. هرچند وی می گوید اصلا حالش خوب نیست، پزشک دستور ترخیص وی را در پرونده می نویسد، و شما به عنوان پرستاری که برنامه ریزی ترخیص پس از جراحی را انجام می دهید، خانم جورج را برای رفتن به منزل آماده می سازید و دستورالعمل جدید تغذیه ای وی را تنظیم و تحویل داده و وی را به کاهش وزن تشویق می کنید. شما متوجه می شوید که خانم جورج نسبت به جراحی خود احساس خوبی ندارد و راحت نیست، همانطور که اکثر بیماران تحت جراحی چاقی چنین هستند.

    خانم جورج بایستی سه ساعت صبر کند تا شوهرش بیاید و وی را ببرد، و شما متوجه می شوید که وی به صورت غیرفعال در تخت دراز کشیده است و لتارژی وی در حال افزایش است. شما علائم حیاتی وی را گرفته و متوجه می شوید که درجه حرارت وی 37.8 درجه سانتیگراد است و نبض وی 115 تا در دقیقه است. به قفسه سینه وی گوش کرده و متوجه مشکلات تنفسی و صدای تنفسی سخت در نتیجه سایز بدن و ساخت هیکل وی می شوید. خانم جورج به نقطه ای از زیر پستان چپش اشاره می کند که در حین دم درد می کند. شما این علائم را به پزشک گزارش می دهید، وی می گوید که درد خانم جورج با توجه به نوع جراحی اش غیر طبیعی نیست و اینکه دمای بدنش اندکی بالا است بخاطر دهیدراسیون (کم آبی) است. پزشک دستور می دهد که خانم جورج در حد تحملش زورکی مایعات مصرف کند و مسکن خفیفی برای درد پس از عمل مصرف کند. شما از پزشک معالج درخواست می کنید که ترخیص وی را به تاخیر بیاندازد، ولی وی قبول نمی کند.

    شما طبق دستور به خانم جورج استامینوفن می دهید، اما درد حین دم وی ادامه می یابد. درجه حرارت وی در همان اندازه قبلی بالا مانده و نبض وی 120 ضربه در دقیقه می شود. وقتی اشباع اکسیژن خون وی را با پالس اکسیمتری اندازه گیری می کنید، 91% است. تعداد تنفس وی 26 نفس در دقیقه است و تا حدودی سطحی است. جراح وی به تلفن شما جواب نمی دهد، بنابراین به پرستار سوپروایزر اطلاع می دهید و شرح می دهید که نسبت به ترخیص در شرف انجام خانم جورج نگران هستید.

    گرچه نسبت به واکنش جراح نگران هستید، به پزشک مقیم (پزشکی که بیماران را در غیاب جراح معاینه می کند) تماس گرفته و وی دستور رادیوگرافی قفسه سینه می دهد. در رادیوگرافی شواهد تجمع در لوب تحتانی چپ ریه دیده می شود که مشخص می شود آبسه ریوی است. خانم جورج به مدت 5 روز تحت آنتی بیوتیک وریدی قرار می گیرد و آبسه نهایتا آسپیره و تخلیه می شود (فرآیند پرستاری اختلالات سیستم تنفسی).

    مهارت های تفکر نقادانه شما و میل شما به وکالت بیمار، به شما این امکان را می دهد که از دوره پس از عمل بدتر برای خانم جورج پیشگیری کنید. شما تشخیص می دهید که خواب آلودگی خانم جورج غیر طبیعی است و موضع و زمانبندی درد وی نیز نگران کننده است. شما متوجه می شوید که گرچه درجه حرارت ثابت است، ولی در اثر مصرف مسکن (استامینوفن) پایین آمده است؛ بنابراین در حقیقت تب وی به علت اثر تب بری استامینوفن ماسکه شده است. قضاوت بالینی بهتر شما انجام پالس اکسیمتری است که اشباع اکسیژن وی پایین بود. علاوه بر این، شما زنجیره فرمان را رعایت کرده و به سوپروایزر اطلاع می دهید. اطلاعات دقیق و مفصلی که برای پزشک مقیم ارائه می کنید، وی را متقاعد می سازد که عوارض پس از جراحی در خانم جورج رخ داده است و مسیر تشخیصی را طی می کند. دو روز بعد خانم جورج گزارش می دهد که حالش بهتر است و چند بار در روز در راهرو بخش قدم می زند.

  • تفکر نقادانه در پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاری

    فراگیری تفکر نقادانه در پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاریشما ممکن است در این نقطه در این فکر باشید که چطور ارتباط دادن این همه داده در مورد بیمار را فرا می گیرید؟ این یک واکنش رایج در بین دانشجویان پرستاری است که در حال یادگیری بعضی از مهارت های پایه روان حرکتی برای آماده سازی خود برای کار حرفه ای هستند. لازم است بدانید که همانند فراگیری تزریق ایمن، رعایت میدان کار استریل؛ مهارت تفکر نقادانه را نیز فرا می گیرید. این شامل توجه کردن به تفکر خود و فکر کردن به موضوع محوری است. پرستاری که در حال تمرین مهارت های تفکر نقادانه است، سئوالات زیر را می پرسد: "فرضیه من در مورد این بیمار چیست؟" و "چطور به این موقعیت از بعد دیگری نگاه کنم؟"

    پرستارانی که تازه به فرآیندهای تفکر خود توجه می کنند، ممکن است این سئوالات را زمانی بپرسند که تعامل پرستار – بیمار خاتمه یافته است. این را تفکر تجسمی (reflective thinking) می نامند. تفکر تجسمی یک فرآیند با ارزش فعال در یادگیری و تغییر رفتار، دیدگاه یا عملکرد است. پرستاران می توانند یاد بگیریند که فرآیندهای فکری خود را در طی تعامل بررسی کنند، همانطور که یاد می گیرند به تنهایی و مستقل فکر کنند. این از خصیصه های یک پرستار صاحبنظر است که به طور آنی به مسئله فکر کند. همانطور که از یک تازه کار به یک پرستار خبره حرکت می کنید، با تمرین کردن توانایی تفکر نقادانه شما بهبود می یابد. در کادر 3 تفاوت بین تفکر پرستار تازه کار و پرستار خبره لیست شده است.

    کادر 3: مقایسه تفکر تازه کارها با تفکر پرستاران خبره

    پرستار تازه کار
    • دانش و آگاهی را به صورت حقایق جداگانه سازماندهی می کنند. به طور سنگینی به منابع موجود (مثل کتاب، جزوه، مربی) متکی هستند. فاقد دانش کافی هستند که از انجام حقیقی کارها کسب شده است (برای نمونه؛ گوش دادن به صداهای تنفسی)
    • آنقدر بر عمل متمرکز هستند که ممکن است قبل از عمل مسئله را کامل بررسی نکرده باشند.
    • به قوانین کاملا روشن و مشخص نیاز دارند و تبعیت می کنند.
    • معمولا از منابع موجود بخوبی اطلاع ندارند.
    • ممکن است دچار اضطراب و افت اطمینان به خود باشند.
    • بیشتر به رویه های گام به گام متکی بوده و از استانداردها و سیاست ها به دقت و اکید تبعیت می کنند.
    • بیشتر روی انجام صحیح رویه ها متمرکز هستند تا به پاسخ بیمار به رویه
    • دانش کمی در مورد مشکلی دارند که به آن مشکوک هستند، بنابراین سئوال کرده و داده های سطحی به شیوه ای کمتر متمرکز نسبت به افراد خبره جمع آوری می کنند.
    • اگر با مربی حمایت کننده و با سوادی همراه شوند خیلی خوب یاد می گیرند.
    پرستاران خبره
    • دانش خود را به شیوه ای سازماندهی شده و ساختار دار جمع آوری می کنند، راحتتر اطلاعات را بازیافت و یادآوری می کنند. مخزن بزرگی از دانش تجربی دارند (مثل صدای نرمال تنفسی چیست، تغییرات مسکوت چگونه است).
    • قبل از اقدام کردن، بررسی و شناخت انجام داده و گزینه های مختلف اقدام را بررسی می کنند.
    • می دانند کدامیک از قوانین و مقررات انعطاف پذیر هستند و چه موقع رعایت نکردن قاعده و قانون مناسب است.
    • از منابع موجود آگاهی داشته و از آنها استفاده می کنند.
    • معمولا دارای اطمینان به نفس بوده، کمتر مضطرب هستند، بنابراین بیشتر از پرستاران کم تجربه می توانند روی مشکل خود متمرکز شوند.
    • می دانند چه موقع رعایت نکردن یک مرحله یا دو مرحله از کار می تواند ایمن باشد. می توانند هم روی بخش های یک کار (رویه) و هم کل مسئله (پاسخ بیمار) همزمان متمرکز باشند.
    • با تفکر مجدد در مورد یک رویه راحت هستند اگر نیاز بیمار موجب اصلاح رویه شود.
    • ایده های بهتری در مورد مشکلات مشکوک دارند، سئوالات عمقی تر می پرسند و داده های مرتبط تر و عمقی تری جمع اوری می کنند.
    • استانداردها و سیاست های کاری را تجزیه و تحلیل کرده، به دنبال راهی برای بهبود آنها هستند.
    • چالش سئوالات تازه کاران را می پذیرند، به تصریح تفکر خود در زمان آموزش تازه کارها می پردازند.
    منبع:

    Alfaro-LeFevre R: Critical Thinking in Nursing: A Practical Approach, 2nd ed., Philadelphia, 1999, Saunders

    تفکر نقادانه فرآیندی پیچیده، هدفمند، منظم است که ویژگی های خاص دارد و این موجب تفاوتش با مشکل گشایی عادی است. تفکر نقادانه در پرستاری توسط استانداردها و اخلاقیات حرفه ای تقویت شده است. تفکر نقادانه که به صورت هوشمند و با آگاهی توسعه داده می شود تا برآیندهای بیمار ارتقاء یابد، بر اثر نیازهای بیمار و خانواده وی تقویت می شود. پرستارانی که تفکر نقادانه دارند در فرآیند ارزیابی مداوم، هدایت مجدد، بهبود و بهینه سازی و افزایش کارآیی درگیر هستند. مطلع باشید که تفکر نقادانه چیزی فراتر از نظر دادن است. بایستی قادر باشید که نتیجه گرفته شده خود را شرح دهید و از آن با داده ها و منطق روشن و صریح پشتیبانی کنید. تبدیل شدن به یک متفکر نقاد عالی بطور چشمگیری با افزایش سال های تجربه کاری و سطح بالاتر تحصیلات حرفه ای در ارتباط است، بعلاوه، پرستاران دارای توانایی تفکر نقادانه توانمندتر و قابلیت بیشتری نسبت به پرستارانی دارند که مهارت های تفکر نقادانه خود را بخوبی توسعه نداده اند (چنگ، چنگ، کیو و همکاران، 2011). در کادر 4 این ویژگی ها لیست شده و پیشنهادی برای ارزیابی میزان پیشرفت خود به عنوان یک متفکر نقاد ارائه شده است.

    کادر 4: خود – ارزشیابی تفکر نقادانه

    راهنما: لیست زیر 15 خصیصه متفکران نقاد است. اگر حائز این خصیصه های هستید، علامت + و اگر در حال یادگیری هستید از حرف D و در صورتی که فاقد این خصیصه هستید 0 را در فضای تعبیه شده قید کنید. زمانی که لیست را بررسی و امتیازدهی کردید، برنامه ریزی کنید تا مهارت هایی که واجد آن نیستید را توسعه بخشید. این لیست را حداقل با یک نفر به اشتراک بگذارید و هفتگی به همدیگر گزارش دهید.

    خصیصه های متفکران نقاد: وضعیت شما چطور است؟
    • -------------- کنجکاو، پی جو، به دنبال حقیقت
    • -------------- خود – آگاه / یافتن پاسخ سئوالات خود
    • -------------- تحلیل گر / متکی به مهارت استدلال خود
    • -------------- ذهن باز
    • -------------- انعطاف پذیر
    • -------------- ذهن منصف
    • -------------- صادق نسبت به تعصبات شخصی / خود – شناس
    • -------------- محتاط، عاقبت اندیش/ دارای قضاوت دقیق
    • -------------- در صورت وجود شواهد جدید، متمایل به بازنگری قضاوت خود
    • -------------- برداشت صحیح و روشن از مسائل
    • -------------- منظم در موضوعات پیچیده / رویکرد سازماندهی شده به مشکلات
    • -------------- سخت کوش در یافتن اطلاعات لازم
    • -------------- با پشتکار
    • -------------- منطقی
    • -------------- متمرکز بر پرس و جو تحقیق
    منبع: Black, B.P. (2014), Professional nursing: concepts & challenges, 7th ed., St. Louis: Saunders
  • فرآیند پرستاری - یک استاندارد عقلایی

    فرآیند پرستاری: یک استاندارد عقلایی
    The nursing process: an intellectual standard

    تفکر نقادانه در پرستاریتفکر نقادانه مستلزم استفاده نظامدار و منظم از استانداردهای ذهنی عقلایی جهانی است (پل و الدر، 2012). در حرفه پرستاری، فرآیند پرستاری نمایانگر استاندارد هوشی همگانی است که توسط آن مشکلات تبیین شده و حل می شوند. فرآیند پرستاری یک روش تفکر نقادانه است که روی حل مشکلات بیماران به شیوه ای تخصصی متمرکز است. فرآیند پرستاری چنین تعریف می شود: «چارچوب مفهومی است که دانشجویان یا پرستاران شاغل را قادر می سازد که به شیوه ای نظامدار فکر کرده و اطلاعات مرتبط در مورد بیمار را پردازش نمایند» (هاکابی، 2009، ص72).

    بشر روزانه در حال حل مشکل است. فرض کنید که گروه مورد علاقه شما در شهر مجاور و شب قبل از امتحان سخت پاتوفیزیولوژی برنامه دارد. امتحان 35% نمره نهایی آخر ترم است. اما می خواهید گروهی که برنامه هایش را از 15 سالگی دوست دارید، و نمی دانید دوباره کی شانس دیدن برنامه آنها را پیدا می کنید، ببینید. در اینجا با سبک و سنگین شماری از عوامل مواجه هستید که روی تصمیم شما مبنی بر کنسرت رفتن یا نرفتن تاثیر دارند؛ نمره شما تحت تاثیر این آزمون است، تا چه ساعتی شب قبل از امتحان بیرون خواهید بود، چقدر باید رانندگی کنید تا به کنسرت برسید، چقدر وقت دارید تا خود را برای امتحان آماده کنید. واقعا سردرگم کننده است، بنابراین تصمیم می گیرید که عامل دیگری را در تصمیم گیری دخالت دهید، هزینه بلیط کنسرت. زمانیکه متوجه می شوید تنها صندلی های عقب مانده است و هزینه هر صندلی 105 دلار است، تصمیم می گیرید که خانه بمانید، خوب بخوابید و امتحان خود را خوب بدهید. شما نمره 98% می گیرید و متوجه می شوید که نمره خوبی از امتحان گرفته اید بنابراین در امتحان پایان ترم فشار کمتری بر روی شما است. شما در این مثال مشکل را بخوبی شناخته، هرچند مشکل جدی نیست، عوامل موثر بر مشکل را شناسایی کرده، اقدامات ممکن را بررسی کرده، بهترین بدیل را انتخاب و موفقیت هر کدام را بررسی کردید و براساس این ارزیابی تصمیم خود را اصلاح کردید. همین مسئله در مورد فرآیند پرستاری مصداق دارد که در رفع مشکلات بیماران از طریق فرآیند پرستاری استفاده می شود.

    برای کسی که خارج از رشته پرستاری است، پرستاری یک شغل معمول و ساده است و پرستار صرفا کار پرستاری را انجام می دهد. بسیاری از دانشجویان هراسان میشوند وقتی فعالیت ها و دوره های درسی دانشکده پرستاری را طی می کنند و می بینند که روی این وظایف پرستاری متمرکز نیستند، تصور می کنند که وظیفه پرستار فقط پرستاری کردن است. حتی در خود حرفه پرستاری نیز اساس عقلایی و علمی حرفه پرستاری تا دهه 1960 بخوبی تدوین نشده بود، زمانیکه مدرسان و رهبران پرستاری شروع به شناسایی عناصر فرآیند هوشمند پرستاری کردند. این نقطه را شروع فرآیند پرستاری می دانند.

    در دهه 1970 و 1980 بحث در مورد استفاده از اصطلاح «تشخیص» شروع شد. تا آن زمان تشخیص در حوزه فعالیت پزشکان تنها استفاده می شود. گرچه پرستاران تحصیلکرده نبودند یا مجوز برای تشخیص طبی در بیماران نداشتند، اما پرستاران می دانستند که پاسخ های انسانی وجود دارد که مستلزم مداخلات مستقل پرستاری است. سپس تشخیص پرستاری چنین تعریف شد: «قضاوت بالینی در مورد پاسخ فرد، خانواده یا جامعه به مشکلات بهداشتی و سلامت یا فرآیندهای واقعی یا بالقوه زندگی که اساس انتخاب مداخلات پرستاری برای دستیابی به برآیندهای مورد قرار می گیرد و پرستار در مقابل آن پاسخگو است» (NANDA-I, 2012). این پاسخ ها را می توان از طریق بکارگیری دقیق ویژگی های تعیین کننده مشکل شناسایی (تشخیص) کرد.

    سال 1973، گروه ملی طبقه بندی تشخیص های پرستاری پرستاری اولین تشخیص های پرستاری را منتشر کرد. این سازمان که اخیرا سال 40 فعالیت خود را جشن گرفت، ناندای بین الملل نامیده می شود (NANDA-I، که در آن NANDA سرنام انجمن تشخیص های پرستاری آمریکای شمالی است). ماموریت این سازمان تسهیل تدوین، پالایش، انتشار و استفاده از واژگان استاندارد شده تشخیص های پرستاری است که هدف آن بهبود مراقبت بهداشتی برای تمامی مردم است (NANDA-I, 2012). ناندای بین الملل در سال 2012-2014 نسخه ای سال و حالا نسخه 2015-2017 تشخیص های پرستاری: تعاریف و دسته بندی ها را منتشر کرده است. در حال حاضر ناندا دارای بیش از 200 تشخیص پرستاری تصویب شده برای آزمودن بالینی است و جدیدا 16 تشخیص جدید و 8 تشخیص اصلاح شده را اضافه کرده است. همچنین بعضی از تشخیص ها بازنشسته می شوند اگر مشخص شود که سودمندی آن محدود و از مد افتاده است از قبیل تشخیص پرستاری قبلی «اختلال فرآیندهای فکری».

    در اینجا مثالی از چگونگی استفاده از تشخیص های پرستاری تایید شده آمده است: دو روز پس از جراحی توده بزرگ اما خوش خیم شکمی، آقای استیونز هنوز قادر به تحمل غذای جامد نیست و صداهای روده ای وی کاهش یافته است. تشخیص شما این است که آقای استیونز دچار نقص عملکرد تحرک گوارشی است. این تشخیص بر اساس طبقه بندی ناندای بین الملل است زیرا شما ریسک فاکتورها، علائم و نشانه های مرتبط با این تشخیص را تعیین و ضمیمه تشخیص کرده اید.

    در ادامه این بحث، جزئیات تشخیص های پرستاری بحث خواهد شد.

    فرآیند پرستاری به عنوان یک روش حل مسئله بالینی در دانشکده های پرستاری سراسر ایالات متحده و دنیا تدریس می شود و بسیاری از ایالت های آمریکا به آن به عنوان قاعده عملکرد پرستاری نگریسته می شود. گاهی اوقات فرآیند پرستاری در بین پرستاران مورد انتقاد بوده است. در سال های اخیر تعدادی از رهبران پرستاری استفاده از فرآیند پرستاری را زیر سئوال برده، آن را خطی، سخت و فنی دانسته اند. آنها باور داشتند که فرآیند پرستاری موجب تفکر خطی و بمخاطره افتادن تفکر نقادانه می شود. آنها نگران بودند که قالب فرآیند پرستاری و رعایت اکید آن در دانشکده ها دانشجویان را به سمت کپی منابع منتشر شده هدایت کند، زمانی که بایستی طرح مراقبتی بنویسند، بنابراین به دنبال ایجاد رویکردی کلی نگر و خلاقه به مراقبت از بیمار باشند (مولر، جانسون، بلای، 2002). مطمئنا فرآیند پرستاری را می توان به شیوه ای مکانیکی و خشک و خطی تدریس کرد، آموخت و استفاده کرد. بطور ایده آل فرآیند پرستاری به عنوان یک رویکرد خلاقه به فکر و تصمیم گیری در پرستاری استفاده می شود. از آنجایی که فرآیند پرستاری هسته آموزش پرستاری، حرفه، استاندارد و قاعده عمل پرستاری را تشکیل می دهد، یادگیری استفاده از آن به عنوان مکانیسم تفکر نقادانه و به عنوان رویکردی دینامیک و خلاق به مراقبت بیمار ارزش تلاش را دارد. علیرغم احتیاط بین پرستاران در مورد استفاده از آن، فرآیند پرستاری سنگ بنای استانداردها، تعاریف حقوقی و قانونی، عملکرد حرفه ای پرستاری باقی مانده است و بایستی توسط هر پرستاری بخوبی آموخته شده و درک شود.

    در این مطلب می خوانیم:
  • مراحل فرآیند پرستاری

    مراحل فرآیند پرستاری
    Phases of the nursing process

    تفکر نقادانه در پرستاریهمانند هر چارچوب تفکر به مسائل، فرآیند پرستاری مجموعه از مراحل کاملا سازماندهی شده و منظم است که هدف آن اعمال نظم و تفکر نقادانه در ارائه مراقبت برتر است. شناخت مراحل خاص آن موجب تصریح و روشن شدن و عینیت فرآیند می شود، اما می تواند موجب شود که پرستاران آن را به طور خشک و اکید استفاده کنند. بخاطر داشته باشید که این یک فرآیند است، فرآیند رویکردی است که از میان چندین مرحله پیشرفت کرده و به نتیجه نهایی می رسد و می تواند خطی باشد یا نباشد، ابزاری است برای استفاده در مسیر عرضه مراقبت، نه مسیری که باید بطور خشک پیروی و طی کرد. پرستاران مجرب و صاحبنظر بطور خلاقه تری از فرآیند پرستاری استفاده می کنند و مخزن بزرگی از ابتکار و خلاقیت برای آنها است. برای مثال، اگر بیمار تازه بستری شده درد زیادی داشته باشد، پرستار مبتدی ممکن است از اعضای خانواده بخواهد اتاق را ترک کنند تا وی بتواند در محیطی آرام استراحت کند. اما پرستار مجرب بلافاصله متوجه می شود که وجود اعضای خانواده منبعی از حواس پرتی است و به طریقی می توانند راهی برای آرام کردن بیمار باشند که پرستار به تنهایی نتواند این امکان را فراهم سازد. پرستار مجرب همچنین در حین بررسی و شناخت بیمار تلاش می کند بدیل ها توضیح و مداخله را نیز در نظر بگیرد تا احتمال تسکین درد بیمار بیشتر شود.

    مراحل فرآیند پرستاری عبارتند از:
  • مرحله اول فرآیند پرستاری - بررسی و شناخت

    فاز یک فرآیند پرستاری: بررسی و شناخت

    تفکر نقادانه در پرستاریعملیات فرآیند پرستاری با بررسی و شناخت (Assessment) شروع می شود. در طی بررسی و شناخت، پرستار اطلاعاتی در مورد فرد بیمار، خانواده یا جامعه جمع آوری می کند. این داده ها می توانند بیولوژیک، سایکولوژیک، اجتماعی، فرهنگی، تکاملی، معنوی و اطلاعات محیطی باشد. منابع مالی یا مادی موجود بیمار نیز بایستی بررسی شده و در قالب استاندارد فرآیند پرستاری ثبت شوند؛ معمولا هر سازمان و موسسه دارای قالب تقریبا متفاوتی برای ثبت داده های بررسی و شناخت است.

    رئوس مطالب:

    انواع داده

    پرستار دو نوع داده از بیمار و در مورد بیمار جمع آوری می کند: داده های ذهنی (Subjective data) و داده های عینی (Objective data). داده های ذهنی از بیمار گرفته می شود، چرا که بیانگر نیازها، احساسات، نکات قوت و درک بیمار از مشکل است. داده های ذهنی را غالبا علامت (symptom) می نامند. نمونه ای از داده ذهنی شامل جملاتی از قبیل «من درد دارم» و «خیلی انرژی ندارم» یا «حال ندارم» است. تنها منبع داده های ذهنی خود بیمار است. داده های ذهنی بایستی شامل اطلاعات جسمی، روانی و معنوی بیمار باشد. داده های ذهنی بیمار خیلی خصوصی هستند. پرستاران بایستی نسبت به نیاز بیماران به محرمانه ماندن داده های ذهنی حساس باشند تا بیماران به قابل اعتماد بودن پرستاران اطمینان کنند.

    داده های عینی نوع دیگری از داده هایی است که پرستار از طریق مشاهده، معاینه یا مشاوره با سایر مراقبین بهداشتی جمع آوری می کند. این داده ها قابل اندازه گیری هستند از قبیل ریت نبض و فشار خون؛ قابل مشاهده هستند مثل رفتارهای بیمار. داده های عینی را نشانه (sign) می نامند. نمونه داده عینی که پرستار بایستی جمع آوری کند شامل مشاهده طریقه خوابیدن بیمار روی تخت، عرق کردن، رنگ پریدگی، تنفس تند، مشت کردن دست ها بر روی قفسه سینه و مانند اینها است.

    داده های عینی و ذهنی معمولا موافق و متجانس هستند، بدین معنی که معمولا همدیگر را پشتیبانی می کنند. در موقعیتی که در بالا ذکر شد، اگر بیمار به پرستار بگوید که «انگار یک صخره داخل سینه ام خورد می کنند»، این داده ذهنی با مشاهده پرستار از نشانه ذهنی درد قفسه سینه هماهنگی دارد. گاهی اوقات داده های ذهنی و عینی در تضاد هستند. مثال خیلی روشن این مسئله که برای همگان آشنا است، زمانی است که در زایشگاه زن حامله بطور مداوم حرکت جنین را در رحم خود توصیف می کند (داده ذهنی)، در حالیکه جنین ضربان قلب ندارد (داده عینی) و جنین در شکم مادر مرده است. اگر داده های عینی و ذهنی جمع آوری شده با هم هماهنگی نداشته باشند، به بررسی و شناخت بیشتر نیاز دارد تا از بررسی صحیح و کامل موقعیت بیمار اطمینان حاصل شود. گاهی اوقات ناهماهنگی داده های ذهنی و عینی بیانگر نگرانی ها و ترس های بیمار است. برای رسیدن به تصویر روشن تر از موقعیت بیمار، پرستار بایستی از مهارت های برقراری ارتباط خود به خوبی استفاده کرده و اعتماد بیمار را افزایش دهد، که موجب بازتر شدن فضای بحث و گفتگو با بیمار شود.

    روش های جمع آوری داده های بیمار

    روش های متعددی برای جمع آوری داده های بیمار استفاده می شود. مصاحبه (interview) با بیمار شیوه اولیه و اصلی جمع آوری داده های عینی و ذهنی است. مصاحبه عمدتا به صورت چهره به چهره انجام می شود و مستلزم آن است که پرستار مهارت های انجام مصاحبه، مشاهده و گوش کردن را داشته باشد (شکل 1). عوامل بسیاری روی کیفیت مصاحبه با بیمار تاثیر دارند از جمله محیط فیزیکی که در آن تعامل رخ می دهد. اگر بیمار در اتاق خصوصی و خلوت نباشد، تبادل باز اطلاعات ممکن است به سادگی صورت نگیرد. گاهی اوقات وجود اعضای خانواده می تواند مانعی باشد برای جریان اطلاعات از بیمار بخصوص زمانی که با مسائل حساس یا خصوصی سروکار داریم. بطور مشابه، اگر مصاحبه در مکانی سرد، پر سر و صدا، عمومی انجام شود، نوع داده ای که جمع اوری می شود تحت تاثیر محیط قرار می گیرد.

    مرحله یک فرآیند پرستاری چیست؟
    شکل 1: مصاحبه چهره به چهره با بیمار

    عوامل داخلی مرتبط با شرایط بیمار می تواند روی مقدار و نوع داده بدست آمده تاثیر بگذارد. برای مثال، زمانی که با بیماری مصاحبه می کنیم که تنگی نفس دارد، داده های کلامی و شفاهی بدست آمده در طی مصاحبه محدود خواهد بود، اما مشاهده دقیق و گوش دادن با حساسیت و توجه می تواند اطلاعات زیادی در مورد شرایط بیمار فراهم سازد.

    روش دوم جمع آوری داده ها معاینه فیزیکی (physical examination) است. پرستار از تکنیک های معاینه فیزیکی شامل مشاهده (inspection)، سمع (auscultation)، دق (percussion) و لمس (palpation) برای جمع آوری داده های بیمار استفاده می کند. روش سوم جمع آوری داده از طریق مشاوره (consultation) است. مشاوره بحث در مورد نیازهای بیمار با سایر کارکنان مراقبت بهداشتی و کسانی است که مستقیما در امر مراقبت از بیمار درگیر هستند. پرستار همچنین با خانواده بیمار مشاوره می کند تا اطلاعات زمینه ای و درک و برداشت آنها از نیازهای بیمار را کسب کند.

    سازماندهی داده های بیمار

    زمانی که داده های بیمار جمع آوری شد، حال نوبت سازماندهی یا دسته بندی این داده ها است. روش های متعددی برای کمک به پرستاران در تدوین داده های جمع آوری شده وجود دارد، از جمله:

    1. بیست و یک مشکل پرستاری عبداله (Abdellah's 21 nursing problems)
    2. چهارده مشکل پرستاری هندرسون (Henderson's 14 nursing problems)
    3. رویکرد نیازهای بشری یورا و والش (Yura and Walsh's (1983) human needs approach)
    4. یازده الگوی سلامتی کارکردی گوردون (Gordon's (1976) 11 functional health patterns)

    اینها چارچوب های رایجی هستند که براساس آنها داده های بیمار جمع آوری و سازماندهی می شود. نظریه پردازان معاصر پرستاری به توسعه و تدوین چارچوب های سازماندهی اطلاعات ادامه داده اند از جمله می توان به مادلین لنینگر (Madeleine Leininger)، سیستر کالیستا روی (Sister Callista Roy)، دروثی اورم (Dorothy Orem) و سایرین اشاره کرد که در بخش نظریه های پرستاری بحث می شوند. پرستاران ممکن است از روش های مختلف سازماندهی و مرتب کردن داده های بیمار استفاده کنند که به علاقه شخصی و روش مورد استفاده در سازمان خود بستگی دارد.

    حفظ اسرار بیمار

    بایستی در رابطه با نوع استفاده از داده های بیمار محتاط عمل کرد. قبلا دیده شده است که بیمار فقط در صورتی به پرستار اطمینان کرده و اطلاعاتش را در اختیار وی قرار می دهد که وی را قابل اعتماد ببیند. بیماران لازم است بدانند که پرستاران قابل اعتماد هستند و اطلاعات بیمار را تنها با سایر اعضای تیم درمانی وی به اشتراک می گذارند. پرستاران بایستی به حق حریم و محرمانه ماندن اطلاعات بیمار احترام بگذارند و هرگز اطلاعات بیمار را با کسی در میان نگذارند که لزومی به دانستن آنها ندارد (آیین نامه اخلاق پرستاری و آیین رفتار حرفه ای پرستاران را بخوانید). افشای اطلاعات بیمار نه تنها یک مسئله اخلاق حرفه ای است بلکه یک مسئله قانونی و حقوقی است.

    اطمینان حاصل کردن از محرمانه ماندن اطلاعات بیمار و رعایت حریم خصوصی بیمار یک مسئله کاملا پیچیده است زیرا مقادیر زیادی از اطلاعات بیمار به صورت دیجیتالی ذخیره شده و به سادگی بازیافت می شود. گرچه مسئله محرمانه ماندن و دسترسی به داده های دیجیتال هنوز بطور کامل حل نشده است، هر پرستار بایستی اطمینان حاصل کند که هرگز حق حریم بیمار را از طریق افشای اطلاعات بیمار نقض نکند، مگر با سایر اعضای تیم درمانی بیمار که لازم است مشکلات بیمار را بدانند.

  • مرحله دوم فرآیند پرستاری - تجزیه و تحلیل و شناخت مشکل

    فاز 2: تجزیه و تحلیل و شناخت مشکل

    تفکر نقادانه در پرستاریدر طی فاز جمع آوری داده فرآیند پرستاری ، پرستار مقادیر زیادی اطلاعات در مورد بیمار جمع آوری می کند. این داده ها بایستی ابتدا اعتباربخشی شوند و با هنجارها مقایسه شوند تا داده ها دسته بندی شده و نشانگر مشکل بیمار یا یک الگوی خاص باشند. سپس داده ها خوشه بندی یا گروه بندی می شوند، بطوریکه بتوان مشکلات را از آنها استخراج کرد و علل آنها را تمیز داد. آگاهی حاصل از دانش پرستاری، بیولوژی، علوم اجتماعی پرستار را قادر می سازد که رابطه بین قطعات مختلف داده های بیمار را تشخیص و مشاهده کند. این فرآیند را تجزیه و تحلیل داده های بیمار می نامند و نتیجه اش شناسایی یک یا چند مشکل بیمار است که به مداخله پرستاری نیاز دارد. این مشکلات اغلب به صورت تشخیص های پرستاری (nursing diagnoses) بیان می شوند.

    در این مقاله می خوانیم:

    تمایز تشخیص پزشکی با تشخیص پرستاری

    تشخیص پرستاری با تشخیص پزشکی فرق دارد و هرگز جایگزین همدیگر نیستند. تشخیص پرستاری بجای تمرکز بر آنچه که در بیمار از نظر بیماری مشکل دارد، مشکلاتی را شناسایی می کند که بیما در نتیجه فرآیند بیماری تجربه می کند، که همان پاسخ های انسانی به بیماری، جراحت یا تهدید است.

    مهمترین تفاوت تشخیص پرستاری با تشخیص پزشکی در این است که تشخیص پرستاری به مشکلاتی از بیمار می پردازد که در حوزه عملکرد پرستاری بوده و می تواند به طور مستقل به آنها رسیدگی کند. طرفداران تشخیص پرستاری مدعی هستند که گنجاندن آپاندیسیت به عنوان تشخیص پرستاری خیلی به پرستاری بیمار کمک نمی کند زیرا یک مشکل طبی است و مستلزم جراحی است و پرستاران نمی توانند جراحی انجام دهند. تشخیص پرستاری بیمار پس از آپاندکتومی ممکن است «تخلیه ناموثر راه های هوایی در رابطه با درد ناحیه برش جراحی» باشد. این تشخیص در دامنه عملکرد پرستار است و پرستار می تواند اقدامات تسکینی برای رفع این مشکل بعمل آورد و به بیمار کمک کند سرفه کرده و تنفس عمیق انجام دهد، این یک تشخیص پرستاری مناسب و صحیح است که مستلزم مداخلات پرستاری است. تشخیص پزشکی سکویی است که تشخیص پرستاری براساس آن تدوین می شود: بیماری که اخیرا تشخیص دیابت داشته است دارای تشخیص های پرستاری کاملا خاص است و مداخلات پرستاری براساس ملزومات مشکل طبی خود (دیابت) نیاز دارد که موجب می شود بیمار به دنبال مراقبت بیاید. استفاده از تشخیص پرستاری در تمامی شغل ها و تخصص ها مورد حمایت نیست. منتقدان معتقدند که زبان تشخیص پرستاری موجب ماسکه شدن بجای تصریح مشکلات بیمار می شود. این موجب سردرگمی در بین تخصص هایی می شود که از بیمار مراقبت می کنند. برای نمونه، آقای استیونز مثال قبلی ممکن است دچار ایلئوس (فلج روده) ساده پس از عمل باشد. این یک تشخیص پزشکی است، اما درمان آن نیازمند مداخلات پرستاری زیادی است. تشخیص پرستاری «تحریک غیر کارکردی گوارشی در رابطه با کاهش فعالیت حرکتی ناشی از جراحی شکمی»، که با تشخیص پرستاری «اختلال آسایش در رابطه با عدم تحمل داروها» راه طولانی است که بگوییم آقای استیونز ایلئوس دارد، نمی تواند حرکت کند، درد دارد و داروهایش را تحمل نمی کند. این توصیف سرراست تری از شرایط بالینی آقای استیونز است که همه تخصص ها شغل هایی که با درمان وی سرکار دارند می توانند براحتی شناخته و درک کنند، اما درمان پرستاری وی همان درمان است. سال 2008، انجمن دانشکده های پرستاری آمریکا (AACN) یک خلاصه اجرایی منتشر کرد به نام اصول آموزش لیسانس برای عملکرد حرفه ای پرستاری. در این خلاصه روی مراقبت بیمار محور در تیم های بین شغلی تاکید شده است، که مستلزم برقراری ارتباط عالی بین تمامی شغل هایی است که از بیمار مراقبت می کنند. تاکید خاصی روی ترجمه و برگردان شواهد در عمل شده است. تشخیص پرستاری در بین همه 9 اساس کار قید نشده است. این خلاصه را می توانید با کلیک بر لینک های زیر دانلود کنید:

    علیرغم تمرکز جدید بر عملکرد مبتنی بر شواهد، نیاز به همکاری بین بخشی و کار تیمی بین شغلی موجب شده است که بسیاری از دانشکده ها به تدریس تشخیص های پرستاری ناندا بین الملل (NANDA-I) بپردازند و بسیاری از پرستاران عملکرد حرفه ای پیشرو از آن برای هدایت عملکرد خود استفاده می کنند. تشخیص های پرستاری تصویب شده توسط ناندا از پنج عنصر تشکیل شده اند (NANDA-I ، 2003، ص 263-264).

    1. برچسب (Label): اصطلاح یا عبارت مختصری که اسم تشخیص است
    2. تعریف (Definition): اصطلاح یا عبارتی که به وضوح معانی تشخیص را مشخص کرده و به تفکیک و تمایز تشخیص از تشخیص های مشابه دیگر کمک می کند.
    3. ویژگی های تعیین کننده (Defining characteristics): خوشه هایی از سرنخ ها یا استنتاج های قابل مشاهده
    4. ریسک فاکتورها (Risk factors): عواملی که موجب افزایش آسیب پذیری نسبت به یک واقع غیربهداشتی یا ناسالم می شود
    5. عوامل مرتبط (Related factors): عواملی که مقدم بر، مرتبط با یا مربوط به تشخیص هستند.

    تمامی تشخیص های پرستاری بایستی با داده های مرتبط پشتیبانی شوند که ناندا بین الملل به آن ویژگی های تعیین کننده اطلاق می کند و همچنین علائم و نشانه ها نامیده می شود. در حالیکه نشانه عینی و قابل مشاهده است، علامت توسط بیمار گزارش شده و ذهنی است. راه ساده درک تفاوت بین داده های عینی و ذهنی بخاطر سپردن عبارت عمومی است که همگان تحت عنوان «تهوع و استفراغ» استفاده می کنند. در این عبارت تهوع یک گزارش ذهنی از یک احساس خاص توسط بیمار است اما مستقیما توسط پرستار قابل مشاهده و اندازه گیری نیست. از سوی دیگر استفراغ یک داده عینی، قابل تشخیص و تمایز و اندازه گیری است. استفراغ یک نشانه روشن است که تایید می کند ادعای بیمار مبنی بر تهوع (علامت) صحیح است. زیرا همیشه بین علائم و نشانه ها ارتباطی وجود دارد. هرچند بیمار ممکن است بدون تهوع استفراغ کند، که از نظر بالینی مهم بوده و بایستی به دقت بررسی شود.

    تشخیص صحیح پاسخ های انسانی بسیار مهم است. تمامی اقدامات پرستاری از تشخیص منشا می گیرد، و تشیخص ناصحیح می تواند موجب هدر رفتن زمان و منابع شود و ممکن است بیمار را به خطر بیاندازد. صحت تشخیص پرستاری یک رفتار حرفه ای است، که یکی از مسئولیت های پرستار است و بایستی نسبت به آن پاسخگو باشد (لانی، 2001) (اصول آیین رفتار حرفه ای پرستاران را بخوانید). لانی (2008) فرجامی نوشت که در آن از پرستاران بالینی و آموزشی درخواست که این مسئله صحت تشخیصی را براساس یافته های تحقیقات به دقت بیان کنند، که لازم است برای یکنواختی و هماهنگی تشخیص ها در بین پرستاران انجام شود و مسئله صحت تشخیص همیشه وجود دارد زیرا پرستاری شغلی پیچیده است و پرونده های پزشکی الکترونیک مسئله صحت تشخیص ها را خیلی راحت تر اما وسیع تر کرده است. پانز و همکاران (2011) چهار حیطه از عوامل را شناسایی کردند که روی ثبت صحیح تشخیص های پرستاری تاثیر دارند. این چهار حیطه شامل خود پرستاران به عنوان تشخیص دهنده اصلی، طریقه آموزش تشخیص های پرستاری به پرستاران، میزان پیچیدگی موقعیت بیمار، و درجه حمایت سیاست بیمارستان و محیط از تشخیص های پرستاری است.

    نوشتن تشخیص پرستاری ناندا-بین الملل

    قالب مورد استفاده برای نوشتن بیانیه تشخیصی را قالب PES می نامند (کادر 5) که توسط گوردون (1987) تدوین شده است. در این قالب، P نشانگر توصیف مختصر مشکل است، به عنوان برچسب تشخیصی در ناندا بین الملل استفاده می شود، برای مثال: «الگوی تنفسی ناموثر».

    کادر 5: نوشتن تشخیص پرستاری (الگوی PES)

    • P = مشکل (برچسب تشخیصی در ناندا بین الملل)
    • E = اتیولوژی (علل ایجاد کننده)
    • S = علائم و نشانه ها (ویژگی های تعیین کننده)
    منبع: Black, B.P. (2014), Professional nursing: concepts & challenges, 7th ed., St. Louis: Saunders

    حرف E نشانگر اتیولوژی، یا علت مشکل است و با کلمه «در رابطه با» شروع می شود. این عوامل مرتبط شرایط یا موقعیت هایی هستند که می توانند موجب مشکل شده یا با وقوع مشکل همیار یکنند. در بسط مثال قبلی می توان گفت: ««الگوی تنفسی ناموثر در رابطه با اضطراب»، که توضیح می دهد علت الگوی تنفسی ناموثر بیمار سطح بالای اضطراب وی است. بخش اتیولوژی بیانیه تشخیص های پرستاری مهم است، زیرا اگر علت کاهش انرژی، بی حالی یا خستگی بجای اضطراب باشد، حل مشکل مستلزم مداخلات پرستاری متفاوتی است. تشخیص ممکن است از نظر تکنیکی صحیح باشد، اما اگر اتیولوژی صحیح نباشد، مداخلات ناموثر خواهند بود. در ناندا بین الملل (2008 و 2016) یک بیانیه وضعیت صادر شده است که در آن «در رابطه با» در تشخیص پرستاری یک راهبرد تدریس موثر است اما ممکن است در عمل برای عملکرد بالینی خیلی پیچیده باشد. از اینرو، پوزیشن جدیدی به برچسب تشخیصی اضافه شده است که ممکن است قابل قبول تر باشد. همچنین ناندا بین الملل در بیانیه خود متذکر شده است که بعضی از سیستم های طرح مراقبت الکترونیک ممکن است دارای بخشی برای گنجاندن فاکتورهای «در رابطه با» نباشد.

    بخش آخر بیانیه تشخیص پرستاری حرف S است، که به معنی علائم و نشانه ها است و در ناندا بین الملل به آن ویژگی های تعیین کننده اطلاق شده است. بنابراین بیانیه کامل تشخیص پرستاری مثال ما بدین شکل می شود: «الگوی تنفسی ناموثر در رابطه اضطراب که توسط تنگی نفس، پرش پره های بینی، استفاده از عضلات فرعی برای تنفس، ریت تنفسی 24 تا در دقیقه مشخص می گردد». بعضی از پرستاران بجای توسط از مشهود است توسط استفاده می کنند و لیستی از ویژگی های تعیین کننده را در پی مشهود است با قرار می دهند. بنابراین مثال ما در اینصورت چنین می شود: «الگوی تنفسی ناموثر در رابطه اضطراب، مشهود است با: توسط تنگی نفس، پرش پره های بینی، استفاده از عضلات فرعی برای تنفس، ریت تنفسی 24 تا در دقیقه».

    اولویت بندی تشخیص های پرستاری

    پس از اینکه تشخیص های پرستاری مشخص گردید، پرستار بایستی آنها را برحسب اولویت مرتب کند. دو چارچوب عمومی برای تعیین اولویت تشخیص های پرستاری وجود دارد. یکی در نظر گرفتن خطر نسبی تشخیص ها برای بیمار است. با استفاده از این چارچوب، تشخیص هایی که تهدید کننده زندگی هستند در اولویت اول پرستاری قرار دارند. سپس تشخیص هایی قرار می گیرند که بطور بالقوه موجب صدمه یا جراحت می شوند. کم اولویت ترین تشخیص ها آندسته از تشخیص هایی هستند که در رابطه با سلامت عمومی بیمار هستند. بنابراین تشخیص پرستاری ««تخلیه ناموثر راه هوایی» » بایستی قبل از «تشخیص پرستاری اضطراب» و «تشخیص پرستاری اضطراب» بایستی جلوتر از «تشخیص پرستاری ریسک برنامه ریزی ناموثر فعالیت» رسیدگی شوند.

    چارچوب رایج دیگر برای اولویت بندی تشخیص های پرستاری سلسله مراتب نیازهای مازلو (1970) است. زمانیکه از این چارچوب استفاده می شود، رابطه معکوس بین تشخیص پرستاری با بالاترین اولویت و نیازهای رده بالا وجود دارد. به عبارت دیگر، اولویت بالاتر به تشخیص های پرستاری داده می شود که با نیزهای فیزیولوژیک پایه در ارتباط است. تشخیص های مربوط به نیازهای رده بالا از قبیل عشق و دوست داشتن و تعلق داشتن یا اعتماد به نفس گرچه مهم هستند اما اولویت کمتری نسبت به تشخیص های پرستاری مربوط به نیازهای فیزیولوژیک دارند.

    غیر از شرایط تهدید کننده زندگی یا اورژانس ها، پرستار بایستی مراقب باشد که بیماران را در اولویت بندی تشخیص های پرستاری مشارکت دهد. بخاطر اینکه عوامل اجتماعی فرهنگی مختلف تاثیر مهمی بر شیوه اولویت بندی مشکلات بیمار دارد، پرستار بایستی از این عوامل آگاه باشد و در زمان اولویت بندی مراقبت های پرستاری آنها را لحاظ نماید. دیدگاه و ارزش های فرهنگی خود پرستار نباید در اولویت بندی انجام شده توسط بیمار تاثیر بگذارد. برای مثال، بسیاری از پرستاران مادران و نوزادان از طرفداران دو آتشه تغذیه نوزاد با شیر مادر هستند و آن را به عنوان اولویت اول در کمک به مادران جدید می دانند و سعی می کنند الگوهای موثر تغذیه با شیر پستان را برای مادر برقرار کنند. هرچند بعضی از زنان ممکن است شیردهی به نوزاد را از نظر فرهنگ خودشان هنجار ندانند یا نخواهند این کار را انجام دهند. گرچه ممکن است درک این مسئله از نظر پرستار کودکان و نوزادان مشکل باشد، که بیشتر برای منافع مددجوی خود کار می کنند که همان تغذیه با شیر مادر است، اما تحمیل عقاید و دیدگاه فرهنگی و حرفه ای خود بر بیمار غیر قابل قبول است و می تواند منجر به کاهش اثربخشی مراقبت پرستاری در حیطه های دیگری شود که تازه مادر به آن نیاز دارد.

  • مرحله سوم فرآیند پرستاری – برنامه ریزی

    فاز 3: برنامه ریزی

    مقدمه

    تفکر نقادانه در پرستاریبرنامه ریزی مرحله سوم از فرآیند پرستاری است. برنامه ریزی با شناخت اهداف بیمار و تعیین راه های رسیدن به اهداف بیمار آغاز می شود. اهداف توسط بیمار و پرستار جهت هدایت انتخاب مداخلات پرستاری و ارزیابی پیشرفت بیمار استفاده می شوند. طبقه بندی بلوم (Bloom's taxonomy) که توسط اسپرینگ (2010) بسط داده شده است (کادر 6) شرح ساده ای از حیطه های یادگیری است که محرک تدوین اهداف بیمار است: اهداف روانی حرکتی، شناختی و عاطفی. در این طبقه بندی حیطه های فعالیت آموزشی را نیز تعیین کرده است که بخوبی برای پرستاری مناسب است.

    رئوس مطالب مرحله سوم فرآیند پرستاری – برنامه ریزی:

    همانطور که تشخیص های پرستاری با مشارکت بیمار نوشته می شودف اهداف نیز بایستی با توافق طرفین تعیین شود مگر اینکه همکاری غیر ممکن باشد، از قبیل بیماری که دچار اختلال وضعیت ذهنی و روانی است، بیمار خیلی جوان یا بیمارانی که به شکلی ظرفیت تصمیم گیری را ندارند یا زمانیکه بیمار و پرستار به زبان های متفاوتی صحبت کنند. در صورت وجود مشکل شناختی، اعضای خانواده یا شخص مهم دیگر بیمار می تواند با پرستار همکاری کند. در مواردی که بیمار و پرستار به زبان متفاوتی صحبت کنند، ممکن است مترجم پزشکی لازم باشد تا به پرستار و بیمار در مشارکت و همکاری کمک کند. اهداف به بیمار، خانواده، افراد مهم بیمار و پرستار جهت می دهد و آنها را به شرکای فعال مراقبت تبدیل می کند.

    کادر 6: طبقه بندی بلوم

    طبقه بندی یا تاکسونومی نوعی سیستم دسته بندی است. بلوم یک مدرس بود. وی انواع یادگیری را از نظر حیطه های فعالیت های آموزشی توصیف کرد. این طبقه بندی برای پرستاران مفید است:

    • bullet حیطه روانی حرکتی: شامل حرکات جسمی و حرکات پیچیده و فزاینده مرکب حوزه مهارت های حرکتی است. یادگیری این حیطه را می توان از طریق اندازه گیری بررسی کرد مثل فاصله، زمان و سرعت.
    • bullet هدف پرستاری: بیمار سه بار در روز بدون کمک از تخت خود خارج شده و روی صندلی می نشیند.
    • bullet حیطه شناختی: شامل مهارت های دانش و هوشی است. مهارت های شناختی در دامنه یادآوری ساده یا کارهای هوشی پیچیده از قبیل سنتز و ارزشیابی است.
    • bullet هدف پرستاری: بیمار پنج نشانه وجود بیماری در نوزاد خود را تا زمان ترخیص از بیمارستان لیست خواهد کرد.
    • bullet حیطه عاطفی: شامل عواطف است از قبیل احساسات، ارزش ها و نگرش ها.
    • bullet هدف پرستاری: بیمار احساسات خود در مورد پذیرش بهتر کولستومی جدید خود را در طی یک هفته پس از انجام خود مراقبتی کولوستومی ابراز خواهد کرد.

    تدوین اهداف پرستاری با استفاده از طبقه بندی بلوم راه ساده ای برای تبیین سه حیطه مهم نیازهای بیماران است. یک بیمار منفرد ممکن است دارای اهدافی از هر سه حیطه باشد.

    منبع:

    Faciane PA: Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction.

    نوشتن اهداف و برآیندهای بیمار

    اصطلاحات «هدف» و «مقصد» اغلب بجای همدیگر استفاده می شوند. توجه داشته باشید در اینجا کلمه «هدف یا objective» متفاوت از استفاده های قبلی آن بکار می رود، زمانیکه به عنوان صفت برای توصیف داده های قابل مشاهده و قابل اندازه گیری استفاده می شود. از لحاظ برآیند کلمه هدف یک اسم است و به معنی مقصد (goal) یا نتیجه خاصی است که از مداخله انتظار می رود. اهداف یا مقاصد بیانیه عملکرد هستند و از تشخیص های مشتق می شوند. از آنجایی که مشکل یا تشخیص به صورت مشکل بیمار نوشته می شود، هدف و مقصد نیز بایستی به صورت هدف و مقصد بیمار یا آنچه که بیمار انجام خواهد داد، نوشته شوند. مقصد یک مسیر عمومی را مشخص می کند که شامل اقدام است و بایستی برای بیمار قابل دستیابی و واقع بینانه باشد.

    معیار برآیند (Outcome criteria) خاص بوده و هدف را قابل اندازه گیری می کند. معیار برآیند تعیین کننده شروطی است که تحت آن می توان گفت که به هدف و مقصد رسیده است، بصورت نسبی به هدف رسیده است یا به هدف نرسیده است. هر تشخیص پرستاری حداقل یک هدف بیمار دارد و هر هدف بیمار ممکن است دارای چندین معیار برآیند باشد. معیار برآیند اثربخش بیان می کند که تحت چه شرایطی، تا چه حدودی، در چه قالب زمانی، بیمار بایستی چکار کند. در یک بیمار پس از عمل که جراحی شکم داشته است، نمونه هدف بیمار به همراه معیار برآیند می تواند بدین شکل باشد: «بیمار دفع روده ای موثر را نشان خواهد داد که توسط دفع مدفوع نرم و شکل دار، یک روز در میان بدون استفاده از مسهل و ملین یا انما در طی دو هفته مشخص می گردد». به سادگی می توان دید که این هدف به صورت آنچه که بیمار انجام خواهد داد (دفع مدفوع یک روز در میان) است، قابل اندازه گیری است (یکبار دفع مدفوع نرم و شکل دار)، شرط دارد (بدون استفاده از مسهل یا انما)، قالب زمانی مشخص دارد (در طی 2 هفته).

    تعیین قالب و مدت زمان برای رسیدن بیمار به هدف مهم است. اهداف کوتاه مدت ممکن است در طی چند ساعت یا چند روز قابل دسترسی باشند. این اهداف معمولا مشخص و قطعی بوده و چند مرحله کوچک منجر به دستیابی به اهداف وسیعتر و بلند مدت تر می شوند. برای مثال، «بیمار دو پوند وزن کم خواهد کرد» یک هدف کوتاه مدت است، و محدوده زمانی دستیابی به آن می تواند مختصر باشد، شاید یک هفته یا ده روز. هرچند اهداف بلند مدت معمولا نمایانگر تغییر بزرگ یا نوتوانی است. هدفی مثل «بیمار 75 پوند وزن کم خواهد کرد» ممکن است ماهها یا حتی سال ها طول بکشد، و قالب زمانی بایستی بر این منوال تعیین شود. تعیین اهداف واقع بینانه هم از نظر برآیندها و هم قالب زمانی بسیار مهم است. زمانی که بیمار به اهداف تدوین شده در قالب زمانی مشخص شده دست نیابد، ممکن است ناامیدی و دلسردی رخ دهد.

    پرستار می تواند منبع خوبی برای کمک به بیمار در تعیین اهداف قابل دستیابی باشد. برای مثال، فرض کنید بیمار شما مرد جوانی است که در اثر تصادف اتومبیل شدیداً از ناحیه ران و زانو مجروح شده است. این جراحت مستلزم چندین عمل جراحی ارتوپدی است. مشکل وی در اثر عفونت بیمارستانی (nosocomial infection) موضع جراحی بدتر و پیچیده تر شده است. یک روز به شما می گوید که هدفش دویدن دوی ماراتون در طی یکسال است. دویدن ماراتن یک هدف ارزشمند است و نهایتا برای یک مرد جوان قابل دست یابی است. هرچند به عنوان پرستار وی، شما بایستی اهمیت تدوین چنین هدف کوتاه مدتی در چنین قالب زمانی را بدانید، که ممکن است سلامت وی را بهبود بخشیده و شانس بهتری برای دستیابی به هدف خود یعنی دویدن ماراتون را پیدا کند. طرح مراقبت شما بایستی منعکس کننده اهداف کوتاه مدت و قابل دست یابی باشد (مثل قدم زدن با واکر به طول راهرو دو بار در روز) که نیاز است در زمان حاضر به ان دست یابد و حرکتی است به سمت هدف بلند مدت و شخصی وی.

    تجانس فرهنگی یکی از ملاحظات مهمی است که در زمان تدوین اهداف بیمار و انتخاب مداخلات بایستی در نظر داشت. مداخله ای که از نظر فرهنگی منطبق باشد، مداخله ای است که در زمینه های وسیع اجتماعیف فرهنگی و دموگرافیک زندگی بیمار تدوین شده باشد. بیمار از مداخله ای بیشتر سود می برد که مطابق با نیازها و علائق اجتماعی فرهنگی خاص خودش باشد. گرچه هماهنگی و تجانس فرهنگی یکی از عناصر مهم مداخلات موثر است، پرستار بایستی مواظب باشد که به بیماران به صورت کلیشه ای نگاه نکند که همه...... (جای خالی با نام فرهنگ یا نژاد یا قومیت پر شود) چیزهای مشابهی دوست دارند، به یک شکل واکنش نشان خواهند داد یا مداخله یکسانی را می پسندند.

    انتخاب مداخلات و نوشتن دستورات پرستاری

    بعد از تعیین اهداف کوتاه و بلند همراه با بیمار، پرستار دستورات پرستاری را می نویسد. دستورات پرستاری (Nursing orders) اقداماتی است که برای کمک به بیمار در دستیابی به اهداف تعیین شده تدوین می شوند. هر هدفی دارای دستورات پرستاری خاصی است، ممکن است توسط یک پرستار کارشناس انجام شود یا به سایر اعضای تیم پرستاری تفویض شود.

    دستورات پرستاری و دستورات پزشک فرق دارند. دستورات پرستاری به مداخلاتی اطلاق می شود که برای درمان پاسخ بیمار به بیماری یا درمان طبی طراحی می شوند، در حالیکه دستورات پزشک برای درمان بیماری یا ناخوشی اصلی بیمار داده می شوند. یک نمونه از دستور پرستاری عبارتست از: «آموزش غلتیدن، سرفه کردن، تمرینات تنفسی قبل از جراحی». این فعالیت ها برای پیشگیری از مشکلات تنفسی پس از جراحی ناشی از بی حرکتی انجام می شوند. اینها دستورات پرستاری صحیحی هستند زیرا پیشگیری از عوارض ناشی از بی حرکتی از مسئولیت های پرستاری است. دستورات پرستاری ممکن است شامل دستورالعمل مشاوره با سایر مراقبین بهداشتی باشد، از قبیل متخصص تغذیه، متخصص کار درمانی یا داروساز.

    انواع مداخلات پرستاری

    مداخلات پرستاری به سه دسته پایه تقسیم می شوند: مستقل، وابسته یا میانه. مداخلات مستقل (Independent interventions) آندسته از مداخلات پرستاری هستند که به نظارت یا هدایت توسط دیگران نیاز ندارند. انتظار می رود که پرستاران واجد دانش و مهارت لازم برای انجام ایمن مداخلات مستقل پرستاری باشند. نمونه ای از مداخلات پرستاری مستقل آموزش به بیمار در مورد طریقه شیردهی به نوزاد است. قوانین پرستاری هر ایالتی انواع خاصی از مداخلات پرستاری مستقل را تعیین کرده است.

    مداخلات پرستاری وابسته (Dependent interventions) مستلزم آموزش، دستور کتبی یا نظارت یکی دیگر از متخصصان مراقبت بهداشتی است که دارای صلاحیت قانونی تجویز است. این اقدامات مستلزم دانش و مهارت لازم برای پرستار است اما بدون دسور صریح نمی تواند آنها را انجام دهد. مثال این نوع مداخلات پرستاری تجویز دارو است. گرچه پرستاران پیشرو می توانند داروهای خاصی را در محیط های بستری تجویز کنند، مسئولیت پرستار است که طریقه تجویز ایمن این داروها و پایش اثربخشی آنها را بداند. همچنین پرستار می تواند نسبت به دستوراتی که احساس می کند با وضعیت بیمار یا مراقبت ایمن هماهنگ نیست و یا خارج از استاندارد مراقبتی پذیرفته شده است، مخالفت کند.

    نوع سوم مداخلات پرستاری هم بسته (interdependent interventions) است که در آن اقدام پرستار مستلزم همکاری یا مشاوره با یکی دیگر از کارکنان مراقبت بهداشتی است، قبل از اینکه اقدام انجام شود. نمونه این مداخلات دستوراتی است که توسط پزشک به صورت پروتکل نوشته شده است. در پروتکل (protocol) مشخص می شود که پرستار تحت چه شرایطی مجاز به درمان بیمار است، و همچنین چه درمان هایی مجاز است. پروتکل ها در موقعیت هایی استفاده می شوند که پرستار مجبور به اقدام فوری بدون مشاوره با پزشک است از قبیل بخش اورژانس یا بخش مراقبت های ویژه یا در محیط مراقبت در منزل.

    نوشتن طرح مراقبت

    زمانیکه مداخلات انتخاب شدند، طرح مکتوب مراقبت تدوین می شود. بعضی از واحدهای مراقبت بهداشتی برای هر بیماری طرح مراقبتی مخصوص وی را تدوین می کنند. پرستار طرح مراقبتی هر بیمار را ایجاد و توسعه می دهد. بعضی از طرح های استاندارد مراقبت استفاده می کنند که براساس مشکلات رایج و تکراری است. سپس پرستار این طرح های مراقبتی را براساس وضعیت بیمار اصلاح و تعدیل می کند. یکی از مزایای استفاده از طرح های استاندارد این است که زمان صرف شده برای ایجاد یک طرح جدید در هر بار ملاقات بیمار کاهش می یابد. این طرح ها به سادگی توسط کامپیوتر کپی می شوند، پرستار گزینه ها را از منوی برنامه انتخاب کرده و طرح مراقبتی بیمار خاص را انتخاب می کند. مقدار زمان مورد نیاز برای به روز رسانی و ثبت این طرح ها معمولا بطور زیادی کاهش یافته است. استفاده از کامپیوتر همچنین جمع آوری داده برای تحقیقات را آسانتر و تسهیل کرده است.

    بخاطر کاهش متوسط اقامت بیمار در تسهیلات مراقبت بهداشتی، بطور فزاینده ای روی دستیابی به برآیندهای به موقع بیمار در قالب زمانی خاص که سیستم های بیمه اجازه می دهند، تمرکز می شود و روی پیکره تیم های بین بخشی تاکید می شود، بسیاری از موسسات استفاده از طرح های بین شغلی را برگزیده اند که به آن مسیرهای حیاتی (critical paths)، شاهراه مراقبت (care tracks) یا نقشه مراقبت (care maps) اطلاق می شود. بعضی از محیط های سیستم مراقبت بهداشتی انواع دیگری از طرح های مراقبتی بین شغلی را جایگزین مسیرهای حیاتی کرده اند. طرح های مراقبت بین شغلی با همکاری پزشک و سایر ارائه کنندگان مراقبت بهداشتی تدوین می شود و به صورت برآیندهای روزمره کوتاه مدت تدوین می شود که به سادگی قابل اندازه گیری است. این نوع برنامه ریزی مراقبت موجب تسهیل ارتباط و همکاری بین تمامی اعضای تیم مراقبت بهداشتی می شود. همچنین امکان مقایسه طرح های مراقبتی و برآیندهای مختلف آنها در بین تسهیلات مراقبت بهداشتی وجود دارد.

    تدوین طرح مراقبت مناسب بستگی به توانایی پرستار در استفاده از تفکر نقادانه دارد. پرستاران بایستی قادر باشند اطلاعات و برهان ها را تجزیه و تحلیل کرده، تصمیمات منطقی گرفته، نقطه نظرات متنوع و فراوان را سازماندهی و شناسایی کرده، پرسیده و بطور مداوم به دنبال پاسخ باشند. همزمان پرستاران بایستی منطقی، انعطاف پذیر، خلاق و مبتکر باشند، در حالی که ماهیت کلی نگر پرستاری از هر بیمار را حفظ می کنند.

  • مرحله چهارم فرآیند پرستاری – اجرای مداخلات طراحی شده

    فاز 4: اجرای مداخلات طراحی شده

    تفکر نقادانه در پرستاریفاز چهارم فرآیند پرستاری یعنی اجرا (Implementation) زمانی شروع می شود که دستورات پرستاری در واقع انجام می شوند. بیشتر مردم به پرستاری به عنوان انجام کارهای بیمار می نگرند. هرچند، با توجه به استفاده از فرآیند پرستاری ، پرستاران مقادیر زیادی تفکر، تجزیه و تحلیل، برنامه ریزی دارند، قبل از اینکه اولین اقدام پرستاری واقعی را انجام دهند.

    پرستاران حرفه ای ماهیت حیاتی سه فاز اول فرآیند پرستاری را در اطمینان از مراقبت ایمن و مناسب از بیمار درک می کنند. پرستارانی که این سه مرحله را نادیده گرفته و بلافاصله به مرحله اجرا می روند، مراقبت مسئولانه و به شیوه ای حرفه ای عرضه نمی کنند. بیماران به پرستاری که مراقبت را به شیوه ای مستقل، وابسته یا میانه طبق برنامه ریزی انجام می دهد، نظم دارد و با قابلیت کار می کند، بیشتر اعتماد می کنند. مداخلات پرستاری رایج شامل اقدامات درمان درد، پیشگیری از عوارض پس از عمل، آموزش بیمار، انجام رویه ها (از قبیل مراقبت از زخم و کاتتر گذاری) طبق دستور سایر ارائه کنندگان مراقبت بهداشتی است. همانطور که پرستار مداخلات برنامه ریزی شده را انجام می دهد، بایستی به طور مداوم بیمار را بررسی کند، به پاسخ بیمار به مداخلات پرستاری توجه کند، طرح مراقبتی را اصلاح کند، طبق نیاز تشخیص های پرستاری جدید بدهد. ثبت اقدامات پرستاری یکی دیگر از بخش های لاینفک فاز اجرای فرآیند پرستاری است.

  • مرحله پنجم فرآیند پرستاری – ارزشیابی

    فاز 5: ارزشیابی

    تفکر نقادانه در پرستاریمرحله آخر فرآیند پرستاری فاز ارزشیابی است. در این فاز، پرستار پیشرفت بیمار در رابطه با دستیابی به اهداف و برآیندهای مورد انتظار را برای تعیین رفع مشکل، در مسیر رفع شدن مشکل یا رفع نشدن مشکل؛ اندازه گیری و ارزیابی می کند. به عبارت دیگر، معیار برآیند پایه ای است که ارزیابی اهداف مطابق آن انجام می شود. ارزیابی ممکن است مشخص کند که داده ها، تشخیص، اهداف و مداخلات پرستاری همگی به هدف رسیده و مشکل حل شده است. همچنین ممکن است نیاز به تغییر طرح مراقبتی را مشخص کند و ممکن است آشکار کند که بررسی و شناخت بیشتری برای رسیدن به هدف مورد انتظار لازم است. هرچند ممکن است در نتیجه ارزشیابی مشخص گردد که تمامی مداخلات پرستاری رایجی که برای تشخیص های پرستاری خاصی انجام شده است کافی نبوده، بایستی به انجام کار درست ادامه داد تا مشکل بیمار رفع و وضعیت بیمار بهبود یابد. اگر در ارزشیابی مشخص شود که مشکل بیمار به موقع حل نشده است یا در کل حل نشده است، طرح مراقبت پرستاری بایستی اصطلاح شود تا تغییرات جدید در آن منعکس گردد.

  • ماهیت پویای فرآیند پرستاری

    ماهیت پویای فرآیند پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاریگرچه مراحل فرآیند پرستاری در اینجا به صورت جداگانه بحث شدند، نه تنها در عمل این مراحل مجزا نیستند، بلکه همیشه به صورت سلسله مراتبی و پشت سر هم انجام نمی شوند. فرآیند پرستاری (شکل) یک فرآیند پویا است، بدین معنی که پرستاران به طور مداوم در حال حرکت از یک فاز به فاز دیگر فرآیند هستند و سپس دوباره از اول شروع می کنند. اغلب پرستار دو یا چند فاز را با هم انجام می دهد و سپس دوباره فرآیند را از سر می گیرد. برای نمونه در حالیکه مشغول تعویض پانسمان بیمار است (مداخله)، همزمان زخم را از نظر علائم و نشانه های عفونت مشاهده (بررسی و شناخت) می کند، در حالی که از بیمار در مورد اندازه درد و اینکه آیا درد در اثر اقدامات انجام شده تسکین یافته است (ارزشیابی) سئوال می کند.

    ماهیت فرآیند پرستاری چیست
    فرآیند پرستاری یک ابزار پویا و غیر خطی
    برای تفکر نقادانه در مورد پاسخ های انسانی

    حالا که فرآیند پرستاریبحث شد، به موضوع اولیه مطلب می پردازیم. مشکل خواندن درس برای امتحان پاتوفیزیولوژی یا رفتن به کنسرت باند مورد علاقه بود. داده ها، هم عینی (برنامه امتحان و کنسرت، فاصله ای که باید رانندگی می شد، درصد نمره فاینال، هزینه بلیط) و هم ذهنی (میل بلند مدت به دیدن باند مورد علاقه) جمع آوری شد. انتخاب انجام شد و اجرا شد و ارزشیابی اجرای انتخاب بعمل آمد، زمانیکه نمره امتحان دریافت شد. مشکل گشایی یا حل مسئله (Problem solving) چیزی است که انسان ها هر روزه انجام می دهند. استفاده از فرآیند پرستاری به سادگی فراهم کردن یک چارچوب بیمار محور در اختیار پرستاران حرفه ای است که با آن مشکلات بالینی بیماران را حل کنند.

    یک نمونه از بکارگیری فرآیند پرستاری در موقعیت بالینی اولویت بالا در کادر 7 ارائه شده است. این مطالعه موردی نشان می دهد که چگونه استفاده از فرآیند پرستاری عادی می شود که پرستار مجرب به طور سیال و اتوماتیک از مراحل مختلف آن عبور می کند. گرچه هیچ پرستار مسئولی ابتدا به نوشتن و تدوین طرح مراقبتی برای تشخیص پرستاری «تخلیه ناموثر راه های هوایی» نمی پردازد و بعد مشکل بیمار را رفع کند. بایستی متوجه باشید که فرایند پرستاری در واقع برای موقعیت های اولویت بالا مثل تنگی نفس ناشی از تخلیه ناموثر راه هوایی و موقعیت های عادی که مشکل در طول زمان تاثیر می کند، تفاوتی ندارد.

  • قضاوت بالینی در پرستاری

    قضاوت بالینی در پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاریتبدیل شدن به یک پرستار اثرگذار تنها شامل تفکر نقادانه و توانایی استفاده از فرآیند پرستاری نیست. این مسئله بطور سنگینی به توانایی برتر و کمال در قضاوت بالینی (clinical judgment) بستگی دارد. قضاوت بالینی از نظرات آگاهانه و تصمیم گیری بر اساس دانش علمی و تجربی تشکیل می شود. پرستار به تدریج به قضاوت بالینی مجهز می شود، همانطور که پایه دانش وی وسیعتر و عمیق تر می شود و تجربه بالینی کسب می کند. تماس مستقیم زیاد با بیماران بهترین راه برای توسعه و کسب قضاوت بالینی است.

    تفکر نقادانه و استدلال بالینی (clinical reasoning) مورد استفاده در فرآیند پرستاری هر دو جنبه های مهمی از قضاوت بالینی هستند. پرستاری که قضاوت بالینی دقیقی دارد، می داند که بایستی به دنبال چه باشد (برای نمونه؛ بالا رفتن درجه حرارت در بیمار جراحی)، نتیجه گیری صحیح و معتبری در مورد معانی بدیل بالقوه علائم و نشانه ها داشته باشد (برای نمونه؛ عفونت، آتلکتازی یا دهیدراسیون پس از جراحی)، و می داند که چه اقدامی انجام دهد (برای نمونه، گوش کردن صداهای تنفسی، بررسی و شناخت هیدراسیون، چک موضع برش از نظر قرمزی و ترشح، نظر خواستن از دیگران، مطلع کردن پزشک). رسیدن به قضاوت بالینی دقیق مستلزم یادآوری حقایق، تشخیص الگوها در رفتار بیمار، قرار دادن حقایق و مشاهدات به شکلی معنی دارد در کنار هم، اقدام بر اساس اطلاعات حاصله به شیوه ای مناسب و منظم؛ است.

    کادر 7: مطالعه موردی فرآیند پرستاری یک تشخیص پرستاری اولویت بالا

    شما تازه شیفت کاری را شروع کرده و گزارش مربوط به شیفت روز آقای بروک را دریافت کرده اید. به شما گفته می شود که وی با تشخیص سرطان زبان پذیرش شده است و دیروز جراحی رادیکال گردن داشته است. وی دارای تراکئوستومی بوده و به ساکشن مکرر ترشحات نیاز دارد. وی هوشیار بوده و با تکان سر یا نوشته های کوتاه ارتباط برقرار می کند.

    وقتی وارد اتاق وی می شوید، متوجه می شوید که وی نگران است و تاکی پنه دارد و با ادا درآوردن از شما می خواهد که به اتاقش بروید. شما ریه های وی را سمع کرده و متوجه کراکل خشن و ویزینگ بازدمی می شوید. می توانید ترشحات غلیظ را ببینید که از تراکئوستومی وی بیرون می زند. رفلکس سرفه ضعیفی دارد.

    براساس این داده ها، متوجه می شوید که تشخیص پرستاری پر اولویت وی «تخلیه ناموثر راه های هوایی» است. بلافاصله آماده ساکشن تراشه می شوید. همانطور که تراشه وی را ساکشن می کنید، متوجه پاسخ های غیر کلامی بیمار شده و متوجه می شوید که نگرانی وی با اتمام ساکشن کمتر می شود. همچنین ریه های وی را سمع کرده و متوجه می شوید که کراکل کاهش یافته و دیگر ویزینگ بازدمی ندارد. آقای بروک روی دفترچه یاداشت برایتان می نویسد: «حالا می تونم نفس بکشم».

    1. بررسی و شناخت
      • الف) داده های ذهنی
        • (1) ندارد (زیرا نمی تواند صحبت کند)
      • ب) داده های عینی
        • (1) تراکئوستومی با ترشحات فراوان و غلیظ
        • (2) تاکی پنه
        • (3) درخواست کمک با اشاره
        • (4) کراکل خشن و ویزینگ بازدمی
        • (5) رفلکس سرفه ضعیف
    2. تجزیه و تحلیل
      • الف) تخلیه ناموثر راه هوایی در رابطه با ترشحات فراوان و غلیظ
    3. طرح مراقبت
      • الف) هدف کوتاه مدت: بیمار راه هوایی خود را باز نگه می دارد که با غیاب ویزینگ بازدمی و کراکل، کاهش نشانه های اضطراب و گرسنگی هوا مشخص می شود.
      • ب) هدف بلند مدت: بیمار دارای راه هوایی باز خواهد بود، همانطور که از توانایی وی در تخلیه راه هوایی خود بدون استفاده از ساکشن در زمان ترخیص از بیمارستان مشخص می شود.
    4. اجرا
      • الف) بررسی و شناخت صداهای تنفسی هر یکساعت یکبار از نظر کراکل و ویزینگ
      • ب) ساکشن راه هوایی در زمان نیاز
      • ج) بالا بردن سر تخت به میزان 45 درجه
      • د) آموزش تکنیک های تنفس شکمی به بیمار
      • ه) تشویق بیمار به سرفه و خارج کردن ترشحات
    5. ارزشیابی
      • الف) هدف کوتاه مدت: دست یافته است که توسط کاهش کراکل، غیاب ویزینگ در سمع ریه مشهود است، بیمار اضطراب ندارد که از نوشته وی مبنی بر حالا می توانم نفس بکشم، آشکار است.
      • ب) بلند مدت: قبل از ترخیص بیمار ارزیابی خواهد شد.
    منبع: Black, B.P. (2014), Professional nursing: concepts & challenges, 7th ed., St. Louis: Saunders

    شناخت محدودیت های تخصصی خود یکی از جنبه های مهم قضاوت بالینی است. بیشتر پرستاران دارای یک آگاهی و هوشیاری غریزی هستند، زمانی که به محدوده تخصص خود می رسند و در این مرحله در صورت نیاز کمک می گیرند. تصمیم گیری در مورد اقدامات پرستاری در حوزه عمل پرستار مطابق با قوانین حرفه ای پرستاری، سیاست های موسسات، سیاست های دانشکده ها، استانداردهای حرفه ای و اخلاق حرفه ای صورت می گیرد. دانشجویان پرستاری چه تازه وارد باشند یا مشغول تحصیل در کارشناسی پرستاری باشند، بایستی سیاست ها و استانداردهای حرفه ای خود را در تعیین حوزه عملکرد خود در هر موقعیت بالینی لحاظ نمایند.

    در کادر 8 نه سئوال کلیدی آمده است که بایستی در تلاش برای بهبود قضاوت بالینی بایستی پرسیده شوند. از آنجایی که هدف از پرستاری ارائه بهترین مراقبت ممکن به بیماران براساس تحقیقات و شوهد بالینی است، به کمال رساندن قضاوت بالینی یکی از مسئولیت های حرفه ای پرستاران است. همانطور که مشغول کار و کسب تجربه و بهبود قضاوت بالینی خویش هستید، این سئوالات می توانند به شما در تمرکز افکار خود کمک کنند.

    پرستاران مسئول هستند که قضاوت بالینی دقیقی داشته باشند و در مورد تصمیمات و اقدامات پرستاری خود که از این تصمیمات منشاء می گیرند، مسئول و پاسخگو هستند. سطح جاری قضاوت بالینی همیشه در حال بهبود می تواند باشد. عاقلانه است که طرح شخصی برای بهبود قضاوت بالینی داشته باشید. در کادر 9 ابزار خود ارزیابی آمده است که می تواند برای شروع کمک کننده باشد.

    کادر 8: قضاوت بالینی: 9 سئوال کلیدی

    • چه برآیندهای اصلی (نتایج سودمند قابل مشاهده) در این بیمار، خانواده یا گروه خاص بایستی انتظار داشته باشم، زمانی که طرح مراقبت تمام می شود؟ برای مثال، بیمار سه روز پس از جراحی بدون عوارض ترخیص می شود، قادر است از خودش مراقبت کند. برآیندها ممکن است در طرح استاندارد مراقبت بیان شده باشند یا ممکن است خودتان آنها را تدوین کنید. اطمینان حاصل کنید که برآیندهای از پیش تعیین شده در طرح های استاندارد برای موقعیت خاص بیمار شما مناسب باشند.
    • چه مشکلات یا مسائلی بایستی رفع شوند تا به برآیندهای اصلی دست یافت؟ پاسخ به این سئوال به اولویت بندی اقدامات کمک می کند. ممکن است لیست بلندی از مشکلات واقعی یا بالقوه تهیه کرده باشید که نیازمند ساختاردهی و تدوین اولویت ها باشد.
    • شرایط چیست؟ چه کسی درگیر است (برای نمونه؛ بچه، بالغ، گروه)؟ مشکل چقدر فوریت دارد (برای نمونه تهدید کننده زندگی یا مزمن)؟ فاکتورهای موثر بر بروز مشکل چیست (برای نمونه؛ چه موقع، کجا، چگونه مشکل رخ داده است)؟ ارزش ها، عقاید، فرهنگ غالب بیمار چیست؟
    • چه دانشی لازم است؟ بایستی حقایق خاص مشکل (برای نمونه؛ معمولا مشکل به چه صورتی است، چگونه تشخیص داده می شود، علل رایج و ریسک فاکتورهای آن کدامند، عوارض رایج مشکل چیست، این عوارض چگونه پیشگیری و درمان می شوند)، فرآیند پرستاریو آگاهی و مهارت های مرتبط (برای نمونه؛ اخلاقیات، تحقیق، بررسی و شناخت سلامتی، برقراری ارتباط، تدوین اولویت ها) و علوم مربوطه (برای نمونه؛ آناتومی، فیزیولوژی، پاتوفیزیولوژی، فارماکولوژی، شیمی، فیزیک، روانشناسی، علوم اجتماعی) را بدانید. همچنین به طور کامل از موقعیت آگاهی داشته باشید و سئوال 3 را پاسخ داده باشید.
    • چقدر احتمال خطا وجود دارد؟ در محیط های بالینی، معمولا احتمال اندکی برای خطا وجود دارد و نباید خطا کرد. هرچند به وضعیت سلامت شخص و ریسک مداخلات بستگی دارد. بیمار سالم و جوان پس از عمل که هیچگونه بیماری مزمنی ندارد تحرک زودرس پس از جراحی را بهتر از شخص سالمند با سابقه بیماری های همزمان تحمل می کند که مستلزم داروهای زیادی است. گرچه ممکن است دستور تحرک پس از عمل هر دو یکسان باشد و شما متعهد هستید که مراقبت ایمن ارائه دهید، قضاوت بالینی برتر براساس یافته های بررسی و شناخت به شما این امکان را می دهد که نتیجه گیری بهتری در مورد تحرک زودرس ایمن بیمار جوان داشته و تمام راهرو را راه برود در حالی که در فرد سالمند لازم است که با کمک حرکت کند و در طول تحرک هدایت و حمایت شود.
    • چقدر وقت دارید؟ قالب زمانی تصمیم گیری به (1) فوریت مشکلات (برای نمونه؛ زمان کمتر در مشکلات تهدید کننده حیات از قبیل ایست قلبی) و (2) طول مدت تماس (مثلا اگر بیمار قرار است 2 روز بستری باشد، مشخص است که تصمیمات کلیدی بایستی منطقی و مطابق این زمان باشد) بستگی دارد.
    • چه منابعی برای کمک در دسترس است؟ منابع انسانی شامل مربی پرستاری بالینی، مدرسان پرستاری، پرستاران مجرب، پرستار پیشرو، کتابدار کتابخانه و سایر متخصصان مراقبت بهداشتی است. بیمار و خانواده نیز منابع ارزشمندی برای کمک هستند (معمولا آنها مشکل خود را بهتر می شناسند). سایر منابع شامل کتاب هاف مقالات، منابع خواندنی، بانک های اطلاعاتی و حمایت تصمیم گیری توسط دستورالعمل اجرایی رشته، اسناد بیمارستانی (برای نمونه، دستورالعمل ها، سیاست ها، رویه ها، فرم های بررسی و شناخت) هستند.
    • دیدگاه چه کسی بایستی در نظر گرفته شود؟ مهمترین دیدگاه که بایستی لحاظ شود دیدگاه بیمار به مراقبت است. سایر دیدگاه های مهم شامل خانواده و سایر مراقبین، گروه های ثالث درگیر (برای نمونه، بیمه گذار) هستند.
    • چه چیزی بر تفکر من تاثیر دارد؟ شناخت شخصیت هایی که موجب سوگیری و تعصب شما می شوند و سایر عواملی که ممکن است روی تفکر نقادانه و بنابراین قضاوت بالینی شما تاثیر بگذارند، مهم است.
    منبع:

    Alfaro-LeFevre R: Critical Thinking in Nursing: A Practical Approach. ed. 2, Philadelphia, 1999, Saunders.


    کادر 9: خود ارزشیابی: ایجاد قضاوت بالینی دقیق

    به سئوالات زیر صادقانه پاسخ دهید. زمانی که پاسخ دادید، لیستی از اقلامی که به کار بیشتری برای توسعه و کمال قضاوت بالینی نیاز دارند، تهیه کنید. لیست را با خود نگهداشته و مکررا آن را مرور کنید. به دنبال فرصت هایی برای تمرین باشید.

    • از منابع استفاده کنید
      • آیا وقتی با اصطلاح جدیدی مواجه می شوم، به دنبال معنی آن می گردم؟
      • آیا خود را با یافته های طبیعی آشنا کرده ام بطوریکه بتوانم مقادیر خارج از دامنه طبیعی را تشخیص دهم؟
      • آیا از یافته های پژوهش ها استفاده می کنم و عملکرد من بر اساس شواهد علمی است؟
      • آیا علائم و نشانه های شرایط مختلف را می شناسم، می دانم علت آنها چیست و چطور باید درمان شوند؟
    • از فرآیند پرستاری استفاده کنید
      • آیا همیشه قبل از اقدام بررسی می کنم، روی برآیندها متمرکز هستم، در صورت نیاز آنها را تغییر می دهم؟
      • آیا همیشه بر اساس حقایق و نه تنها عواطف و احساسات و حس ششم تصمیم گیری می کنم؟
    • به طور نظامدار بررسی و شناخت انجام دهید
      • آیا رویکرد نظامدار و منظمی برای بررسی و شناخت بیمار دارم تا احتمال نادیده گرفتن اطلاعات مهم به حداقل برسد؟
    • اولویت ها را به صورت نظامدار تدوین کنید
      • آیا قبل از اقدام، مشکل و علت احتمالی آن را ارزیابی می کنم؟
      • آیا خواهان گرفتن کمک از منابع آگاه تر در صورت نیاز هستم؟
    • هرگز بدون آگاهی و دانش عمل نکنید
      • آیا بدون داشتن اطلاعات کافی از عمل کردم خوداری می کنم، وقتی علت مشکل، ریسک های موجود و صدمات احتمالی را نمی شناسم؟
    • از منابع عاقلانه استفاده کنید
      • آیا بدنبال فرصت هایی برای یادگیری از دیگران هستم، از قبیل مربی، همکار مجرب یا حتی هم رده ها؟
      • آیا در صورت نیاز از دیگران کمک می گیرم، نسبت به حریم و اطلاعات خصوصی بیمار با فکر و حساس هستم؟
    • استانداردهای مراقبت را بشناسید
      • آیا تلاش می کنم که دلیل و منطق سیاست ها و رویه های کاری را بشناسم؟
      • آیا بدقت از سیاست ها و رویه های محل کار تبعیت می کنم که برای کمک به قضاوت بهتر من طراحی شده اند؟
    • تکنولوژی و تجهیزات موجود را بشناسید
      • آیا بطور روتین طرز استفاده از تکنولوژی هایی از قبیل پمپ تزریق داخل وریدی، مانیتور بیمار، کامپیوتر را فرا می گیرم؟
      • آیا طریقه چک کردن تجهیزات از نظر عملکرد مناسب را می دانم؟
    • مراقبت بیمار محور ارائه دهید
      • آیا همیشه نیازها و احساسات بیمار، خانواده و افراد مهم دیگر وی را در نظر دارم؟
      • آیا می دانم که عقاید بهداشتی و ارزش های فرهنگی بیمار و خودم چیست؟
      • آیا برای بیمارانم همه کاری که در توانم است را انجام می دهم؟
      • آیا این عقیده را نشان می دهد که هر بیماری مستحق بهترین تلاش و مراقبت است؟
    منبع:

    Alfaro-LeFevre R: Critical Thinking in Nursing: A Practical Approach, ed. 2, Philadelphia, 1999, Saunders. pp. 88-92.

  • خلاصه نکات کلیدی تفکر نقادانه و فرآیند پرستاری

    خلاصه نکات کلیدی تفکر نقادانه و فرآیند پرستاری

    تفکر نقادانه در پرستاری

    • bullet تفکر نقادانه مهارتی است که قابل آموختن است. در پرستاری، تفکر نقادانه فرآیند هدفمند، منظم و فعالی است که موجب بهبود قضاوت بالینی و در نتیجه بهبود مراقبت از بیمار می شود.
    • bullet فرآیند پرستاری یک چارچوب نظامدار حل مسئله است که اطمینان حاصل می کند مراقبت به شیوه ای سازماندهی شده و منظم و تحلیلی ارائه می شود.
    • bullet مراحل فرآیند پرستاری شامل بررسی و شناخت، تجزیه و تحلیل و تشخیص، برنامه ریزی، اجرا، ارزشیابی است.
    • bullet فرآیند پرستاری به صورت چرخه ای و دینامیک استفاده می شود تا خشک و خطی
    • bullet پرستاران در ابتدای کار ممکن است استفاده از فرآیند پرستاری را سخت یا کند ببینند. با بالا رفتن تجربه، استفاده از آن عادی شده و رویکردی نظامدار و منظم به مراقبت از بیمار می شود.
    • bullet زمانی مراقبت یکنواخت، جامع، هماهنگ از بیمار به عمل می آید که همه پرستاران از فرایند پرستاری به طور اثربخش استفاده کنند.
    • bullet هم اساس عملی پرستاری و هم حرفه ای گری پیشرفت می کند زمانی که پرستاران مشکلات بیماران را از طریق استفاده از فرآیند پرستاری رفع کنند.
    • bullet قضاوت بالینی دقیق از طریق استفاده از مهارت های تفکر نقادانه، اعمال فرآیند پرستاری، به روز بودن با نتایج تحقیقات و حرفه، درک حوزه عملکرد خود و کسب تجارب بالینی اساسی پرورش می یابد.
  • سئوالات تفکر نقادانه

    تفکر نقادانه در پرستاریسئوالات تفکر نقادانه

     

    • ویژگی های متفکران نقاد را نام برده و شرح دهید که چرا تفکر نقادانه در پرستاری مهم است؟
    • چهار تفاوت تفکر مبتدی و مجرب را لیست کرده و مثال هایی برای نشان دادن هر یک از این تفاوت ها استفاده کنید.
    • مراحل فرآیند پرستاری را نام برده و فعالیت های هر مرحله را شرح دهید.
    • اهداف شغلی کوتاه مدت و بلند مدت خود را با استفاده از عناصر اساسی اهداف اثربخش لیست کنید. پیشرفت خود به سمت دستیابی به این اهداف را ارزیابی کنید.
    • تفاوت بین مداخلات پرستاری مستقل، وابسته و میانه را ذکر کرده و برای هریک مثال بزنید.
    • نکات قوت و ضعف استفاده از فرآیند پرستاری را لیست کنید.
    • تفاوت بین تشخیص های پرستاری و پزشکی را شرح دهید.
    • معنی «فرآیند پرستاری یک فرآیند چرخه ای یا سیکلیک است» چیست؟
    • با استفاده از آموخته های خود، کادر خود ارزیابی برای رسیدن به قضاوت بالینی دقیق (کادر 9) را پاسخ دهید. چک لیستی از تجارب بالینی بعدی و کار آگاهانه برای بهبود قضاوت بالینی خود تهیه کنید.
  • منابع فرآیند پرستاری و تفکر نقادانه

    منابع

    تفکر نقادانه در پرستاریمنابع مورد استفاده برای مباحث تفکر نقادانه، تفکر تجسمی، فرآیند پرستاری، مراحل فرآیند پرستاری (بررسی و شناخت، تجزیه و تحلیل و تشخیص، برنامه ریزی، اجرا، ارزشیابیقضاوت بالینی، راه های آزمون توان تفکر نقادانهو تشخیص های پرستاریدر این قسمت معرفی شده است.

    • Alfaro-LeFevre R: Critical Thinking in Nursing: A Practical Approach, ed 2, Philadelphia, 1999, Saunders.
    • American Association of Colleges of Nursing (AACN): The Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice, Washington, DC, 2008, American Association of Colleges of Nursing.
    • American Philosophical Association: Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction, The Delphi report: Research findings and recommendations prepared for the committee on pre-college philosophy, 1990, ERIC Document Reproduction Services, pp 315-423.
    • Benner P: From Novice to Expert, Menlo Park, calif, 1984, Addison ­ Wesley.
    • Benner P, Tanner CA, & Chesla CA: Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical judgment, and Ethics, New York, 1996, Springer.
    • Bradley PK, Berry A, Lang C, et al: Getting ready: Developing an educational intervention to prepare African American women for breast biopsy, ABFN J 17(1):15-19, 2006.
    • Chang MJ, Chang Y-J, Kuo S-H, et al: Relationships between critical thinking ability and nursing competence in clinical nurses, J Clin Nurs (20):3224-3232, 201 I.
    • Facione PA: Critical thinking: What it is and why it counts, 2006 (insightassessment website).
    • Gordon M: Nursing diagnosis and the diagnostic process, Am J Nurs 76(5):1298-1300, 1976.
    • Gordon M: Nursing Diagnosis: Process and Application, 2nd ed, NewYork,1987, McGraw-Hill.
    • Huckabay LM: Clinical reasoned judgment and the nursing process, Nurs Forum 44(2):72-78, 2009.
    • Lau J, &Chan J: OpenCourseWare on critical thinking, logic, and creativity,2012 (philosophy website).
    • Lunney M: Critical Thinking and Nursing Diagnosis: Case Studies and Analyses, Philadelphia, 2001, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
    • Lunney M: Critical need to address accuracy of nurses' diagnoses, Online J Issues Nurs 13(3), 2008 (nursing world website).
    • Maslow AH: Motivation and Personality, New York, 1970, Harper &Row.
    • Mueller A, Johnston M, & Bligh D: Joining mind mapping and care planning to enhance student critical thinking and achieve holistic nursing care, Nurs Diagn 13(1):24-27, 2002.
    • NANDA International (NANDA-1): Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2003-2004, Philadelphia, 2003, NANDA International.
    • NANDA International (NANDA-1): Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2012-2014, Philadelphia, 2011, Wiley-Blackwell.
    • NANDA International (NANDA-1): Nursing diagnosis frequently asked questions, 2012 (NANDA website).
    • Paans W, Nieweg RMB, van der Schans CP, et al: What factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses docu­ mentation in clinical practice? A systematic literature review, J Clin Nurs 20(17-18):2386-2403, 201I.
    • Paul R, & Elder L: Paul -Elder critical thinking framework, 2012 (Jouisville website).
    • Spring H: Learning and teaching in action, Health Info Libr J 27:327-331,2010.
    • Yura H, & Walsh MB: The Nursing Process: Assessing, Planning, Implementing, Evaluation, 4ed, Norwalk, Conn, 1983, Appleton -Century-Crofts.
  • فقدان - سوگ

    فقدان، سوگ (Loss and Grieving)

    برآیندهای یادگیری:

    مفاهیم پرستاری – فقدان، سوگ، مرگ و مردندر پایان این بحث انتظار می رود قادر باشید:

    منبع:

    Audrey B., Snyder S., Frandsen G. (2016), Kozier & Erb’s fundamentals of nursing: concepts, practice, and process, 10th Edition, Pearson Education, New Jersey

    مقدمه

    همه فقدان، سوگ و مرگ را در طول زندگی خود تجربه می کنند. ممکن است رابطه ارزشمندی را در اثر تغییرات زندگی از دست بدهیم، مثل انتقال از شهری به شهر دیگر، جدایی یا طلاق، مرگ والدین، همسر یا دوستان. فردی ممکن است سوگوار تغییر نقش خود در زندگی باشد همانطور که بچه ها بزرگ می شوند و خانه را ترک می کنند، یا زمانی که شخص از کار عمرانه خود بازنشسته می شود. از دست دادن اشیای ارزشمند در اثر دزدی یا سوانح طبیعی می تواند احساس سوگ و فقدان را برانگیزد. زمانیکه زندگی مردم تحت تاثیر کشمکش مدنی یا ملی قرار می گیرد، ممکن است عزادار از دست دادن ایده آل های ارزشمند خود مثل ایمنی، آزادی یا دموکراسی باشند.

    در محیط بالینی پرستار با مددجویانی مواجه است که سوگواری از دست دادن سلامتی، از دست دادن بخشی از بدن، بیماری مرحله نهایی، یا استحضار مرگ را خودشان یا عزیزانشان تجربه می کنند. همچنین پرستار ممکن است با کسانی در محیط های اجتماعی کار کند که بخاطر بحران های شخصی (مثل طلاق، جدایی، ورشکستگی اقتصادی) یا سوانح (جنگ، زلزله یا تروریسم) در سوگ هستند. بنابراین دانش پرستار از اهمیت فقدان و توانایی وی در کمک به مددجویان برای عبور از فرآیند سوگواری حیاتی است.

    پرستاران ممکن است با مددجویان در حال مرگ و خانواده یا مراقب آنها در محیط های مختلف سروکار داشته باشند، از سقط جنین گرفته تا نوجوانانی که قربانی تصادفات هستند، تا سالمندانی که نهایتا در اثر بیماری مزمن در حال مردن هستند. پرستار بایستی تاثیر فرآیند مرگ (اثرات حقوقی، اخلاقی، معنوی، زیستی، روانی) را بشناسد و آمادگی داشته باشد مراقبتی حساس، با مهارت و حمایتی برای آندسته از افرادی که تحت تاثیر این فرآیندها هستند، ارائه نماید.

    در این مطلب می خوانیم:

  • تعریف فقدان و سوگ

    تعریف فقدان و سوگواری

    مفاهیم پرستاری – فقدان، سوگ، مرگ و مردنفقدان (Loss) یک موقعیت بالقوه یا واقعی است که در آن چیزی ارزشمند از شخص تغییر کرده یا از دستش می رود. مردم ممکن است از دست دادن تصویر از بدن، عزیزان، احساس رفاه و بهزیستی، شغل، دارایی های شخصی یا اعتقادات خود را تجربه کنند. اغلب بیماری و بستری شدن با وقوع فقدان همراه هستند.

    مرگ نوعی فقدان و از دست دادن است هم برای مرده و هم برای زنده ها. گرچه مرگ غیر قابل اجتناب است، اما می تواند مردم را تحریک کند که به خودشناسی بهتر رسیده یا دیگران را بهتر بشناسند. کسانی که فقدان و از دست دادن را تجربه می کنند اغلب در جستجوی معنای واقعه هستند و عموماً توافق نظر وجود دارد که یافتن این معنا برای بهبودی و ترمیم لازم است. هرچند افراد می توانند بدون یافتن معنای واقعه بخوبی سازگار شوند و حتی عده ای وجود دارند که معنای واقعه را برای خود پیدا می کنند اما آن را بعنوان پایان ماجرا نمی دانند و این فرآیند برایشان مستمر می شود.

  • انواع و منابع فقدان

    انواع و منابع فقدان

    مفاهیم پرستاری – فقدان، سوگ، مرگ و مردنفقدان به دو نوع کلی تقسیم می شود: فقدان حقیقی و فقدان درک شده. فقدان حقیقی (actual loss) توسط دیگران نیز قابل شناسایی و مشاهده است. فقدان درک شده (perceived loss) تنها توسط یک شخص تجربه می شود و دیگران نمی توانند آن را تمایز دهند. فقدان های روانشناختی اغلب از نوع درک شده هستند زیرا بطور مستقیم قابل تشخیص و تمایز نیستند. برای مثال، زنی که محل کار خود را بخاطر مراقبت از بچه هایش در منزل رها می کند ممکن است فقدان درک شده استقلال و آزادی داشته باشد. هر دوی این فقدان ها می توانند فقدان انتظاری (anticipatory loss) باشند. فقدان انتظار قبل از وقوع فقدان حقیقی تجربه می شود. برای مثال؛ زنی که می داند شوهرش در حال مردن است ممکن است در انتظار مرگ حقیقی وی فقدان را تجربه کند.

    فقدان را می توان به دو گروه موقعیتی (situational losses) و تکاملی (developmental losses) تقسیم کرد. از دست دادن شغل، مرگ بچه و از دست دادن توانایی کارکردی بخاطر یک بیماری حاد یا جراحت از نوع فقدان موقعیتی هستند. فقدانی که در مراحل تکاملی نرمال رخ می دهد از قبیل جدا شدن بچه های بالغ از والدین، بازنشستگی شغلی، مرگ والدین سالمند از نوع فقدان تکاملی هستند و تا حدودی از نوع فقدان انتظاری بوده و شخص آمادگی تجربه آن را دارد.

    منابع فقدان

    • الف) از دست دادن بخشی از خود (بخشی از بدن، کارکرد فیزیکی و جسمی یا خصیصه ای روانشناختی
    • ب) از دست دادن اشیای خارج از بدن خود شخص
    • ج) جدایی از محیطی که به آن عادت کرده ایم
    • د) از دست دادن یک عزیز یا شخصی ارزشمند

    قسمتی از بدن

    از دست دادن جنبه ای از خود تغییری است که در تصویر از بدن شخص رخ می دهد، گرچه ممکن است فقدان مشهود و در ظاهر نباشد. اسکار سوختگی بر روی صورت معمولا مشهود است، از دست دادن بخشی از معده یا از دست دادن توانایی احساس عاطفی مشهود نیست. درجه تاثیر این فقدان ها بر شخص به مقدار زیادی به تمامیت تصویر از بدن شخص بستگی دارد.

    در سنین پیری تغییراتی در توانایی های جسمی و روانی رخ می دهد. در اینجا نیز تصویر از خود مستعد و آسیب پذیر است. سالمندی مرحله ای است که مردم ممکن است فقدان های زیادی را تجربه کنند: از دست دادن شغل، فعالیت های معمول، استقلال، سلامتی، دوستان، خانواده.

    اشیای خارجی

    از دست دادن اشیای خارجی شامل موارد زیر است: (1) از دست دادن اشیای بیجان که برای شخص از اهمیت بالایی برخوردار هستند از قبیل از دست دادن پول یا سوخته شدن خانه پدری و (2) از دست دادن اشیای جاندار مهم شخص از قبیل حیوان خانگی که دوستی و همراهی شخص را داشته است.

    محیط آشنا

    جدایی از محیط و افرادی که با آنها احساس امنیت می کرده ایم می تواند موجب وقوع احساس فقدان شود. بچه 6 ساله ای که برای اولین بار محیط خانه را ترک کرده و مدرسه می رود، ممکن است احساس فقدان را تجربه کند. دانشجویی که از شهر و خانه خود برای تحصیل دور شده است ممکن است احساس فقدان را تجربه کند.

    عزیزان و نزدیکان

    از دست دادن عزیز یا شخص ارزشمند بخاطر بیماریف جدایی یا مرگ می تواند فوق العاده آزارنده باشد. در بعضی از بیماری ها (از قبیل جنون آلزایمر)، شخص ممکن است دچار تغییر شخصیت شود که موجب شود دوستان و خانواده وی احساس کنند وی را از دست داده اند. مرگ عزیز دائمی بوده و فقدان کامل است.

  • سوگ، داغ و عزاداری

    سوگ، داغداری و عزاداری

    مفاهیم پرستاری – فقدان، سوگ، مرگ و مردنسوگ (Grief) یک پاسخ کامل به تجربه عاطفی مرتبط با فقدان است. سوگ به صورت فکر، احساس و رفتار ظاهر می شود و با زجر یا غم شدید همراه است. داغداری (Bereavement) پاسخ ذهنی تجربه شده توسط کسانی است که عزیزی را از دست می دهند. عزاداری (Mourning) فرآیند رفتاری است که در طی آن داغداری برطرف شده یا تغییر می کند و اغلب تحت تاثیر فرهنگ، اعتقادات معنوی و مذهبی و سنت های شخص است. سوگ و عزاداری نه تنها توسط شخصی که با مرگ عزیزش مواجه است، بلکه توسط شخصی که انواع دیگر فقدان را تجربه می کند، تجربه می شود. عزاداری به شخص این امکان را می دهد که با فقدان خود به تدریج سازگار شده و آن را به عنوان بخشی از واقعیت بپذیرد. عزاداری یک فرآیند اجتماعی است؛ بهتر است که با دیگران به اشتراک گذاشته شده و به کمک دیگران مرتفع شود.

    عبور از مرحله سوگ مهم است زیرا دارای اثرات مخربی برای سلامتی است. از علائمی که ممکن است با سوگ همراه باشد می توان به اضطراب، افسردگی، کاهش وزن، مشکلات بلع، استفراغ، خستگی، سردرد، سرگیجه، غش، تاری دید، راش های پوستی، مشکلات قاعدگی، طپش قلب، درد قفسه سینه و تنگی نفس اشاره کرد. شخص سوگوار و عزادار ممکن است تغییرات میل جنسی (لیبیدو)، تمرکز، الگوی خواب، الگوی خوردن، فعالیت و ارتباط را تجربه کند.

    گرچه عزاداری می تواند تهدیدی برای سلامتی باشد، راه حل مثبتی است برای فرآیند سوگواری که فرد را با بینش، ارزش ها، چالش ها، مجراها و حساسیتی جدید سرشار می کند. از نظر عده ای درد فقدان تا آخر عمرشان باقی می ماند، هرچند کاهش می یابد.

  • انواع پاسخ های سوگ

    انواع پاسخ های سوگ

    مفاهیم پرستاری – فقدان، سوگ، مرگ و مردنواکنش نرمال سوگ ممکن است به صورت سوگ تخفیف یافته (abbreviated grief) یا سوگ انتظاری (Anticipatory grief) باشد. سوگ تخفیف یافته نوعی سوگ است که بصورت خفیف احساس می شود. زمانی رخ می دهد که شی از دست رفته برای شخص خیلی مهم نیست یا بلافاصله با شی دیگری جایگزین شود که همان ارزش شی از دست رفته را داشته باشد. سوگ انتظاری قبل از وقوع سوگ رخ می دهد مثل زنی که بر بالین شوهر در حال مرگ خود سوگواری می کند. یک فرد جوان ممکن است قبل از عمل جراحی که اسکار بجای می گذارد سوگوار باشد. از آنجایی که بسیاری از علائم طبیعی سوگ در مرحله انتظار سوگ ابراز شده اند، واکنش ممکن است تا حدودی خفیف باشد زمانیکه سوگ واقعی رخ می دهد.

    سوگ از دست رفته (Disenfranchised grief) زمانی است که شخص نمی تواند از دست دادن و فقدان خود را برای دیگران ابراز کند. موقعیت هایی که سوگ از دست رفته رخ می دهد اغلب می تواند در اثر فقدان های غیرقابل اجتماعی باشد که شخص نمی تواند در مورد آن صحبت کند از قبیل خودکشی، سقط، بی خیال بچه دار شدن و به فرزندی گرفتن بچه. مثال های دیگر شامل از دست دادن رابطه است که از نظر اجتماعی غیر قابل قبول است و ممکن است دیگران از آن مطلع نشوند (از قبیل هم جنس بازی یا روابط نامشروع زن یا مرد متاهل).

    سوگ غیر سالم که سوگ پاتولوژیک (pathologic grief) یا سوگ پیچیده (complicated grief) نیز اطلاق می شود، زمانی رخ می دهد که راهبردهای سازشی فرد با فقدان غیر سازگار بوده، نسبت مناسبی با واقعه نداشته، مخالف هنجارهای فرهنگی و مذهبی بوده یا متناسب سن شخص نباشد. به این اختلال پزشکان اختلال عزاداری مرکب مقاوم (persistent complex bereavement disorder) می گویند، چنانچه پیش اشتغالی با مشکل بیشتر از 6 ماه طول بکشد و منجر به کاهش توانایی عملکردی رسمی شخص شود (سیمون، 2013). عوامل زیادی می تواند با وقوع سوگ مرکب همیاری کند از جمله فقدان تروماتیک قبلی، مونع خانوادگی یا فرهنگی برای ابراز احساس سوگواری، مرگ ناگهانی، اختلاف رابطه بین بازمانده و مرده، فقدان پشیبانی کافی از بازمانده.

    سوگ مرکب ممکن است اشکال مختلفی بخود بگیرد. سوگ حل نشده (Unresolved grief) یا سوگ مزمن (chronic grief) از نظر زمانی یا شدت طولانی تر است. نشانه های آن همانند سوگواری نرمال است اما فرد عزادار ممکن است در ابراز سوگ خود مشکل داشته باشد، سوگ خود را انکار کند یا ممکن است بیشتر از زمان مورد انتظار سوگواری کند. در سوگ آشکار (inhibited grief) بسیاری از علائم طبیعی سوگ سرکوب شده و بجای آن اثرات دیگری مثل علائم جسمی تجربه می شود. سوگ تاخیری (Delayed grief) زمانی رخ می دهد که احساسات به صورت هدفمند و عمدی یا ناخودآگاه تا مدتی بعد از وقوع واقعه سرکوب می شود. بازمانده ای که از فعالیت های خطرناک به عنوان روش کاهش درد سوگ استفاده می کند، دچار سوگ اغراق آمیز (exaggerated grief) است.

    می توان سوگ مرکب بعد از مرگ را توسط داده ها یا مشاهدات زیر تشخیص داد:

    • bullet مددجو سوگواری نمی کند، مثلا شوهر در خاکسپاری زنش گریه نمی کند یا در مراسم خاکسپاری شرکت نمی کند.
    • bullet مددجو از رفتن به قبرستان اجتناب می کند، در مراسم خاکسپاری شرکت نمی کند، گرچه اینگونه رسوم از سنت های فرهنگی مددجو است.
    • bullet مددجو در سالگرد یا در طی تعطیلات دچار عود مکرر علائم می شود.
    • bullet مددجو دچار احساس گناه مقاوم و کاهش اعتماد به نفس می شود.
    • bullet حتی بعد از دوره های طولانی، مددجو هنوز به دنبال شخص مفقود می گردد. بعضی ممکن است خودکشی را برای ملاقات مجدد در نظر بگیرند.
    • bullet حتی وقایع خیلی کوچک موجب ماشه شدن علائم سوگ می شود.
    • bullet حتی پس از گذشت زمان طولانی مددجو نمی تواند در مورد مرحوم حرف بزند، مثلا صدای مددجو دچار لرزش شده و چشمانش پر از اشک می شود.
    • bullet پس از گذشت دوره نرمال سوگواری، مددجو علائم جسمی مشابه با شخص مرده را تجربه می کند.
    • bullet رابطه مددجو با دوستان و وابستگان پس از مرگ عزیز خراب می شود.

    عوامل زیادی می تواند با سوگ حل نشده پس از مرگ همیاری کند. از جمله:

    • bullet دوسوگرایی (احساسات مفرط، هم مثبت و هم منفی) نسبت به شخص مرده
    • bullet نیاز ادراکی به شجاع ماندن و کنترل کردن، ترس از باختن کنترل خود در مقابل دیگران
    • bullet تحمل فقدان های متعدد، از قبیل از دست دادن کل خانواده، که در آن شخص عزادار فکرکردن به آن را در هم شکننده و زیاد می داند
    • bullet ارزش عاطفی فوق العاده بالا و مفرطی که در شخص مرده سرمایه گذاری شده است (دلبستگی مفرط)، شکست در عزاداری اینگونه موارد به عزادار کمک می کند از واقعیت فقدان اجتناب کند
    • bullet عدم اطمینان نسبت به فقدان – برای مثال، کسانی که مفقود الاثر می شوند
    • bullet فقدان یا کمبود سیستم های حمایتی

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. خدمات ترجمه متون پرستار شامل ترجمه متون عمومی، ترجمه متون تخصصی، ترجمه کتاب، ترجمه مقاله در حوزه ترجمه آنلاین، ترجمه حضوری، ترجمه تلفنی؛ بویژه ترجمه فارسی به انگلیسی می باشد. ترجمه فوری و ترجمه ارزان تز را تجربه کنید و مطمئنا به همکاری ادامه خواهید داد. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. هر گونه توضیح لازم را در محل ثبت سفارش قید بفرمایید. بمناسبت افتتاح تز فعلا قیمت ها ثابت و ارزان است. از قیمت ها و کیفیت ترجمه های تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش ترجمه متون

 مژده به همکاران عزیز:

مرکز خدمات پرستار راه اندازی شد. برای ثبت سفارش نگارش پیش پروپوزال، نگارش پروپوزال، نگارش پایان نامه، تجزیه و تحلیل آماری پایان نامه، تهیه اسلاید پاورپوینت دفاع به لینک زیر مراجعه نمایید. توجه بفرمایید که پوسته و ظاهر سایت تغییر می کند، زمانیکه وارد ساب دامین thez.parastar.info برای ثبت سفارش می شوید. اما این ساب دامین همانطور که از نامش پیداست مربوط به وبگاه پرستار است و تحت مسئولیت وبگاه پرستار عمل می کند. فقط کافی است ثبت نام کرده و پنل کاربری خود را فعال کنید. از قیمت ها و کیفیت کار تز شگفت زده خواهید شد.

ثبت سفارش پروپوزال و پایان نامه

بالای صفحه
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com